Sunteți pe pagina 1din 263

Clinica de Chirurgie Plastica si

Microchirurgie Reconstructiva
Spitalul Clinic de
Urgenta
Bagdasar-Arseni
Bucuresti

LAMBOURILE

MODALITATI DE
ACOPERIRE ALE DEFECTELOR
TISULARE
GREFE

DE PIELE

LAMBOURI

Definiie
Un lambou este o mas de esut care conine
o reea vascular apt s-i asigure
supravieuirea i care este parial sau total
detaat de esuturile nconjurtoare pentru
a fi mutat la nivelul unei zone receptoare
aflat n vecintate sau la distan de zona
donatoare.

CLASIFICAREA LAMBOURILOR
n funcie de structur:
1. Lambouri simple:

Cutanate (tegument + fascie superficial);


Fasciocutanate (include i fascia
profund);
Musculare;
Fasciale.

2. Lambouri compozite:

Musculocutanate;
Osteomusculocutanate, osteomusculare,
osteofasciocutanate;
Articulare;
Digitale.

Lambou compozit digital

Policizarea

unui deget IV n amputatia


policelui la nivelul metacarpianului

Lambou interosos posterior


(fascio-cutanat)

CLASIFICAREA LAMBOURILOR
n funcie de conexiunile existente ntre lambou i
zona donatoare:

1. Lambouri pediculate

cu pedicul cutanat;
cu pedicul subcutanat;
cu pedicul fascio- sau musculocutanat;
cu pedicul muscular i insul tegumentar.

Lambou pectoral

(pedicul muscular i insul tegumentar)

Lambou peninsular Holevich


(pedicul cutaneo-grasos)

CLASIFICAREA LAMBOURILOR
2. Lambouri insulare
Singura conexiune cu zona donatoare este
pediculul vascular al lamboului:

Cutanate, fasciocutanate;
Musculare, musculocutanate;
Osteomusculocutanate, osteofasciocutanate;
Digitale

Lambou insular pe pedicul


neurovascular

Lambou insular radial

asociat cu grefon osos iliac n reconstrucia de 1/3


medie a razei I digitale

CLASIFICAREA LAMBOURILOR
3. Lambouri libere
ntreruperea oricrei legturi cu zona donatoare:

Cutanate, fasciocutanate, fasciale;


Osteofasciocutanate;
Musculare, musculocutanate;
Osteomusculocutanate
Articulare
Digitale.

Lambou compozit fibular liber transferat


(nainte de disecia pediculului)

Lambou liber transferat latissimus dorsi

CLASIFICAREA LAMBOURILOR
n funcie de raportul existent ntre zona
donatoare i cea receptoare :
Lambouri locale, cnd zona donatoare se afl n imediata
vecintate a defectului de acoperit (de rotaie, de transpoziie, de
avansare)
Lambouri regionale, cnd zona donatoare se afl la nivelul
aceleiai regiuni anatomice dar la distan de defectul ce trebuie
acoperit.
Lambouri la distan, cnd zona donatoare i zona receptoare se
afl la nivelul unor zone anatomice diferite

Lambou

cutanat
local rotat

Lambou

inghinal
la distanta

Lambou

volar

Lambou

inghinal
pediculat

de avansare

Lambou insular Foucher

CLASIFICAREA LAMBOURILOR
n funcie de sursa de
vascularizaie :
Din sistemul cutanat direct
(cu circulaie aleatorie sau
axial)

Prin perforante
musculocutanate

Prin perforante
fasciocutanate

CLASIFICAREA LAMBOURILOR
Din punct de vedere al formei:
lambouri

peninsulare;

lambouri

insulare;

lambouri

cilindrice.

CLASIFICAREA LAMBOURILOR
Din punct de vedere al pediculului nutritiv:

lambouri
lambouri

cu pedicul nutritiv permanent

cu pedicul temporar (cross-finger,


cross-hand, cross-leg, inghinal, plastia italiana si
alte lambouri abdominale etc)

Lambou insular sensibil Littler


(pedicul nutritiv permanent)

Lambouri digitale de avansare tip:

V-Y volar Kleinert-Atasoy la degetul 4


V-Y laterale Kutler la degetul 3

CLASIFICAREA LAMBOURILOR
Din punct de vedere al direciei de circulaie a
sngelui:

lambouri pe circulaie direct;

lambouri pe circulaie revers.

Lambou insular metacarpian


revers

(mprit n dou lambouri mai mici)

Lambou revers radial

Particularitati
Lambourile cu vascularizaie aleatorie
Sunt

lambouri tegumentare pediculate care nu


dispun de un pedicul vascular identificabil i care,
pentru a supravieui, trebuie prelevate
respectandu-se un raport lungime/lime care s
nu depeasc 2/1. Nutriia acestor lambouri este
asigurat prin vase cu orientare ntmpltoare
care le abordeaz la nivelul pediculului cutanat.

Particularitati

Vasele cutanate directe sunt artere, de obicei


nsoite de vene, care merg n esutul conjunctivadipos subcutanat paralel la suprafaa cutanat.
n cazul lambourilor fascio-cutanate sau musculocutanate axul vascular este reprezentat de artera
nutritiv a muchiului sau este situat la nivelul
septurilor intermusculare. Din acesta se desprind
perforante fasciocutanate sau musculocutanate
pentru tegumentul din componena lamboului.

Particularitati

Lambourile insulare, comparativ cu lambourile pediculate


peninsulare, au mobilitate mult mai mare, putndu-se
utiliza la o distan mai mare n raport cu zona donatoare
Lambourile liber transferate sunt o important soluie de
acoperire i reconstrucie a defectelor tisulare complexe.
O meniune special trebuie fcut pentru transferurile
libere funcionale la nivelul membrului superior, care
utilizeaz elemente musculare de la distan pentru
refacerea micrilor de flexie-extensie ale degetelor

PLANIFICAREA LAMBOURILOR
Elemente de baz

Desenul care s asigure absena tensiunii n lambou


Baza lamboului trebuie s fie ntotdeauna mai larg dect
vrful (lambourile cutanate pe circulatie aleatorie)
Stabilirea punctului pivot al lamboului (pentru cele pediculate
i insulare) sau a punctului care reprezint centrul arcului de
rotaie n jurul cruia se mic lamboul.
Pentru lambourile pediculate la distan - asigurarea unei
poziii postoperatorii confortabile pentru pacient
Recoltarea lambourilor s se fac cu o rezerv (cca.2030%), rezecia excesului fiind preferabil suturii n tensiune

Desenul unui lambou insular radial


revers (fascio-cutan) -

- aplicat la nivelul unui defect de prti


moi pe faa dorsal a minii i degetului II

Evaluarea circulatiei
Evaluarea

preoperatorie a circulaiei
arteriale locale este foarte important n
stabilirea metodei chirurgicale de acoperire sau
reconstrucie.
Aceast evaluare se face prin metode clinice si
paraclinice.

Clinic

Prezena sau absena pulsului la arterele principale ale


segmentului respectiv.
Aprecierea culorii i temperaturii tegumentelor. Paloarea
semnific ischemie i se asociaz cu deget sau mn albe,
fr turgor. Cianoza apare ca urmare a drenajului venos
deficitar i se asociaz cu deget albastru-nchis, edemaiat, cu
umplere capilar accentuat.
Pulsul capilar (viteza de recolorare a patului unghial in cazul
degetelor) apreciaz starea arteriolelor locale. Un puls capilar
ntrziat semnific insuficien arterial, n timp ce accelerarea
acestuia sugereaz probleme n drenajul venos.
Testul Allen arat patena anastomozelor de la nivelul minii
ntre arterele radial i ulnar.

