Particulariti n evaluarea

vrstnicului
Mult rbdare planificare i rezervare de timp
(informaii de la rude, tulburri de auz, de vz, multiple
comorbiditi)
Istoric colateral (de la rude) se ncalc confedienialitatea
n interesul pacientului cu deteriorare cognitiv (atenei
ns pacientul va fi ntotdeuna inclus n examinare!)
nlturarea surselor de distragere a ateniei (zgomote,
nchidere Tv, radio, folosirea ochelarilor, aparatelor
auditive)
Repetarea ntrebrilor, rbdare uneori valoare
strategic

Examinarea psihic
Aspect general i comportament
- a sczut n greutate?
- exist tremor?
- a existat agitaie ?
- manifest distractibilitate/aten ie
diminuat?
- semnul capului ntors

Vorbirea
Dizartrie (boal Parkinson , sindrom de
neuron motor, post AVC, edentaie?
Disfazie
Afazie de expresie
Afazie de recepie
Afazie mixt

Dispoziie/afectivitate

Depresie de diverse intensiti

Asociere cu agitaie sau inhibiie
Anxietate
Labilitate emoional
Incontinen emoional
Poikilotimie

Gndire

Critica deficitului cognitiv

Idei delirante
Idei nihiliste
Idei hipocondriace

Percepii
Halucinaii DLB
Iluzii, pareidolii
Par distrai de halucinaii (delirium ?)

Cogniie

Atenei
Memorie de fixare
Memorie recent
False recunoateri
Orientare
Afazii, agnozii, apraxii
Calcul, IADL

Examinarea fizic
Examinare general: - starea de igien
- scdere ponderal ?
- stare de vigilitate
- aspect suferind?
Boli sistemice - sindrom icteric (culoarea
sclerelor)
- sindrom anemic
- adenopatii
- semne tiroidiene

Tegumente/Fanere

Rni/vnti (cderi, abuzuri)

Turgor normal (deshidratare?)
Escare (cliostatism prelungit)

Cardio-vascular

TA
Sincope
Tulburri de ritm fibrilaie
Puls slab, filiform (deshidratare)

Respirator

Este pacientul cianozat?

Frecvena respiratorie este crescut peste
16/minut ?
Semne de infecie respiratorie (raluri)

Digestiv
Organomegalie ?
Constipaie cornic
Incontinen fecal

Sistem nervos central

Scderea acuitii vizuale, modificarea
cmpului vizual
Tulburri mari de mers (Parkinson)
Nistagmus
Hemiplegie reducerea forei musculare,
modificarea reflexelor, modificarea
sensibilitii

Musculo-scheletal

Dureri articulare
Deformri articulare
Blocri articulare

Epidemiologia tulburrilor
psihice la vrstnic
Demena
Depresia / tratabil/reversibil
- 13 %
- risc suicidal dublu fa de adultul tnr
(EDM) 18,8 la 100 000 pers/ 9,2 sub 65 de ani
Tulburri anxioase
Consum de substane reduse
Psihoze

Definiii
Tulburrile numite Demene se refer la
un spectru de suferine cerebrale, toate
conducnd la deteriorare cognitiv, dar
care prezint o mare viariaie n privina
cauzei, evoluiei i prognosticului
Demena reprezint mult mai mult dect
tulburri ale memoriei; ea implic tulburri
n aspecte cognitive multiple

Terminologie
Termenul de demen a avut multe nelesuri i
conotaii de-a lungul timpului
De origine latin fr minte, termen foarte vechi
uitlizat n dou sensuri:
- medical n textele medicale romane
- form de sarcasm politic filozofia lui Cicero
In ultimile dou decenii suferin cerebral care
conduce la deteriorare cognitiv
Echivalent cu termenii - presenil i senil
Echivalent cu Sindrom psihoorganic cerebral
Termen care conduce la stigmatizare importanta

CRITERIILE DSM IV TR PENTRU

DEMENELE DE TIP ALZHEIMER
Dezvoltarea de deficite cognitive sau intelectuale multiple
manifestate prin:
- tulburri de memorie (imposibilitatea de a nva lucruri noi i
de a-i reaminti informaii anterior nvate, uitarea planurilor
de viitor, uitarea evenimentelor importante din viaa proprie)
i
- cel puin una din urmtoarele tulburri cognitive:
- Afazie- tulburri de limbaj
- Apraxie - incapacitatea efecturii activitilor motorii n
ciuda faptului c funciile motorii sunt intacte
- Agnozie - imposibilitatea de a recunoate sau identifica
obiecte n ciuda faptului c funciile senzoriale sunt
intacte
- Tulburri ale funciilor de execuie : dificulti n
planificare, iniierea aciunilor, organizare, abstractizare)

CRITERIILE DSM IV PENTRU

DEMENELE DE TIP ALZHEIMER

B - Evoluia se caracterizeaz prin debut

gradat i declin progresiv al funciilor
cognitive
C - Deficitele cognitive determin tulburri
semnificative ocupaionale sau n viaa
social i reprezint un declin semnificativ
fa de un nivel anterior.
D. Tulburrile nu apar exclusiv n timpului
unui episod de delirium

Trsturi asociate
Nu sunt considerate nc elemente de diagnostic pozitiv
(BPSD):
- Modificri ale personalitii
- Tulburri comportamentale (ex. agitaie, dezinhibiie etc.)
- Apatie
- Depresie
- Psihoze
- Anxietate
- Tulburri de somn
- Disfuncii sexuale
- Simptome neurologice (tulburri de mers, deficite motorii,
crize convulsive)
- Delirium

Criteriile de diagnostic i trsturile

asociate
In ansamblu, toate aceste simptome
conduc la instalarea unei boli cumplite,
devastatoare, att pentru bolnavi ct i
pentru cei care care i iubesc i/sau i
ngrijesc
De aceea membrii familiei au o frecven
mai mare de boli somatice i psihice, mai
ales depresie, iar mortalitatea este
crescut printre ngrijitorii vrstnici

Epidemiologie
Prevalena crete de la 5% - 7%
dintre persoanele peste 65 de ani
- la 20% la 75 de ani
i
la 25%-50% dup 85 de ani

