Sunteți pe pagina 1din 70

Discopatii lombare i

cervicale

David Raileanu Roxana

aparatului locomotor
Formata din 33-35
vertebre suprapuse
distribuite astfel:
coloana:
cervicala:C1-C7
-dorsala:T1T12
-lombara:L1L5
-sacrata:S1S5

Anatomia

-coccigiana:3-5
vertebre

Corp

vertebral
Pediculi
Apofize
transverse
Apofiza spinoasa
Procese
articulare

Sistemul

ligamentar cu rol de sustinere,


stabilizare si frenator a amplitudinii de
miscare
Reprezentat de ligamentele:
-longitudinal anterior si posterior
-intertransvers
-interspinoas
-supraspinoas
-ligamentul galben

DISCUL INTERVERTEBRAL (DIV)


Anatomie:
Exist 23 DIV:
- primul situat ntre axis i C3
- ultimul situat ntre L5 i S1
Forma este de lentil
biconvex, cu nlimea:
- 5-6 mm n regiunea
cervical
- 3-4 mm ntre T1 i T6
- 10-12 mm n regiunea
lombar.

DISCUL INTERVERTEBRAL(DIV)
Formatiune fibrocartilaginoas cu multiple roluri :
a) rezistenta - mentine curburile coloanei;
b) elasticitate- revenirea la starea de echilibru dupa terminarea
micarii;
c) transmit greutatea corpului n toate direciile diferitelor
segmente ale coloanei vertebrale;
d) amortizez ocurile sau presiunile la care este supus
fiecare segment n mod special n cursul miscarilor sau
eforturilor.
Discul intervertebral este alctuit din :
- Plcile cartilaginoase
- Inelul fibros;
- Nucleul pulpos;

ELEMENTE COMPONENTE ALE DIV:


Placa cartilaginoas- conine cartilaj
hialin, ader intim la osul platoului
vertebral. Zona de contact intim este
numit ,, lama ciuruit prin ea se
realizeaz schimburile de nutrieni.
Inelul fibros -structura de rezisten a
discului care solidarizeaz corpurile
vertebrale adiacente.
Este constituit din multiple straturi
concentrice de fibre de colagen. Rezist
foarte bine forelor de distracie i celor de
foarfecare dar nu se poate opune
ncrcrilor axiale.Rolul su este de
limitare pasiv a micarilor in articulaie.

Nucleul pulpos ocupa30%-60% din volumul Div,


este o masa gelatinoasa, inextansibila,
incompresibila, nconjurata de o cavitate
perinuclear
Este format din:
- fibroblaste rotunjite, grupate 2-3 ntr-un asamblu
fibro-matriceal
-celule cordale care persist pn n decada a v-a
- reea de cabluri = reticul cordal, existent numai
n perioada de cretere
- substan fundamental
Nucleul pulpos are rol n meninerea
metabolismului DIV.,funcioneaz ca o pomp,
care regleaz circuitul lichidelor i gazelor prin
variaii de presiune la orice micare.
Nucleul pulpos tinde s ndeprteze dou
vertebre nvecinate

BIOMECANICA DISCULUI INTERVERTEBRAL


Compresiunea pe disc se desfoar in dou faze:
-in prima faz crete presiunea in zona central producnd o protruzie n
afar spre zona fibroas de aproximativ 1 mm.
- in faza secundar scade deformarea i presiunea.
Discul are caracteristici vscoelastice, ceea ce-i permite absorb ia ocurilor.
Ruptura discului apare la 3 N/mm2, dar repetarea ocurilor de compresiune
scad fora necesar ruperii discului. Aceasta explic frecventele hernii de disc
la pacienii expui la vibraii ale coloanei vertebrale.
Rezistena la torsiune a discului este foarte ridicat.
Presiunea n disc este micorat prin creterea presiunii toracice i
abdominale. Aceasta justific utilizarea corsetelor i ntrirea peretelui
abdominal la pacientii cu hernie de disc.
Posibilitatea de regenerare a discului este puin cunoscut

mbtrnirea discului :
Dintre

toate esuturile conjunctive discul intervertebral(DIV) sufer


cele mai importante modificari legate de vrst.

Cu

naintarea n vrst nucleul pulpos este nlocuit cu fibrocartilaj


iar distinctia dintre nucleu i inel dispare.

Proteoglicanii,

apa i proteinele noncolagenice scad iar


concentraia de colagen crete. Cre terea colagenului este mai
pronunat n coloana lombar.