Paraclinic

Echo-doppler presupune examinarea ultrasonic a


vascularizaiei. Sunt apreciate calibrul, permeabilitatea si
eventuale anomalii anatomice ale vaselor, dar poate fi evaluat
i fluxul sangvin. nregistreaz circulaia n vase relativ mari.
Avantajul metodei este dat de faptul c se pot obine date
asupra tipului de flux venos sau arterial, viteza i volumul
sanguin pe unitatea de timp. Dezavantajele sunt legate de
imposibilitatea determinrii fluxului tisular propriu-zis.

Arteriografia este o investigaie invaziv ce necesit


injectarea unei substane de contrast radioopac n sistemul
arterial al membrului toracic. Furnizeaz informaii mult mai
fidele dect dopplermetria ultrasonic despre calibrul arterelor,
anomalii anatomice i arborizaiile arteriale fine ale arterelor
importante.

Dopplermetria ultrasonic

Dopplermetria ultrasonic

Prelevarea unui lambou

La nivelul feei nu exist un plan natural net, dar datorit


bogatei reele vasculare subdermice, lambourile pot fi
recoltate n planul grsimii din imediata profunzime a
dermului.
La nivelul scalpului, prelevarea lambourilor se face n
planul dintre galee i aponevroza epicranian.
La nivelul trunchiului, planul de prelevare este subfascial
profund
La nivelul membrului superior i al membrului inferior
(cu excepia gambei) lambourile pot fi prelevate in plan
supra- sau subfascial.
La nivelul gambei planul este obligatoriu subfascial.

Foarte important n prelevarea lambourilor


fasciocutanate i musculocutanate este
evitarea decolrii componentei cutanate de
structurile subiacente prin solidarizarea
acestor elemente cu fire rare de sutur.
Aceasta previne ntreruperea conexiunilor
vasculare intre tegument i structurile
subiacente

Intraoperator (I)

Disecia pediculilor vasculari sau vasculo-nervoi i


observarea aspectului vaselor, a arterelor n special,
apreciindu-se calibrul, calitatea pereilor vasculari,
lungimea pediculilor vasculari pentru anumite lambouri,
aprecierea arcului de rotaie din punct de vedere al
mobilizrii lamboului

Se urmresc pulsatilitatea arterelor i eventuale anomalii


de poziie, calibru, origine sau absena unor trunchiuri
arteriale.

Intraoperator (II)

Aspectul intraoperator al arterelor poate avea un rol


decisiv n pstrarea indicaiei operatorii iniiale sau
schimbarea acesteia. De asemenea, anumite particulariti
ale vaselor sangvine descoperite intraoperator, pot duce la
adoptarea unor artificii tehnice menite s asigure succesul
interveniei chirurgicale.

n cazul replantrilor i a transferurilor libere, este


important studiul seciunii vaselor, cu aprecierea
integritii tunicilor, aprecierea fluxului sangvin i unele
anomalii sau stri patologice cum ar fi prezena unor plci
de aterom sau perei vasculari rigizi, fibrozai pe fondul
unor iradieri sau altor afeciuni preexistente.

Monitorizarea postoperatorie a
lambourilor
Este

util att pentru lambourile axiale


insulare sau peninsulare, ct mai ales n
cazul lambourilor transferate liber i
replantrilor.
Monitorizarea lambourilor are o component
clinic i una paraclinic.

Tehnici de monitorizare specifice:

Coloraie
Umplerea capilar
Turgor
Temperatura la suprafaa lamboului
Sngerarea
Aderena grefei PLD
Aprecierea sonografic a circulaiei sanguine

TABEL DE MONITORIZARE A
LAMBOURILOR
OBSERVATII

NORMAL

INSUFICIENTA
ARTERIALA

INSUFICIENTA
VENOASA

CULOARE

ROZ ( sau nuanta


obisnuita )

PALID

CIANOTIC

TURGOR

MOALE

FLASC

TURGESCENT

TEMPERATURA

CALD

RECE

RECE

PULS CAPILAR

2-3 SECUNDE

ABSENT/ LENT
> 6 SECUNDE

RAPID
< 3 SECUNDE

Tabel de monitorizare al lambourilor


Data/
ora

CULOARE

TEMPERATURA

TURGOR PULS
CAPILAR

COMENTARII

SEMNATURA

Antrenarea lambourilor
Procedur util n dou situaii:

Prelevarea unor lambouri pe circulaie aleatorie


cu un raport lungime/lime mai avantajos

Prelevarea unor lambouri axiale cu o lungime


mai mare dect permite sursa de vascularizaie.

Antrenarea lambourilor

Modaliti de antrenare ale unui lambou :

Incizie ce circumscrie viitorul lambou, cu excepia pediculului, cu


secionarea tuturor conexiunilor vasculare marginale; dup 7-10 zile
lamboul este ridicat i aplicat la nivelul zonei receptoare.
Incizia marginilor viitorului lambou, cu excepia pediculului, urmat de
decolarea sa, reaplicare i sutur la zona donatoare; dup 7-10 zile
lamboul se aplic la nivelul zonei receptoare.
n cazul lambourilor tubulare bipediculate, antrenarea const n
pensarea extremitii care va fi prima secionat pentru un timp ce
crete progresiv de la 5 minute pn la 2 ore; aceasta se obine dup
cca. 3 sptmni, perioad dup care pediculul respectiv se
secioneaz i se aplic la nivelul unei gazde intermediare. Dup
vindecare, procedura de antrenare se repet identic la cealalt
extremitate i ulterior la nivelul extremitii aflat pe gazda intermediar.

CAZURI CLINICE

Sechele funcionale grave


ale antebraului drept.

Lamboul are dimensiuni potrivite pentru


defectul creat, nu se produc daune funcionale
la nivelul zonei donatoare i foarte important, deficitul estetic este
minim, zona donatoare fiind suturat primar.

1
Fractur deschis a radiusului drept complicat cu
un flegmon al lojei volare a antebraului cu osteit de
radius i necroze musculo-tendinoase ntinse.

Reconstrucia elementelor osoase i


musculo-tendinoase, printr-un transfer liber al unui
lambou compozit osteo-mio-cutan de peroneu i
muchi solear.

Traumatism complex al minii stngi,


cu distrucii la nivelul tendoanelor
extensoare ale degetelor II-IV, distrucia AMF i AIFP index
stng, a tendonului lung extensor al policelui stng, a AIF
a policelui stng, complicat cu apariia de ulceraii i
fenomene osteitice

2
Aspecte intraoperatorii

Chiar cu unele neajunsuri de ordin estetic, salvarea


minii i posibilitatea unor corecii ulterioare fac soluia
aleas ca fiind foarte bun.

Traumatism prin strivire al minii stngi, cu


amputaii la nivelul 1/3 distale a MC 4 i 5, defecte de pri moi n 1/3
inferioar a antebraului, pe faa volar a minii, policelui i
degetelor 2,3, fracturi cominutive ale falangelor proximale i mijlocii
ale degetelor 2 i 3.

Arteriografiile efectuate preoperator au artat c


vascularizaia minii este asigurat de artera radial,
artera ulnar fiind amputat n 1/3 inferioar a
antebraului.

