Sunteți pe pagina 1din 44

EVALUAREA CLINIC

VALIDAT EMPRIC

n ultimii zece ani se pune tot mai mult accent pe


abordrile validate empiric n furnizarea
serviciilor n sistemele de sntate (Barlow,
2004, Mullen i Steiner, 2004 n Hansley i
Mash, 2005).
Cu tot accentul pus pe msurarea exact n
scopuri tiinifice n psihologie, validarea
empiric s-a concentrat iniial pe tratament i nu
pe evaluare. Motivul const n implicarea mai
mare a specialitilor n a oferi servicii
terapeutice.

Dac n medicin studiile clinice controlate sunt mai uor


de utilizat, situaia nu este aceeai i n cazul
psihoterapiei.
Astfel, dac n medicin exist probe fizice ale eficienei
unui tratament, n psihoterapie ele nu pot fi folosite dect
uneori. Mai mult, pentru a realiza o comparaie adecvat
ntre efectele a dou modaliti de psihoterapie aplicate,
sau ntre psihoterapie i un grup de control care nu
primete psihoterapie este necesar s existe
instrumente care s permit obinerea de informaii ct
mai exacte i valide despre subiecii implicai.
Pornind de la aceste considerente, s-a ivit necesitatea
utilizrii unor instrumente ct mai adecvate n evaluarea
efectelor interveniilor psihologice pentru a le putea
mbunti pe acestea din urm.

Weisz, Chu, Polo (2004) au recomandat ca


practica validat empiric s fie considerat o
dialectic evaluare-intervenie
(evaluare tratament reevaluare adaptare
a tratamentului) implicnd:

evaluarea exact a situaiei iniiale a subiectului care


va permite stabilirea scopurilor tratamentului,
selecia celor mai adecvate tratamente validate
empiric pentru scopurile propuse,
evaluarea periodic pentru a determina dac este
necesar o modificare a tratamentului,
dac exist o asemenea necesitate atunci se revizuiete
planul terapeutic construit i poate chiar obiectivele
terapeutice intermediare,
n caz contrar, att psihologul, ct i subiectul capt
confirmarea c au realizat demersul corect i dezvolt
ncredere n tratamentul urmat, potenndu-i efectele.

Revizuirea obiectivelor intermediare i


construirea unei alte alternative este mai nou
posibil i pentru unele tipuri de psihoterapie
care se desfoar dup un anumit manual,
validat empiric.
Manualele lor conin module care pot fi adaptate
problematicii individuale. Modulele servesc
ndeplinirii unor scopuri terapeutice bine stabilite
i sunt folosite atunci cnd acestea din urm se
regsesc n scopurile stabilite de comun acord
cu clientul.

Termenul evaluare validat empiric are mai


multe sensuri n literatura de specialitate:

Un prim sens este cel dat de contextul adecvrii calitii


tratamentelor folosite n mod obinuit n comparaia cu
dovezile empirice ale celor mai bune opiuni de tratament.
Sensul stabilit prin definiia care include indicatorii psihometrici
standard de fidelitate i validitate, la care se adaug, n mod
necesar, noiunea de utilitate.
Un al treilea sens vizeaz construirea de activiti integrate
de evaluare mai complexe dect simpla utilizare a unui set de
msurtori. n plus, ele combin informaii obinute cu mai
multe instrumente psihometrice i de la mai multe persoane
(instrumente de auto-evaluare, dar i de hetero-evaluare
completate de apropiai ai subiectului sau de ctre specialist,
diagnostic experienial, tehnici proiective).

Revenind la utilitatea clinic a


evalurii, precizm c

Nu se limiteaz la aprecierea gradului n care


contribuie la formularea unui diagnostic adecvat
i exact (utilitate dat diagnosticului) sau a
msurii n care datele evalurii clinice contribuie
la rezultate pozitive ale tratamentului ( utilitate
dat tratamentului).
Ea conine i ali factori adiionali:

deciziile legate de costul evalurii,


modificarea ratei cazurilor fals-pozitive i fals-negative
i a costurilor psihologice i economice asociate cu
aceste erori.

n ce privete costurile, se consider c un


instrument de evaluare mai scurt, de exemplu,
care este mai uor de cotat i de interpretat,
presupune realizarea de economii prin
reducerea timpului alocat de client pentru
completare lui i a celui acordat de psiholog
pentru a parcurge celelalte aciuni (De exemplu
Self Esteem Rating Scale conine 40 de itemi,
iar Scala Rosenberg de Stim de Sine conine
doar 10 itemi).

