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ENTREVISTA E
INFORME CLINICO
EXAMEN MENTAL
Integracin de Estudios Psicolgicos Clave 1719 Informe Psicolgico. Facultad de Psicologa UNAM. Sem. 2012/1.
CONCIENCIA
Capacidad para darnos cuenta de nosotros mismos. Se evala en
que tanto la persona esta despierta o alerta de si mismo, de los
dems y de su entorno. Esto puede evaluarse durante toda la
entrevista y en observacin conductual del sujeto
Percepcin Interna: Se da cuenta de si mismo, analiza sus
pensamientos, sentimientos y acciones.
Percepcin Externa: Es capaz de atender a los estmulos del
odo, vista, olfato, gusto y tacto.
Vigil: Sujeto despierto que responde ante los estmulos.
Cuando esta alterado.
Hipervigilia: Se muestra sensible a los estmulos, alerta a las
cosas mas sencillas y casi indetectables para otros.
Hipovigilia: A diferencia del anterior, el sujeto no es capaz de
exaltarse a los estmulos e inclusive si estos son fuertes o
estruendosos
Confusin: Sujeto desorientado.
conversaciones y con mirada perdida.
Se
dificulta
entablar
ATENCIN
Capacidad para darnos cuenta de nosotros mismos. Se evala en
que tanto la persona esta despierta o alerta de si mismo, de los
dems y de su entorno. Esto puede evaluarse durante toda la
entrevista y en observacin conductual del sujeto
Espontanea: Natural, refleja, se comporta como una respuesta
ante los estmulos.
Voluntaria: Cuando se dirige voluntariamente ante los estmulos.
Cuando esta alterado.
Aprosexia: Falta absoluta de atencin. Puede presentarse en
un coma, retardo mental profundo o demencia.
Indiferencia Anormal (Hipoprosexia): Disminucin de la
atencin y de la vigilancia. Muestra desinters por los
estmulos externos.
Hiperprosexia: Se incrementa la atencin fija y la vigilancia
en un objeto o situacin determinada. Existe una
hiperactividad normal de la atencin, que requieren de gran
concentracin. En condiciones patolgicas puede observarse
en personalidades TOC, delirantes y paranoides.
ORIENTACIN
Permite precisar datos sobre nosotros mismos (persona), sobre la
ubicacin en el ambiente y lugar donde estamos (espacio), y el
momento que vivimos, hora, da, ao, fecha (tiempo).
Orientacin Autopsiquica: Conocimiento sobre datos personales,
identidad, aspectos de la vida, que hace, oficios.
Orientacin Alopsiquica: Conocimiento del entorno, del espacio y
del tiempo.
Espacio: Saber donde estamos, donde vivimos, sitios importantes.
Cuando se muestra alterado.
Desorientacin Autopsiquica: Desconoce sobre si mismo, sobre
quien es, sobre su identidad, sobre su historia personal.
Desorientacin Alopsiquica:
En tiempo: Desconoce datos sobre la fecha, da, mes, ao,
maana, tarde, acontecimientos importantes.
En Espacio: No reconoce el lugar donde se encuentra.
Desorientacin Total: Desorientado globalmente en persona,
tiempo y espacio.
Desorientacin Parcial: Orientado en unos aspectos y otros no.
MEMORIA
Es la capacidad mental que permite fijar, retener y recordar
acontecimiento pasados o recientas vinculados o no con
nuestras vidas.
Memoria de Fijacin: Cantidad de situaciones e imgenes que
puedan ser captadas en un momento determinado.
Memoria de Conservacin: Las imgenes captadas se retienen
y conservan, se almacenan y se graban en el cerebro.
Memoria de Evocacin: Recuerda o revive las situaciones o
imgenes que han sido fijado o conservadas.
Memoria Anterograda: Recuerdo de hechos recientes,
fijacin.
Memoria Retrograda:
evocacin.