Pentru resensibilizarea lamboului s-a suturat nervul antebrahial


cutanat medial din lambou la un ram senzitiv al nervului ulnar.

1
Defect de pri moi la nivelul palmei i bordului cubital al minii, cu
expunerea tendoanelor flexoare i amputaia degetului V la nivelul 1/3
distale a metacarpianului V

Examenul Doppler i arteriografia efectuat preoperator au artat


integritatea arcadelor arteriale palmare. Pe baza acestor date am decis
acoperirea defectului de pri moi cu un lambou revers radial.

POLICE

Reconstrucie pulpar cu lambouri


sensibile

Littler

Foucher

Alungirea policelui

Transferul liber digital

De haluce

Wrap-around

Transfer liber
n bloc al
degetelor 2 i
3 de la picior

Policizarea

Policizarea

Traumatism prin abricht, cu amputaie


apical, oblic-lateral la nivelul policelui
stng

2
Lambou local de avansare, oblic-triunghiular Kutler modificat. S-a
disecat pediculul neurovascular de la nivelul bordului radial pentru a
permite avansarea esuturilor n exces de la acest nivel.

Amputaie cu tran orizontal, la nivelul bazei falangei distale


a policelui stng. A fost urmrit n primul rnd conservarea
lungimii policelui

Se decide acoperirea bontului de amputaie cu un lambou


insular prelevat de la nivelul feei dorsale a falangei proximale
a indexului(FOUCHER). Aspect postoperator la 3 sptmni.

1
Amputaie la nivelul falangei distale a policelui,
oblic-volar, cu prezervarea a aproximativ 2/3 din
unghie.

2
Se utilizeaz ca metod
reconstructiv un lambou insular
Foucher.

Recuperarea senzitiv a fost bun, la 3 luni postoperator


existnd o discriminare ntre dou puncte de 9 mm.

12Defect de pri moi la nivelul policelui drept, cu deschiderea

articulaiei interfalangiene. S-a practicat reconstrucia pulpar i la


nivelul feei volare a articulaiei interfalangiene a policelui cu un
lambou insular radial revers resensibilizat

1Fractur parial a metacarpianului I, mn stng, cu seciunea

tendoanelor extensoare ale policelui, deschiderea articulaiei


metacarpo-falangiene i un defect tegumentar de aproximativ 15
cm2.

2
Lambou metacarpian
peninsular, recoltat de la
nivelul feei dorsale a razei II
digitale.

Recuperare bun, att din punct de vedere


funcional ct i estetic.

Traumatism prin muctur de cal cu amputarea policelui drept de la


nivelul bazei primului metacarpian. Examenele angiografice au
evideniat integritatea arcadelor palmare.

Soluiile reconstructive avute n vedere au fost policizarea degetului 4 i


transferul de deget 2 de la picior. Datorit defectului major al tendoanelor
extensoare i flexor, smulse n traumatismul iniial, s-a decis i s-a efectuat
policizarea degetului 4.

La 8 luni s-a efectuat o tenoliz. La 10 luni de la ultima operaie


pacientul efectueaz bine prizele de for i cele de finee cu mna
dreapt, fiind bine integrat social i profesional.

Traumatism prin strivire al minii stngi, cu


amputaia policelui, a degetelor 2 i 3 i sechele
posttraumatice grave la nivelul degetului 4.

ALEGEREA METODEI RECONSTRUCTIVE:


-- Datorita amputaiei policelui la nivelul 1/3 inferioare a metacarpianului, s-a
hotarat transferul degetului 2 de la piciorul contralateral.
-- Policizarea unui alt deget nu poate fi luata n considerare.
-- Transferul halucelui ar fi implicat i folosirea metatarsianului 1, ceea ce ar fi
creat probleme funcionale la nivelul piciorului.
-- Pacienta accept mai uor pierderea unui deget 2 dect a halucelui.

S-a recoltat degetul 2 mpreun cu 4/5 din metatarsianul 2.


-- anastomoza microchirurgical a a. pedioase cu a. radial i a v.
safen mare cu v. cefalic.

ZONA DONATOARE

La aproximativ 5 luni s-a intervenit chirurgical la nivelul degetului 4,


practicndu-se protezarea articulaiei metacarpofalangiene cu o
protez siliconic tip Swanson.

REZULTAT
--evolutia postoperatorie a fost favorabila
--la 9 luni - pensele digitale sunt posibile
- prehensiunea mainii este buna

Traumatism prin circular cu amputaie nivel AMF police


drept .

ALEGEREA METODEI RECONSTRUCTIVE


S-a ales ca metod reconstructiv transferul liber de haluce, n acest caz fiind
necesare doar F1 i F2, protejndu-se astfel metatarsianul 1 i astfel meninnduse stabilitatea piciorului.

ASPECTUL ZONEI DONATOARE


--

evoluia postoperatorie la 2 luni de la


intervenia chirurgical a fost favorabil.

Amputaie nivel F1 police drept. n urgen s-au


utilizat grefe de piele pentru acoperirea a
bontului de amputaie.

ALEGEREA METODEI RECONSTRUCTIVE

Alegerea metodei s-a realizat lund n considerare nivelul de amputaie i


necesitatea nlocuirii tegumentelor de la nivelul bontului de amputaie. S-a
ales ca variant reconstructiv transferul liber de haluce lambou wraparound.

Amputaii apicale, oblic-volar deget 3 i transversal deget 4. S-au


utilizat pentru acoperire un lambou de avansare V-Y volar tip KleinertAtasoy n cazul degetului 4 i lambouri de avansare V-Y laterale Kutler
pentru degetul 3.

Amputaia la nivelul patului unghial, predominant


volar, interesnd aproape ntreaga pulp digital.

Pentru defectul tisular rezultat, cu dimensiuni importante ce mpiedicau utilizarea lambourilor locale
de avansare, soluiile chirurgicale ar fi fost: corecia bontului de amputaie la nivelul AIFD, utilizarea
lambourilor tip cross-finger sau utilizarea unui lambou insular sensibil tip Littler. Fiind afectat mna
dominant (mna dreapt) i cum meseria pacientului solicita utilizarea n condiii optime a
degetului 2 (pentru scris), s-a ales ca soluie reparatorie un lambou insular sensibil Littler croit la
nivelul bordului radial al degetului 4.

Amputaia predominant volar la nivelul falangei distale a degetului 4, mna stng. Pacienta
nu a acceptat cicatrici la nivelul altui deget, pe considerente de ordin estetic, dorind totui o
soluie de acoperire de cea mai bun calitate. Sa utilizat un lambou insular revers pe artera
digital proprie, bazat pe comunicanta interarterial de la nivelul AIFD, lambou descris
pentru prima dat de Koshima. Pentru resensibilizare, s-a suturat ramul dorsal al nervului
digital la nervul digital propriu restant.

Recuperarea sensibilitii pulpare a fost bun, la 4 luni postoperator evideniindu-se o


discriminare ntre dou puncte de 8 mm. Din punct de vedere estetic, chiar dac imediat
postoperator degetul apare deformat (n special datorit micorrii circumferinei falangei
proximale), n timp acest deficit estetic se estompeaz. Avantajul incontestabil din punct de
vedere estetic este acela c toate celelalte degete sunt menajate, rmnnd cicatrici
postoperatorii doar la nivelul degetului afectat.

Traumatism prin circular, rezultnd fracturi incomplete i


defecte tegumentare i de pri moi, inclusiv tendoane
extensoare la nivelul feei dorsale falange proximale ale
degetelor II i III.

