Consultul genetic

Procesul prin care un individ afectat sau

ce are un risc crescut de a dezvolta
sau transmite o boal genetic i sunt
oferite informaii i este consiliat n ceea
ce privete consecinele afeciunii, riscul
transmiterii ei i modalitile prin care
boala poate fi prevenit sau ameliorat.

Ce este consultul genetic?

Proces de comunicare
consultand = individul care solicit sfat genetic
Informaiile sunt oferite ntr-o manier nondirectiv a.. s permit luarea unor decizii proprii
dup informarea corect i complet a
pacientului, fr s i se sugereze o anumit
atitudine.

Ce informaii sunt oferite?

Diagnosticul medical i implicaiile sale: istoricul
natural, evoluia, complicaiile, prognosticul i
modalitile de tratament;
Modul de transmitere al afeciunii, riscul de a
dezvolta sau transmite boala
Opiunile disponibile pentru scderea riscurilor,
inclusiv opiunile reproductive.

Consultul genetic
Stabilirea diagnosticului n funcie de istoricul familial,
investigaiile clinice sau paraclinice (inclusiv teste de genetic
molecular pentru identificarea mutaiilor specifice n boli
monogenice sau efectuarea analizelor cromozomiale n sdr.
cromozomiale);

Problem: heterogenitatea etiologic i genetic

Calcularea riscului de a fi purttor al unei mutaii genetice sau

a riscului de a o transmite la descendeni.

Comunicarea informaiilor
-Discutarea opiunilor

Rentlnirea cu consultantul dac apar informaii

suplimentare cu privire la afeciunea genetic (noi modaliti de

diagnostic i tratament etc) sau dac solicit clarificarea informaiilor
obinute.

Heterogenitate etiologic
Diagnostic sigur - cteva cauze posibile
Surditatea i retardul mental
Factori teratogeni, genetici, etiologie
multifactorial (risc calculat empiric prin studii
populaionale, mai puin satisfctor dect n
cazul unei etiologii certe).

Heterogenitate genetic: retinita

pigmentar (A.D., A.R, X.R)

Distrofia muscular Duchenne

X-linkat recesiv
Mutaie motenit, mutaie de novo, mozaicism gonadal
Mutaii n gena distrofinei
Testare genetic :
- 2/3 deleii
- 5-10% mutaii puctiforme
- 5-10% duplicaii
Alte mutaii
Uneori e necesar biopsie muscula pt. certitudinea
diagnosticului.

Distrofia muscular Duchenne

Consult genetic
prenatal;
Identificarea
purttorilor nainte de
apariia
simptomatologiei.

Circustanele n care se solicit

testarea genetic

Teste de diagnostic
Teste de screening a n.n.
Screening-ul purttorilor asimptomatici
Teste de screening i de diagnostic
genetic prenatal
Diagnostic genetic de preimplantare
Teste predictive/ presimptomatice

Testarea genetic

Identificarea genotipului indivizilor afectai

din familie.
Identificarea bolii genetice din familie i
stabilirea modalitii de transmitere.

Testarea pre-simptomatic
Identificarea genotipului naintea dezvoltrii
fenotipului
Coreea Huntington, sdr. rinichiului polichistic,
sdr. cancer de sn-cancer ovarian ereditar.

Identificarea unui marker al bolii nante de

apariia simptomatologiei;
colesterolului seric n hipercolesterolemia
familial;
Identificarea chistelor renale, hepatice,
pancreatice, etc n sdr. rinichiului polichistic.

Este necesar testarea

genetic?
Am putea cunoate evoluia bolii?
Se cunosc tipurile de mutaii genetice,
exist teste predictive suficient de
sensibile?
S-ar putea mbunti tratamentul?
S-ar putea modifica evoluia bolii?
Ar fi necesar avortul terapeutic?

Calcularea riscului
n stabilirea opiunilor reproductive uneori
conteaz mai puin valoarea numeric a
riscului calculat i mai mult natura i
gravitatea afeciunii ;
un risc crescut de 50% de a avea un copil
cu o malformaie minor (polidactilia) nu este
comparabil cu un risc sczut de 1/25 de a
avea un copil cu defect de tub neural (DTN).

