PORTEC 1 y ABS

PORTEC 1
Qx+PORT vs Qx sola en pacientes con

Carcinoma endometrial EC I: Estudio
multicntrico aleatorizado
Carien L Creutzberg, Wim L J van Putten, Peter C M Koper, Marnix L
M Lybeert, Jan J Jobsen, Carla C Wrlm-Rodenhuis, Karin A J De
Winter, Ludy C H W Lutgens, Alfons C M van den Bergh, Elzbieta van
de Steen-Banasik, Henk Beerman, Mat van Lent
Jaime Humberto Soto Lugo R4RO

Lancet 2000; 355: 140411
INTRODUCCIN
El Cncer de endometrio es el Ca ginecolgico ms comn en ptes postmenopausicas.
Incidencia en pases occidentales de 15-20 :100,000 mujeres por ao.
De 75-80% son diagnosticadas en etapas tempranas (etapa I).
Factores Pronsticos ms significativos:
Etapa clnica
Grado histolgico
Profundidad de invasin a miometrio.
Otros: Edad, tipo histolgico, citologa peritoneal, invasin vascular, actividad de
receptores de progesterona, menopausia, tamao tumoral.
Lancet 2000; 355: 140411
INTRODUCCIN
Tratamiento estndar:
salpingooforectoma
histerectoma
total
Indicacin RT plvica:
Factores de riesgo presentes (invasin a miometrio 50%, grado
intermedio o alto), para reduccin de recurrencia plvica.
Valor de RT PO en cncer de endometrio etapa I

Controversial por falta de estudios aleatorizados y las bajas tasas
de recurrencia (15-20%).
Lancet 2000; 355: 140411
MTODOS
Seleccin de pacientes y Criterios de
inclusin
Junio 1990-Diciembre 1997: 714 ptes
Histerectoma total abdominal + salpingooforectoma
bilateral, sin linfadenectoma de rutina.
Cualquier edad, con adenocarcinoma de endometrio etapa I
(FIGO 1998)
Grado 1 con 50% de invasin a miometrio
Grado 2 con cualquier invasin a miometrio
entre de
la ciruga
y RT
8 semanas
GradoIntervalo
3 con <50%
invasin
a<
miometrio.
Lancet 2000; 355: 140411
MTODOS
Diseo del estudio y aleatorizacin
714 pacientes:
354 pacientes, grupo RT
360 pacientes, grupo

control
Objetivo Primario:
Recurrencia locorregional
Sobrevida Global
Objetivo secundario:
Morbilidad del tratamiento
Supervivencia despus de recada.
Mediana de seguimiento 52 meses
Lancet 2000; 355: 140411
MTODOS
Radioterapia post-operatoria
Dosis: 46 Gy/23fx
2Gy/Fx, 5 das a la semana
Regin plvica, volumen blanco:

Sitio previo de tero y anexos
Parametrios
2/3 proximales de vagina
Drenaje linftico desde vasos iliacos internos
hasta el promontorio.
Campos AP y PA, tcnica de tres campos o tcnica
de caja en cuatro campos.
Lancet 2000; 355: 140411
RESULTADOS
Caractersticas Basales
Lancet 2000; 355: 140411
RESULTADOS
Sobrevida Libre de Recurrencia Recurrencia Locorregional
p=0.00
1
14
%
4
%
73% de recurrencias, en vagina,
Lancet 2000; 355: 140411
RESULTADOS
Supervivencia Global
Sobrevida Global
85
%
p=0.31
81
%
Lancet 2000; 355: 140411
RESULTADOS
Supervivencia Global despus de 1 recurrencia

Supervivencia despus de 1
recurrencia
SG a 2 aos despus de
recurrencia vaginal 79% Vs
21% despus de recurrencia
plvica o a distancia.
SG a 3 aos de 69% y 13%,
respectivamente (p=0.001).
SG mejor en grupo control Vs
grupo RT (p=0.02)
Lancet 2000; 355: 140411
RESULTADOS
Recurrencia locorregional por edad

