USMF ,,N.

Testemianu
Catedra Anatomie
Topografic i Chirurgie
Operatorie

Raport: Chirurgia cilor

biliare.

A realizat: Ursu Alexandru,

rezident chirurgie ,anul I.

Chiinu,2016

Cile biliarereprezint
sistemul de canale prin
care bila ajunge de la
nivelul hepatocitelor,
unde este elaborat, n
duoden. O parte se
gsesc n interiorul
ficatului i sunt
denumiteci biliare
intrahepatice. Restul
formeazcile biliare
extrahepatice.

Cile biliare
intrahepaticesunt
reprezentate de:
canalicule
intralobulare fr
perete propriu
(capilare
biliare),canalicule
interlobulare,canalicu
le biliare , canal
hepatic drept i canal
hepatic stng, care
prin unire la nivelul
hilului formeaza
ductul hepatic comun.

Cile biliare extrahepaticesunt formate din:

calea biliar principal (canal hepatic comun i

coledoc) ;
calea biliar accesorie (vezicula biliar i canalul
cistic);

Partea iniial a cilor biliare

extrahepatice este situat
nrecesul hepatorenal
Rex-Morrison(reces
subhepatic delimitat n sus
de faa visceral a
ficatului, iar n jos de
duoden, colon i
mezocolon transvers,
rinichi i glanda
suprarenal dreapt,
reprezentnd o important
raspntie a etajului
supramezocolic: comunic
cu bursa omental, cu
anul paracolic drept i cu
spaiul previsceral, direcii
n care se pot propaga
coleciile patologice ale
recesului).

Vezicula biliareste situat n fosa veziculei biliare de pe

faa visceral a ficatului.
La adult are o lungime medie de 8-10 cm i o capacitate de
cca 40 ml.
Prezint:

fund(depaete cu 1-2 cm marginea ficatului; se

proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului la locul
unde marginea lateral a m. drept abdominal ntlnete
cartilajul coastei a IX-a),

corp(ader de patul hepatic printr-un strat de esut

conjunctiv lax care permite decolarea n colecistectomii
i e strbtut de vene numite vene porte accesorii),

col(infundibul sau punga Hartmann, care se continu

cu canalul cistic).

n unghiul dintre col i corp, cu deschiderea spre stnga, se

gasete deseori unganglion limfatic (Mascagni), situat
n imediata vecinatate a arterei cistice.

Canalul cisticse ntinde de la

colul vezicii pna la unirea
cu ductul hepatic comun,
jonciune prin care se
formeaz coledocul; are
lungime de3-4 cmi este
situat n hilul i pediculul
hepatic.
Are raporturi posterioare cu
vena port, iar pe partea
stng este ncruciat de
artera cistic care n
majoritatea cazurilor
provine din artera hepatic
dreapt (uneori poate
proveni din a. hepatica
proprie, a. hepatica stng,
a. gastroduodenala, a.
hepatic comun, a.
mezenteric superioar sau
poate fi dubl).

Triunghiul anatomic mrginit superior de artera

cistic i pe laturi de canalele cistic i hepatic
comun se numetetriunghi cistic (Kallot ).

Calea biliar principal, format din canalul hepatic

comun i canalul coledoc, are o lungime medie de 815 cm i un calibru de 5-8 mm.
Canalul hepatic comunare n medie 2-3 cm lungime i
este situat anterior de vena port i la dreapta
arterei hepatice proprii.
Canalul coledocprezint din punct de vedere
topografic4
poriuni:supraduodenal,retroduodenal,retropanc
reatici intraparietal duodenal(ridic la nivelul
mucoasei peretelui postero-medial al prii
descendente a duodenului plica longitudinal).

Poriunea supraduodenal trece n grosimea ligamentului

hepatoduodenal pn la nivelul superior al duodenului.
Poriunea retroduodenal este situat posterior de partea
superioar a duodenului, are lungimea de aproximativ
2 cm.
Ambele poriuni ale canalului frecvent sunt supuse
traumatizrii, n caz de operaii la stomac sau la
duoden.
Poriunea retropancreatic cu lungimea de 2,5 3 cm
trece n grosimea pancreasului sau posterior de el.
Poriunea intraparietal cu lungimea de 1,5 -2 cm
strpunge peretele posterior al duodenului n direcie
oblic i se deschide la nivelul papilei mari.