Este important s se reduc i numrul


cazurilor fals negative pentru c n acest fel
capt acces la tratament ct mai muli dintre
aceia care au n mod real nevoie de el. Cu alte
cuvinte, se reduce posibilitatea de a priva de
tratament persoane care ar putea avea beneficii
de pe urma sa.
Se reduc i costurile societii (Philip i colegii,
2006), dup cum menioneaz studiile care
arat c e mai eficient s fie depistate precoce
i s tratate corect dect dac sunt ignorate. n
ultima situaie se propag tulburarea, iniial
aparinnd unui individ, n cercuri sociale tot mai
largi (familie, loc de munc, comunitate).

Reducerea cazurilor fals pozitive mpiedic:

risipirea resurselor societii n tratarea unor persoane


care nu au beneficii reale,
dar mai ales instalarea consecinelor psihologice i
sociale date de identificarea unor false probleme.
ntre acestea menionm:
stigmatizarea i marginalizarea din cauz c persoana vizat
are probleme;
posibilitatea ca msurile luate pentru tratament, incorect de
altfel, s induc alte tulburri sau, cel puin s genereze
efecte secundare.
S nu uitm i c, n timp, persoana nsi s-ar putea s-i
asume rezultatele unei astfel de evaluri, care, n ciuda unor
beneficii secundare pe termen scurt (de exemplu, obinerea
unei pensii sau alocaii sau a unui statut privilegiat, dominant
n familie), nu fac dect s-i duneze n relaia cu sine.

Validarea empiric a evalurii


clinice stabilete drept cerine:

1. S se ia n considerare c indicatorii psihometrici, de


validitate, fidelitate i utilitate, depind de caracteristicile
eantionului clinic, pe de o parte, i de variabila criteriu,
de cealalt parte.
n ce privete ultimul considerent, instrumentele validate
empiric, de cele mai multe ori, corespund unei anumite
tulburri. Ele sunt i suficient de multe astfel nct nu pot
fi toate aplicate pentru a se realiza o evaluare complet
(Instrumentele de evaluare pentru depresie constituie
obiectul unui volum consistent).
Mai util ar fi s se construiasc o strategie n care:

ntr-o prim etap, s se realizeze evaluarea iniial, care s nu


fie specific unei probleme,
dar care s devin din ce n ce mai specific i s se rafineze pe
msur ce avanseaz ctre celelalte stadii.

2. S se in cont ntotdeauna de progresele realizate de


literatura de psihopatologie dedicat fiecrei tulburri
sau probleme evideniindu-se:
constructele cele mai importante conform teoriei i
cercetrii empirice;
simptomele cheie care trebuie evaluate aa cum au
rezultat din cele mai recente studii;
condiiile ntlnite cel mai des n comorbiditate;
aspectele mai largi de via relevante pentru subiecii cu
o anumit tulburare (de exemplu calitatea vieii,
funcionarea academic sau la slujb, adaptarea sau
problemele interpersonale, factori familiali, evenimente
de via mai mult sau mai puin recente, factorii familiali
de structur sau dinamic etc.).

3. Sensibilitatea la genul i etnia subiectului,


la factorii culturali.

4. Existena dovezilor psihometrice c instrumentele de


evaluare utilizate ca parte a unei strategii de evaluare
mai generale sunt de ncredere i valide (n special
indicaii despre validitatea concurent i
discriminativ). Valorile trebuie s provin din cel puin
dou studii publicate, necesitnd replicare. Este
recunoscut i c ntreaga procedur de evaluare
trebuie s fie validat, cu structura sa.
Validitatea discriminativ se determin prin
compararea unui lot cu o anumit problematic cu:

Un grup de subieci normali,


Grupuri de subieci cu o problematic din arii cu totul diferite,
Grupuri de subieci cu o problematic din arii nrudite.

5. n strns conexiune cu cerina anterioar, este


important s existe dovezi ale validitii judecii
clinice referitoare la modul n care sunt
organizate datele pentru a se oferi o evaluare
coerent i util clinic, care s fundamenteze o
conceptualizare clinic cu aceleai caliti.

Cnd evaluarea se realizeaz naintea tratamentului, nu


constituie o preocupare major, deoarece datele mai pot
fi rafinate cu timpul, ceea ce nu se ntmpl la evaluarea
clinic n sine.
Posibilitatea de satisfacere a acestei cerine poate fi
afectat de:

prezena unor secrete de familie, dublate de loialitatea subiectului


evaluat fa de unii membrii ai familiei,
sau de absena unei relaii optime ntre clinician i subiect care si creeze ultimului ncredere nct s se autodezvluie, iar primului
premisele necesare pentru o bun articulare a datelor.