Biochimic,

mbtrnirea cre te rata de keratin sulfat fa de


condroitin sulfat, modificnd i propor ia de condroitin 4-sulfat fa a
de condroitin 6-sulfat, cu scdere concomitent a apei.

Scade

sinteza de proteoglicani, scznd edemul osmotic i traficul


de oxigen i nutrienti.

Fazele degenerarii discului intervertebral


Discurile intervertebrale sufera o cascada degenerativ cuprinznd
3 faze care se desfaoar de-a lungul decadelor.
Faza I de disfuncie - fisuri circumferentiale dureroase ale inelului
fibros inervat i separarea stratului superficial al discului care
compromite aportul nutriional al discului. Aceste fisuri fuzioneaza i
devin radiare cu desicarea si reducerea nal imii discului. Devin
protruzionate i afecteaz capacitatea esutului de a mentine apa.
Fisurile pot deveni locul proliferarii vasculare i nervoase cu cre terea
inervarii i a capacitaii discului de a transmite stimului durero i. ( 1545 ani )
Faza II-de instabilitate este caracterizata de pierderea integritatii
mecanice cu modificari progresive ale discului, resorb ie, rupere
interna i fisuri adiionale, subluxaie i instabilitate, eroziuni . (35-75
ani )
Faza III- de stabilizare continua colabarea spatiului discului si
fibroza cu formarea de osteofite i punti de legatur interdiscale
(rigiditate segmentar , anchiloz ) ( peste 60 ani)

ANATOMPATOLOGIC
Protruzie discal - conturul inelului fibros este
modificat dar acesta este integru.
Hernie de disc - inelul fibros este rupt i un fragment
din nucleul pulpos herniaz spre exterior.
Hernia de disc subligamentar - ligamentul
longitudinal posterior este integru i fragmentul
discal este sub ligament.
Hernia de disc exclus (migrat)-situaia n care
fragmentul de disc este complet detaat de nucleul
pulpos, a depit ligamentul longitudinal posterior.

Hernia de disc cervical


Epidemiologie
- Cca 50% din populaie
prezint la un moment dat n
cursul vieii durere cervical
sau
radiculopatie
cervicobrahiala.
- Cca 75% din persoanele
din decada a 7-a de vrst
au modificri discale
degenerative semnificative.

Frecventa
Discurile cele mai afectate sunt C5-C6 si C6-C7
urmnd la distan mai mare discul C4-C5.

Etiologie
- procese degenerative
- micro-traumatisme repetate
- fracturi-luxatii cervicale.

PARTICULARITATI ANATOMICE
Radacini scurte, fixe n canalul rahidian.
Mduva cervical conine structuri nervoase de importan vital.
Hernia de disc cervical poate evolua pe o coloana normala sau pe o
coloan cu modificri spondilartrozice.
Lrgimea relativ a canalului rahidian: privit din profil, canalul rahidian n
zona C1-C4 are forma unei plnii cu gura n sus. n zona situat sub C5
canalul este mai ngust iar mduva are dimensiuni mai mari.
Primele discuri ce arat semne de degenerare sunt discurile C5-C6 i
C6-C7, legat de mrimea i solicitrile la care sunt supuse.

MECANISMUL DURERI
RADICULARE
Iritaia

mecanic a rdcinii
comprimate
Iritaie radicular de cauz
chimic( cataboliii din
degradarea materialului
discal herniat)
Mecanism vascular la
nivelul epidural datorat
extruziei discale.
Mecanism inflamator
supraadugat.

Simptomatologie
Depinde de:
- sediul herniei de disc cervicale
- amploarea fenomenelor compresive.
Cuprinde urmtoarele grupe de simptome:
- durere local profund
- durere radicular
- sindrom de compresiune radicular
- sindrom de compresiune medular acut
- claudicaie medular (compresiune medular cronic).
Simptomul dominant - nevralgia cervico-brahiala
durere cervical
radiculopatia membrului superior

SIMPTOMATOLOGIE
Durerea local profund n fazele initiale, durere cervical, uneori cu
iradiere spre umr, alteori cu puncte dureroase interscapulo-vertebrale, sau cu limitare
antalgic a rotaiei i extensiei gtului;
- spontan, remisiv (cteva zile-1,2 sptmni).
Durerea radicular( sdr de iritaie radicular)- traiectul descris de pacient cuprinde
regiunea cervical si iradiere n bra i antebra.
caracteristic rdcinii implicate este poriunea cea mai distal a durerii:
police index= C6;
medius= C7;

ultimele dou degete = C8-T1.