Normal, deschiderea n
duodenul
descendent se afl la
unirea 2/3 superioare
cu 1/3 inferioar (la
aproximativ 10 cm
de pilor). n mod
obinuit, coledocul
fuzioneaz n
peretele duodenului
cu ductul pancreatic,
formndampula
hepatopancreatica
Vaterce se deschide
la nivelulpapilei
(carunculei)
duodenale mari.

Arterelecii biliare principale provin din a. cistic, a.

hepatic proprie, a. gastroduodenal i a.
retroduodenal, formnd un plex arterial
pericoledocian;
Venele CBP formeaz i ele un plex pericoledocian care
dreneaz n vena porta sau n afluenii si.
Limfaticelesunt tributare limfonodulilor hepatici i
pilorici.
Artera piloriccoboar la stnga CBP i naintea arterei
hepatice (din care ia natere) pn la duoden, n timp
cevena piloricurmeaz acelai drum pentru a se
vrsa n vena port.

Sistemul sfincterian de
la nivelul prii
terminale a
coledocului, ductului
pancreatic i
ampulei a fost
descris sub
denumirea
desfincterul Oddi;

n morfofiziologia complexului bilio-pancreaticoduodenal, sunt prezentate urmatoareleaspecte

de interes:

sfincterul Mirizzi, situat la nivelul hepaticului comun,

care n perioadele interdigestive mpiedic refluxul bilei
coledociene n arborele biliar superior;
Sfincterul coledocian descris deBoyden, situat la nivelul
coledocului retropancreatic i intraparietal;
canalul cistic are form de "S" culcat, formnd, mpreun
cu infundibulul vezicular i zona cervical, "sifonul
vezicular";
n lumenul cisticului se gsesc o serie de valve spiralate,
ce formeaz sfincterul lui Heister;
sfincterulLtkens, situat la nivelul canalului cistic n
baza plicii spirale (numit de unii autori sfincter al colului
vezicii);

Patologia colecistului si a cailor biliare

A. Patologia colecistului

Litiaza biliara

Colecistita acuta litiazica

Colecistita acuta acalculoasa

Diskinezia biliara

Carcinomul de vezicula biliara

Sindromul postcolecistectomie

Complicatiile colecistectomiei laparoscopice

B. Patologia cailor biliare

Coledocolitiaza

Sindromul Mirizzi

Fistula coledoco - enterica (ileusul biliar)

Disfunctia de sfincter Oddi

Colangita

Colangiocarcinomul

Adenocarcinomul ampulei Vater

 Chirurgie
Chirurgie

tradiional.

endoscopic
( laparoscopic ).

 Drenarea

extern a CBP;
Colecistectomie;
Coledocotomie;
Colecistostomie;
Derivaiile biliodigestive;

Dup locul introducerii drenului n coledoc, felul lui,

orientarea captului intern i alte particulariti se
deosebesc diverse tipuri de drenaj extern:
drenaj tipHalstedt introducerea unui dren simplu
cu diametru de 2-3 mm prin ductul cistic, orientat
spre papila oddian;
drenajul tipLane acelai tub, cu aceeai orientare
numai c trecut prin incizia longitudinal a
coledocului mai jos de ductul cistic;

drenaj tipKehr are forma unuiT, ramura scurt

se introduce tot prin incizia longitudinal n coledoc,
iar ramura lung se exteriorizeaz;
drenaj tipRobson-Vinevski un tub cu mai
multe orificii se introduce prin incizia longitudinal a
coledocului, captul intern fiind orientat spre hil, iar
uneori i n unul din canalele hepatice;
drenaj tipPraderi-Smitt captul intern al
drenului de polietilen, gurit se afl n lumenul
coledocului mai sus de sutura lui, iar cel extern este
exteriorizat transhepatic.