S-a utilizat ca metod de acoperire un lambou insular metacarpian revers, care a


fost mprit n dou lambouri mai mici pentru acoperirea defectelor de pri moi
precizate anterior. Se observ splitarea lamboului, splitarea fiind permis de
recoltarea concomitent n pediculul lamboului a arterelor metacarpiene dorsale
pentru razele digitale II i III.

La 3 sptmni se remarc o zon de necroz, ce reprezint aproximativ 1/3 din suprafaa


lamboului aplicat pe faa dorsal a degetului doi.
La 6 luni se constat o funcionalitate bun la nivelul degetului doi dar o poziie vicioas, n
flexie, la nivelul articulaiilor matacarpo-falangian i interfalangian proximal a degetului
III, datorat absenei tendonului extensor.

S-a practicat reconstrucia aparatului extensor la


nivelul degetului III cu grefe din tendonul palmarului
lung.

Tnr n vrst de 26 ani, care a suferit un traumatism


prin circular soldat cu amputaia la nivelul
metacarpienelor 2,3,4,5 mn dreapt, policele fiind
intact.

IMAGINI INTRAOPERATORII

-- degetele s-au fixat pe


metacarpienele 3 si4.
-- anastomozele vasculare
s-au realizat intre 2 artere
digitale plantare si ramuri
din arcada palmara si intre
vena safena mare si vena
cefalica.

IMAGINI POSTOPERATORII
IMEDIATE

REZULTATE:

Evoluia postoperatorie a fost favorabil. La 6 luni postoperator s-a reintervenit chirurgical


pentru o tenoliz a tendoanelor flexoare. La 9 luni degetele sunt sensibile, pacientul s-a
reintegrat la locul de munc i i utilizeaz mna la activitile casnice obinuite precum
scrisul, mbrcatul etc.

LAMBOURI
TRANSFERATE
LIBER

Avantajele transferului liber


Acoperire

stabila, de buna calitate


Un singur timp operator
Imbunatatirea vascularizatiei locale
Reconstructie functionala
Bun rezultat estetic
Morbiditate mica a zonei donatoare
Reconstructia unor defecte tisulare complexe, ce
nu pot fi rezolvate prin alte metode ale chirurgiei
plastice

Defecte intinse de parti moi picior si gamba, cu fractura


cominutiva si defect osos calcaneu, smulgere T. Achile,
cu defect de aproximativ 10 cm.

Transfer liber de latissimus dorsi

Aspect postoperator imediat

Aspect la 2 luni postoperator

Fractura gamba Gustillo III C revascularizare

Necroza distale a piciorului

Excizia necrozelor

Transfer liber a 2 lambouri,


radial si latissimus dorsi
Procedeu de salvare, vasele radiale facand oficiul de
grefon intre pediculul tibial anterior, prezent in 1/3
superioara a gambei si pediculul toracodorsal.

Aspect la 2 saptamani postoperator

Dezavantaje
Interventie

chirurgicala dificila necesita


personal medical specializat
Cost ridicat
Interventie de lunga durata
Risc ridicat de tromboza vasculara si de necroza
a lamboului

Principiu

de baza al chirurgiei plastice este


alegerea unei metode recontructive simple,
dar eficienta

In

unele cazuri, un procedeu chirurgical


complex asigura un rezultat superior din
punct de vedere estetic si functional (Ex.:
transferul liber al DIEP pentru reconstructia
sanului, inlocuind clasicul TRAM pediculat)

Transfer liber de lambou abdominal


croit pe artera epigastric superficial

TRAM i mamoplastie contralateral

TRAM PEDICULAT - ASPECT LA 3 LUNI


POSTOPERATOR

Monitorizarea postoperatorie

Monitorizarea postoperatorie este obligatorie pentru


succesul unei transplantari microvasculare.
10% din lambourile de transfer liber impun reexplorare in
primele 48 de ore.
O monitorizare adecvata va reduce intervalul dintre debutul
ischemiei si reinterventie.
Procentul de salvare al acestora poate trece de 80% daca
reexplorarea este facuta la timp.

Monitorizarea ideala
Sigura,

ieftina, neinvaziva
Continua, cu semnalarea imediata a tulburarilor
de perfuzie
Diferentierea intre insuficienta arteriala si
insuficienta venoasa
Sa fie monitorizate toate tipurile de tesuturi
Usor de interpretat de catre personalul medical
mediu si superior

Complicatiile transferurilor libere


Perioperatorii
Postoperatorii

imediate

Postoperatorii

tardive

Perioperatorii
Intreruperea sau diminuarea fluxului sangvin
avand drept cauze:
erori tehnice
erori tactice
conditii generale pre si intraoperatorii
fenomenul no-reflow

Erori tehnice

Prepararea incorecta a capetelor vasculare


Traumatizarea intimei
Afrontarea incorecta
Prinderea in sutura a peretelui posterior
Material de sutura in exces sau cu diametru prea mare
Fire rare cu sangerare la nivelul anastomozei, urmata
de tromboza
Manipulare agresiva a vasului, cu spasm prelungit

Erori tactice
Cudarea,

torsionarea, tensionarea sau


comprimarea pediculului
Pedicul prea lung sau prea scurt
Discrepante mari de calibru intre vase
Alegerea incorecta a tipului de
anastomoza

Conditii generale
Hipertensiune

venoasa
Arterioscleroza
Tulburari de coagulare
Debit cardiac scazut intraoperator
Spasm vascular prelungit, cu diverse
etiologii

Carcinom bazocelular
scalp, multiplu operat si recidivat, cu
invazie os temporal si ureche medie

Transfer liber de
latissimus dorsi
La 24 ore:
Insuficienta arteriala, cu
lambou palid, flasc,
rece, fara sangerare la
intepare
Manevrele de salvare
au fost inutile,
microcirculatia fiind
afectata ireversibil.

Dupa excizia
lamboului
compromis, la 5 zile
se practica un nou
transfer liber de
latissimus dorsi

Aspect
la 2 luni
postoperator

Complicatii postoperatorii
imediate (primele 24 ore )

Tromboza anastomozelor
Hematoame la nivelul anastomozei sau sub lambou
Sutura in tensiune si comprimarea pediculului
vascular
Edem
Spasm vascular prin durere sau temperatura
scazuta a mediului ambiental
Pansament compresiv
Pozitie vicioasa a pacientului sau a segmentului
operat

Atitudine terapeutica
Conservatoare:

denudare vasculara, manevre


mecanice de inlaturare a spasmului,
spasmolitice aplicate local, evacuarea
hematoamelor
Radicala: deschiderea lumenului vascular,
trombectomii, refacerea anastomozelor, plastii
cu grefoane venoase.

Dac compromiterea lamboului a


fost recunoscut, pacientul trebuie transportat n
sala de operaie pentru explorare:
Se

administreaz intravenos heparin


Se inspecteaz pediculul vascular pentru stricturi
sau compresiuni i se evalueaz patena
anastomozei.
Prezena trombozei necesit desfacerea i reluarea
anastomozei.
Se efectueaz embolectomia, proximal i distal,
folosind catetere Fogarty (2 sau 3)

Se

administreaz intraarterial streptokinaz sau


urochinaz 50.000 100.000 U
Dup restaurarea unei circulaii adecvate, se
readapteaz lamboul la zona receptoare i
pacientul este meninut pe heparin i.v. si/sau
Dextran 40
Dac nu se restaureaz n mod adecvat circulaia
lamboul trebuie ndeprtat.