-poate fi deosebit de intens
- poziii antalgice
- persistena dureri determin redori articulare
- este totdeauna unilateral
- absena deficitelor neurologice obiective.

SIMPTOMATOLOGIE
Sindromul de compresiune radicular:
durere, deficit neurologic ( durerea pe primul plan,
deficit neurologic n general discret).
este totdeauna unilateral i cel mai adesea
uniradicular.
din punct de vedere topografic, radacina
corespunde vertebrei subiacente, fiecrei rdcini i
corespunde: un miotom, un dermatom, un arc
reflex.
Sindromul de compresiune medular - este
expresie a unei hernii de disc cervicale cu evoluie
acut sau subacut.
Clinic:
osemnul Lhermitte (nespecific)
ospasticitate
otetrapareza
otetraplegie
o tulburri sfincteriene.

SIMPTOMATOLOGIE

Hernia discului C4-C5 (radacina C5):


durere in ceafa, deltoid, piept, fa a lateral a bra ului ;
deficit motor la nivelul muchilor supraspinos,
subspinos, deltoid, biceps.
modificarea reflexului bicipital.
Hernia discului C5-C6 (radacina C6):
durere n ceafa, regiunea scapular, deltoid, fata
laterala a braului i antebraului, police i index ;
deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului i
radialului extern ;
diminuarea reflexelor bicipital i stiloradial .

SIMPTOMATOLOGIE
Hernia de disc C6-C7 (radacina C7):
durere n ceaf, omoplat, deltoid, fa a
dorsal a antebraului, index i medius ;
deficit motor al muschiului triceps ;
diminuarea reflexului tricipital.
Hernia de disc C7 (radacina C8) :
durere n ceaf, regiunea interna a
braului i antebraului, degetul mic i
uneori mediusul ;
deficit motor ai muchilor extensori ai
pumnului ;
modificarea reflexului tricipital.

Examenul obectiv
Limitarea micrilor gtului
Contractura musculaturii cervicale
Poziii antalgice, pana la torticolis
Semne de elongaie
Teste de abducie a umrulu
Traciune axial a regiuni cervicale
Testul de compresiune cervical

Examenele radiologice
Radiografia standard: (F+P+Trei sferturi)
Este investigaia de screening
Exclude o serie de afec iuni ( tumorale,traumatice ,septice)
Nu prezint modificari patologice n hernia de disc propriu-zis (hernia
moale) , prezint modificri degenerative nespecifice n cazul
spondilozei cervicale.
Mielografia cu substan de contrast- n caz c este contraindicat
RMN i CT.
Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (RMN)
- este investigaia de elecie
- singurul dezavantaj este capacitatea limitat de rezolu ie osoas
( mai mic dect CT-ul).

CT si MieloCT-ul:
-reprezint a doua opiune dup RMN

Diagnostic diferenial
Nevralgiile cervico-brahiale secundare:
-afeciuni intrarahidiene: tumori intramedulare, siringomielie
-afeciuni vertebrale: tumori, spondilodiscite, traumatism, reumatism
-radiculite infecioase n contextul bolilor: zona zoster, HIV, borelioze
Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare
Afectarea plexului brahial:
-sindromul Pancoast-Tobias (tumora de apex pulmonar)- compresiune C7, C8, T1
-sindromul Claude-Bernard-Horner;
-plexita brahial postiradiere;
-sindromul defileului toraco-brahial-C8
Afectarea nervilor periferici, din tabloul clinic lipsind durerile cervicale
-sindromul de canal carpian - nervul median;
-sindromul canalului Guyon - nervul cubital;
-compresiune la nivelul cotului - nervul median i cubital;
-pseudo-radiculalgii ntalnite n epicondilita i periartrita scapulo-humerala

TRATAMENT
Tratament conservator:
Indicaii: -durerea radicular,
-sdr de compresiune radicular cu deficit
senzitiv+/- deficit motor minim.
Repaus fizic si/sau imobilizare
relativ a gtului.
Tratament medicamentos
-tratament antialgic
-antiinflamator
-miorelaxant.
Tratament balneo-fizioterapic

Tratamentul chirurgical
Indicaii:

pacienti cu compresiune medulara;

pacieni cu compresiune radicular


semnificativ;

oricare din ceilali pacieni care nu s-au


ameliorat (eventual agravat) dup
tratamentul conservator.