Discutarea opiunilor
Se ofer consultantului toate informaiile necesare
pentru a lua propria sa decizie;
Se discut toate alternativele, inclusiv opiunile
reproductive: contracepie, adopie, folosirea de
celule germinale de la donor sau teste de
diagnostic prenatal/ de preimplantare (sarcin
obinut prin FIV)
Se explic tehnica, limitele sau riscurile asociate
unei metode de diagnostic prenatal.

Consultul genetic
Informaiile sunt oferite clar n funcie de
statusul educaional (cantitatea i acurateea
informaiilor reinute de pacient este variabil)
Se trimite familiei o scrisoare n care se
prezint sumar punctele discutate n timpul
consultului genetic .
Se sugeraz o nou ntrevedere pt
clarificarea anumitor informaii.

Consultul genetic n patologia

obstetrical
0,7% n.n. vii sunt purttori ai unei
anomalii cromozomiale i 3% a unei
malformaii congenitale
50% din avorturile spontane din trim. I
sunt determinate de o anomalie
cromozomial
10-18% din cazurile de sterilitate i
infertilitate au o etiologie genetic

Circumstanele acordrii sfatului genetic n

obstetric
Preconcepional:
Genitorilor unui copil cu o afeciune monogenic,
malformaie congenital sau anomalie
cromozomial;
Cuplu cu istoric de sterilitate, avorturi spontane
repetate, sarcini oprite n evoluie;
Istoric familial de afeciune genetic sau
malformaie congenital;
Cstorii consagvine sau apartenena cuplului la
anumite grupuri etnice n care exist o inciden
crescut a unor boli genetice

Circumstanele consultului genetic

n perioada prenatal

Cele enumerate anterior

Expunere la ageni cu potenial teratogen
Depistarea ecografic a unei malformaii fetale;
Valori anormale ale testelor de screening
genetic;
Vrsta partenerei 35 ani;
Depistarea unor anomalii cromozomiale n
cariotipul fetal.

Etapele consultului genetic

Stabilirea istoricului familial i construirea
arborelui genealogic;
Examene clinice i paraclinice (cariotipul clasic
sau molecular, teste de biologie molecular
bazate pe PCR pt. identificarea mutaiilor n
afeciunile monogenice)
Stabilirea diagnosticului
Elaborarea prognosticului genetic n funcie de
modul de transmitere al afeciunii
Sfatul genetic

Sfatul genetic
Se explic baza genetic i se calculeaz R.R
Se subliniaz trsturile clinice, istoricul familial,
complicaiile, prognosticul, tratamentele posibile
Se discut opiunile reproductive n cazul unei
viitoare sarcini:
- dg. prenatal
-inseminare artificial cu celule germinale de la
donor
- FIV
- adopie sau contracepie

Diagnosticul genetic prenatal

Teste de SCREENING Teste de

DIAGNOSTIC

Diagnosticul prenatal
Teste de Diagnostic
Ecografie/morfologie
fetal
amniocenteza
Biopsia de viloziti
coriale
Cordocenteza

Teste de screening
ecografie
translucencta nucala
(NT)

Markerii serici materni

Trim II
Trim I

Depistarea celulelor fetale in

sngele matern

Screening
n trim. I i II
Markerilor serici materni
Ecografic
Rezultate anormale: teste invazive de
diagnostic

Screening pt. boli genetice n

sarcin
Sunt efectuate de toate gravidele indiferent de
vrsta i background genetic
Disponibile doar 2 tipuri de afeciuni: DTN i
trisomiile 21 i 18
Triplu test: identific 85% din sarcinile cu sdr. Down
i 60% din cele cu trisomie 18; dozarea
fetoproteinei serice identific peste 90% din DTN
deschise

Screening I trimestru
Determin urmtorii factori de risc:
Vrsta matern
Valorile markerilor serici: fraciunea liber hCG
+Pregnancy associated plasma protein-A
(PAPP-A)
Translucenta nucala +absena osului nazal
Posibilitatea identificrii unui ft cu trisomie
21: 95%

Screening I trimestru
Test de screening : translucena nucal(NT)
Se efectueaza intre sptmnile 10s+6z i13s+6z
Depisteaz 54-72% din feii cu sindrom Down
Alte anomalii cromozomiale: trisomia 13,18,
triploidii, sdr. Turner (45X)
3mm NT frecvent la feii cu malformaii cardiace,
hernie diafragmatic, malformaii renale, defecte
de perete abdominal
Anumite sdr. genetice

Malformatii congenitale
Majore: 2-3%
Minore: 14%
Sunt implicate in 20% din decesele din prima sptmn
de viat extrauterin.