Recuerdo
de
hechos
pasados,
LENGUAJE
Forma de comunicacin que permite expresa los
pensamientos, sentimientos y emociones mediante smbolos,
verbales, escritos o gestuales. Mediante el lenguaje se puede
explorar las funciones mentales.
Cuando se altera
Se manifiesta por la incapacidad parcial o total de utilizar la
palabra y los smbolos escritos o gestuales, para poder
expresar en forma efectiva.
Afasia: Es la perdida generalmente parcial y mas o menos
acentuada de la funcin del lenguaje. El sujeto no comprende
lo que oye o lo que lee, evitando expresar lo que desea. Debe
diferenciarse de un Mutismo.
Disartria: Dificultad para la articulacin de la palabra.
Palabras incompletas, lenguaje confuso. Dao al aparato
fonador, sistema nervioso.
Dislalia: Impedimento para la pronunciacin perfecta de la
palabra. Puede deberse a malformaciones en el velo del
paladar, labios o lengua.
Disfona: Alteracin del tono o timbre de la de la voz. Puede
hablar mas grave, aguado, alto o bajo. Puede deberse a
problemas de la Orofaringe, cuerdas vocales.
JUICIO
Es considerada como la funcin mental que nos permite
captar una situacin, analizarla, evaluar alternativas, tomar
una decisin para actuar. La comparacin se puede realizar en
trminos de: veracidad, beneficio, riesgo, honestidad y
responsabilidad.
El Juicio se considera CONSERVADO, cuando la decisin
tomada esta de acuerdo con la realidad y se considera al
mismo tiempo racional, sin daar a nadie y es socialmente
aceptable.
Cuando esta alterado
Juicio Inadecuado: La decisin o el razonamiento no esta de
acuerdo con una realidad aceptada como racional. Puede
orientarse a satisfacer necesidades personales, impulsivas o
poco realistas. Puede perjudicar al mismo sujeto y otros.
Juicio Insuficiente: Incapacidad para racionar adecuadamente
por dficit de desarrollo intelectual o retraso mental. No tiene
capacidad para comprender y analizar situaciones.
Juicio Debilitado: Perdida de la capacidad que se tenia para
realizar un juicio. Puede deberse a situaciones
emocionalmente dolorosas que vive el sujeto y alteran la
capacidad para generar soluciones factibles.
PENSAMIENTO
Es un proceso de integracin abstracta en el cual el individuo
utiliza smbolos abstractos o conceptos, y puede integrar esas
actividades simblicas para abreviar el proceso de
aprendizaje. El pensamiento deriva de la asociacin de ideas
que en situaciones esperadas debera ser coherentes y
comprensibles. El pensamiento es evidenciado a travs de la
palabra o escrita. Se evalan los siguientes aspectos:
Forma: Cuando esta dirigido hacia un fin en forma racional y
realista.
Contenido: Se refiere al tema o idea principal sobre el cual se
centra.
Curso: Es la produccin, facilidad, velocidad con que surgen
las ideas.
Cuando esta alterado..
Forma:
Autista: El pensamiento solo tiene significado para la
persona. Esta alejado de la realidad. Cree que es controlado
por otras personas y objeto.
Pararrespuesta: La respuesta no tiene relacin con a pregunta,
opinin o sugerencia formulada.
enlentecido,
empobrecido,
expresa
de
manera
incompleta
Contenido:
Incoherencia: Asociacin ilgica de conceptos de diferentes
significados que lo hacen incomprensibles.
Delirio: Ideas falsas, patolgicas e irrefutables. La persona
cree que lo que piensa es real, no quiere dejar de pensarlo y
sufre porque no le creen.
AFECTIVIDAD
Es la expresin externa del estado del nimo, de los
sentimientos y las emociones, que se traducen en conductas,
palabras y gestos. Tambin incluye como es visto el individuo
por las dems personas.