Procedee chirurgicale:
Abordul anterior al discului cu fuziune- permite atacul tuturor discurilor de
la C3 la C7
Avantaje:
1. Este singura alternativ n cazul herniei de disc mediane sau a celor cu
osteofite vertebrale compresive, dar poate fi folosit n toate tipurile de
hernie discala (spre deosebire de abordul posterior).
2. Permite fuziunea in acelasi timp operator i este superioar abordului
posterior extensiv care poate genera pn la 10% subluxaii . Fuziunea
intervertebral este prin ea nsi element de ameliorare a
simptomatologiei chiar n cazurile n care decompresiunea radicular nu
a fost complet

3. Permite decompresiunea fr s necesite manipularea rdcinii sau a


mduvei (element compresiv situat anterior - abord anterior).
4. Rata complicailor este considerat mai mic dect la abordul posterior.
Dezavantaje :
1. Limitarea mobilitii cervicale, mai ales atunci cnd este abordat mai mult
de un disc.
2. Afectare degenerativ a discurilor adiacente celui fuzionat.

Abordul cervical posterior


Foraminotomia posterioar este o tehnica
care decomprim individual radacinile
nervoase si creeaza mici orificii prin lama
cervicala, care permit foraminotomii si largiri
ale canalului radicular.
Se foloseste pentru:
-Monoradiculopatii cauzate de un sechestru
discal (moale) posterolateral al discului, sau
un osteofit lateral.
-Radiculopatii la soliti vocali
-Pentru decompresia radacinilor nervoase
foarte nalte (C3, C4) sau foarte joase (C7,
C8, T1) la pacienti supraponderali sau cu
gatul scurt.

Laminectomia cervicala- permite abordul


bilateral si recalibrarea canalului in acelasi timp.
Cu exceptia acestor aborduri clasice mai exista
aborduri combinate plus abordul endoscopic
anterior si posterior

Proteze de disc cervical:


Cervicore, Cervitech

Evolutie-prognostic
Durerea local profund - se remite de obicei spontan far
sechele.
Sindromul de iritaie radicular adeseori cedeaz la repaus
i medicaie antiinflamatorie, fr sechele.
Sindrom de compresiune radicular- favorabil la 98% din
pacieni (tratati adecvat) recupernd complet deficitele.
Sindrom de compresiune medular -tendina de evoluie
remisiv (dup nlturarea compresiunii) se men ine n cazul
compresiunilor acute, mai puin evident ns n cazul celor
cronice.

Factorii prognostici
1. Durata compresiunii
2. Felul compresiunii- dac compresiunea este cauzat de un esut
moale (hernie discal propriu- zis), pe un canal rahidian larg, mult mai
probabil rezultatele sunt pozitive; canal ingust, element compresiv dur,
ca n cazul spondilozelor mult mai probabil rezultat este negativ;
3. Mrimea deficitului prezent in momentul tratamentului;
4.Demonstrarea afectrii anatomice a mduvei (hipersemnal
intramedular vizibil pe RMN - element negativ de prognostic).
n situaia mielopatiilor vertebrale- prognosticul func ional
este rezervat.

Hernia de disc lombar


5%

dintre barbai i 2.5%


dintre femei experimenteaz
o durere sciatica n cursul
vietii!

Hernia

de disc lombar
determin un numar mare
de zile de incapacitate de
munc i o scdere a
productivitatii forei de
munc.

95% din cazuri este


afectat rdcina L5 sau S1.

Etiopatogenie
Lombalgia

sau lumbago-compresiunea
herniei discale asupra ligamentului longitudinal
posterior determina durere si contractura
musculara

Sciatica-fragmentul

de disc trece prin ruptura


ligamentului longitudinal posterior si comprima
o radacina nervoasa sau mai multe

Trecerea

rdcinii nervoase prin gaura de


conjugare o face deosebit de vulnerabil la
compresiune i inflamaie

Componentele

chimice ale fragmentului


herniat determin i o iritaie chimic avnd ca
efect o inflamaie radicular nespecific. Astfel
cele dou elemente (compresiunea mecanic
i inflamaia nespecific) sunt responsabile n
proporii variate de simptomatologia clinic.