Epidemiologie
La noi aproximativ 227.037 cazuri
Demen Alzheimer
Demena Alzheimer cea mai frecvent
50%-70% (dintre care Demen mixt
30%)
Demena vascular- 20%
Demena cu corpi Lewy 20%
Restul 10%

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL
SINDROMULUI DEMENIAL

DELIRIUM
DEPRESIE
DRUGS (MEDICAMENTE)
DEMENE DEMENE
ALZHEIMER I NON-ALZHEIMER

DELIRIUM LA VRSTNICI
Factori de risc
Vrsta este primul i cel mai important
factor de risc
O demen preexistent este un factor de
risc major
Ali factori de risc: inactivitate, izolare
social, o suferin somatic cronic sau
un grav handicap motor

DELIRIUM LA VRSTNICI
Factori declanatori
Stare febril
Infecie pulmonar sau urinar
Intervenie chirurgical (ortopedice, cataract,etc.)
Intoxicaie cu medicamente
Accident vascular cerebral
Perturabrea metabolic sau hidroelectrolitic (natremie, calcemie,
potasemie, fosfatemie, glicemie, dezechilibre acido-bazice,
tulburri hepatorenale sau endocrine, deshidratare)
Anemie
Hipotensiune
Hipotermie
Infarct miocardic
Stare de sevraj
Deprivare senzorial (ndeosebi vesperal)
Schimbarea mediului
Ileus sau retenie urinar

TULBURRILE CALITATIVE ALE CONTIINEI

Criterii (Jaspers):
Dezinteres fa de lumea exterioar (bolnavul nelege
cu dificultate ce se ntmpl n jurul lui, atenia este
labil, acioneaz fr s in seama de situaia real);
Dezorientarea (legat de simptomul de mai sus);
Incoerena (i prin urmare ininteligibilitatea conduitei);
Dificulti de gndire
Amnezie consecutiv strii (tulburri ale capacitii de
fixare i conservare).
Intensitatea tulburrilor va fi corelat sau nu cu apariia
unor tulburri senzoriale (iluzii , halucinaii)

Criterii de diagnostic pentru delirium

Tulburri ale contiinei cu modificri cognitive care
nu sunt justificate mai bine n demen
Se manifest n timp de mai multe ore pn la zile.
Fluctueaz pe parcursul zilei
Deficite ale capacitii de concentrare, susinere sau
de schimbare a ateniei
Deficit cognitiv (memorie, orientare, limbaj) sau
tulburri perceptive (interpretri greite, iluzii,
halucinaii)
Asociat cu tulburri ale ciclului somn-veghe,
psihomotorii, emoionale sau ale EEG
Dovezi care s arate c tulburarea este cauzat de o
condiie medical general, intoxicaii cu substane,
sau de etiologii multiple

Delirium
Debut brusc, precizabil
(identificarea datei)

Demen
Debut insidios, nu poate fi
precizat

Suferin acut, de zile pn la

sptmni, sau mai mult de 1
lun

Suferin cronic cu caracter

progresiv, evoluie de civa
ani

n mod obinuit reversibil,

adesea complet

In general ireversibil, adesea

evoluie cronic progresiv

Dezorientarea apare precoce

Dezorientarea apare tardiv ,

adesea dup luni sau ani n
evoluia bolii

Variabilitate de la un moment la
altul, de la o or la alta de-a
lungul unei zile

Mult mai stabil de la o zi la alta

(doar dac nu se suprapune
delirium)

Modificri fiziologice evidente

Modificri fiziologice rare

Delirium
Demen
Contiin alterat, sau
Contiin lucid pn n fazele
modificarea nivelului contiinei terminale
Scderea marcant a ateniei

Atenia nu este redus n mod

caracteristic

Perturbarea ritmului veghesomn cu variaii de la or la or

Inversarea ritmului veghesomn fr variaii de la or la

or

Marcate modificri psihomotorii (hiperactiv/hipoactiv)

Modificrile psiho-moorii apar

n mod caracteristic, tardiv,
doar dac nu se suprapune
depresia

Depresia
Debut acut

Demena
Debut insidios

Durat scurt

Durat lung

Adesea istoric psihiatric

premorbid (incluznd episoade
depresive nediagnosticate)

Fr istoric psihiatric

Exagerarea simptomelor n mod

particular a acuzelor mnezice

Ascunderea (nerecunoaterea)
simptomelor (adesea fr
critica tulburrii de memorie)

Rspunsuri de tipul nu tiu

Rspunsuri ??

Variaii diurne ale dispoziiei,

dar n general, dispoziia este
mai stabil

Fluctuaii ale dispoziiei de la o

zi la alta

Tulburri cognitive fluctuante

Depresia

Demena

La examinare adesea nu se
strduiete prea mult dar este
mai tulburat de deficitele
cognitive

Face mari eforturi pentru a face

fa la examinare dar nu-l
preocup rezultatele

Scderea capacitii mnezice,

att pentru evenimentele
recente, ct i pentru cele
ndeprtate, n mod egal

Pierderea memoriei este mult mai

mare pentru evenimentele recente

Dispoziia depresiv, dac este

prezent apare cu prioritate

Scderea memoriei apare cu

prioritate

Asocit cu:
-dispoziie depresiv sau
anxioas
-tulburri de somn
-tulburri de apetit alimentar
-idei de suicid

Asociat cu:
-scderea gradului de sociabilitate
-lips de cooperare, ostilitate
-instabilitate emoional, confuzie,
dezorientare
-reducerea vigilenei (vioiciunii,
capacitii de reacie)

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL NTRE TIPUL I I TIPUL II

AL TULBURRII COGNITIVE I AFECTIVE

Tulburare
primar

Tipul I
Tipul II
Depresie cu modificri de Demen
(cu
memorie secundare
supraadugat)

Debut

Subacut (sptmni sau luni)

Evoluie
iniial

Simptomele depresive apar de Dificultile cognitive apar de

obicei primele
regul nti

Status
cognitiv

"Scdere" a memoriei adesea Tulburrile cognitive apar cu

n ntregime subiectiv i claritate atunci cnd se fac teste
neevideniat de teste

Prognostic

Tratamentul poate
toate simptomele

depresie

Gradual (ani) n BA; abrupt n

demena multiinfarct

rezolva Tratamentul poate rezolva

depresia, dar tulburrile de
memorie rmn neschimbate

Evaluarea depresiei n demen

Dispoziia
Spun pacienii c se simt depresivi sau nefericii?
Arat depresivi sau plng frecvent?
Exist variaii n timpul zilei ale dispoziiei (mai
grave dimineaa)?
Mai sunt preocupai pacienii de lucrurile care le
plceau alt dat (ascultarea muzicii; vizita
nepoilor)?
Limbajul
S-a diminuat vorbirea n ritm sau n volum?
Dac pacientul obinuia s cnte sau s
fredoneze, nc mai face asta?

