Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

"Nicolae Testemianu "

Departamentul Medicin Intern, Clinica Medical nr. 1

TUBERCULOZA RENAL
Medic rezident:Hapun Diana
Chiinu 2016

 Tuberculoza renal reprezint tuberculoza care se

localizeaz la nivelul rinichilor i apare ca efect secundar
reactivrii unui complex primar, de obicei pulmonar.
Afectarea renal presupune prezena unui focar ini ial, de
obicei, n plamn sau n os, dup care infectarea renal are
loc pe cale hematogen. Tuberculomul se dezvolt n
corticala renal, de unde infecia se rspnde te.
Granuloamele cazeoase apar la nivelul rinichiului,acesta
putnd avea dimensiuni normale sau ar putea s fie mrit.
Dup afectarea parenchimului renal, diseminarea se face prin
urina bacilifer sau pe calea unei artere.

Epidemiologie
Tuberculoza extrapulmonara-33% din cazuri;

Urogenital -5%;anual ntre 260 i 305 cazuri de TBC urogenital,inciden a

este de 1caz nou la 100000 de popula ie pe an;

0,9% localizare renal;

Este specific adultului tnr (20-40 ani);

Calea de rspndire cea mai frecvent este hematogena i infec ia se

rspndete bilateral dar declan area procesului specific are loc de obicei
unilateral;
Afectarea urogenital ocup locul cinci dup pulmoni, ganglionii limfatici, oase,
tractul gastro-intestinal.

Mecanismul de transmitere:

Insmnrile parenchimului renal cu bacili Koch

se fac pe cale hematogen de obicei n perioada
postprimar a infeciei TBC;
Ci mai rare prin care b. Koch ajunge la rinichi:
- limfatic
- ascendent ureteral

Schema RANKE a infeciei tuberculoase

1)

Complexul primar de inoculare:

ancru de inoculare
limfangita
adenopatia satelit

Se localizeaz hilar sau subpleural i evoluaz spre scleroz i calcificare

a gg. satelii sau spre cazeificare i formarea cavernei primare.

Schema RANKE a infeciei tuberculoase

2) Perioada secundar apare la scderea rezistenei organismului fr
a fi obligatorie. Germenii ajung n snge rezultnd bacilemia i
afectnd n ordine: meningele, pleura, peritoneul, gg.osteoarticular,
iar tardiv: globul ocular, suprarenala, rinichiul, aparatul genital
Perioada de inoculare este ntre 2 i 20 de ani.
Inocularea renal este intotdeauna bilateral, dar n evoluie boala se
localizeaz.

BK trece prin glomeruli (intact) - unde determin apariia

foliculului tuberculos (leziunea microscopic) ce reprezint
reacia celular la prezena BK. Acesta este format din:
Celule Langhans (cu BK)
Celule epitelioide (SRE-macrofage)
Celule mononucleate (monocite, limfocite)

Foliculul tuberculos evolueaz spre:

vindecare (fibroz, hialinoz, calcificare)
granulaii - prima leziune macroscopic cu localizare n cortical i
subcortical
tuberculi (cruzi, nchistai, cazeificai)
cavern
Primul semn de TBC urinar: apariia BK intermitent n urin realiznd
faza excretorie sau deschis.

 Etapa parenchimatoas/ nchis- leziunile TBC

iniiale sub form de noduli au sediul n corticala
renal (glomeruli i tubi
contori) i se extind
treptat la nivelul medularei .
Uneori se pot vindeca prin scleroz i calcificare;
Etapa deschisleziunile ulcero-cazeoase se deschid la nivelul papilei;

Clasificare dup criterii clinice i radiologice a

tuberculozei renale:
Tuberculoza parenchimului renal, nsoit de formarea de focare
multiple n stratul cortical i medular al rinichiului.
Papilit tuberculoas decurge cu leziuni ale papilelor renale.
Tuberculoza cavernoas sau cavitar a rinichilor caracterizat prin
fuziunea de focare distructive.
Tuberculoza fibro-cavernoas sau fibro-cavitar a rinichilor. Cu
formarea de caverne fibroase fr coninut cazeios .
Omelotvorenie (calcifiere) rinichilor-formarea de tuberculoame i
cazeoame din cauza limitrii pronunate a focarului
patologic,concreterea esuturilor i mbibarea masiv a acestora cu
sruri de calciu.