Varieti anatomopatologice n HDL


a) Aspect normal: r.nervului L5 se afl n sacul dural si
prsete canalul spinal prin foramenul L5, S1. R. nervului
spinal L4, la nivelul ganglionului spinal a prsit deja
foramenul L4, L5 si este mai lateral.
b) Discul tumefiat: este caracterizat printr-o expansiune
difuz, circumferenial, uneori asimetric dincolo de
marginile corpului vertebral.
c) Hernia de disc central: rar, se manifest cu durere de
spate, bilateral sau radiculopatie alternativ stngadreapta.
d) Hernia de disc paramedial: cea mai frecvent form
comprim r. nervului i emergena sa dural i este cauza
radiculopatiei unilaterale.
e) Hernia de disc foraminal: mai puin frecvent, comprim
ambele rdcini nervoase : L4, de la acela i nivel i L5, de
la nivel inferior.
f) Hernia de disc extraforaminal: rar, comprim rdcina
nervoas L4 la nivelul ggl spinal.
g) Hernia de disc anterioar: foarte rar, comprim sau
rupe ligamentul longitudinal anterior.Este departe de r.

Varieti anatomopatologice n HDL


a) Aspect normal
b) Disc tumefiat, lrgit: spaiul discal este mai mic
ca nlime, expansiunea discal este difuz, iar
inelul fibros este intact.
c) Hernia de disc subligamentar; fibrele inelului
fibros sunt rupte, dar LLP este intact. Hernia de disc
se extinde focal, sub marginile corpului vertebral
adiacent.
Poate rmne la nivelul discului din care provine sau
s migreze caudal sau cranial pe sub LLP intact,
dnd fragmente libere discale subligamentare.
d) Hernia transligametar: LLP este rupt. Pulpa
central a discuiui herniat poate rmne n legtur
cu discul din care a provenit prin fanta creat din LLP
(hernia n butonier sau hernia expulzat ).
e) i f) Hernia de disc cu fragmente libere:
fragmentele discale au pierdut contactul cu discul din
care provin. Fragmentele libere pot migra caudal
(mai frecvent), cefalic sau lateral printr-un foramen
sau reces lateral.

Simptomatologie
- Bolnavul cu HDL tipic prezint un istoric de lombalgie progresiv, dar
mai adesea brusc, ca o arsur, un junghi sau un curent electric iradiind n
jos, pe partea posterioar sau lateral a membrului inferior, sub
genunchi, spre clci sau picior.
- durerea este superficial i localizat,
asociat adesea cu parestezii sau
furnicturii i este agravat de presiune
intradiscal crescut sau micri
specifice.
- distribuia durerii este clasic radicular
- repausul amelioreaz durerea
- HDL se produce cel mai frecvent la
nivelul L3,L4,L5

Examenul clinic

Se efectueaza in ortostatism si clinostatism.

Se observa atitudinea de postura antalgica:


- cifoza,
- scolioza,
- rectitudinea coloanei lombare.

Dac durerea permite, se verifica posibilitatea de


micare n plan sagital i frontal.

Presiunea exercitat la doua laturi de deget lateral


de linia spinoaselor corespunzator spaiilor L4-L5
sau L5-S1 declaneaz durerea pe partea afectat
(semnul soneriei).

Se efectueaz evaluarea musculaturii abdominale, a


feselor i a coapselor.

Examinarea
femurale.

oldurilor

articulaiilor

coxo-

EXAMENUL NEUROLOGIC
n absena deficitului motor, mersul este
posibil pe vrfuri i clcie.
musculatura antero-extern a gambei
depinde de rdcina L5.
tricepsul sural depinde de r.S1
pareza extensorului propriu al halucelui =
leziune r.L5
sensibilitatea se examineaz n
dermatoamele corespunztoare.
reflexele osteotendinoase nu sunt
patognomonice pentru r. L5
suferina r.S1 produce alterarea reflexului
achiliean i reflexul medio-plantar.
Semnul Lasegue se noteaz de la 0 la 90
de grade, sub 20 de grade indic o
leziune radicular sever.

Durerea radicular
Durerea radicular este impulsiv, fiind agravat de :
-eforturi fizice
-contractur abdominal
-eforturi provocate de tuse
-compresiunea jugularelor( semnul Naffziger )
-flexia capului ( semnul Neri )
-manevre de extensie a sciaticului (semnul Lasegue)
durerea diminu n repaus
este asociat de parestezii i senzaia de picior rece
anamneza precizeaz absena sau prezen a tulburrilor
genito-sfincteriene.
istoricul bolii confirm, n 80% din cazuri, etiologia discal a
sciaticii radiculare.

CLASIFICARE PE FAZE SI STADII A HDL


FAZA I-Este faza de
instabilitate discala cu
usoara laxitate a
nucleului pulpos n inelul
fibros, determinnd
dureri lombare cronice
intermitente, de tip
postural. De cele mai
multe ori, la ncetarea
efortului si la repaus,
aceste dureri dispar.