Activitatea
S-a diminuat activitatea, pacientul pare lipsit de energie?
Este pacientul nelinitit; i agit minile sau are un
comportament similar?
Se schimb activitatea pe timpul zilei; este ntr-o stare
mai rea pacientul dimineaa?
Somnul
S-a schimbat orarul de somn?
Exist o tulburare regulat a somnului din timpul nopii;
dac da, problema este trezirea dimineaa devreme?
Apetitul
S-a modificat pofta de mncare; exist o pierdere n
greutate?

Frecvena principalelor forme de demen

DEMENE NON-ALZHEIMER
demene vasculare 20%
demene cu corpi Lewy (AD cu trsturi de tip
parkinsonian precoce) 10%
demene lob frontal (Boala Pick)
demene subcorticale (Parkinson,Huntington,
paralizia nuclear progresiv)
atrofii corticale focale (ex. afazia primar)
demenele toxicometabolice (hipotiroidism cronic,
deficit de B12) infecioase (sifilis, SIDA, meningite
cronice), neurologice hematom subdurat,
hidrocefalia cu presiune normal

Reversibil/Ireversibil

10-30% dintre demene sunt potenial reversibile dac este identificat

cauza i se intervine terapeutic n timp util ex.:
- efecte toxice ale medicamentelor sau ale altor substane
(alcool, CO, metale grele etc.);
- deficite vitaminice (vit. B12, folat, niacin, tiamin);
- infecii meningite diverse bacteriene, virale, neurolues etc.
- cauze metabolice encefalopatii uremice, hepatice
- afeciuni endocrine diabet zaharat, hipotiroidism,
hiperparatiroidism (hipercalcemie), sindromul Cushing
(hipercortizolemie), boala Addison (insuficien
adrenocortical)
- boli inflamatorii - colagenoze vasculare, vasculite etc.

Stagnarea evoluiei, ameliorarea bolii fr a permite revenirea la

funcionarea cognitiv anterioar:
- suferine cerebrale cu cauze traumatice sau structurale
(traumatisme cranio-cerebrale de diferite intensiti, hematom cronic
subdural, tumori cerebrale, hidrocefalia cu presiune normal etc.)

Stagnarea evoluiei, ameliorarea bolii fr a opri evoluia procesului

patogenic demena Alzheimer

Progresiv/Non-progresiv
Demene progresive Demena Alzheimer
Demene non-progresive: - demena
posttraumatic
Obiectivul terapeutic actual transformarea
caracterului progresiv n non-progresiv
- ideal - tratamentul curativ

Degenerativ/Nondegenerativ
Demenele neurodegenerative asociate cu procese
patogenice insidioase, care nu sunt pe deplin cunoscute
- Demena Alzheimer
- demenele din boli prionice (ex, Jakob-Cretzfeld)
- din boli neruologife specifice cu caracter
progresiv boala Parkinson, scleroza multipl
Demenele nondegenerative consecina unui episod de
suferin cerebral ca stroke, TCC care nu un caracter
recurent n mod necesar
Uneori este o distincie greu de fcut, sau poate fi interpretabil (ex.
demena vascular poate fi de cauz nondegenerativ atunci cnd
se datoreaz unui singur AVC), dar tulburarea aterosclerotic
subiacenta aparine unui proces degenerativ

SEMNE CLINICE CARE DIFERENIAZ DEMENELE

DEGENERATIVE DE DEMENELE SECUNDARE
Demen degenerativ

Demene de alt etologie

(demen secundar)

Pacient adus la consultaie de

ctre o rud

Debut brusc sau evoluie

rapid
Tulburri motorii sau de
mers precoce i importante
Suferin recent somatic
sau neurologic
Antecedente recente de
boli neurologice sau
psihiatrice
Traumatism cerebral
recent

Pacientul are tulburri de

memorie sau modificri ale
personalitii de cel puin 6 luni
Debut insidios i progresiv
Stare general de sntate
bun

Cortical/Subcortical
Se refer la localizarea anatomic a
patologiei de tip demenial fie la nivelul
cortexului cerebral, fie la nivelul regiunilor
subcorticale, incluznd talamusul,
ganglionii bazali i trunchiul cerebral
Aspecte clinice specifice ofer o orientare
clinic, fr a fi ns absolute

TRSTURI CLINICE
ALE DEMENELOR SUBCORTICALE

ncetinirea proceselor cognitive

Dificulti n folosirea informaiilor noi

Modificri ale personalitii i dispoziiei

Absena apraxiei, afaziei, agnoziei

Cortical versus Subcortical

Memoria tulburri prezente n ambele tipuri de
demene, dar predominante n demenele

corticale
Cogniia afazia,apraxia i agnozia sunt

simptome cardinale ale demenei corticale

- n demenele subcorticale sunt
caracteristice: - ncetinirea proceselor cognitive
- tulburri de atenie

Cortical versus Subcortical

Comportament motor:
- tulburri predominente la debutul demenelor
subcorticale asociate cu dizartrie, tulburri de
mers i parkinsonism
- puin evidente pn n stadiile evolutive
avansate n demenele corticale
Motivaia: apatia este comun ambelor forme de
demen, dar este probabil mai frecvent n
demenele subcorticale

Cortical versus Subcortical

Dispoziia depresia este comun ambelor
tipuri de demene, dar mai frecvent n forma
subcortical
Patologia:- demenele corticale sunt determinate
de procese patologice la nivelul neocortexului i
hipocampului
- demenele subcorticale implic
afectarea structurilor din substana cenuie
profund i substana alb, incluznd talamusul,
nucelii bazali, nucleii diin trunchiul cerebral i
proieciile la nivelul lobului frontal