Complicatii postoperatorii tardive


Infectia

poate produce tromboza sau


eroziunea pediculului

Necroze

partiale datorate anoxiei


prelungite intraoperatorii a lamboului

Monitorizarea si recunoasterea ischemiei reduce posibilitatea de


evolutie spre un fenomen no-reflow si pierderea lamboului.

Perioadele standard la care se face evaluarea evolutiei unui


lambou (numai pentru cazurile care prezinta o evolutie fara
complicatii)
o
o
o
o

ora pentru primele 6 ore


ora pentru urmatoarele 18 ore
1ora pentru urmatoarele 48 de ore
particularizat in functie de evolutia clinica

Monitorizarea lamboului
Monitorizarea

patentei anastomozelor
microvasculare
Monitorizarea unor semne indirecte care pot
afecta viabilitatea lamboului:suturi in tensiune,
edem regional, pansamente compresive,
pozitionari incorecte ale regiunii operate,
temperatura exterioara. Dpdv general: tensiunea
arteriala, ritmul cardiac, determinari
hematologice, coagulograma.

Tulburarile circulatorii din lamboul de transfer


liber pot fi clasificate in doua categorii :
Insuficienta

arteriala (exista un risc crescut de


ocluzie arteriala in primele 24 de ore
postoperator)
Insuficienta venoasa (exista un risc crescut
de cogestie venoasa in primele 24-72 de ore
postoperator

Tehnicile de monitorizare specifice :

Coloratie
Umplere capilara
Turgor
Temperatura la suprafata lamboului
Sngerarea
Aderenta grefei PLD
Aprecierea sonografica a circulatiei sanguine

Lambou muscolocutanat de latissimus


dorsi, postoperator imediat

Aspect la 3 luni se pastraza culoarea


zunei donatoare

Lambou fasciocutanat radial aspect


postoperator imediat

Aspect la 2 luni postoperator

Lambou faciocutanat radial la 2 luni


postoperator

Hemangiosarcom hemifata dreapta,


operat, recidivat.

Lambou muscular de gracilis, grefat

3 luni postoperator ectropion pleoapa


inferioara

6 luni postoperator

Dopplermetria ultrasonic

nregistreaz circulaia hematiilor n vase relativ mari. Semnalul


poate fi transformat n semnal grafic sau sonor.
Avantaj
Se pot obine date asupra tipului de flux venos sau arterial, viteza i
volumul sanguin pe unitatea de timp.
Dezavantaje
imposibilitatea determinrii fluxului tisular i a viabilitii lamboului
deoarece determin fluxul numai n pediculul vascular (cnd nu este
foarte adnc).
n ultimii ani se ncearc implantarea microsenzorilor direct pe vase
cu rezultate bune (100% pentru tromboza anastomozelor. Senzorul
este plasat pe o vena de drenaj a lamboului de transfer liber. Daca se
constata o scadere a fluxului aceasta are semnificatia unui tromb
arterial sau venos

PRINCIPII ALE CHIRURGIEI


LAMBOURILOR

Reconstructie anatomica
Fiecare

tip de tesut ar trebui inlocuit


Utilizarea unor structuri asemanatoare
Recuperarea functiei dar si aspect estetic

Reconstructia unitatilor functionale si


estetice
Segmente

ale corpului
Unitati si subunitati
Fata unitati estetice
Membrele unitati functionale

Planificare minutioasa a lamboului


Desen
De

la simplu la complex
Aprecierea vascularizatiei
Prevenirea si anticiparea unor eventuale
probleme
Plan de rezerva

Protejarea zonei donatoare


Planificare

atenta
Acoperirea zonei donatoare
Evitare suturi in tensiune

Monitorizarea postoperatorie
Reinterventii

precoce
Prevenire complicatii

Alegerea metodei reconstructive o va


face chirurgul, n funcie de experiena
i de curajul su profesional, precum
i de ali factori importani cum ar fi:
mrimea i localizarea defectului,
vrsta i dorina pacientului, existena
sau nu a unor tare asociate.

-MICROCHIRURGIE-

Definitie

Microchirurgia este considerat orice tip de chirurgie care se


efectueaza sub magnificaie (microscop, lupe, unii chirurgi incluznd i
aparatura de endoscopie cu zoom optic sau digital).
Chirurgii plasticieni consider c adevarata microchirurgie este
chirurgia care se realizeaz doar cu ajutorul microscopului.
In cadrul Chirurgiei Plastice, microchirurgia reconstructiv include: chirurgia microvascular (anastomoza vaselor sub 2mm), microneural (neurorafia nervilor periferici),
-microlimfatic (reconstrucia vaselor limfatice)
-microtubular (reconstrucia structurilor anatomice tubulare
(canal Stenon, canale deferente, trompe uterine, etc).

Definitie

Termenul de microchirurgie este folosit i n oftalmologie,


neurochirurgie, chirurgie bucomaxilofacial, chirurgie
cardiovascular, chirurgie general, chirurgie de transplant,
dermatologie, etc.
Microchirurgia reconstructiv reprezint nu numai un grup de
tehnici i procedee chirurgicale bine individualizate, dar i o
nou concepie n chirurgie.
Microchirurgia este o chirurgie ce presupune utilizarea nu
numai de aparate optic mritoare ci i de instrumente speciale
i materiale de sutur performante.

Microscoape chirurgicale

Microscoape chirurgicale

Campului optic in microchirurgie

Utilizarea microscopului operator nu este obligatorie pentru


ntregul domeniu al tehnicilor microchirurgicale. Sistemele
optice mritoare mai simple, cum ar fi lupele binoculare, pot
acoperi cu succes un segment din domeniu, mai ales atunci
cnd utilizatorul are experien microchirurgical.
Se utilizeaz magnificarea maxim (peste 30X) pentru
indentificarea structurilor, 20X 30X pentru suturi, 10X20X
pentru activitatea de rutin i magnificarea minim (4X- 10X) se
folosete pentru prepararea preliminar.

Lupe chirurgicale

Instrumentarul in microchirurgie

Dotarea cu instrumentar specific este absolut necesar pentru


desfurarea oricrei activiti microchirurgicale. Progresul tehnologic
actual a permis obinerea unor instrumente specifice, din materiale
performante, avnd un finisaj desvrit i extrem de bine studiate
ergonomic.
Instrumentele folosite n microchirurgie sunt extrem de delicate,
permind chirurgului s execute cele mai precise i exacte manevre.
n special vrfurile penselor i foarfecelor sunt foarte fragile i pot fi
deteriorate la contactul cu alte obiecte metalice, chiar la foarte mici
impacte, cum ar fi plasarea instrumentului ntr-un recipient cu soluie
de curat, sau manevrarea de ctre personal neexperimentat.
Cel mai bun principiu pentru a evita distrugerea instrumentelor este
ngrijirea personal i refuzul ferm a oricrei cereri de mprumut.

Trusa de microchirurgie

Instrumentarul in microchirurgie

Instrumentarul in microchirurgie

Pensele de microchirurgie sunt cele mai folosite instrumente n


microchirurgie.
Ele sunt foarte delicate, vrfurile acestora sunt excelente pentru prins
esuturi fragile i firele de sutur, dar sunt foarte susceptibile la
deterioarare.
n timpul sesiunilor de lucru se recomand folosirea a cel puin dou
pense, deoarece acestea se pot strica cel mai frecvent.
Uneori se folosesc dou pense simultan, n timpul unor disecii
anevoioase, la care utilizarea foarfecilor microchirurgicale poate
determina foarte uor lezarea vaselor.
Pensele nu au dini pentru a nu produce leziuni ale esuturilor sau
secionarea firelor.
Lungimea lor este n general de 10-15 cm, iar vrfurile au o grosime
de 0,15-0,3 mm.