6.Utilitatea n a produce schimbri


clinice.

O bun evaluare clinic realizat n condiii


de ncredere contribuie la contientizarea
propriilor dificulti sau resurse, a propriilor
trsturi de personalitate i moduri de a fi.

Evaluarea validat empiric


cuprinde mai multe domenii:

1. Determinarea valorilor indicatorilor


psihometrici
n condiiile n care s-au luat n considerare genul i vrsta,
att pe eantioane clinice, ct i din comunitate.
Unele instrumente au foarte bune caracteristici
psihometrice pentru populaia din clinic, dar nu i pe
cea din comunitate i invers (HDRS). Astfel, s-ar putea
ca pentru screening-ul n comunitate s fie folosit un
anumit instrument, dovedit a avea caracteristici
psihometrice bune n comunitate, pentru a-i identifica
pe cei care au nevoie de o evaluare mai amnunit
(BDI 7 itemi). Dup aceea, ei vor putea s beneficieze
de evaluarea cu ajutorul instrumentelor care s-au
dovedit valide, fidele i utile clinic pe populaia din
clinic.

2. Precizarea msurii n care includerea unui


instrument n procedura de evaluare mbuntete
procesul de decizie clinic sau rezultatul serviciilor
clinice.
De exemplu, cercetrile au demonstrat c
tulburrile de pe axa a doua a diagnosticului,
n special cele de personalitate, sunt bine i
rapid identificate cu interviul semistructurat.
Cunoscndu-le, se obin rezultate mai bune n
urma tratamentului i se reduce tendina de
renunare prematur la serviciile specifice.
Atunci este recomandat s se foloseasc
interviul pentru tulburrile de personalitate
n evaluare imediat dup screening.

3. Instrumentele recomandate (care adesea


lipsesc din pregtirea academic a
psihologilor).

4. Validarea empiric inclusiv a modului n care


sunt compilate informaiile obinute

cu ajutorul unor instrumente deja validate empiric,


deoarece s-a constatat c validitatea este moderat
cnd psihologi cu aceeai orientare teoretic
compileaz informaiile (ex. Persons i Bertangnoli,
1999). Important este s existe indicaii ale unor
modaliti de compilare a informaiilor obinute cu
instrumente cu caracteristicile necesare care s fie la
rndul lor validate empiric, pentru c nu se poate
presupune c simpla cunoatere a aceleiai teorii
psihologice duce automat i la folosirea ei n acelai
mod n conceptualizarea clinic realizat pentru fiecare
subiect n parte. Aceasta cu att mai mult cu ct
proprieti psihometrice mai bune au avut acele
instrumente care s-au bazat pe experiena clinic i nu
pe anumite teorii psihologice (ex. Scala de Atitudini
Disfuncionale).

Tendinele noi n evaluarea validat empiric


se nscriu n dou mari direcii:

Sunt utilizate modaliti tot mai sofisticate de evaluare care s fie n


acord cu progresele realizate n domeniul psihopatologiei (de
exemplu Inventarul de Depresie Beck, care cunoate mai multe
variante i care a progresat odat cu noile ediii ale DSM, i cu
necesitile societii cunoscnd inclusiv variante care pot fi folosite
n scop de screening).
Sistemele de evaluare a rezultatelor realizate pe parcursul serviciilor
clinice sunt cerute de practica validat empiric care constituie parte
a politicii de sntate i a programelor guvernamentale.

Cerina fundamental n practica evalurii validate empiric este ca


instrumentele de evaluare s fie ntemeiate pe o teorie
bine dezvoltat, coerent,
care s in cont de ultimele progrese tiinifice.

Asupra acestei necesiti s-a atras atenia i la


24th EHPS International Conference. Teoria bine
dezvoltat este aceea care rezult dintr-o atent
studiere a realitii i permite obinerea unei
coeziuni ntre evaluare i intervenia care o
urmeaz, indiferent de ce tip ar fi. Procedurile
statistice, dei au fost mult rafinate, chiar dac
ajut, nu pot constitui esena niciunei proceduri
de evaluare, astfel nct s substituie teoria.

Exist chestionare, ca MMPI, care sunt


construite pornind de la itemi, cei mai adecvai
fiind selectai prin proceduri statistice. Dei sunt
apreciate ca validitate predictiv, ele nu explic
legtura dintre rspunsul la itemi i criteriu (ceea
ce se spune c msoar). Astfel de
corespondene au fost stabilite ulterior. Ele nu
exclud nici posibilitatea ca asocierea cu criteriul
s se datoreze existenei unei a treia variabile
nestudiate, care le influeneaz pe amndou: i
constructul msurat i rspunsul subiectului la
item.