n multe cazuri (dup papilo-sfincterotomie

transduodenal, plastia cilor biliare .a.) pot fi
aplicate drenaje transpapilare:
tipCattell-Champau drenul n form deTunul
din capetele tubului din interiorul coledocului
coboar prin papil n duoden, pe cnd cellalt tub
se exteriorizeaz prin incizia coledocului.

tipDoliotti un tub simplu cu multe orificii parietale coboar

din coledoc n duoden prin papil pe cnd cellalt capt se
exteriorizeaz;
tipVoelker tubul simplu se introduce n coledoc astfel nct
captul lui cranian s depeasc nspre hil orificiul de
coledocotomie, iar extremitatea sa caudal s se exteriorizeze
dup ce a strbtut papila printr-o incizie punctiform a
peretelui ventral al duodenului;
tipCalmers ca i Voelker, ns cnd extremitatea caudal
este exteriorizat prin incizia stomacului;
tipBailleys-Smirnov-Eristavi cnd captul caudal este scos
transduodenogastronazal;
tipdu Val protez intern cu tub pierdut: tubul se introduce
prin coledocotomia supraduodenal; captul cranial este
introdus n hepatic, iar cel distal ajunge n duodenul trei sau
chiar n jejun.

Colecistectomia clasic este intervenia chirurgical

prin care se realizeaz ablaia veziculei biliare i a
canalului cistic prin laparotomie.
Prima colecistectomie a fost realizat n Germania, n
1882, de catre CarlLangenbuch, ncurajat de
experimentele efectuate pe cine de ctre
Zameccari.
Obiectivul principalal interveniei const n exereza
n intregime a veziculei biliare i a canalului cistic,
din care se va pstra un segment scurt, bontul cistic,
pe care se aplica o dubl ligatur.

Principiileinterveniei:
Colecistectomia este licit numai dac exist o
suferin clinic determinat de litiaza biliar. Clasic,
se admite ca numai colecistitele calculoase
simptomatice se opereaz.
Colecistectomia se poate realiza retrograd, dupa
ligatura cisticului i a arterei cistice sau anterograd,
dinspre fundus spre canalul cistic; se poate practica
i tehnica bipolar cu izolarea i ligatura canalului
cistic, urmat de colecistectomia anterograd.
Fiecare metod are indicaiile, contraindicaiile,
avantajele i dezavantajele sale.

Frecvent se practic
laparatomia
median. E posibil
practicarea cilor
de acces operatorii
paralele rebordului
costal (Kocher,
Kehr ), mai rar a
inciziei ,,n cros (
alimov).

Etapele Colecistectomiei retrograde:

Ligaturarea ductului cistic;

Ligaturarea arterei cistice;
Separarea colecistului din loja hepatic;
Tapetarea lojei veziculei biliare, aplicarea suturilor.

Etapele colecistectomiei
anterograde:

Incizarea peritoneului visceral la limita de trecere de

pe colecist pe ficat, dim ambele pri care se unesc
n regiunea fundului veziculei.
Separarea colecistului din loja ficatului;
Separarea, ligaturarea i incizia arterei cistice;
ndeprtarea ductului cistic la distana de 0,5 cm de
coledoc, apoi ligaturarea i secionarea.
Drenarea spaiului subhepatic.

Coledocotomia este intervenia de deschidere a cii

biliare principale.
Prima coledocolitotomie a fost efectuat de
Courvoisier, n 1890.
Kummel a realizat aceast intervenie cu un an
nainte, dar bolnavul su a decedat. n 1884,
Langenbuch a avut ideea de a inciza CBP pentru a
extrage un calcul.

Tehnica operatorie:
Se efectueaz laparatomia necesar pentru examinarea
minuioas a organelor cavitii abdominale. Frecvent
se practic laparotomia median.
Lungimea inciziei pe parcursul ductului coledoc este
aproximativ de 1 cm i e situat pe peretele lui
anterior la 0,5 cm de marginea duodenului.
Pe coledoc se aplic 2 fire de susinere i ntre ele se
secioneaz.
Bila din canal se elimin cu aspiratorul. Se ndeprteaz
calculii i cheagurile detritului biliar.
Suturarea etan a ductului coledoc n cazurile:
prezenei numai a unui calcul,permiabilitii depline a
ducturilor i absenei proceselor inflamatorii.

