prezentare de caz

= chirurgie generala =

GI 65ani

M, de profesie profesor,mediul urban

Internat 16.08.2016 - programat
MI:
Varsaturi, meteorism abdominal, eructatii, epigastralgii, scadere
ponderala.
AHC tatal ulcer duodenal
APP Ulcer duodenal istoric de 40 de ani
- Apendicectomie
Tratament cu: Nexium, Ibutin, Metoclopramid

CVM corespunzatoare, nefumator

ISTORIC: Pacient cunoscut cu Ulcer duodenal de ~40 de ani

cu agravari episodice de boala (remise sub tratament), fara
simptomatologie timp de 5 ani pana in dec 2015 cand se
interneaza intr-o alta unitate spitaliceasca acuzand
epigastralgii colicative postprandriale, varsaturi, meteorism,
eructatii.
-EDS U. bulbar 2cmsub tratament medicamentos evolutie
favorabila cu remiterea simptomatologiei > externare cu
tratament(Nexium, Metoclopramid)
*evolutie ulterioara favorabila timp de 2 luni cand reapar
insidios eructatii si meteorismul apoi asociind dureri E si
varsaturi
- 02.07.2016 EDS: STENOZA BULBARA CICATRICIALA
POSTULCEROASA IN CURS DE DECOMPENSARE
- Evolutie cu ameliorareaa simptomatologiei algice,
varsaturile devenind alimentare cu caracter fetid, scadere
ponderala cca15kg in 6luni

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Stare generala satisfacatoare, astenic, afebril
Tegumente usor palide, pliu cutanat lenes
TA, AV, Resp in limite normale
EXAMENUL LOCAL
Abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palpare, fara
semne de iritatie peritoneala, ti (+) 1sc/2-3zile; neaga melena sau HDS
Varsaturi alimentare cu caracter fetid la 2-3 ore postprandrial
TR fara modificari

DIAGNOSTIC:
APP, anamneza, elementele de clinica, examen obiectiv - diagnostic de
probabilitate de ulcer duodenal.
Investigatiile paraclinice, disparitia durerilor, aparitia varsaturilor de staza si
scaderea ponderala sugereaza o afectiune de tip ocluziv inalta stenoza pilorica
ulceroasa
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
-cancerul gastric - poate fi exclus pe baza criteriilor clinice, aspectul endoscopic
si examenele de laborator
-afectiuni biliare
-afectiuni pancreatice
-ocluzii intestinale inalte

EXAMENE DE LABORATOR
VSH=* 17 mm/1ora , *PT (sec)=14.1 sec , *PT (%)=91 % , *PT (INR)=1.05 INR , *APTT (sec)=29.6 sec ,
*FIBRINOGEN=* 461 mg/dl , WBC=6.17 *10/L , RBC=4.15 *10/L , HGB=12.5 g/dl , HCT=35.4 % ,
MCV=85.3 fL , MCH=30.1 pg , MCHC=35.3 g/dl , PLT=213 *10/L , LYMPH%=* 11.8 % , MONO%=* 8.4 %
, NEUT%=* 79.4 % , EO%=0.2 % , BASO%=0.2 % , LYMPH#=* 0.73 *10/L , MONO#=0.52 *10/L ,
NEUT#=4.9 *10/L , EO#=* 0.01 *10/L , BASO#=* 0.01 *10/L , RDW-CV%=13.5 % , RDW-SD=41 fl ,
PDW=* 10.2 fl , MPV=8.9 fL , P-LCR%=17.6 % , PCT=0.19 %
UREA=53.0 mg/dl , ALT=14.9 U/L , ALP=52 U/L , AST=18.1 U/L , TBIL=* 0.266 mg/dl , DBIL=0.135
mg/dl , GLICEMIE=94.3 mg/dl , CREA=1.19 mg/dl , GGT=15 U/L , NA+(ser)=138.4 mmol/l , AMYL(ser)=87
U/L , TRIG(ser)=* 62 mg/dl , K+(ser)=* 5.98 mmol/l , LIPA (ser)=138 U/L , CHOL(ser)=171 mg/dL ,
CA(ser)=9.39 mg/dl , LDH(ser)=326 U/L
CEA=0.76 ng/mL , CA 19-9=6.3 u/Ml
-