Deficit cognitiv adecvat/inadecvat

vrstei
Cercetrile demonstreaz c naintarea n
vrst se asociaz cu o oarecare
deteriorare a memoriei:
- deficite ale ateniei
- scderea vitezei i acurateei de
procesare a informaiei, ceea ce
conduce la o scdere a memoriei de scurt
durat memoria imediat

CLINICAL CONCEPTS OF COGNTIVE

IMPAIRMENT IN ELDERLY

Benign senescent forgetfulnes

Kral, 1962
Limited dementia
Blackford and LaRue, 1989
Questionable dementia
Hughes et al., 1982
Mild cognitive decline
Reisberg et al., 1982
Mild dementia
Henderson and Huppert, 1984
Mild cognitive impairment MCI
Weissman et al., 1985
Minimal dementia
Roth et al., 1986
Age associated memory impairment
AAMI
Crook et al., 1986
Age consistent memory impairment
ACMI
Blackford and LaRue, 1989

Late life forgetfulnes LLF

Blackford and LaRue, 1989
Leichte kognitive Beeintrachtigung/mild
cognitive Impairment MCI
Zaudig et al., 1990, 1991, Zaudig, 1995
Ageing associated cognitive decline
AAC
Levy, 1994
Cognitively impairment not demendeted
CIND
Ebly et al., 1994
Sub-clinical senescent cognitive disorder
Ritchie et al., 1996
Transient mild cognitive impairment (e.g.
ICD-10, F 06.7 mild cognitive disorder)
caused by organic illness
Mild Cognitive impairment due to a
general medical condition (Mild
Neurocognitive Disorder DSM-IV)

DE LA MBTRNIREA NORMALLA
BOALA ALZHEIMER- UN CONTINUUM Tulburri cognitive
Normal
Tulburare cognitiv uoar

Demena

TULBURARE FUNCIONAL
Dup Petersen (1995)

Mild Cognitive Impairment ( MCI )

afectare cognitiva blinda

MCI reprezinta un stadiu de tranzitie intre

tulburarile cognitive normale si
problemele mult mai serioase determinate
de Boala Alzheimer.

MayoClinic.com Aug.23,2004

CRITERIILE MCI (Petersen, 2001)

acuze subiective privind funcia mnezic (preferabil
confirmate de aparintori sau medicul de familie)
desfurare normal a activitilor zilnice uzuale
obiectivarea tulburrilor cognitive prin rezultatele la
testele neuropsihologice (Testul de Memorie Auditiv
Verbal, Recunoaterea Feelor, WCST, CAMDEX)
valoare-prag 1,5 DS sub media corespunztoare vrstei
i nivelului de educaie
scor CDR 0,5; GDS 3
nu sunt ndeplinite criteriile DSM IV pentru demen

Ctre un concept mai larg al MCI

Subtipuri MCI
Amnestic (numai tulburarea memoriei)
Deteriorri uoare n mai multe
domenii cognitive
Deteriorarea unui singur domeniu
diferit de cel al memoriei

Prevalena
Condiie normal
Studii
variate

Date variabile

Populaia studiat
(comunitate / clinic)
Criterii
(clare 1/1.5/2 SD)

3%
(Petersen,1999)

42%
(Yesavage,2002)

Heterogenitatea MCI
MCI subtipuri
Amnestic
Domenii multiple
uor deteriorate
Deteriorarea unui
singur domeniu
diferit de memorie

Etiologii posibile
Degenerative
Vasculare
Metabolic
Traumatic
Psichiatric
Alte
cauze ?

Heterogenitatea MCI
10 - 15% BA (1 an) (Petersen, 2001)

MCI

Alte tipuri de demen (VaD, mix, FTD,

LBD)
Deficit cognitiv stabil
mbuntirea statutului cognitiv

? Validitatea prediciei a celor 3 subtipuri de MCI?

Proporia pacienilor care nu ajung n

faza de demen (%)

Pacienii cu MCI evolueaz mai frecvent

spre boala Alzheimer
100
90

Populaia general

80
70
60

MCI

50
40
30
20
10
0

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Timp (Ani)

Anual, 10% dintre pacienii cu MCI evolueaz ctre BA

La 3,5 ani, aproape 50 % dintre pacienii cu MCI trec n faza de BA
n populaia general incidena BA este de doar 1-3%
Adaptat dup DeKosky, 2003

Istoricul natural al BA

Importana diagnosticului precoce

Identificarea i tratarea cauzelor medicale
reversibile, care uneori pot conduce la
amelioare cognitiv
Realizarea diagnosticului corect de
demen poate ajuta la explicarea unor
comportamente neobinuite, suprtoare,
pentru membrii familiei, care vor nelege
astfel cauza acestor manifestri

Importana diagnosticului precoce

Identificarea i tratarea cauzelor medicale
reversibile, care uneori pot conduce la
amelioare cognitiv
Realizarea diagnosticului corect de
demen poate ajuta la explicarea unor
comportamente neobinuite, suprtoare,
pentru membrii familiei, care vor nelege
astfel cauza acestor manifestri

Diagnosticul precoce n demene

Reprezint o mare ncercare simptomele sunt
discrete, evolueaz insidios, iar pacienii,
ngrijitorii i medicii adesea nu le observ, le
ignor sau le neag
Diagnosticul precoce este esenial pentru
identificarea cauzelor i tratarea demenelor
reversibile
Interviul n demene ar trebui s stabileasc o
bun relaie cu pacientul i cu ngrijitorul su i
s identifice modificrile fa de nivelul
premorbid de funcionare cognitiv

Diagnosticul precoce n demene

Permite individului s ia hotrrile corecte atta
timp ct mai au capacitate de decizie (incluznd
planuri financiare, de via, testamente etc.)
Identificarea i tratarea tulburrilor psihiatrice,
mai ales a depresiei, agitaiei i tulburrilor
psihotice, prevenind astfel spitalizrile, suferine
suplimentare ale pacienilor i familiilor,
instituionalizarea precoce