Ca

urmare, testele psihologice sunt


cuprinse n structuri complexe, logice,
multidimensionale prin care psihologii
construiesc, testeaz, rafineaz i aplic
modele explicative i predictive ale
fenomenelor psihice naturale. n cadrul lor,
teoria furnizeaz bazele conceptuale
necesare.

Componentele structurilor
psihologice sunt:

Postulatele

de ex. anxietatea este problem


intrapersonal, distresul din cuplu
interpersonal,

2. Construciile formale teoretice:


care cuprind:

pe de o parte, constructele ipotetice cu relaiile n care se afl


ele,
pe de alt parte, relaiile formale ntre constructe, funciile i
procesele despre care se formuleaz ipoteze.

La acest nivel sunt importante claritatea i precizia,


astfel nct modelul propus s poat genera ipoteze i
predicii testabile, ca i coerena n cadrul sistemului
mai larg de constructe.
Un construct capt putere explicativ n msura n
care funcioneaz conform ateptrilor n sistemul din
care face parte i legturile sunt susine i empiric.

3. Referenii
Sunt etichete ale categoriilor de exemplare
observabile.
Exemple, pentru anxietate: distres subiectiv,
activare autonom, comportamente de evitare.
Se mpart n:

semne ( care nu e nevoie s aib legtur evident


cu constructul, ci s aib valoare predictiv),
eantioane (selectate pentru c se crede c sunt
replici critice ale aspectului evaluat), ca n testele de
inteligen.

4. Metodele, instrumentele:

testele, instrumentele, tehnicile i


procedurile care vor fi utilizate.

5. Modelul de msurare:

referenii eantionai sunt convertii n


uniti i li se repartizeaz valori
numerice pe o anumit scal.

6. Reducerea datelor: datele generate de


msurtori prin aplicarea pe eantioane
reprezentative sunt reduse prin proceduri
statistice sumative.
7. Analiza datelor astfel obinute.
8. Interpretarea: realizarea inferenelor cnd se
evalueaz progresele realizate prin
parcurgerea acestor pai, stabilindu-se
implicaiile rezultatelor statistice obinute prin
prisma teoriei de la care s-a pornit.

Multe

dintre instrumentele
psihodiagnostice utilizate au fost
construite urmndu-se aceti pai.
ns, cu timpul, pentru a nu-i pierde
valabilitatea sau pentru a rezolva limitele
relevate pe parcurs, este necesar s fie
replicate studiile care au stat la baza
construirii lor.

Un exemplu de strategie

care a urmat criteriile de validare empiric este


Platforma de Psihodiagnostic i Evaluare
Clinic Validate tiinific (PEC) alctuit din:

SCID (Interviul Clinic Structurat pentru DSM) i


SEC (Sistemul de Evaluare Clinic).

Poate fi folosit n practic, dar i n teorie, dar


numai dup ce au fost dobndite cunotine
fundamentale de psihologie clinic i
psihodiagnostic.

SCID

sau Interviurile clinice structurate pentru


tulburrile clinice cuprinse n Manualul de
Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale
(DSM) permit stabilirea unui diagnostic corect
prin raportare la lucrarea menionat.
Dei DSM, ediia a IV-a, a fost tradus i n limba
romn de Asociaia Psihiatrilor Liberi din
Romnia, pentru a putea fi utilizat
corespunztor, este important obinerea unor
informaii complete, concise i coerente de la
persoana evaluat.

n acest scop au fost create:

Interviul Clinic Structurat pentru Tulburrile de pe Axa


I a DSM (SCID I) n mai multe variante:
clinic, pentru cercetare cu subieci din clinic,
pentru cercetare cu subieci din afara clinicii,
i tot o variant pentru cercetare care permite identificarea
subiecilor psihotici.

Interviul Clinic Structurat pentru Tulburrile de pe Axa


II a DSM care cuprinde o parte de interviu propriu-zis
i Chestionarul de Personalitate.
Interviul Clinic Structurat pentru Tulburrile Sugarului,
Copilului i Adolescentului (KID-SCID).