Este o intervenie chirurgical paliativ- operaie

efectuat numai cu scopul de-a ndeprta calculii
biliari.
Scopul: de-a crea fistula pentru drenarea bilei,
exsudatului.
Indicaii: colecistita acut la bolnavii de vrst naintat
cu insuficiene circulatorie, respiratorie,hepatic,
renal.

Tehnica operatorie:

Se practic cile de acces chirurgicale realizate la

colecistectomie.
Se efectueaz laparatomia,fundul colecistului se
izoleaz minuios cu mee de tifon.
Puncia i aspirarea coninutului vezical.
Incizarea peretelui vezical, nlturarea calculilor.
Sanarea colecistului,introducerea unui dren in
cavitatea vezicii biliare.
Exteriorizarea drenului prin peretele abdominal
anterior.

Derivaiile bilio-digestive sunt proceduri chirurgicale n

urma crora se realizeaz o comunicare ntre un
segment biliar i tubul digestiv.
Prima anastomoza colecisto-digestiv a fost efectuat
n Germania, n 1882, de ctre von Winiwarter.
n 1888, Riedel a efectuat prima coledocoduodenostomie.
n 1891, Sprengel a obinut prima vindecare dup
acest tip de intervenie.
n 1913, Sasse, urmat de Mallet-Guy, au dezvoltat
metoda n Frana.

Obiectivulprincipal al interveniei este reprezentat

de:

crearea unei comunicri directe i permanente ntre

calea biliar i tubul digestiv. Se execut n diverse
variante i au indicaii multiple.
Cel mai frecvent, aceste derivaii se realizeaz ntre
cile biliare extrahepatice i un segment al tubului
digestiv (duoden, stomac, prima ansa jejunal);
la anastomoza dintre cile biliare intrahepatice i un
segment al tubului digestiv se recurge mai rar .

Anastomozele bilio-digestive creeaza o situaie

anatomofuncional nou prin scurtcircuitarea
sfincterului Oddi realiznd, funcional, un complex
anastomotic alctuit din trei etaje:
etaj supraanastomotic (cile biliare suprajacente
stomei);
etaj anastomotic (stoma propriu-zis);

etaj subanastomotic (tubul digestiv):

Anastomozele coledoco-duodenale
latero-laterale
Se alege nivelul la care se efectueaz coledocotomia,
mai aproape de duoden, dar departe de obstacolul
tumoral, se trec 2 fire tractoare neperforante de o
parte i de alta a liniei de incizie coledocian
transversal i, cu un bisturiu fin, ntre fire, se face
incizia complet a peretelui coledocian anterior
aspirndu-se bila. Cu un foarfece fin se completeaz
incizia pn la marginile CBP, se scot firele tractoare.

Fig: 1 - Anastomoza coledoco-duodenala latero-laterala cu incizia

transversala coledociana si duodenala (dupa I. Juvara)

Se alege nivelul duodenotomiei, se trec 2 fire tractoare de o

parte i de alta a liniei de incizie, se secioneaz cu un
bisturiu peretele duodenal pe o distan puin mai mic
dect brea de coledocotomie. Se face hemostaza vaselor
din submucoas.
Se trec 2 fire tractoare la cele 2 comisuri, apoi se
realizeaz anastomoza coledoco-duodenal, cu fire
separate neresorbabile, ntr-un singur plan. Se face mai
nti sutura planului posterior, cu fire totale nnodate la
sfrit n lumen. Urmeaz realizarea planului anterior, cu
fire totale nnodate n afar, trecute alternativ i nnodate
la sfrit.
Se controleaz etaneitatea, i, la nevoie, se aplic fire
suplimentare.

Anastomozele coledoco-jejunale
Anastomozele ntre CBP i jejun, mai complexe,
prezint avantajul lipsei refluxului digestiv n cile
biliare.
Sunt preferate ca reintervenii, n stenozele
postoperatorii ale CBP i n neoplasmele CBP.
Se folosete o ansa n Y tip Roux sau n continuitate tip
omega.