Diagnosticul precoce n demene

Asigur un maximum de siguran i permite
evitarea unor situaii catastrofale prin limitarea
unor activiti, cum ar fi conducerea
autoturismului, participarea la vntoare,
mnuirea armelor, utilaje industriale, activiti de
control a traficului aerian etc, ca i ngrijirea
copiilor mici
Iniierea tratamentului n scopul prevenirii sau
ncetinirii progresiei sau pentru ameliorarea
simptomelor demeniei, funcie de tipul acesteia

Diagnosticul precoce n demene

n stadiile incipiente demena nu este o
boal uor sezisabil. n fiecare zi, medicii
consult n spitale foarte muli pacieni,
fr s bnuiasc deloc faptul c ei au
demen. Conversaiile obinuite pot fi
nerelevante; zmbetul prietenos i
amabilitatea unei persoane vrstnice poate
masca cu uurin deficitul cognitiv, n
special dac persoana are un nivel
superior de educaie

Diagnosticul precoce n demene

n contrast, persoana cu demen este n mod
stereotip imaginat ca o persoan vrstnic,
extrem de fragil, chiar confuz sau agitat.
Mai mult, imaginea demenei este distorsionat
i de folosirea termentului de dement n
limbajul cotidian nsemnnd nebun, descreiat
i chiar pervers.
Vederi limitate care conduc la ignorarea
simptomelor de demen

Diagnosticul precoce n demene

n mod alarmant, cea mai mare parte dintre pacienii n
stadiu incipient al demenei nu sunt evaluai i tratai la
timp, adic n acest stadiu.
Debutul adesea lent, insidios le permite membrilor de
familie i bolnavilor s ignore, s nege, s ascund
i/sau s supracompenseze deficitele precoce.
Teama de mbolnvire de demen,de boala Alzheimer,
accentueaz tendina la negare chiar n prezena unor
simptome evidente. Atunci cnd suferina avanseaz,
critica fa de deficitele cognitive poate fi sczut,
determint de pierderea capacitii de a le recunoate i
de a discuta despre ele cu rudele apropiate.
Aceasta explic de ce se pierd adesea muli ani, pn
cnd pacienii ajung la specialist.

Diagnosticul precoce n demene

Evaluarea se face de cele mai multe ori n situaii
de criz, cnd o suferin somatic sau un
eveniment psihotraumatizant decesul
partenerului de via, pensionare) permite
developarea defienelor cognitive.
Familia ste de obicei alramat, fiind surprins de
apariia neateptat a bolii
Cel mai adesea nu este vorba de un debut
brusc; mai degrab solicitrile fizice, psihologice
sau sociale depesc capacitatea persoanei de
a-i mai ascunde deficitele cognitive.

Critica tulburrilor
n stadiile incipiente majoritatea persoanelor au
senzaia vag a faptului c uitrile din fiecare zi
prevestesc o boal ca demena.
Afirmaia cred c am boal Alzheimer este cel mai
adesea semn al anxietii, i nu ar valoare predictiv
clar.
Pe msur ce boala evolueaz, persoana n cauz
ncepe s observe modificrile aceast capacitate
variaz funcie de exigenele personale fa de
performanele intelectuale, de nivelul contiinei de sine,
ca i de tipul simptomelor. De ex. un contabil va oberva
ca are dificulti de calcul mai uor dect o persoan care
nu are ocazia s fac prea des calcule.

Critica tulburrilor
Modificrile personalitii nu sunt de obicei observate de
persoana n cauz
Pe msur ce boala progreseaz, capacitatea persoanei
de a observa i a-i nelege deficitul cognitiv scade
Anxietatea, depresia sau agitaia unei persoane cu
demen n faz avansat se datoreaz tririi de
confuzie, discomfort sau dezorganizrii ideative, mai
degrab dect datorit faptului c realizeaz c sufer
de demen
n faze mai avansate persoana neag faptul c ar avea
probleme cu memoria, i scurtele perioade de critic
sunt repede uitate. Primele fraze dicutate cu asmenea
pacieni clarific rapid orice medic

ASPECTUL CLINIC OBINUIT N

FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII
List de semne i simptome care sunt
poteniale semne i simptome precoce ale
demenei, dar nu sunt patognomonice
Rudele i prietenii observ tulburri de memorie,
modificri de personalitate sau dificulti
funcionale
Pacientul nu solicit singur ajutorul medical n
cele mai multe cazuri
Semnul capului ntors

ASPECTUL CLINIC OBINUIT N

FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII
uitri - dificulti n reamintirea evenimentelor
recente, uit c a programat ntlniri, scopul unei
acitivti, subiectul conversaiei. Pot repeta ntrebri, sau
repovesti anumite lucruri. Pe msur ce uitrile se
accentueaz ele interfer cu activitatea de zi.
Tendina de a minimaliza/ raionaliza erorile.
Anamnestic tulburrile de memorie sunt instalate de cel
puin ase luni: tulburri ale memoriei recente; memoria
de lung durat este bine pstrat; memoria imediat
destul de bine pstrat

ASPECTUL CLINIC OBINUIT N

FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII
Dezorientare episodic difiulti na evlaua
corect ziua, data sau locul
Dificulti discrete n funcionarea zilnic
sarcinile obinuite: prepararea meselor,
curenie, inut i igien personal
Tulburri de limbaj- limbaj ezitant (i gsete
greu cuvintele, ceea ce genereaz de obicei
anxietatea; frazele devin mai simple,
fragmentate)

ASPECTUL CLINIC OBINUIT N FAZELE

INCIPIENTE ALE BOLII
Capacitate de recunoatere diminuarea capacitii
de a recunoate fee familiare, obiecte, locuri, sunete
Capacitate de abstractizare diminuarea capacitii
de a gndi cu claritate, de a discuta probleme mai
complexe, de a face conexiuni logice, de a nelege pe
deplin unele situaii, ceea ce anterior era posibil
Capacitate de judecat scderi ale capacitii de a
organiza, de a-i planifica activitile, de a decide. O
persoan poate aciona ntr-o manier inadecvat,
necaracteristic, fa de felul obinuit de a fi.