Instrumentarul in microchirurgie

Instrumentarul in microchirurgie

Microfoarfecile au fost construite n mai multe forme:


curbe, drepte sau angulate, cu vrfurile ascuite sau
rotunjite, cu mnere plate sau rotunjite. Fiecare tip
confer avantaje particulare n situaii speciale. Cele
pentru disecie sunt curbe i cu vrfuri boante. Cele
pentru secionarea adventicei sau a capetelor
vasculare sunt drepte i cu vrf ascuit i sunt
folosite i pentru tierea firelor mai mici de 8-0.
Pentru secionarea nervilor se folosesc foarfeci cu
lame uor dinate.

Instrumentarul in microchirurgie

Instrumentarul in microchirurgie

Portacele microchirurgicale sunt cu vrful curb, drept sau


angulat, cu brae plate sau rotunjite, cu mecanism de blocare
sau nu.
Unii microchirurgi prefer folosirea penselor ca portac pentru
simplicitate i economie de timp, eliminnd astfel timpul scurs
pentru schimbarea sculelor.
Se consider c portacul cu mecanism de blocare poate
determina n timpul manevrelor de nchidere-deschidere leziuni
la nivelul anastomozelor vasculare, i de aceea unii nu-l
recomand pentru microchirurgie.

Instrumentarul in microchirurgie

Instrumentarul in microchirurgie

Clipsurile microvasculare nu
trebuie s realizeze o presiune
de nchidere mai mare de 30
g/mm2, deoarece dincolo de
aceast presiune se produc
leziuni endoteliale cu
favorizarea trombozelor.
Clipsurile trebuie s fie
atraumatice, dar s aib
suficient presiune s impiedice
sngerarea. Sunt optimizate n
funcie de diametrul i tipul
vasului (arter sau ven).

Instrumentarul in microchirurgie

Sunt instrumente foarte


folositoare pentru a
preveni retracia capetelor
vasculare dup
secionarea acestora i
pentru o mai uoar
sutur a peretelui
posterior al vaselor (prin
rotirea acestora cu 1800).

Materiale de sutura

Tipul i calitatea materialului de sutur reprezint un factor


definitoriu n demararea i desfurarea oricrei proceduri
microchirurgicale.Aceste materiale sunt rezultatul progresului
tehnologic n domeniu.
Interesul chirurgului cu preocupri microchirurgicale se
ndreapt spre dimensiuni cuprinse ntre 8-0 i 12-0.
Cele mai folosite fire sunt 10-0 (cu diametrul de 22 microni) i
11-0 (cu diametrul de 14-18 microni), realizate din nylon
monofilament. Lungimea firelor este de aproximativ 13 mm.
Acele au diametre ce variaz ntre 130-100-75-50-30 microni,
lungimi ntre 6,35-3mm, iar circumferin de 3/8, , din cea a
unui cerc complet.

Materiale de sutura

Principii ale microchirurgiei


Confortul microchirurgului
n general chirurgii consider confortul ca un lux, dar n
microchirurgie confortul operatorului este corelat direct cu
succesul operaiei.
Procesul deliberat de aezare confortabil nainte de operaie
face parte integrant din tehnica unui bun microchirurg.
Ignorarea confortului nu trebuie considerat un act de eroism,
ci ca un semn de tehnic incorect.
Trebuie inut cont c dup 1-2 ore de concetrare intens ntr-o
postur incorect musculatura dezvolt o contractur
durerioas.

Principii ale microchirurgiei


Confortul microchirurgului
Ambele picioare trebuie plasate n faa scaunului i nu sub
scaun. Ele trebuie inute deprtate i, mpreun cu scaunul
trebuie s formeze un triunghi echilateral.
Spatele trebuie inut puin nclinat, astfel nct centrul de
greutate s cad n centrul trunghiului echilateral de pe podea,
iar greutatea s fie distribuit echilibrat pe picioare i scaun.
Minile i antebraele nu trebuie s preia nici o parte a greutii
corpului, cu excepia propriilor lor greuti, pentru a putea fi
complet relaxate i a realiza numai micrile fine voluntare

Principii ale microchirurgiei

Cnd se lucreaz pe vase cu diametru de 1 mm,


chiar i o eroare de 0,1mm poate duce la eecul
anastomozei. Pentru muli chirurgi, dar mai ales
pentru nceptori exist mari probleme cu tremorul
fiziologic observat sub microscop.
Exist civa factori care influeneaz negativ
controlul micrilor fine: exerciiile fizice grele,
alcoolul, nicotina i cafeina, precum i oboseala,
anxietatea i senzaia de frustrare.

Principii ale microchirurgiei

Chirugul trebuie s evite exerciiile grele ce implic folosirea


puternic a musculaturii minii (crarea greutilor, lucrul
manual) cu cel puin 24 de ore naintea operaiilor cu
microscopul, deoarece se poate exacerba tremorul fiziologic
normal.
Alcoolul stimuleaz dorina de reuit, dar scade abilitatea de a
o realiza.
Cofeina este un stimulent puternic al sistemului nervos central
i produce o cretere a fluxului sanguin i contracia muchilor
scheletici. La anumite persoane poate determina creterea
tremorului.

Principii ale microchirurgiei


Pentru eliminarea tremurturilor trebuie realizate:
sprijinirea ferm i confortabil n primul rnd a
cotului, apoi a pumnului i ulterior a marginii ulnare a
fiecrei mini.
minile trebuie inute ntr-o uoar supinaie i
sprijinite pe eminena hipotenar.
instrumentele de microchirurgie trebuie inute ca un
stilou ntre police, index i arttor.
in afara degetelor nu trebuie s se mite nici o alt
parte a extremitii superioare.

Definitii in microchirurgie

Replantarea este definit ca reataarea unui segment care a


fost complet separat de corp, implicnd revascularizarea
segmentului amputat i recuperarea lui functional.
In cazul amputatiilor de extremitati ale membrelor, replantarea
presupune:

stabilizarea osoas,
refacerea structurilor neurotendinoase,
refacerea a cel puin unei ci arteriale i a dou ci venoase
pentru fiecare cale arteriala refacuta, reperfuznd i rentroducnd
astfel extremitatea n economia organismului.

Definitii in microchirurgie

Revascularizarea : reprezint reataarea unui


segment incomplet amputat (mai exist conexiuni
prin diferite esuturi) la care s-a lezat axul vascular
principal. Ea presupune repararea vascular
necesar pentru a preveni apariia necrozelor la
nivelul segmentului amputat. Uneori necesit doar
anastomoza arterial, rentoarcerea venoas fiind
asigurat de plexul subdermal situat n puntea de
esut ce face legtura cu corpul.

Definitii in microchirurgie
Transferul

tisular microchirurgical
presupune autotransplantarea la distan a
unei structuri tisulare (lambou) axat de un
pedicul vascular i revascularizarea
lamboului prin anastomozarea arterei i
venei/venelor din pedicul la vasele din zona
receptoare.