CLASIFICARE PE FAZE SI STADII A HDL


FAZA A II-A
Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros si cu protruzia posterocentrala a nucleului pulpos, determinnd un lumbago acut sau supraacut de tip
discogen, a carui manifestare clinica se prezinta astfel:
Subiectiv
debut brusc
dureri lombosacrate uni- sau bilaterale
caracter mecanic
durerea nu coboara pe membrele inferioare, sau daca o face, nu trece de
genunchi
Obiectiv
deformare lombara cu diminuarea lordozei lombare fiziologice
adesea fara scolioza limitarea dureroasa a flexiei trunchiului
semnul Lasscgue pozitiv bilateral

FAZA A III-A
Faza radiculara si apare prin protruzia postero-laterala a discului herniat, care
va intercepta n calea sa o radacina nervoasa. Din acest motiv
simptomatologia apare unilateral.
Aceasta faza are trei stadii:
STADIUL 1-IRITATIV
Discul herniat ajunge la radacina, pe care doar o atinge, fara a o comprima
sau leza n vreun fel. De aceea n acest stadiu bolnavii acuza durere pe
traiectul radacinii, dar fara sa apara semne neurologice.
Subiectiv
durere lombo-sacrata unilaterala
iradiere n membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2)
caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmata de repaus
Obiectiv
sindrom vertebral static cu:
- scolioza lombara
- diminuarea lordozei lombare
- contractura musculara paralombara
sindrom vertebral dinamic cu:
- indice degete-sol nalt
semnul Lasscgue pozitiv de partea afectata

CLASIFICARE PE FAZE SI STADII A HDL


STADIUL 2-COMPRESIV
Materialul herniat ajunge la radacina nervoasa, pe care desi nu o
lezeaza, o comprima. Acum se adauga la simptomatologia deja
mentionata paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor
apare hipoesteziile pe traiectul unei radacini, diminuarile sau disparitiile
unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian n afectarea radacinii L4
si reflexul achilian n afectarea radacinii S1.
STADIUL 3-DE NTRERUPERE
n acest stadiu se manifesta, pe lnga semnele si simptomele prezente
n stadiul 1 si 2, si semnele rezultate din sectionarea unor axoni din
radacina, sau a ntregii radacini prin conflictul cu discul herniat. Pareza,
respectiv paralizia care se instaleaza, se obiectiveaza prin prezenta
deficitului motor n neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel ca
bolnavul nu poate sta pe vrfuri n paralizia radacinii S1, sau ca nu poate
sta pe calcie n paralizia radacinii L5.

CLASIFICARE PE FAZE SI STADII A HDL


FAZA A IV-A
Este faza modificarilor de tip degenerativ, cu aparitia
discartrozei si a artrozei interapofizare, dupa vrsta
de 40 de ani. Odata cu vrsta, nucleul pulpos si
pierde imbibitia normala cu apa, se ratatineaza si
devine friabil. n acelasi timp, inelul fibros sufera si
el modificari importante n urma repetatelor solicitari
mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se
potriveste probabil mai bine termenul generic de
discopatie lombara, si aceasta datorita multiplelor
sale forme de manifestare.

Radiculopatia L1
D - iradiaz sub
ligamentul inghinal;
DS - hipoestezie sub
ligamentul inghinal;
DM - pentru stadiile ll i
lll sunt afectati:flexorii
oldului (iliopsoas i
sartorius).

Radiculopatia L2
D intereseaz faa anterioar
a coapsei, de la ligamentul
inghinal la unirea treimii medii cu
treimea distal.
DS - intereseaz o zon larg
pe faa anterioar a coapsei, care
se ntinde pe o band ce pornete
la patru laturi de degete sub
ligamentul inghinal, pn la dou
laturi de degete deasupra rotulei.
DM - in stadiile ll i lll se observ
reducerea forei musculare
(iliopsoas i sartorius).

Radiculopatia L3
D - iradiaz pe faa anterioar a
coapsei ntre ligamentul inghinal i
faa anterioar a genunchiului pn
la tuberozitate tibial anterioar.
Adeseori se gsete i un punct
dureros n regiunea trohanterian.
DS intereseaz faa anteromedial a genunchiului;
DM - n stadiile ll i lll ale
radiculopatiei se observ un deficit
de adductori i cvadriceps.
Reflexele adductorilor i reflexul
rotulian pot fi diminuate.