Recurrencia locorregional por edad
Recurrencia locorregional,
baja en pacientes <60
aos:
4% vs 10%, p=0.02
Lancet 2000; 355: 140411
RESULTADOS
Factores Pronsticos
Lancet 2000; 355: 140411
RESULTADOS
Eventos Adversos
Complicaciones tardas en 106 pacientes (15%):

84 pacientes (25%) en grupo RT
22 pacientes (6%) grupo control
Grado 1 en 68% de los casos

La mayora fueron de tracto gastrointestinal
Toxicidad grado 3 en 7 pacientes:
6 de ellos en el grupo RT
Lancet 2000; 355: 140411
(p=0.001)
CONCLUSIONES
La RT PO mejora el
supervivencia global.
control
locorregional,
pero
no
la
El grado histolgico y la profundidad de invasin al miometrio no

alcanzaron significancia como factores pronsticos para recurrencia
locorregional, posiblemente por subgrupos relativamente pequeos.
Mayora de recurrencias en vagina, localizacin favorable para terapia
de rescate (RT externa, intracavitaria, ciruga o ambos). Hasta 85%
alcanzan remisin completa.
Considerar RT PO en grupo de alto riesgo (>60 aos, 50% de
invasin a miometrio con grado 2 o grado 3 con <50% de invasin).
Lancet 2000; 355: 140411
Actualizacin 2011.
A 15 aos de seguimiento los resultados se mantienen
Parmetro
Qx+RT (%)
Qx (%)
RLR
15.5
>.0001
SG
52
60
0.14
SLF
50
54
0.94
R vaginal
11
15.5
Mets
0.25
2do primario
22
16
0.1
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 81, No. 4, pp. e631e638, 2011
Actualizacin 2011.
Factores pronsticos
Recurrencia Locorregional
Grado 3 (HR 3.4, p = 0.0003)

Edad >60 aos (HR 3.9, p = 0.002)
Invasin miometrial >50% (HR 1.9, p
= 0.03)
Mortalidad causa especfica
Grado 3 (HR 7.3, p < 0.0001)

Edad >60 aos (HR2.7, p = 0.01)
Invasin miometrial >50% (HR 1.9, p
= 0.02).
Guas ABS
Principios generales
ABS Consensus Guidelines for Locally advanced carcinoma of the cervix. Part I: General
Principles. Brachytherapy 11(2012) 33-46
Taskgroup
ABS cervical cancer brachytherapy taskgroup
HDR
ABS Consensus Guidelines for Locally advanced carcinoma of the cervix. Part II: HDR
brachytherapy. Brachytherapy 11(2012) 47-52
Estadificacin
Clnica: FIGO 2009
Imagen
- RMN: Ms sensible para la deteccin de invasin parametrial y
estimacin del tamao tumoral que TAC
- PET: Estndar para la deteccin de metstasis ganglionares
plvicas y paraarticas
ABS Consensus Guidelines for Locally advanced carcinoma of the cervix. Part
I: General Principles. Brachytherapy 11(2012) 33-46
Criterios generales de inclusin

EC IA1 y IA2 inoperables: tratamiento definitivo con braquiterapia sola
EC IB1: RT+braquiterapia, QT concurrente a considerar
IB2-IVA: QTRT+Braquiterapia
Tratar con braquiterapia sin importar: Estado ganglionar, grado, LVSI,
tamao tumoral, tamao, edad o histologa.
El uso de IMRT o 3DCRT no es un sustituto de la braquiterapia
Criterios de exclusin.
Contraindicaciones absolutas al tratamiento radical
Previa radioterapia plvica con braquiterapia
Esperanza de vida <6 meses
Ventajas de HDR BT
Tratamiento ambulatorio
Evita exposicin al personal
Posicionamiento del aplicador reproducible
Optimizacin de dosis
ABS Consensus Guidelines for Locally advanced carcinoma of the cervix. P