ASPECTUL CLINIC OBINUIT N

FAZELE INCIPIENTE ALE BOLII
Modificri de dispoziie i comportament:
iritabilitate crescut, pierderea controlului
emoional- furie, crize de plns, limbaj
inadecvat, abuziv, pierderea plcerii pentru
anumite preocupari particulare, apatie
Modificri de personalitate mai puin sociabili,
centrai pe propria persoan, manier
dezinhibat de a reaciona. Suspiciune, reacie
disproporionat la stresul obinuit

ASPECTUL CLINIC OBINUIT N FAZELE

INCIPIENTE ALE BOLII

Aspect general normal n afara

memoriei, n rest e sntos tun
Examinarea medical i neurologic fr
modificri cu excepia funciilor
corticale superioare
Testrile neuropsihologice evideniaz
tulburri ale memoriei recente, apraxie
constructiv, disfazii, dificulti de
orientare vizuo-spaial: MMSE 24 27,

Criterii neuropsihologice

Memorie
Limbaj
Praxii
Abiliti vizuospaiale
Atenia
Orientare
Abiliti funcionale

EXAMINAREA MINIMAL A STRII MINTALE

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
ORIENTARE
1. Ce dat este azi?
2. Ce zi a sptmnii este ?
3. Ce lun este?
4. Ce anotimp este?
5. n ce an suntem?
6. Unde ne aflm acum?(numete locul)
7. La ce etaj suntem?
8. n ce ora suntem?(sau lng)
9. n ce jude/sector/zon suntem?
10. n ce ar suntem?

Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

EXAMINAREA MINIMAL A STRII MINTALE

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
NREGISTRAREA
11. Repetai cuvintele: "lmie, cheie, balon"

12. .......(Examinatorul va pronuna cuvintele

ntr-un ritm de un cuvnt/secund)
13. ......(n caz de dificulti,
repet de maxim 5 ori cuvintele.)
ATENIE I CALCUL

14. Scdei 7 din 100 i facei cinci scderi

15.

16.

17. (Orice scdere corect = o bifare)

18.
Teste alternative scderi de cte 3 din 20 sau citirea invers a unui
cuvnt cu 5 litere (masca, pruna)
Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

EXAMINAREA MINIMAL A STRII MINTALE

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
REPRODUCEREA INFORMAIILOR REINUTE
19. V reamintii cele trei cuvinte
pe care le-ai spus?
20. .........( Lmie, cheie, mar )
21.
LIMBAJ
22. Ce este acesta? (se arat un creion)
23. Ce este acesta? (se arat un ceas)
24. Repetai urmtoarele: "nici acesta,
nici acetia"
25. Urmeaz o comand n 3 etape:
1)luai aceast bucat de hrtie,
2)mpturii-o n dou
3)punei-o jos"

Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

EXAMINAREA MINIMAL A STRII MINTALE

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
26. 27. (maxim 3 puncte)
28. Citii ce este scris pe aceast
hrtie i supunei-v comenzii
scrise ("nchidei ochii")
29.Scriei o propoziie (pe care o dorii)
pe aceast hrtie
CONSTRUCIE
30. Copiai acest desen pe o foaie hrtie
(2 pentagoane care formeaz un unghi ntre ele,
cte un col din fiecare intersectndu-se
pentru a forma un model de diamant).
Total (0-30)
Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

SEMNIFICATIA SCORURILOR OBTINUTE LA MMSE

Stadiu

MMSE

Trsturi specifice

Nici unul

30

absena declinului cognitiv

Tulburri cognitive
uoare

24-30

Simptome mnezice, decljn cognitiv uor

Incipient/Uor

21-23

Deficite cognitive (mai mult dect un

domeniu)

Moderat

18-20

Deficite cognitive clare; coping

compensator

Moderat-Sever

15-17

Este necesar un grad de asisten;

simptome psihiatrice

Sever

12-16

Este necesar ajutor pentru activitile

zilnice obinuite; simptome psihotice,
agresivitate

Foarte grav

0-11

Este necesar ngrijirea instituionalizat

Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

TESTUL CEASULUI
SCOR 1
Perfect
Cifrele 1-12 corect notate
Dou arttoare, orele 10
i 11 corect figurate
SCOR 2
Uoar greeal de
orientare vizual n spaiu
distana dintre cifre nu este
constant
cifrele sunt aezate n afara
cadranului,sunt rotite
limbile nu au mrimea
potrivit, dar sunt
ndreptate spre cifre

Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

TESTUL CEASULUI
SCOR 3
Greete ora i menine greeala
de orientare vizual n spaiu
Numai un artror (limb)
Nu este desenat nici o or
precis
Orele 10 i 11 sunt figurate
SCOR 4
Dezorganizare medie a orientrii
vizuale,astfel c nu poate exista o
desenare corect a orei
Spaii neregulate ntre cifre,cifrele
sunt uitate, disgrafie: cifre ilizibile
Perseveren: repet cercul, cifrele
depesc 12
La dreapta la stnga revenire
(cifrele nu mai pot fi folosite
pentru a figura o or corect)

Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

TESTUL CEASULUI
SCOR 5
Grad sever de dezorganizare a
orientrii vizuale n spaiu
-Tulburri mai accentuate
dect la scorul 4
SCOR 6
Nici o reprezentare a ceasului
Nu poate descrie nici o or,
nu poate desena nici o or
Ceea ce deseneaz nu are nici
o legtur cu ceasul (ora)
Nu seamnn nici mcar cu o
ncercare de a desena un ceas
Este posibil s scrie un
cuvnt sau un nume
De exclus o stare delirant
Dr. Ctlina Tudose, NOVARTIS 15 aprilie

IADL
(Items of Disability Assessment for Dementia)

bani, coresponden
deplasare
petrecerea timpului liber (hobby)
i activiti casnice
gtit
medicaie
telefon

Activiti ale vieii zilnice (ADL)

ADL de baz
mbierea
mbrcarea
Folosirea
toaletei
Continen
Alimentarea

ADL Instrumental
Folosirea telefonului
Deplasarea
Cumprturi
Gtit
Activitate casnic
Folosirea banilor
Administrarea
medicamentelor

Diagnostic diferenial
nu orice seamn cu demena este chiar
demen!
- Depresie
- Delirium
- Consum de substane

Criterii de diagnostic pentru

demena vascular
Prezena unui sindrom al demenei
Semne i simptome neurologice de focar
sau dovada imagistic a unei boli
cerebrovasculare
Simptomele nu apar exclusiv n timpul
delirium-ului

DEMEN VASCULARA
A doua cauz de demen
Produs de leziuni cerebrale determinate stroke
(AVC: trombotic, embolic, lacunar,hemoragic)
VaD cortical determinat de AVC la nivelul
vaselor mari. Simptomele depinde de localizare.
Subcortical VaD este rezultatul infarctelor mici
lacunare. Simptomele includ sindromul de lob
frontal determinat de deteriorarea circuitelor
neruale frontale i/sau subcorticale.

