a

e
r
,
a
a
t
s
S
a
o
t
a
m
e
o
l
i
c
r
a
r
u
b
l
tu
de tienta
s
n
co

,
C
U
I
L
RI
V
A
.G
MF
S
M
.
U
f
ie
Pro
g
o
l
u
o
n
r
a
u
t
i
Ne
e
t em
s
d
e
a
T
e
dr
cate Nicola

:
atos
com
Boln
avu
l

nu v
orbe
ste
nu n
nu c telege

omu
nic
antu
cu
raju
l
form
sub

nici
o
nu-s
i des
ch i d
prez
e oc
int
hii
in c o
sfnc
ntin
teria
ent
n

 Con

Aci
unil
e

trolu
l i a
func
sigu
iilor
rare
I n di
vital
a
e
care
a co
glice
ntro
miei
lu lu i
exam
i a
Ana ene de laaltor
m ne
bo r a
s
Apre
to r
ticul
actu
ciere
alei
de in
a in s
str
c
t
o
a
i
n
l

tien
Exa
r ii s t

r ii
men
u l in
gene
tern
r
a
l
istic
Exa
men
ul n e
Exa
urolo
men
gic
u l co
m ple
men
tar

EX A

M EN
UL P
A C IE
FR
NTU
CO
LUI
N T
IE N

Pier

dere
a ac
con
ut
tien
stare
ei es a
t
majo de urge e o
n
r n
paci
entu care so
arta
lui n
ms
ur
m
are
d
rapi
e
p
inde
ditat
de
ea m
tera
peut
sur
ic e
ilor
diag
i de
nost
ic n
de c
trep
tre
rinse
pers
med
onal
ical.
ul

la
mei
a co
c a uz
zuri noate.
e ca
u
mult nu se c
arte
e
n fo admiter

te
a
t
i
t
en
o
ce
e
t
a
f
s
e
r
da
nu
,
A
e
m
s
M
e
r
l
O
e
b
C
p r-o pro
c
i
C,
g
V
o
t
A
l
n
,
nozo arte di hipoxie ent
p
l ( nsufci
a
c
i
).
med atism, i tic etc.
a
m
trau sau hep
al

e
ul d
men
ta
Exa
rgen
u

rea
a
z
i
r
le
ola
a
c
n
s
o
,
ers
za
nt
p
e
a
n
n
e
sm,
i
i
t
t
m
a
m
a
a
o
D

oan
ad
aum
r
r
r
e
e
t
t
f
e
s
e
i
Em amaneza, h ral: urmelodare etc. tura
An men genexterne, pa e, tempera utie,
Exeamoragii e eshidratar ectie, perc
h
nsp
ed
i
d
:
e
e
rac
a si
o
e
emn
t
r
S
a
,

palp
ratia
i
,
p
s
l
s
Reuscultatie lar: TA, pui cordului ercutie,
a
,p
e
ascu aselor s
r
v
a
o
p
i
d
al
v
Caurscultatia spectie, p
loje zical
,
i
i
n
i
a
g
ora
en:
l ve
u
m
m
b
e
o
o
h
Abudscultatie mictiune,tentie la gl
a
,a
tal:
u
i
r
n
t
e
s
ro-g hipoga
U
nale,
re
gice
o
l
o
crin
o
(!)
d
n
ee
n
m
Se

pa r a

Con
met
t ro l
r i l or
ul
vita
li

La p

acie
nii f
con
r
tien
se c

treb
ontr
ui e s
olez
rnd

p
n
prim
(resp arame
ul
trii v
irai
itali
cont
a, fr
ecve
rac
ii lo r
na
tens
card
iune
iace
a ar
aa
,
teria
mo d
l) n
func
pent
iile
ru ca
vital
(resp
e
irato
card
iocir rie i
cula
se a
torie
fe n
) s
sigu
r an
.

Ana
mn

eza

C t

de m
paci
u lt s
entu
e af
l fr

con

tien
paci

entu ? Cum
a fos
l gs
paci
entu
t
it? C
l a fo
nd
ultim
st v
a da
loc c
t? A
zut
eva
deos avut
mom
ebit
entu
con
n
l p ie
tien
rder
trau
ii de

?
S
mat
-a
oare
paci
entu
l?