SINDROM DE DESHIDRATARE USOARA

EDS: STENOZA BULBARA CICATRICIALA POSTULCEROASA

RX PULMONAR: normal
ECG: RS, AV64/min
-

Ar mai fi fost utile:

- Biopsie endoscopica eventuala malignizare
- Ecografie abdominala

DIAGNOSTICUL POZITIV PREOPERATOR:

STENOZA BULBARA CICATRICIALA POSTULCER DUODENAL DECOMPENSATA

FR TRATAMENT, afeciunea poate evolua ctre :

- cronicizare
- Agravare
accentuare dezechilibre HE>disfunctii CR
reactivare ulcer perforare/penetrare
malignizare

TRATAMENTUL
Tratamentul are viza curativa propunandu-si sa asigure eliminarea
obstacolului duodenal
Tratamentul chirurgical fiind singurul n msur s asigure
-vindecarea
-controlul simptomelor
INDICATIA OPERATORIE
absoluta tratament medical esuat
Optiuni terpeutice:
- Gastrectomie 2/3 si GDA T-T / GJA HF, RP, Roux
- Derivatie GJA
Momentul operator este conditionat de compensarea echilibrului HE si
incheierea pregatirii preoperatorii operaia urmnd s se desfoare n
regim de urgenta amanata.

PREGTIREA PREOPERATORIE va cuprinde

pregtirea psihologic
pregtirea general
pregtirea specific(SNG, diureza, profilaxie tromboembolica, sange)
RISCULUI ANESTEZICO-CHIRURGICAL 6(amploarea,starea biologic, vrsta)\
ANESTEZIA: AG-IOT
DISPOZITIVUL OPERATOR: decubit dorsal cu bratele in abductie
INSTRUMENTARUL - comun pentru interveniile chirurgicale abdominale

OPERATIA:
-INCIZIA acces, usoara, rapida, lezare, complicatii, cicatrice
-EXPLORAREA: se decide tipul operatiei gastrectomie vs derivatie
-INTERVENTIA TIMPI:
*Scheletizare mare si apoi mica curbura> mobilizare/eliberare duoden> ligatura
pediculilor vasculari> sectionare duoden> sectionare stomac> pregatire transe
~GDA T-T monostrat, fire separate: reducere transa G; anastomoza> verificare
permeabilitate
~GJA (HF, RP) T-L dublustrat -1ul str surjet, 2lea fire separate ss: inchidere bont
duodenal> bresa transmezocolonica> anastomoza
~GJA (Roux - Y) T-T monostrat
*Pozitionare SNG, Drenaj, Inchidere perete
-INCIDENTE INTRAOPERATORII
Hemoragie, ligatura de pediculi, leziuni de viscere

POSTOPERATOR:
- puls, TA, temperatura corporal, frecvena i amplitudinea respiraiilor,
saturaia O2 (pulsoximetrie), diureza, volumul i aspectul drenajelor, volumul si
aspectul aspiratului gastric, starea abdomenului i a tranzitului intestinal, starea
plgii, precum i n funcie de necesiti unii parametrii de laborator
- mobilizare, contentie, ingrijiri plaga, nutritie, hidratare, tratament(IPP,
HGMM, T DURERII)
- suprimare drenaje si SNG
- ABLATIA FIRELOR LA 10-14zile postoperator
COMPLICATII:
-Chirurgicale: hemoragii, fistule, dehiscente, evisceratii, seroame
-Medicale: dezechilibre HE, HD, CR

EXTERNARE 6 zile postoperator.

La externare i vom face indicaii referitoare la
- regimul alimentar,
- tratament medicamentos,
- reluarea activitii,
- programarea la controalele postoperatorii.

Controalele postoperatorii se vor efectua la intervale de 3,6,12 luni

-constau ex clinic, eds, ex lab

Prognosticul BUN afectiune benigna

CONCLUZIE
STENOZA BULBARA CICATRICIALA POSTULCER DUODENAL
DECOMPENSATA

tratament cu viz curativ

Rezectie gastrica 2/3
prognosticul BUN