SCORUL DE ISCHEMIE MODIFICAT DE ROSEN

WG,TERRY RD, FOULD PA (HACHINSKI)
Istoric, simptome i semne
- Debut brusc
- Deteriorare n trepte
- Evoluie fluctuant
- Confuzie vesperal
- Relativ conservare a personalitii
- Depresie
-Acuze somatice
-Incontinen emoional
-Istoric de HTA sau hipertensiune
-Istoric de AVC
- Evidena aterosclerozei asociate
-Simptome neurologice focale
-Semne neurologice focale

Da
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2

______________________________________________________________________________

Total
Scor:

0-4=boala Alzheimer
4-7=dementa mixta
7=dementa vasculara

Nu
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

DEMENA VASCULAR
TRSTURI CARACTERISTICE:
-debut acut (dup un AVC)
-agravare n trepte
-intensitatea simptomelor e fluctuant
-deficite cognitive n diferite sectoare
-semne neurologice de focar: sindrom piramidal,
pseudobulbar, extrapiramidal
-contientizarea deficitului uneori cu reacie
catastrofic
-explorri paraclinice sugestive pentru boala
vascular cerebral
-antecedente de AVC, HTA

LACUNARISM
CEREBRAL
Infarcte mici
(lacune) situate n
capsula intern,
ganglioni bazali,
talamus, prin
afectarea vaselor
perforante ale
ACM, ACP
Etiopatogenie:
HTA, lipohialinoz
pe vasele mici
Clinic:
Sindrom piramidal,
extrapiramidal,
talamic
Complicaiile
somatice ale HTA
Paraclinic: FO,CT

DEMENELE
VASCULARE

DEMENA
MULTIINFARCT
Infarcte multiple
corticale prin
afectarea ramurilor
corticale ale ACM,
ACA, ACP
Etiopatogenie: emboli
provenii din plci
ateromatoase
carotidiene sau din
inim (IMA, Fi A)
Clinic:
Semnele AVC
Semne de
ateroscleroz (sufluri)
Semnele bolii care a
cauzat AVC
Paraclinic: lipide, CT

DEMENA VASCULAR- post infarcte lacunare

DEMENA din BOALA PARKINSON

Subiect normal

Boal
Parkinson
Depigmentarea
substanei negre
din mezencefal

Depigmentarea
neuronilor din
substana
neagr

DEMENA din BOALA PARKINSON

Demen de tip
subcortical
Sd. Parkinsonian (triada
tremor, bradikinezie,
hipertonie)
Depresie
Lentoare psiho-motorie
Semne frontale

Criterii de diagnostic pentru

demena cu corpi Lewy
Declin cognitiv progresiv care mpiedic
funcionarea social i ocupaional; pierderea
memoriei este posibil s nu fie un simptom de
debut
Una (posibil DLB) sau dou (probabil DLB) din:
1. fluctuaie cognitiv cu variaii importante n
atenie
2. halucinaii vizuale recurente
3. caracteristici motorii spontane de tip
parkinsonism

Boala Parkinson: Corpi Lewy

 Corp Lewy
cortical

Criterii de diagnostic pentru demena

frontotemporal
Tulburare de comportament:
Debut insidios i evoluie lent
Pierdere timpurie a contiinei personale i sociale
Semne timpurii de dezinhibiie
Rigiditate mental i inflexibilitate
Comportamente perseverative i stereotipe
Simptome afective:
Depresie, anxietate
Griji somatice
Nepsare emoional, amimie
Tulburri de limbaj:
Reducerea i stereotipia limbajului
Ecolalie i
Semne fizice
Reflexe i incontinen
Achinezie tardiv, rigiditate i tremur

TRSTURI CLINICE
ALE DEMENELOR SUBCORTICALE

ncetinirea proceselor cognitive

Dificulti n folosirea informaiilor noi

Modificri ale personalitii i dispoziiei

Absena apraxiei, afaziei, agnoziei

APARIIA I EVOLUIA N TIMP A CATEGORIILOR

DE SIMPTOME BOALA ALZHEIMER TIPIC

Deteriorare

Funcii cognitive

Autonomie
funcional

Motricitate

Comportament
Dispoziii

Dup Gauthier, Kerestesz i Mohs, Celinas i Auer (1996)

36

Prevalena simptomelor non-cognitive

asociate n boala Alzheimer
Depresia

41%

Delir

33.5%

Halucinaii

28%

TULBURRI NEUROPSIHICE N B.A.

Agitaie
75%
Rtcire
60%
Depresie
50%
Tulburri psihotice
30%
ipete
25%
Violen
20%
Tulburri de comportament sexual
10%

Afectarea lobilor corticali

LOBUL FRONTAL
Afectarea memoriei de
lucru: dificulti n a
realiza simultan mai
multe sarcini
Amnezie retrograd ce
intereseaz mai ales
amintirile recente
Interesele i activiile
se restrng treptat
Afectarea funciilor
executive: incapacitate
de organizare,
planificare,
abstractizare,
anosognozie, lipsa
discernmntului

LOBUL PARIETAL
Agnozie (amnezie semantic)
Apraxie constructiv, de
mbrcare, ideo-motorie
Acalculie
Agrafie

LOBUL
TEMPORAL
Afazie
Parafazie

LOBUL OCCIPITAL
Prosopagnozie
Afectarea aprecierii
distanelor
Dezorientare n spaiu
(se rtcete, agitaie
nocturn)
Alexie

SEMNE CLINICE/ATIPICE ALE BOLII ALZHEIMER

TIPICE

ATIPICE

Dificultate progresiv n
reamintirea evenimentelor
recente

Debut brusc sau evoluie

rapid

Scderea fluenei n vorbire

Acuze multiple

Dezorientare spaial n
spaii nefamiliare

Simptome neuropsihiatrice
precoce

Pacientul tinde s-i

minimalizeze sau s ncerce
s-i justifice erorile

Tulburri precoce motorii i

de mers
Semne neuropsihologice i
motorii de focar

Tipuri de evolutie
Forme lent progresive

Forme rapid agresive (peste 5 pct

MMSE/an)