Tehnici de microchirurgie vasculara


Anastomoza

termino-terminala arteriala
Anastomoza termino-terminala venoasa
Anastomoza termino-laterala arteriala sau
venoasa
Grefarea vasculara

Anastomoza termino-terminala arteriala


Tehnica de baz pentru anastomoz unei artere de 1 mm const n
urmtoarele etape:
Disecia i izolarea vasului fa de esutul conjunctiv nconjurtor
Aplicarea unui aproximator care s previn sngerarea, s permit
aproximarea capetelor retractate ale vasului, precum i posibilitatea
expunerii peretelui posterior al vasului
Prepararea vasului, incluznd ndeprtarea adventicei i dilatarea
mecanic i farmaceutic a lumenului vascular, pentru vizualizarea
maximal a lumenului i facilitarea inseriei suturilor
Realizarea anastomozei prin plasarea echidistant a punctelor de sutur,
la 120 sau la 180
Dup terminarea anastomozei clipsurile sunt ndeprtate secvenial,
primul dinspre distal si apoi cel proximal.
Verificarea umplerii vasculare distal de anastomoz printr-un test de
presiune, imediat i dup 20 minute dup terminarea anastomozei.

Anastomoza termino-terminala arteriala

Anastomoza termino-terminala venoasa

Toate straturile vasculare ale venelor sunt mult mai


subiri dect la artere. Adventicea este stratul cel mai
gros al peretelui venos. Disecia i izolarea venelor
este extrem de dificil din cauza friabilitii peretelui
vascular.
Teoretic se folosete aceeai tehnic pentru
anastomoza venoas ca i pentru cea arterial, dar
la un nivel mult mai nalt de rafinament.
Dup terminarea anastomozei se deschide clipsul
proximal, urmat de cel distal.

Anastomoza termino-laterala arteriala


sau venoasa

Este caracteristica transferurilor libere


Este aplicabila atat arterelor cat si venelor
Tehnica anastomozei termino-lateral se folosete n
cazul suturii a dou vase cu diferene importante de
diametru, sau cnd unul din vase este att de
important nct nu poate fi sacrificat pentru o
anastomoz termino-terminal.
Un raport de 1,5:1 este acceptabil, n schimb 2:1
provoac tulbulene

Grefarea vasculara

Diametrul vaselor ce se folosesc ca gref trebuie s fie


asemntor cu cel al vaselor care se refac.
Lungimea grefei trebuie s corespund cu cea a defectului
vascular plus retracia fiziologic a celor dou capete
vasculare.
De obicei se folosesc vene pentru a corecta defectele arteriale
Suturile se realizeaz trecnd acul nti prin arter i apoi prin
ven
In cazul traumatismelor de mana care necesita replantare sau
revascularizare, grefarea unui defect vascular, atunci cand
acesta este absolut necesar, se face cu acelasi tip de tesut

REPARAREA NERVOASA:
1)PRIMARA
2)SECUNDARA

TIPURI DE SUTURA NERVOASA:

1)EPINEURALA
2)EPIPERINEURALA
3)PERINEURALA:
-PE GRUPE FASCICULARE
-PE FASCICULE

COAPTAREA NERVOASA DIRECTA:

-CIND DISTANTA DINTRE CAPETELE SECTIONATE ESTE DE


SUB 2cm
-PROBA-FIRUL DE SUTURA 9.0 TRECUT PRIN CAPETE
PERMITE COAPTAREA FARA TENSIUNE SI RUPEREA
SUTURII

NEURORAFIA

PRINCIPII:
1)PAT EXSANG
2)DISECTIE DINPRE TESUT SANATOS SPRE TESUT AFECTAT
3)PLASAREA SUTURII NERVOASE INTR-O ZONA BINE VASCULARIZATA
4) ACOPERIREA ARIEI DE NEURORAFIE CU TESUTURI DE BUNA
CALITATE
5)TEHNICA ATRAUMATICA
6)EXECUTAREA SUTURII FARA TENSIUNE
7)IMOBILIZARE POSTOPERATORIE
8)REEDUCARE FUNCTIONALA
9)URMARIREA IN TIMP A REINERVARII DISTALE

SUTURA EPINEURALA
-folosita in urgenta, in reparari primare
-primul fir se pune inspre chirurg dinpre proximal spre distal, incarca
1mm din epinerv. Atentie la vasele epineurale.
-capetele nervului se examineaza la microscop(x10)
-neurorafia se executa la microscop (x16). Se executa 3 noduri pentru
fiecare punct de sutura,
-variante tehnice: Terzis&Buncke cu 6 puncte de sutura

6
4

SUTURA LUNDBORG

4
1

5
2

SUTURA BROCK

epinerv
SUTURA DECALATA

1cm

epinerv

TEHNICA MILESSI: sutura perineurala cu interdigitatii fasciculare

SUTURA FASCICULARA CIRCUMFERENTIALA


-epinervul se excizeaza si astfel scade riscul de fibroza pe linia de
sutura,
-asigura aliniamentul fascicular circumferential.
-Dezavantaj: fasciculele centrale nu sint suturate, unele raminind cu
hiatus intre capete si se recurbeaza.

SUTURA EPINEURALA

DEZAVANTEJELE SUTURII
EPINEURALE:
-Sutura epineurala presupune prezervare
epinervului. Exista opinii care sustin ca
epinervul neexcizat ar conduce la formare
de tesut fibros. Fasciculele nervoase pot
suferi prin telescopare, aliniament vicios,
scleroza centrala.

SUTURA EPIPERINEURALA
SUTURA PE GRUPE FASCICULARE:
-EPIPERINEURALA
-PERINEURALA
SUTURA FASCICULARA:
SUTURA PERINEURALA CIRCUMFERENTIALA
DUPA EXCIZIA EPINERVULUI
GREFA NERVOASA

SUTURA PERINEURALA

GREFA NERVOASA

DETALII TEHNICE MICROCHIRURGICALE IN SUTURA


PERINEURALA:
1)excizia epinervului pe 1cm distanta circular atit inspre distal cit si
catre proximal
2)neuroliza externa +/- interna sub microscop operator(x25)
3)pe masura evidentierii grupelor fasciculare ele se plaseaza lateral in
cimpul microscopului
4)se aplica cel putin 2 puncte de sutura pe fiecare fascicul.
5)nodurile se string moderat
6)la nervii polifasciculari se sutureaza initial fasciculul cel mai gros

INDICATIILE NEURORAFIEI PRIMARE:


1)PLAGA PRODUSA IATROGEN (CHIRURGICAL)
2)PLAGA PRIN SECTIUNE NETA
3) SECTIUNEA NERVILOR DIGITALI
4) REPLANTAREA
5) SECTIUNI NERVOASE PARTIALE

NEURORAFIA PRIMARA:
AVANTAJE
1)ANATOMIE CLARA
2)CAPETELE NERVULUI NU SINT RETRACTATE
3)COAPTARE FARA TENSIUNE
4)COAPTARE USURATA DE VIZUALIZAREA VASELOR EPINEURALE
5)EPINERVUL NEINVADAT CICATRICEAL PERMITE ALINIAMENT
FASCICULAR CIRCUMFERENTIAL
6)SCADE PERIOADA DENERVARII DISTALE
DEZAVANTAJE:
1)RISC DE INFECTIE
2)RISC DE SCLEROZA PE LINIA DE SUTURA DATORITA INFECTIEI
LATENTE
3)INGLOBAREA NERVULUI REPARAT INTR-UN BLOC CICATRICEAL
4)LEZIUNE NERVOASA VICIOS DELIMITATA.