Etiologie
Necunoscut
Genetic
Factorii de mediu
Afectiuni materne
Agenti infectiosi
Ag. chimici, radiatii
Agenti mecanici

%
65-75%
15-25%
10%
4%
3%
~1%
1-2%

Malformaii congenitale multiple

Aberaii cromozomiale numerice
Sdr. Down (trisomia 21)
1/ 600-700 n.n.vii

Sdr. Edwards (trisomia 18)

Sdr. Patau (trisomia 13)
Aneuploidii gonosomale
Sdr.Turner (45,X)
Sdr. Klinefelter (47,XXY)
47,XXX; 47,XYY
- Alte aberaii cromozomiale.

Defectele de tub neural (DTN)

Inciden: 1-2%0 n.n.vii
Majoritatea sunt determinate multifactorial
dar un procent mic pot fi determinate
monogenic, de anomalii cromozomiale,
expunere la factori teratogeni;
Doar 5-10% apar n familiile cu istoric pozitiv;
R.R este de 1-5%
Morfologie fetal

Tehnici de diagnostic prenatal

Indicaii:
- vrsta gravidei peste 35 ani;
- valori anormale ale markerilor serici
materni/anomalii fetale depistate
ecografic,
- dup naterea unui copil cu o anomalie
cromozomial, malformaie congenital,
afeciune monogenic;
-unul din genitori este purttor de
rearanjament cromozomial echilibrat;
- avorturi spontane repetate

Riscul pt. Sdr. Down in functie de varsta

materna

Purtatorii de translocatie:
- Risc de a produce gameti neechilibrati genetic
- Moartea produsului de conceptie purtator de aberatie
cromozomiala
- Diagnostic frecvent in familiile in care exista avorturi

spontane repetate

Metode de diagnosic prenatal

Biopsia de viloziti coriale
Se efectueaza intre sptmnile 10-12
Abord transabdominal sau transcervical
Tesutul placentar este utilizat:
ntocmirea cariotipului;
Depistarea afeciunilor monogenice (defect genic
cunoscut)

Risc de avort: 1%

Teste invazive de diagnostic: biopsia de

vilozitati coriale

Test
CVS

Risc de avort

Moment optim

1/100

11 sptmni

Rezultate neconcludente
(CVS)
1% CVS se obin mozaicuri:
Contaminare cu celulele materne
Mozaicism placentar (CPM);
Mozaicism adevarat al ftului;
Repetarea testului prin amniocenteza

Metode de diagnosic prenatal

Amniocenteza
Se efectueaza intre sptmnile 15-20
10-20 ml L.A
Cariotip
Dozarea Alpha-fetoproteinei (AFP)
Alte teste biochimice: bilirubina,
acetilcolonesteraza
FISH pt. diagnosticul citogenetic rapid

Risc de avort: ~0,5%

Amniocenteza:
sapt 15-18

Teste invazive de diagnostic:

amniocenteza

Test

Risc de avort
1/200

Moment optim
16-18 sptmni

CVS vs amniocenteza
CVS

Spt.10-12
Risc de avort: 1 /100
Nu diagnosticul NTD
Analize ADN
rezultat: 2spt; FISH:
72h
mozaicism:1-2%
+/- D&C

Amniocenteza

Spt.15-20
1 / 200
(Open NTD): da
mai dificil
2spt; FISH: 72h
Mozaicism rar
Avort terapeutic

Caz pediatric
Neurofibromatoza tip I
Pete cafe-au-lait sau prezena de tumori (neurofibroame)
Piele, ochi, creier

Expresivitate variabil,
Uneori fenotipul este aparent normal.
Formele severe operaii multiple de ndeprtare a
tumorilor, retard mental, probleme locomotorii;
Risc de transmitere a mutaiei: 50%.

Cazul 1
K are 9 ani i se solicit consult genetic
deoarece sora sa vitreg (sor din partea tatlui)
a fost diagnosticat cu NF tip I. La consult
particip tatl su i bunica patern. Sora
vitreg a lui K prezint de asemenea retard
mental i convulsii.