Coledocojejunoanastomoza pe
ansa n Yeste indicat,
n special, dup leziunile
iatrogene ale CBP, dupa
extirparea deliberat a
unor segmente din CBP
(chist coledoc, tumora
Klatskin) i, mai rar, n
tumorile icterigene
distale, cu invazie
duodenal. Operaia
comport doi timpi: un
timp digestiv i unul
biliar.

Timpul digestiv const n prepararea unei anse

excluse, care va fi montat n Y. Se izoleaz prima
ansa jejunal i, la 40 cm de unghiul jejunal, dup
identificarea vaselor din mezenter, se vor seciona 12 pilieri vasculari, examinnd permanent eficiena
vascularizaiei asigurate de arcada marginal, care
va permite mobilizarea ansei.
Intestinul este secionat la 40 cm de unghi, iar captul
distal va fi trecut transmezocolic i ridicat
subhepatic, fr a-l torsiona. Captul distal secionat
este acoperit de comprese i lsat submezocolic.

Timpul biliar implica eliberarea CBP. Cel mai frecvent se

folosete anastomoza coledoco-jejunal terminolateral. Extremitatea proximal a ansei n Y se inchide
cu fire separate. Sediul anastomozei se alege la 3-4 cm
de extremitatea superioar, care se va orienta spre
stnga. CBP secionat i eliberat pe 1-2 cm este
reperat cu dou fire comisurale. Se incizeaz
longitudinal seromusculara, ntre dou fire de traciune,
se deschide mucoasa i se efectueaz hemostaza
vaselor din subseroas.
Ansa va fi suspendat la patul vezicular i la micul
epiploon. Se nchide brea mezocolic avnd grij a nu
se lsa segmentul supramezocolic al ansei n tensiune.
Se implanteaz capatul proximal la piciorul ansei printro anastomoz jejuno-jejunal termino-lateral,
realizat la 50 cm de anastomoza bilio-digestiv.

Anastomoza coledoco-duodenal laterolateralcu incizii coledocian i duodenal

longitudinale are avantajele c seciunea
coledocian poate fi prelungit la nevoie i c
anastomoza ramne beant, dar firele comisurale
sunt n tensiune.
Dup realizarea coledocotomiei n axul CBP, se trec
dou fire transfixiante care transform incizia
vertical ntr-un romb. Duodenotomia longitudinal
se execut la 3 cm de pilor.

Primul fir este trecut prin unghiul inferior al

coledocotomiei i pe jumatatea tranei superioare a
duodenotomiei.
n continuare, se trec centrifug fire spre dreapta i spre
stnga, pn la nivelul marginilor duodenotomiei.
Firele se nnoad la sfrit, se controleaz etaneitatea
planului posterior.
Urmeaz sutura planului anterior, dup traciunea
firelor de col, trecnd firele alternativ i nnodndu-le
pentru a realiza simetria anastomozei.

Tehnica Finstererreprezint o anastomoz

coledoco-duodenal latero-lateral, dup incizii
longitudinale, cu anastomoza efectuat pe marginea
dreapt a CBP. Se realizeaz, mai nti, o sutur seroseroas pe o distan de 3 cm, ntre marginea dreapt
a CBP (lsnd bontul cistic posterior) i marginea
superioar a duodenului.
Urmeaz incizia CBP, pe faa anterioar,
paramedian drept, n apropierea planului sero-seros i
mai mic dect acesta, apoi incizia duodenal, pe
marginea superioar, mai mic dect coledocotomia.
Se realizeaz planul posterior cu fire totale separate,
nnodate imediat, innd firele de col n traciune, apoi
planul anterior. n final, duodenul poate fi suspendat
la peritoneul patului vezicular, pentru a nu traciona
CBP.

Fig. Tehnica Finsterer: marginea dreapta a coledocotomiei

verticale, suturata la duoden prin planul sero-seros; efectuarea
planului posterior cu fire separate care incep din unghiul
inferior

Tehnica Juraszeste
asemntoare, dar
presupune executarea
stomei pe faa
posterioar a
duodenului impunnd
decolarea acestuia pe o
lungime de 3 cm.
Singurul avantaj ar fi
acela c fundul de sac
subanastomotic este
redus ca dimensiuni. Se
practic numai n
litiaza.