Emocin: respuesta agradable o placentera, desagradable o
displacentero a determinados estmulos, situaciones o
experiencias.
Sentimiento: es la sensacin interna subjetiva de cmo se vive
la emocin.
Animo: estado interno, ntimo, provocado por las emociones
y sentimientos.
Afecto: es la expresin externa del estado del nimo, de los
sentimientos y las emociones, que se traducen en conductas,
palabras y gestos.
Eutimia: Estado emocional agradable, satisfactorio sin
grandes variaciones.
Cuando esta aletrado
Hipertmia = Exaltacin de la afectividad (Placentera o
displacentera).
Hipertimia placentera:
Euforia: manifestacin extrema de bienestar, locuacidad,
optimismo, estado placentero, contagioso pero frgil, seudo
felicidad inmotivada y superficial.
Exaltacin: jubilo intenso con sentimientos de grandeza.
Hipomana: estado de alegra incontrolable, sensacin de
perfeccin y plenitud, generalmente prolongado.
Mana: mximo grado de exaltacin afectiva con alegra, pero
inestable, con conductas intempestivas de rabia, furor y
violencia. Alegra, exaltacin incontrolable con excitacin
psicomotora.
Hipertimia Displacente:
Tristeza: dolor o malestar ante una prdida real.
Depresin: reaccin prolongada de tristeza o frustracin ante
prdidas emocional. Tristeza, desaliento, desesperanza,
pesimismo.
Melancola: depresin intensa, de carcter endgeno, sin
motivo aparente.
Tambin existen:
Tenacidad: Persistencia y fijacin patolgica de estados
afectivos.
SENSOPERCEPCIN
Es la capacidad que tiene el ser humano de captar, interpretar
y responder a estmulos, interpretar y responder estmulos
externos e internos (cenestsicos), mediante complejos
procesos fisiolgicos y mentales.
Cenestesia: sensaciones que se originan en nuestros rganos y
aparatos. Ej. Musculo: fatiga; digestivo: movimientos
intestinales, cardiovascular: palpitaciones.
Kinestesicos: posicin del cuerpo en relacin a s mismo y al
espacio.
Cuando esta alterado
Agnosia: incapacidad o dificultad para reconocer objetos
familiares.
Hiperpercepcin: Aumento de la cantidad, por segundos, de
estmulos percibidos.
Hipopercepcin: Disminucin de la cantidad, por segundos,
de estmulos percibidos.
Abolicin de la percepcin: En el sueo y en casos de
lesiones del S.N.C.
Gustativas:
Sabores desagradables indefinidos o relacionados con determinado
sabor.
Tctiles: contacto doloroso, calor.
Tacto activo: sensacin de tocar.
Tacto pasivo: de ser tocado.
Cenestsicas: sensacin de desplazamiento de rganos o vsceras
dentro del cuerpo.
Kenestesicas: falsa ubicacin y movimientos corporales.
Macropsia: se perciben los objetos aumentados de tamao.
Micropsias: objetos exageradamente disminuidos de tamao.
Recomendaciones: Durante la exploracin permita que el sujeto
manifieste con naturalidad sus opiniones sobre los eventos que el
considera le estn sucediendo, esto le permitir evaluar si existen
algunas alteraciones sensoperceptivas. Se le debe preguntar para
incrementar la calidad de la exploracin si alguna vez a confundido
a un extrao con alguien conocido? crey haber visto algo o alguien
que nadie mas vio? alguna vez ha escuchado voces y no saben de
donde vienen? Qu le dicen esas voces? ha tenido sensaciones al
tocar algn objeto y le parece extrao lo que sinti? lo han tocado
alguna vez y al mirar no hay nadie a su alrededor?.
Al realizar estas preguntas el evaluar debe evaluarse no inducir la
respuesta y realmente creer que si el sujeto lo sinti considerar que
lo que dice es real, entendiendo que pudiese existir una alteracin.