Eroziunea pereilor calicelor i distrugerea septurilor dintre ele formeaz

progresiv o cavitate unic cu coninut de cazeum- caverna TBC;

Tuberculoz renal modificri "n

margaret" la nivelul
grupelor caliceale

Cavern cu sistem de drenaj

Izolarea complet a
cavernelor formate i
ncrustarea lor calcar
realizeaz aspectul de
rinichi mastic

1.Necroza total a parenchimului

renal
2.Scleroza capsulei
3.Pielit obliterant
4.Modificri fizico-chimice ale
cazeumului ( depuneri de sruri
calcare, lipide etc)
5.Absena excreiei s. de contrast

Simptomatologie:
Simptome specifice n TBC renal lipsesc;
n stadiile iniiale poate apare o stare de indispozi ie,rar subfebrilitate , fatigabilitate, scdere n greutate,
inapeten;
Aproximativ la 1/3 din bolnavi cu TBC renal nu se determin careva simptome.
La progresarea procesului poate apaea:
1)Macrohematuria ,forma nedureroas 17%
2)Dureri n regiunea afectat de obicei n zona lombara,la nceput 7% apoi n formele avansate pn la 95%
3)Disurie atunci cnd este afectat i vezica urinar
Durerile au un caracter scitor, ns procesul distructiv din rinichi cu dereglarea eliminrii urinii duc la progresarea
durerii pn la colica renal.
La 1% din bolnavi cu TBC renal n fazele ini iale se nregistreaz valori ridicate ale HTA,n stadiile finale apare la
20% din bolnavi.
Mai pot fi i simptome date de alte localizri ale TBC ( pulmonar, osoas etc.)

Paraclinic:
Analiza general de urin:reacia acid exprimat,cre tere
numrului de leucocite i proteinurie,microhematurie i
absena florei nespecifice.
Urocultura la flora nespecific se determin piurie steril.
Urina la BAAR i GeneXpert;
nsmnarea urinei pe medii specificice-LwensteinJensen
IDR la tuberculin pozitiv

Paraclinic:
USG renal n stadiile iniiale ale TBC nu determin
careva modificri;
La prezena cavernelor se determin zone hipodense(dese
ori densitatea esuturilor din interiorul cavernei variaz) de
forma rotund cu contur hiperdens specifice capsule
fibroase.
USG renal se folosete pentru aprecierea localizrii
procesului i determinarea gradului de afectare a esutului
renal,un rol important l are i n evaluarea dinamicii bolii
sub tratament specific antituberculos.

Paraclinic:
Metode radiologice:
Radiografia de ansamblu i nefrotomografia;
Urografia intravenoas;
Ureteropielografia retrograd;

Semne incipiente:
Secreia ntrziat i concentraie mai slab a substanei de contrast
eroziunea papilei i nia tuberculoas reprezint semne sigure de tuberculoz incipient;
amputarea calicelor sntoase are loc prin compresia de ctre cavernele din cortical care nu se
pot umple cu substan de contrast - semn precoce de diagnostic;
atonia cilor urinare - datorit toxinelor bacilului Koch care produc o paralizie neuro-muscular
urmat de dilataii

Semne perioada de stare:

eroziunea papilar este observat mai bine la examinarea cu lupa;
contururile terse ale papilelor i calicelor afectate;
opacitate neomogen a calicelor datorat ridicturilor (noduli TBC) i
adnciturilor
(ulceraii) prezente pe mucoasa lor;
stenozri ale tijelor caliceale secundare, determinnd dilatarea calicelor secundare
care iau o form globuloas, care determin dilatarea calicelor secundare
corespun-ztoare n form de floare de margaret;

Paraclinic:

CT si RMN

Snt metode care permit evaluarea extinderii leziunilor la nivel renal i extrarenal, starea
sistemului calice-bazinet,precum i afectarea ganglionilor limfatici regionali. CT este cea mai
sensibil metod de determinare a calcificrilor renale (apar n 50% din cazuri).
Scintigrafia renal-determin funcia renal(scderea func iei renale dup administrarea
tuberculinei poate fi un indicator al procesului specific);
Puncia cu biopsie nu este efectiv i poate determina rspndirea infec iei.Un rol important l
are determinarea n 50% cazuri a celulelor gigantice Langhans n mucoasa vezicii urinare
chiar i n absena leziunilor vizibile a acestui organ.