II: HDR brachytherapy. Brachytherapy 11(2012) 47-52
Timing. HDR-BT
Duracin del tratamiento
o Menos de 8 semanas (56 das): sumando teleterapia y
braquiterapia
o Disminucin en control local y sobrevida en 1% por da
Comenzar:
o Despus de 39.6 Gy o 45 Gy: hasta 2 fracciones por semana
o No iniciar antes de 20 Gy
o 45 Gy a toda la pelvis previo a BT, realizar 2 inserciones por

semana para evitar prolongacin
delcancer
tratamiento
ABS cervical
brachytherapy taskgroup
ABS Consensus Guidelines for Locally advanced carcinoma of the cervix. Part II: HDR
Brachytherapy 11(2012) 47-52
o La QT no se debe dar los das brachytherapy.
de HDR-BT
Evaluacin previa a braquiterapia

HC y EF ginecolgica
BH, QS, PFH, ES
* En caso de neutrfilos absolutos <500/mm3 el aplicador se coloca
hasta que la cuenta se recupera
Estudios diagnsticos de estadificacin
Evaluacin anestsica
Evaluacin de medicamentos: anticoagulantes
Preparacin intestinal
Ayuno a partir de la medianoche previa
Consentimiento informado
Seleccin del aplicador

Intersticial:
o Aplicadores intracavitarios no caben
o Lesiones grandes
o Invasin vaginal inferior

Tndem y cilindro:
o Estenosis vaginal superior que imposibilita colocar ovoides o
anillo
o Enfermedad superficial que involucra la vagina inferior menor a
5mm de grosor
o Mayores dosis a vejiga y recto y menor a parametrios

Tndem y anillo:
o Mayor dosis vaginal, ideal en pacientes con fornices vaginales
superficiales

Tandem y ovoides
o Crvix en forma de barril
o Colocar el ovoide de mayor dimetro
que se ajuste a los fornices
o Utilizar una arandela para prevenir
perforacin y confirmar profundidad
del tndem, debe estar en contacto
directo con el crvix.

Tndem y anillo u ovoides con agujas intersticiales cortas:
o Tumores grandes, voluminosos para cubrir la profundidad del
crvix y reducir dosis a OAR
Anestesia
General 46%
Espinal 27%
Sedacin intravenosa consciente 28%
Medicacin oral analgsica 14%
Insercin del aplicador

Posicin de litotoma dorsal
Examen bimanual
Sonda rectal: 20-30 ml de contraste baritado
Sonda Foley: Globo con 7cc de contaste, en caso de usarse TACRMN en planeacin se pueden introducir 30-60cc de contaste
diluido
Insercin del aplicador

Histerometra y colocacin del dispositivo
o En caso de perforacin uterina administrar antibiticos orales
como trimetoprim/sulfametoxazol y recolocar el dispositivo
o Si no se puede colocar adecuadamente el aplicador, utilizar
insercin guiada por imagen o implante intersticial
Criterios para una adecuada

colocacin del implante
Debe disecar los ovoides en una imagen AP y lateral
En la imagen lateral los ovoides no deben desplazarse
inferiormente respecto a la arandela y deben estar
simtricos (traslaparse uno sobre otro)
El tndem debe ser aproximadamente la mitad a un
tercio de la distancia entre la snfisis del pubis y el
promontorio sacro, equidistante entre la vejiga y el
recto-sigmoides
Criterios para una adecuada

colocacin del implante
La punta superior del tndem debe localizarse debajo
del promontorio sacro dentro de la pelvis
El empaquetamiento radiopaco debe ser visible en las
imgenes y estar anterior y posterior a los ovoides, sin
estar superior a los ovoides
La colocacin incorrecta del aplicador
impactar negativamente en SLE e
incrementar las tasas de RL y toxicidad
Simulacin
TAC
Rx ortogonales
RMN
Cortes de 1-5mm
Prescripcin
1. Objetivo, dosis al objetivo, dosis por fraccin y plan de
fraccionamiento
2. Tipo de istopo y fuente utilizada
3. Plan de tratamiento, incluyendo
o.Distribucin de dosis al objetivo
o.OAR y lmites de dosis
o.Tipo de aplicador y caractersticas de tamao
Prescripcin.
1. Objetivo
Rx
Prescripcin.
1. Objetivo
RMN
GEC-ESTRO
TAC
Viswanathan et. Al, CT vs MRI

contouring in cervical cancer
brachytherapy, IJROBP 2007
Prescripcin.
1.Dosis al objetivo
Dosis recomendada EQD2:
o 80 Gy o > para pacientes con respuesta completa o parcial con residual menor
a 4cm.
o 85-90 Gy para no respondedores o con residual >4cm