Radiculopatia L4
D iradiazd pe faa anteromedial a coapsei, genunchiului i gambei, de
la ligamentul inginal pn la regiunea supramaleolar. Adeseori exist
puncte dureroase in regiunea lombar i a trohanterului mare.
DS intereseaz cele dou treimi inferioare a fetei mediale a gambei i
gleznei, pn la articulaia mediotarsian;
DM - in stadiile ll i lll ale radiculopatiei se observ deficitul mu chiului
cvadriceps i muchiului tibial anterior. n deficitele grave se observ
dificultatea de urcare sau coborre a scrilor prin cedarea genunchiului
i stepajul piciorului in timpul mersului. Se mai poate aduga deficitul
tibialului posterior, al tensorului fasciei lata i muchiului fesier mijlociu,
cu apariia fenomenului Trendelenburg. Reflexul rotulian este slab sau
absent.

Radiculopatia L5
D - iradiaz pe faa posterioar a coapsei i faa lateral a gambei, de la
fes la maleol extern. Adesea, exist un punct dureros trohanterian
i unul lombar.
DS - intereseaz fata anteroextern a treimii distale a gambei i partea
medial a dosului piciorului i primele trei degete ale piciorului.
DM - in stadiile Il i lIl se observ deficit al extensorului lung al halucelui,
extensorului comun al degetelor i pediosul precum i peronierilor
laterali. Uneori observm deficitul muchiului fesier mijlociu i sau
tibial anterior. n aceste cazuri se observ stepaj si fenomenul
Trendelenburg pozitiv n timpul mersului.

RADICULOPATIA S1
D - iradiaz pe faa posterioar a coapsei i gambei de la nivelul fesei Ia
nivelul tendonului ahilian. Uneori prezint un punct dureros trohanterian.
DS- intereseaz faa posterioar a gambei, clciul,marginea extern a
piciorului pe ultimile dou degete.
DM - pentru radiculopatia in stadiile lI-IIl se observ un deficit al flexorilor
genunchiului. Uneori se depisteaz un deficit al marelui fesier, al
rotatorilor externi ai oldului (piriform, ptratul femural, gemenii,
obturatorul intern, tricepsul sural).
Reflexul ahilian este diminuat sau abolit, la fel i reflexul medioplantar.

Diagnosticul diferenial
Cauze vertebrale lombosacrate

Stenozele spinale

Sindroame dureroase post-chirurgicale

Traumatisme vertebrale

Spondiloliza i spondilolisteza

lnfectii spinale

Neoplazii extradurale

Neoplazii intradurale

Spondilita anchilopoietic i poliartrita reumatoid

Fibrozita reumatic

Hematomul extradural

Anomalii radiculare

Chist mucos intraspinal

Siringomielia conului medular.

Diagnostic diferenial
Cauze extravertebrale
Compresiuni

ale plexului lombosacral i ramurilor lui


(hematoame, abcese, neoforma iuni)
Compresiuni extrapelvine ale nervilor femuro-cutanat,
sciatic, crural i ramurilor lor (hematoame,neoformatiuni)
Patologia oldului - coxartroze, necroze de cap femural,
periartrite
Patologia articulaiei sacroiliace
Patologia osoas a bazinului.
Arteriopatii- obstrucia aortoiliac i femuropoplitee.
Herpes zoster
Neuropatia diabetic
Durere psihogen

Diagnostic imagistic
Radiografia standard
d o imagine general
asupra formei corpilor vertebrali, formei
coloanei vertebrale n ansamblu, canalulu
spinal, nlimii discurilor intervertebrale i
modificrilor spondilozice sau spondilitice.
Este puin important pentru diagnosticul
pozitiv.
Examenul mielografic poate constata un defect de
umplere cu substan de contrast la nivelul
sacului dural sau la nivelul tecii radiculare
(amputare radicular) i permite examinarea n
dinamic a coloanei vertebrale. Mielografia
este o examinare invaziv i presupune
anumite riscuri, dar a fost utilizat decenii n
stabilirea diagnosticului herniei de disc
pstrndui utilitatea i astzi.