NEURORAFIA PRIMARA:
CONTRAINDICATII:
1)TRAUMATISME PRIN STRIVIRE,
2)LEZIUNI ASOCIATE GRAVE,
3)LIPSA CONDITIILOR TEHNICE ADECVATE SI A ECHIPEI
ANTRENATE IN MICROCHIRURGIE

NEURORAFIA SECUNDARA:

AVANTAJE:
1)CICATRICE BINE CONSTITUITA, CU VIZUALIZAREA, FASCICULELOR
PERMITIND SUTURA INTERFASCICULARA SAU GREFA,
2)CONDITII TEHNICE SUPERIOARE,
3)REZISTENTA INVELISURILOR CONFERA REZISTENTA SUTURII
NERVOASE.
DEZAVANTAJE:
1)PRELUNGIREA PERIOADEI DE DENERVARE DISTALA DECI ATROFIE
DISTALA SI PIERDEREA UNITATILOR MOTORII
2)UNEORI SE IMPUNE FOLOSIREA GREFEI NERVOASE
3)REZULTAT FUNCTIONAL INFERIOR REPARARII PRIMARE.

COAPTAREA INDIRECTA PRIN INTERMEDIUL GREFELOR


NERVOASE:
-DEFECT DE NERV DE SUB 2cm-SUTURA DIRECTA
-DEFECT DE NERV DE PESTE 2cm-GREFA NERVOASA.
CONDITII PE CARE TREBUIE SA LE INDEPLINEASCA O GREFA NERVOASA:
-FORMA SI CONSISTENTA CARE SA PERMITA DEFORMABILITATEA
-SA FIE ASEZATA INTR-UN PAT VASCULAR BUN FORMIND MINIM DE ADERENTE
-LUNGIME CU 20%MAI MARE DECIT DEFECTUL
-SA NU LASE DEFICIT MOTOR IN ZONA DONATOARE
-SA CONDUCA LA DEFICIT SENZITIV MINIM IN ZONA DONATOARE
-SA NU GENEREZE CICATRICI RETRACTILE IN ZONA DONATOARE
-SA FIE BINE VASCULARIZATA
-SA PERMITA PATRUNDEREA IN INTERIOR A AXONILOR DE REGENERARE

EXEMPLU 1

EXEMPLU 2

EXEMPLU 3

EXEMPLU 3

COROLAR
SUTURA NERVOASA CORECTA:
1) SA FIE ATRAUMATICA,
2) CU NUMAR MINIM DE PUNCTE DE
SUTURA,
3) SA STABILEASCA ALINIAMENT CORECT,
SA EVITE MALROTATIA,
4) SUTURA NERVOASA SA NU FIE:
-PREA STRINSA (EVITIND
PROTRUZIA LATERALA)
-PREA LARGA (APARE O FANTA
INTRE CAPETELE NERVOASE)

COROLAR

ALEGEREA TEHNICII DE
SUTURA NERVOASA
DEPINDE DE:
-DISTANTA DINTRE
CAPETELE NERVULUI,
-FACTORI GENERALI,
-FACTORI LOCALI.

COROLAR
FACTORI CE INFLUENTEAZA REZULTATELE IN REPARAREA NERVILOR PERIFERICI:
1)VIRSTA(REZULTATE MAI BUNE LA COPIL/TINAR)
2)MECANISMUL TRAUMATISMULUI
3)TIMPUL SCURS DE LA ACCIDENT.
4)NIVELUL SECTIUNII . TIPUL DE NERV AFECTAT.
5)TEHNICA MICROCHIRURGICALA UTILIZATA. ABILITATILE CHIRURGULUI
6)EFICIENTA RECUPERARII FUNCTIONALE.
7)GRADUL DE COMPLIANTA AL PACIENTULUI etc.
Cele mai bune rezultate se obtin in repararile pe grupe fasciculare sau in suturile
epiperineurale. Rezultatele se imbunatatesc daca se repara si artera nevului (acolo unde este
posibil) si aceasta are calibrul de 0,2-1mm.

Replatarea pavilion auricular

Replantarea de scalp

Segment distal pregatit pt replantare

Amputatie traumatica 1/3 inferioara


antebrat drept

Rezultat la 5 saptamani replantare 1/3


inferioara antebrat drept

Recoltare de grefa arteriala de la


nivelul piciorului

Reconstructia de arcada palmara profunda mana


dreapta cu grefa arteriala recoltata de la picior

Amputatie traumatica prin


dezmanusare (traumatism prin
verigheta)

Degetul 3 amputat prin verigheta

Rezultat postoperator la 3 saptamani replantare


deget 3 mana stanga

Amputatie traumatica prin verigheta


deget IV mana stanga

Rezultat postoperator la 4 saptamani


replantare deget IV mana stanga

Amputatie traumatica prin verigheta


deget V mana stanga

Rezultat postoperator- replantare deget


V mana stanga

Sustinerea intoarcerii venoase

Rezultat la 3 saptamani replantarea


deget V mana stanga

Rezultat la 6 saptamani replantare


deget V mana stanga

Rezultat la 5 luni replantare deget V


mana stanga

Amputatie traumatica prin verigheta


deget III mana dreapta

Rezultat postoperator imediat


replantare deget III mana dreapta

Rezultat la 2 ani replantare deget III


mana dreapta

Amputatie traumatica nivelul articulatiei gleznei


picior stang segment distal

Amputatie traumatica nivelul


articulatiei gleznei picior
stang segment proximal

Amputatie traumatica nivelul articulatiei gleznei picior stang

Rezultat postoperator imediat replantare picior stang


nivel articulatiei tibiotarsiene

Rezultat postoperator a 2a zi replantare picior stang nivelul


articulatiei tibiotarsiene

Rezultat la 5 luni replantare picior stang


nivel articulatiei tibiotarsiene

Rezultat la 10 luni replantare picior stang


nivel articulatiei tibiotarsiene

Conservarea segmentului amputat

Verificati starea de sanatate a traumatizatului si aplicati presiune proximal de


leziune
Se prinde o linie venoasa si se perfuzeaza cu solutie salina
Se verifica gradul de anemie si se administraza sange sau inlocuitori daca e
posibil
Segmentul sau segmentele amputate, indiferent de marimea lor (chiar si cele
mai mici, fara aparenta importanta) se recupereaza
Acestea se spala cu ser fiziologic si se invelesc intr-un camp steril. Acesta se
pune intr-o punga care se inchide ermetic.
Punga va fi imersata intr-un vas cu apa si gheata (+4C).
Cu cat segmentul amputat este mai mare cu atat masa lui musculara este mai
mare si timpul posibil in care replantarea poate fi incununata de succes este
mai mic
Pentru degete se poate astepta si 24 de ore
In cazul amputatiei la nivelul 2/3 superioare de antebrat, avem la dispozitie
doar 5-6 ore pana la reperfuzia sanguina.

Incorect

Conservarea segmentului amputat prin inghetare sau in contact


cu gheata
Spalarea intensa cu solutii dezinfectante a plagii traumatice
sau a segmentului amputat
Ligaturarea chirurgicala in urgenta a arterelor sangerande de la
nivelul segmentului proximal
Sunt interzise orice tentative chirurgicale asupra segmentului
proximal sau a segmentului amputat intr-un centru regional
nespecializat
Intarzierea trimiterii pacientului catre un centru specializat in
replantari