Prescripcin.
1.Dosis al objetivo
Dosis con implantes intersticiales

Prescripcin.
1. Dosis a objetivo y OAR de acuerdo a planeacin
Prescripcin.
Tipo de radioistopo
http://www.cancernetwork.com/articles/principles-radiation-therapy-
Planeacin
Realizarse cada vez que el aplicador se inserta.
Reporte
1.
Tipo de aplicador utilizado
2.
Prescripcin: dosis por fraccin y dosis total a los puntos o volumen

designados
3.
Dosis al punto A
4.
TRAK del radionclido utilizado
5.
Patron y tiempo de permanencia
6.
D90, D100 y V100 para el HR-CTV. En braquiterapia intersticial V150 y V200
Reporte
7. Dosis a los puntos ICRU rectal y vesical y/o en dosimetra por volumen: D0.1
cc, D 2cc (si se contornea la pared del rgano utilizar D5cc)
8. Distribucin de isodosis en los siguientes planos:
- Sagital incluyendo tndem
- Oblicuo frontal coronal a travs del punto A y la mitad de las fuentes vaginales
- Axial a travs de las fuentes vaginales con las lneas de isodosis
9. Dosis a la mucosa lateral vaginal y 0.5 cm de profundidad de la superficie
vaginal (tndem y cilindro)
Seguimiento
PAP
Trimestral x 2 aos
Semestral x 3 aos
Anual
Imagen Rx
PET 3 meses despus del trmino de RT en pacientes
con alto riesgo de persistencia o recurrencia

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Valor de RT PO en cncer de endometrio etapa I

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Lancet 2000; 355: 140411

360 pacientes, grupo

Lancet 2000; 355: 140411

2Gy/Fx, 5 das a la semana

Regin plvica, volumen blanco:

Lancet 2000; 355: 140411

Lancet 2000; 355: 140411

Sobrevida Libre de Recurrencia Recurrencia Locorregional

73% de recurrencias, en vagina,

Lancet 2000; 355: 140411

Lancet 2000; 355: 140411

Supervivencia Global despus de 1 recurrencia

Lancet 2000; 355: 140411

Recurrencia locorregional por edad

Lancet 2000; 355: 140411

Lancet 2000; 355: 140411

Complicaciones tardas en 106 pacientes (15%):

Grado 1 en 68% de los casos

Lancet 2000; 355: 140411

El grado histolgico y la profundidad de invasin al miometrio no

Grado 3 (HR 3.4, p = 0.0003)

Mortalidad causa especfica

Grado 3 (HR 7.3, p < 0.0001)

Criterios generales de inclusin

ABS cervical cancer brachytherapy taskgroup

ABS Consensus Guidelines for Locally advanced carcinoma of the cervix. P

o 45 Gy a toda la pelvis previo a BT, realizar 2 inserciones por

Evaluacin previa a braquiterapia

Seleccin del aplicador

Seleccin del aplicador

Seleccin del aplicador

Seleccin del aplicador

Seleccin del aplicador

Insercin del aplicador

Insercin del aplicador

Criterios para una adecuada

Criterios para una adecuada

Viswanathan et. Al, CT vs MRI

ABS Consensus Guidelines for Locally advanced carcinoma of the cervix. P

ABS Consensus Guidelines for Locally advanced carcinoma of the cervix. P

Tipo de aplicador utilizado

Prescripcin: dosis por fraccin y dosis total a los puntos o volumen

TRAK del radionclido utilizado

Patron y tiempo de permanencia

D90, D100 y V100 para el HR-CTV. En braquiterapia intersticial V150 y V200

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