Diagnostic imagistic
Tomografia computerizat evideniaz n mod special structurile
osoase, dar permite i evidenierea herniei de disc, mrimea
ei, eventuala prezen a unor osteofite compresive. Pentru a
crete acurateea examinrii se poate efectua mielo - CT arta localizarea fragmentului discal migrat.
RMN lombar este examinarea de elecie pentru stabilirea
diagnosticului de hernie de disc deoarece ofer date complete
privind hernia de disc:- indic topografia ei exact, raportul
herniei cu sacul dural i cu rdcina afectat, i cu ligamentul
longitudinal posterior, prezena unui fragment discal rupt i
migrat, volumul herniei n raport cu dimensiunile canalului
rahidian.

Mielografie: Hernie de disc


L4-L5 paramedian stng (se
observ amprentarea sacului
dural i a rdcinii lips de
umplere cu substan de
contrast).

Mielografie: Hernie de disc


L4-L5 stng cu amputare
radicular i amprentarea
sacului dural

Imagine CT- Hernie


de disc L4-L5

Imagine CTSpondilolistezis
degenerativ. Hernie de
disc, cuprelungiren
susiforaminal.

tratament
Tratament conservator:
- Repaus la pat
- Administrarea unei medicaii
antiinflamatorii
- Decontracturante musculare
- Antialgice
- Sedative
- Proceduri de fizioterapie
Infiltraii locale cu corticoizi

Prognosticul tratamentului conservator


- Majoritatea pacienilor cu HDL au un prognostic favorabil.
- Mai mult de 90% din pacieni cu HDL beneficiaz de tratament
conservator.
Factori favorabili:
absena semnului Laseque;
extensia coloanei vertebrale lombare nu reproduce durerea;
extensia mare sau sechestrarea discului;
scderea sau reducerea cu peste 50% a durerii membrului inferior
dup primele ase sptmni de la debut;
rspunsul pozitiv la tratamentul cu corticoizi;
condiie fizic general bun;
absena stenozei spinale;
remisiunea progresiv a deficitului neurologic n primele 12 sptmni.

Factori nefavorabili:
semnul

Laseque pozitiv;
extensia coloanei vertebrale produce durere;
HDL subligamentar;
durerea n membrele inferioare nu scade ca
intensitate sub 50% n primele ase
sptmni;
rspunsul negativ la tratament cu corticoizi;
stenoz spinal concomitent;
deficit neurologic progresiv;
sindromul de coad de cal.

Tratamentul chirurgical
Aproximativ 2-4% dintre pacieni cu HDL au indicaie chirurgical.
Indicaile tratamentului chirurgical
Indicaiile chirurgicale ferme
Sindromul cozii de cal ( paralizie a vezicii urinare i a intestinelor).
Deficitul neurologic motor progresiv.
Indicaii chirurgicale relative
lneficacitatea tratamentului conservator.
Sciatica recidivant.
Deficitul motor semnificativ cu semnul Lasegue semnificativ
pozitiv.Cnd pacientul cu HDL are un deficit motor de gradul ll sau lll se
impune indicaia chirurgical.

Hernia discal ntr-un canal stenotic.


Deficitele neurologice recidivante.

Tratament chirurgical
NUCLEOTOMIA
TERAPIA ELECTROTERMICA INTRADISCALA
DISCECTOMIA ENDOSCOPICA
MICRODISCECTOMIA
DISCECTOMIA CLASICA

ACCES
PERCUTAN
FENESTRATIE
HEMILAMINECTOMIE
LAMINOTOMIE-LAMINOPLASTIE

Nucleotomia

Procedeul se practic sub ghidare fluoroscopica

Se utilizeaz o canula ntrodusa n spatiul discal prin care o pens


rotativa nlatura mici poriuni din nucleul pulpos atat cat sa se reduc
presiunea exercitata pe structurile din jur i coloana s rman stabila.
Partea externa a discului ramane intacta.

Terapia intradiscal
electrotermic
Tehnica

se adreseaz modificarii colagenului care se


coaguleaz i se contracta scznd capacitatea
organismului de a revasculariza i reinerva zona.
Cateter percutan - 90 grade 13-17 min

Microdiscectomia endoscopic
Se

adreseaz
fragmentelor libere din
canalul spinal i a celor
migrate n recesurile
laterale
Rezultate
satisfctoare n 8592 % din cazuri.

Proteza de disc lombar


Indicat pentru persoane active care
doresc s pastreze intact mobilitatea
coloanei lombare

bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dinu M. Antonescu Patologia


aparatului locomotor, vol. 2, p.105-135
Campbell's- Operative Orthopaedics,
11th edition.
http://www.neurochirurgie4.ro/
http://www.patologievertebrala.ro
http://www.doereport.com
www.physiotherapy.ro