Suspecia la TBC renal apare in :

TBC pulmonar sau alt localizare n anamnez;

Contact cu bolnavii de tuberculoz;

Date radiologice de suportare a TBC pulmonare sau alt localizare;

Diagnostic diferenial:
Pielonefrita cronic
Pionefroza de alt cauz
Schisostomiaza
Necroz papilar de alt cauz
Rinichi polichistic
Diverticul caliceal
Pielonefrit xantogranulomatoas
Carcinom renal

Tratament:
Tratamentul medical este de dou tipuri
nespecific: vitamine, repaos fizic, alimentaie
specific: antituberculoase
Durata tratamentului: iniial de lung durat:1-2 ani i are 3
etape :
de atac: HIN plus RMP plus EB 1-3 luni
de ntreinere 6 luni HIN plus RMP sau HIN plus EB sau
HIN plus S
de consolidare 3-6 luni HIN i sau EB 2/7

Tratament:
Eseniale
Majore: HIN, RMP
De asociere: PZM, S, EB
De rezerv
Izoniazida(hidrazida acidului izonicotinic)
bactericid nalt pe germenii n multiplicare rapid:intracelular i extracelular,este cel mai larg utilizat.
Produce reacii adverse: hepatit, nevrit periferic
(este necesar asocierea de Piridoxin), mai rar produce rash cutanat, disconfort gastric, ginecomastiie.
Cale de administrare: oral, IM, IV.
Doze:
5 mg.pe Kg.i pe zi (300mg maxim)
10 mg.pe Kg n administrare 3/7 (600mg.maxim)
15mg.pe Kg. n administrare 2/7 (900 mg.maxim)
Preparat sub form de CP,100mg,300mg,i fiole de 10 ml.sol.2,5 sau 5%

Tratament:
Rifampicina
Reacii adverse: icter, astm, purpur, IRA la reluarea tratamentului la cei care au fcut o pauz n
tratament, cefalee, frison, disconfort gastric, creterea temperaturii
Doze: 10 mg.pe Kg.n administrare zilnic sau 3/7 (6oo mg. maxim), i 15 mg.pe Kg.n administrare
2/7 (maxim 900 mg)
Preparat sub form de Cp. de 150 i 300 mg.
Pirazinamina
RA: toxicitate hepatic, congestie tegumentar
Preparat sub form de cp.500mg.
Etambutolul
Reacii adverse: Nevrit optic retrobulbar revesibil la oprirea tratamentului.
Preparat sub form de cp. 250mg.

Tratament:
Aminoglicozidele
SM, K, AM, VM(vomicina), CpMC(capreomicina)
Reacii adverse: tulburri vestibulare, auditive, nefrotoxice
Preparate: Fl. 1 g
Doze: 15 mg./Kg corp-maxim 1g. pe zi.
Regimuri terapeutice actuale (Schemele scurte GOWN)
1) 3 H.R.Z.S.(E) plus 3H.R.
2) 2 HRZ plus 2-4 H.R.
Corticoterapia:
Prednison 1 mg/Kg.corp scznd 5mg.pe sptmn. mpiedic stenozrile.

Tratamentul Chirurgical
Este complementar celui medical. Comport 2 tipuri de intervenii chirurgicale:
1) Conservator (plastic i reconstructiv)
Nefrectomia parial
Cavernotomia
Pieloplastia
Ureterocalicostomia inferioar
Reimplantare ureterovezical,ureteroileoplastia sau uretero-coloplastia(poate fi nlocuit cu dilataii ureterale i protezare
cu sond Cook)
Nefrostomia de derivaie
TUR-Col
Enterocistoplastia
Uretrotomie optic
Epididimectomia
Anastomoz epididimo-deferenial sau deferento-deferenial

Tratamentul Chirurgical
2)Radical extirpativ:

De elecie:Nefroureterectomia total cnd sunt i leziuni ureterale asociate sau

Nefrectomia simpl - ureter indemn

Dispensarizarea este obligatorie, bolnavul va fi reevaluat periodic 5 ani de zile.

Complicatii:

Pionefroza

Hidronefroza

Rinichi mastic

Insuficiena renal

Concluzii:

Cea mai important caracteristic radiologic a TBC urinare este marea variabilitate a
leziunilor

De cte ori exist o boal renal inflamatorie cronic cu piurie steril" i mai ales cu
semne de fibroz periureteral/peripelvic trebuie s ne gndim la TBC