ENTREVISTA
CLINICA
ENTREVISTA
CLINICA
ENTREVISTA
CLINICA
ENTREVISTA
CLINICA
ENTREVISTA
CLINICA
Entrevista Diagnstica
Los psiclogos clnicos valoran a los pacientes en funcin de
los criterios del DSM- IV. Las compaas de seguros, los
protocolos de investigacin e, inclusive, los procedimientos
legales en un tribunal, pueden requerir de valoracin
diagnstica. Sin embargo, la manera en la cual los clnicos
llegan a tal formulacin se deja, en su mayora, bajo su criterio.
A travs de la historia se ha empleado la entrevista clnica, una
entrevista no estructurada, libre, cuyo contenido vara en gran
medida de un clnico a otro. Como podra esperarse, es
frecuente que este mtodo de entrevista resulte en
calificaciones pocos confiables, porque dos clnicos que
valoran al mismo paciente pueden llegar a diferentes
formulaciones diagnsticas. La investigacin acerca de la
confiabilidad del diagnstico mediante el uso de entrevistas
clnicas no estructuradas no ha apoyado a este enfoque. Por
fortuna, la cosa ha cambiado. Los investigadores han
desarrollado entrevistas estructuradas que pueden utilizar los
psiclogos clnicos en sus investigaciones o en el trabajo
clnico. Una entrevista diagnstica estructurada incluye un
conjunto estandarizado de preguntas y sondeos de seguimiento
que se preguntan en una secuencia especfica. Emplear
entrevistas diagnsticas estructuradas asegura que se hagan las
mismas preguntas a todos los pacientes o participantes, lo cual
hace ms probable que dos clnicos que evalan al mismo
paciente lleguen al mismo diagnstico.
Etapas de la Entrevista
Las entrevistas inciales o las que tienen como propsito identificar problemas son la que ms probablemente pasen por las tres etapas de
una manera ms clara. Por lo general, comienzan con los intentos para hacer que el cliente se sienta a gusto y preparado para hablar
libremente (primera etapa), y continan con una etapa central de toma de informacin (segunda etapa), y terminan con alguna exposicin
que resuma la informacin, las preguntas del cliente y, si es adecuado, los planes para posteriores entrevistas (tercera etapa). En las ltimas
entrevistas de evaluacin la extensin y la claridad de estas etapas vara. A medida que el cliente conoce al clnico y la situacin clnica, la
primera etapa probablemente se har ms corta mientras que la segunda se har ms larga. Igualmente, la tercera etapa puede ser muy breve
al principio, y hacia el final en la ltima entrevista de evaluacin puede llevarse casi todo el tiempo disponible.
ENTREVISTA
CLINICA
9.-La habitacin donde se realiza la entrevista y la observacin, de preferencia debe ser pintada en color neutro, por su efecto tranquilizador.
10.-La vestimenta del entrevistador debe ser formal y apropiada. Debe evitarse todo exceso en el cuidado y elegancia de la presentacin.
Debe tenderse a la correccin y adaptar la vestimenta al nivel social de las personas recibidas.
ENTREVISTA
CLINICA
ENTREVISTA
CLINICA
ENTREVISTA
CLINICA
servacin conductual: Es aquel mtodo que procura detectar el significado de una conducta evitando manipularla registrndola a travs del sistema ms
INFORME
CLINICO
ENTREVISTA
CLINICA
Composicin familiar,
Genograma
Dinmica familiar
Desarrollo psicomotor
Salud
Referencias personales
Antecedentes familiares,
Hbitos
Conducta
Intereses
rea escolar, laboral, sexual y social
ENTREVISTA
CLINICA
ENTREVISTA
CLINICA
ENTREVISTA
CLINICA
ENTREVISTA
CLINICA
ENTREVISTA
CLINICA
ENTREVISTA
CLINICA
Firma: Bsicamente indica el aval del profesionista a cargo de la evaluacin y con ello las responsabilidades ticas inherentes.