Toate aceste interviuri au fost adaptate pentru


populaia din Romnia, permind, n acest fel
articularea cercetrilor realizate pe populaie
romneasc cu cele cu subieci de alt naionalitate.
Dei poate fi utilizat formal doar de ctre medicul
psihiatru pentru a stabili un diagnostic, SCID
poate s constituie un ghid util i pentru ceilali
profesioniti din domeniul sntii, inclusiv
psihologi, n practica proprie i cercetare.
Versiunea de cercetare se deosebete de cea
clinic prin posibilitatea n plus oferit de a aplica
doar anumite module, n funcie de obiectivele
cercetrii, fiind mai complex i mai flexibil.

SEC sau Sistemul de Evaluare


Clinic

conine 21 de probe care au scopul de a nuana


diagnosticul la care s-a ajuns cu ajutorul
interviului structurat:

5 scale clinice evalueaz tabloul clinic sau aspecte


care in de starea de sntate.
15 scale care evalueaz mecanismele
etiopatogenetice sau de sanogenez asociate
tablourilor clinice conform literaturii specialitate de la
momentul respectiv. Ele permit evidenierea att a
vulnerabilitilor generale (pentru instalarea unei
tulburri), ct i a vulnerabilitilor specifice unei
tulburri.

Autorii recomand realizarea evalurii ntrun proces derulat pe parcursul a trei


edine.

Prima edin: debuteaz cu un interviu ne- sau semistructurat cu subiectul, n vederea identificrii
diagnosticului probabil. Opional, se poate introduce
chiar interviul structurat. n continuare, n conformitate cu
informaiile obinute, psihologul selecteaz anumite
probe din SEC pe care le d subiectului s le
completeze fie n cabinet, fie acas.
n edina a doua se administreaz SCID i, n funcie de
informaiile nou aprute, pot fi introduse alte scale din
SEC.
Pe parcursul edinei a treia se integreaz datele
obinute anterior ntr-o conceptualizare clinic ce
cuprinde dificultile pacientului, cauzele lor i ce se
poate face pentru a le depi sau cel puin ameliora.

Pe

lng aceste indicaii legate de


procedura de aplicare, probabil ar fi util i
construirea unui model prin care s fie
nelese, s se dea coeren i utilitate
informaiile obinute prin aplicarea
concret a procedurii care, la rndul su
s se demonstreze valid.

SCID II permite evaluarea urmtoarelor


tulburri de personalitate:

Evitant
Dependent
Obsesivo - compulsiv
Pasiv agresiv
Depresiv
Paranoid
Schizotipal
Schizoid
Histrionic
Narcisistic
Borderline
Antisocial,
Fr alt Specificare.

SEC: Partea I. Scale i chestionare de


evaluare a tabloului clinic

Profilul distresului afectiv (PDA), David Opri i Bianca


Macavei

Scala de depresie Hamilton (HRSD), Max Hamilton

Scala de anxietate Hamilton (HRSa), Max Hamilton

Chestionarul de autoevaluare a sntii mentale (CASM),


Daniel David

Scala de dezvoltare post-traumatic (SRGS), Crystal Park,


Lawrence Cohen Renee Murch

Partea a II-a: Scale i chestionare de evaluare a


mecanismelor etiopatogenetice
generale

Chestionarul schemelor cognitive Young (YSQ: S3 i L2), Jeffrey Young i Garz Brown.
Scala de atitudini i convingeri 2 (ABS2); Raymond DiGiusepe, Russel Leaf, Theresa
Exner i Mitchell Robin
Scala de atitudini i convingeri generale (GABS SV); Helen Lindner, Robert Kirkby,
Eleanor Wertheim, Penelope Birch
Chestionarul de acceptare necondiionat a propriei persoane (USAQ), John Chamberlain
i David Haaga
Scala de iraionalitate pentru copii i adolesceni (CASI), Michel Bernard i Felicity Cronan
Scala de convingeri raionale pentru copii (CSRB: B i C); William Knaus
Inventarul Ideilor (II); Howard Kassionove, Richard Crisci i Soloman Tiegerman.
Scala multidimensional de percepie a controlului la copii (SMPCC); James P. Connell.
Chesitonarul de convingeri personale (SPB); Andrew Berger i Howard Kossinove.
Inventarul de supresia Ursul alb (WBSI), Daniel Wegner i Sophia Zanakos.
Scala de stim de sine (SS); Morris Rosenberg.
Scala de autoeficacitate (SES); Ralf Schwarzer i Mathias Jerusalem.
Scale i chestionare de evaluare a mecanismelor etiopatogenetice specifice
Scala de atitudini disfuncionale (DAS: A i B), Arlene Weissman i Aaron Beck
Chestionarul gndurilor automate (ATQ); Steven Hollon i Philip Kendall.
Scala de atitudini i convingeri forma scurt (ABSs); Daniel David.