Conduit?
Se stabilete istoricul familial al bolii; se
stabilete care este acurateea informaiilor
aflate de familie referitor la aceast boal
genetic;
Examenul medical al tatlui i al fetiei sale, K
stabilesc c ambii prezint semne clinice minore
ale NF tip I. RR-50%
Se ofer informaii suplimentare despre aceast
boal genetic; se evalueaz modul n care
familia a neles aceste informaii.

Consult genetic prenatal

Vrsta avansat a mamei
Gravidele > 35 ani au un risc crescut de a avea
descendeni cu aneuploidii, n special cu trisomie 21.
Copii cu sdr. Down prezint retard mental, dismorfii craniofaciale, malformaii congenitale (cardiace, gastrointestinale etc).
Diagnosticul genetic prenatal dup amniocentez
stabilete dac produsul de concepie prezint sdr. Down.
Riscul de avort spontan dup aceast procedur este de
1/200.
n majoritatea cazurilor sdr. Down apare n familii cu istoric
familial negativ.

Cazul nr. 2
Cuplul X solicit sfat genetic prenatal
deoarece viitoarea mam are 40 ani. Este
prima sarcin obinut i aparent ambii
parteneri sunt interesai de efectuarea
acestei proceduri.
Testele de screening genetic prenatal nu
au evideniat un risc crescut pentru sdr.
Down.

Consultul genetic?
Stabilirea acurateii informaiilor cunoscute de cuplu;
riscul de avort spontan =1/200 proceduri;
Cu excepia vrstei (risc= 1/100) nu exist n familie ali
factori de risc (istoric familial negativ); sarcina este
obinut dup tratamente pentru sterilitate.
Testele de screening genetic prenatal indic valori ale
riscului de a avea un copil cu sdr. Down coroborat cu
valoarea considerat apreciabila de 1/200 de pierdere
a sarcinii asociat investigaiei determin cuplul s nu
solicite aceast procedur
Atenie !! Ghidul ACOG recomand tuturor gravidelor >
35 ani efectuarea testelor de diagnostic genetic prenatal

Concluzii caz 2
Rolul geneticianului e s prezinte informaiile ntr-o
manier echilibrat, fr s minimalizeze riscurile i
fr s-i impun propria sa opiune;
Se poate prezenta cazul unor familii aflate n situaii
similare;
Se compar riscul de a avea un descendent cu o
boal genetic cu cel existent n populaia general;
risc de avort spontan n special n primele luni de
sarcin = 1/6; Risc pt. DTN: 1-2/1000n.n. vii
Atitudinea este non-directiv, chiar dac geneticianul
nu este de acord cu opiunea aleas.

Consultul n oncologie
Polipoza adenomatoas familial
Persoanele afectate au > 100 polipi n tubul
digestiv;
Netratai, riscul de cancer de colon cu debut
precoce (nainte de 35 ani) este .
Tratamentul const n monitorizarea colposcopic
a polipilor i extirparea colonului dac e necesar.
Riscul de transmitere este de 50% (afeciune
A.D).

Cazul nr. 3
Dl.J solicit sfat genetic i efectuarea de investigaii
paraclinice pentru fiica sa de 11 ani deoarece el a
fost diagnosticat cu polipoz adenomatoas a
colonului i ulterior a fost necesar extirparea
colonului. Fiica sa a ajuns la vrsta la care e
necesar introducerea investigaiilor de monitorizare
a colonului i solicit efectuarea de teste genetice
pentru depistarea prezenei la fiica sa a mutaiilor din
aceast afeciune.
Dac genotiparea este negativ nu se fac
colonoscopii.

Consultul genetic
Explicarea naturii genetice a defectului i
calcularea riscul recurenial;
Beneficiile testrii genetice sunt
incontestabile i evit introducerea unor
investigaii foarte neplcute n special la
aceast vrst.
Fiica sa era purttoare a mutaiei.

Mituri referitoare la consultul

genetic
Geneticianul stabilete care este conduit
adecvat. NEVER!
Consultul genetic ajut cuplul s aib un copil
perfect. NEVER! Sfatul genetic este solicitat
doar pentru afeciuni invalidante; uneori testele
genetice nu reuesc s identifice toate
mutaiile.
Geneticianul prezint echilibrat toate opiunile
posibile. Consultantul alege cea mai bun
opiune pentru situaia sa particular.