Tehnica Flrckeneste foarte asemantoare cu prima

variant tehnica descris i cu tehnica Jurasz, doar
c decolarea duodenului pe planul CBP este mai
redus.

Coledoco-duodenoanastomoza cu
implantarea n T a
coledocului(Juvara)
Presupune despicarea n sens longitudinal a CBP, pe o
distan de 1 cm, practicarea duodenotomiei
longitudinale, pe marginea superioar, pe o distan
de 1 cm, introducerea lambourilor coledociene ntre
mucoasa duodenal i musculoseroas, fixandu-le
cu fire exteriorizate transparietal. Alte fire subiri
fixeaz CBP circumferenial la peretele duodenal.

Anastomozele coledoco-jejunale
Anastomoza coledoco-jejunal poate fi realizat
termino-terminal, modalitate de excepie, rezervat
cazurilor cu CBP larg, care presupune micorarea
tranei intestinale i seciunea complet a CBP i
anastomoza latero-lateral dup incizia longitudinal
a CBP i a ansei jejunale n axul su. Pentru aceast
ultim modalitate se trec dou fire de reper de
traciune prin cele dou extremiti ale inciziei, care
urmeaz a fi anastomozate. Se realizeaz nti planul
posterior cu fire separate, cu nodul n interior, apoi
se realizeaz planul anterior.

Fig. - Anastomoza coledoco-jejunal termino-lateral pe ansa in Y

trecut transmezocolic (stnga) sau precolic (dreapta) (dup I.
Juvara)

Colecisto-duodenoanastomozaeste rar folosit.

Vezicula biliar este fixat la nivelul genunchiului
superior al duodenului, la distan de pilor.
Colecisto-jejunostomiaare indicaii rare n tumori
mari, care invadeaz zona antro-piloro-duodenal.
Se poate folosi o ans in Y, cu montaj jejunal clasic,
cu ansa trecuta transmezocolic, anastomoza
practicandu-se, de obicei, termino-lateral;

Colecistectomia celioscopic:

Extragerea transcistic cu sonda

Dormia (procedeul Hunter)
nainte de a se practica colecistectomia, se face o mic
bres transversal n ductul cistic, prin care se
introduce o canul pentru efectuarea colangiografiei
laparoscopice. Dup ce s-au depistat calculii din
coledoc, se extrage cateterul din ductul cistic.
Sonda Dormia este introdus n abdomen, de
preferint printr-o punctie percutan practicat n
vecintatea trocarului 3.
Ea este dirijat prin bresa din canalul cistic, n CBP,
pan n vecintatea papilei sau chiar este trecut n
duoden.

Apoi sonda se retrage cu cosuletul deschis. Dup

curtirea coledocului se reintroduce prin ductul cistic
cateterul de plastic si se spal CBP cu ser fiziologic.
Astfel sunt ndeprtate fragmentele mici de calculi si
bulele de gaz.
O colangiografie de control este necesar.
Operatia se poate ncheia prin cliparea ductului cistic.
De asemenea se poate practica un drenaj transcistic,
tubul de dren fixandu-se la canal cu ajutorul unei
anse de catgut cu nod Roeder.
Drenajul poate servi la extragerea eventualilor calculi
reziduali.

Derivatiile bilio-digestive pe cale

laparoscopic se realizeaz mai ales pentru

cancerul pancreatic inoperabil.

Colecisto-jejunostomia laparoscopic.

Coledoco-jejunostomia laparoscopic.

ngrijirile postoperatoriisunt comune

cu ale operaiilor mari pe cile biliare i
tubul digestiv. Este necesar
meninerea unei sonde nazo-gastrice
pn la reluarea tranzitului intestinal.
Antibioterapia este util. Se urmresc
funciile hepatice. Alimentaia este, la
nceput, parenteral, apoi se reia
progresiv alimentaia enteral.