Forme clinice cu evoluie

progresiv

Predictori ai evoluiei agresive

6-12 luni- deteriorare progresiv sever - cognitiv, funcional i
comportamental
Pentru caregiver- dificulti copleitoare
Cei care ncep n acest fel par s continue n aceiai manier,
comparativ cu cei care au o evoluie lent de la bun nceput
Diferite studii- ncercare de definiie:
scdere cu 5 puncte MMSE 6 luni
peste 4 pcte ADAS cog 6 luni
peste 3 pcte MMSE 6 luni
peste 5 pcte MMSE anuale
Evoluia clinic rapid progresiv conduce rapid la instituionalizare
Mortalitatea este mai ridicat

Factori de risc pentru forme cu

evoluie agresiv
vrst tnr la debut
status cognitiv la momentul diagnosticului: tulburri de
atenie, disfuncionare executiv
patologie tip Lewy Body
simptome extrapiramidale
fenomene psihotice, halucinaiigelozie !
nivel ridicat de educaie irigarea sanguin parietotemporal este sczut la pacienii cu nivel ridicat de
educaie
factori genetici
nutriie deficitar

DEMENA PICK
afectate predominant
PERSONALITATEA i
COMPORTAMENTUL SOCIAL
debut sub 65 de ani, antecedente
heredocolaterale prezente

Arnold Pick
Histopatologie:
Celulele Pick: neuroni cu
incluzii citoplasmatice
argentofile
Rarefiere neuronal
Glioz astrocitar

DEMENA PICK
Atrofie predominant frontal

SPECT: hipoperfuzie frontotemporal

PET: hipometabolism glucidic
fronto-temporal
CT, RMN: atrofie predominant
fronto-temporal

DEMENA FRONTO-TEMPORAL
SINDROAME CLINICE
Distribuia lobar

Sindromul clinic

Lobii frontal bilateral

Demen frontotemporal

Lobul frontal stng

(dominant) i lobii
temporali

Afazie progresiv
non-fluent

Lobii temporali anterior

bilateral

Demen semantic

Criterii de diagnostic pentru demena

frontotemporal
Tulburare de comportament:
Debut insidios i evoluie lent
Pierdere timpurie a contiinei personale i sociale
Semne timpurii de dezinhibiie
Rigiditate mental i inflexibilitate
Comportamente perseverative i stereotipe
Simptome afective:
Depresie, anxietate
Griji somatice
Nepsare emoional, amimie
Tulburri de limbaj:
Reducerea i stereotipia limbajului
Ecolalie i
Semne fizice
Reflexe i incontinen
Achinezie tardiv, rigiditate i tremur

Tulburri specifice lobului frontal

Sindromul orbitofrontal (dezinhibat)
Dezinhibat, comportament impulsiv
(pseudopsihopatic)
Afectivitate inadecvata, euforie
Labilitate emotionala
Critica scazuta, tulburari de raionament
Distractibilite

Tulburri specifice lobului frontal

Sindromul de convexitate frontala (dorsolateral) disfuncii
de execuie
Apatie (sunt commune izbucnirile de mnie)
Indiferen
Retard psihomotor
Perseverare motorie
Pierderea contiinei identitii
Comportament legat de stimul
Comportament motor i verbal discrepant
Deficite de programare motorie
Dificulti n generarea cuvintelor (nr.)
Modificri vizuo-spaiale

Tulburri specifice lobului frontal

Sindromul de lob frontal medial (akinetic)
Scderea micrilor i gesturilor spontane
Scderea fluxului verbal
Slbiciune n extremiti i pierderea
senzaiilor
Incontinen

Pusee de iritabilitate,
euforie nejustificat
sau depresie ,
impulsivitate,
labilitate emoional,
dezinhibiie
instinctual
(alimentar, sexual)
sau sub aspectul
conduitei sociale
(bancuri nepotrivite,
acte antisociale) prin
atrofia cortexului
orbitofrontal

Fond de apato-abulie
(atrofia cortexului
prefrontal medial)

Afectarea funciilor
executive:
organizare, planificare,
judecat, discernmnt,
abstractizare prin
atrofia cortexului frontal
dorsolateral

Alte semne de lob frontal:

Reflexe primitive
Incontinen sfincterian
Anosognozie

CRITERII CLINICE DE DIAGNOSTIC

Tulburri de comportament
Debut insidios i progresie lent
Pierderea timpurie a preocuprii pentru
propria persoan
Modificarea comportamentului social
Semne precoce de dezinhibiie
Rigiditate i inflexibilitate mintal
Hiperoralitate
Comportament stereotip i perseverri
Comportament de utilizare
Distractibilitate, impasibilitate, impersisten
Absena a criticii bolii

Diferente ntre DF i BA

Debut presenil sub 65 ani (50-60 de ani)

Modificri iniiale de personalitate
Hiperoralitate
Dezinhibiie i comportament inadecvat social
Tulburrile cognitive propriu-zise apar mai trziu
Ideile delirante i halucinaiile sunt mai rare
De asemenea, agnozia i apraxia sunt mai rare
Deteriorarea precoce a funciilor de execuie
Postura i tonusul muscular sunt mai puin afectate
n stadii avansate parkinsonism, mutism, incontinen
Aspect aproape identic n stadiile avansate

Demena frontotemporal versus Alzheimer

Caracteristici

DFT

BA

Debut

De obicei ntre 40-60 de ani

De obicei peste 65 de ani

Patologie

Corpi Pick, celule Pick,

Memorie

Deteriorare variabil

Deteriorare timpurie

Limbaj

Deteriorare timpurie

Dezvolt afazie

Abiliti
vizuospaiale

Deteriorare trzie

Deteriorare timpurie

Funcii executive

Deteriorare timpurie

Deteriorare trzie

Comportament

Schimbri comportamentale
timpurii

Schimbri
comportamentale trzii

BA: Boala Alzheimer

DFT: Demena frontotemporal