Ana
mn

eza

S u fe

r
care oare p
v
a
Adm a boli cu cientul
de
inist
nosc
r
care
va m eaz pa ute?
cien
mod
edic
tu l
ame
regu
n te
m ed
n
icam lat? Ce
adm
en t e
in
rece istrat p eventua
n
a
l
paci t? Cons cientul a
u
e
Dac ntul dro m oare
guri
d
a
/alco
,
fost
c

t
ol?
de in
co n s
de u
u
t
ltime mul n d ens a
zile/
ecur
spt le
s
m
ni/lu
ni?

Insp
eci
a

O in

spec

furn
izea ie atent
z e

i n fo r
v
e
m
cauz aii ref ntuale
erito
ele u
are
con
nei p
la
tien
i
e
r
d
cum
. Im
eri d
s
e
tegu e prezin portant
este
men
t co
:
au e
t
le as elor pac loraia
ie
livid
p
n ca ect pali ntului,
d, ro
cian
d
r
u
l une
oze?
z sa
u
i
sem
S
u
n
t
n
de e e de lez prezent
e
x
a
sau emplu v re exter
hem
n

atoa nti, r ,
n i
me?

Insp
eci
a

Se o

b
pete serv h
emo
iale
ragii
rezu
d
i
f
u
ltatu
ze n
coag
l
ulare tulburr
man
i
ifest ? Exist i de

lez
rilor ri propr careva
ii
orga
inter
n
n
ud? e? Este elor
M
p
poat iciunea acientu
e
l
acce f o ma involun
tar
nifes
s ep
ilept
cnd
tare
i
c
de
(n c
dezb pacient
ul es azul
rca
t
cu a
t
ten se vor e deja
ie ha
exam
inele
ina
lui).

Insp
eci
a

Nu

i-a m
paci
entu ucat
l l im
o ma
ba?
nifes
(la f
unui
tare
el
acce
p
r
opri
Cum
s ep
e
i
e
l
e
s
ptic)
te st
gene
.
area
ral
paci
entu a
lu i ?
un m
S
e sim
i
r
o
s
Efec
oare
tuea
care te
z p
mic
?
acie
r i s
ntul
pont
Care
a
e
s
t
e tip ne?
resp
ul de
irai
e?

Exa
m en
nist
ic g
ul
e ne
r al
inte
r

Exa

men
ul pa
in c o
cien
ntie
tulu
ntot
nt cu
i
deau
prin
exam
de
na o
gene inare co
rpor
ral
al
deta
foar
te
liat
.

sc
za
a
a
e
f
c
n
itali entilare
p
s
pre bare si v ul nu
nt
tu
o indac pacieu prezint

t
t an
men
a

t
a
r
t
stric
lui
ga
r
u
t
ilibru

h
l
c

e
p
s
ez
ea d
ctar rolitic
e
r
o
c
ct
oele
hidr

e
u ri d
Ms
nt
e
urg

za

n fa liceasc
a
faza c,
spit
n

si
as
e
sa
a
c

C
i
r
l
i
ut
c
a
o
t

i
resp turi
f
p
e

pre nu s-a
ub a r e i
t
vrs
n
i
n
e
c
en
a
t e d a c o lo a t
n
d
i
m
a
a
e
n
s

r
x
i
a
x
o imobiliz dac e iciune
ic , e
r
o
t
p
e
s
s
l
su
ica
o I eneral si rapid
c er v a i m i c a ei
m
g
re
g ic
o
l
c e a c i de n t a
o
r
d a c
u
c
e
e
a
t
n
i
e
d

tinit cauza
go w
n oa s
i
s
e
r
a
v
l
u
G
ie
Ms noaste
o lin la de com unctiilor
o
cu
e
af
sc a
s
une
e
r
p
a
z
o
nt
i
m
i
r
e
g
e
ito
r
s
n
u
o
si
CT
B 1)
t
o mvitale
a
n
n
i
e
m
x am
( v i ta
E

n
i
o
e de
n
ia m g i/ v
T
e
o 100 m
xa m o r
/v
i
E
g
o b o r at
50
enul
oz
:
m
c
l
a
u
l
a
u
l
ex
o G e st e c a z I C
i
r
o
c
nt
lH
Une
o da tratamentut anticonvulsiva
o

LC R
men
tic
ipire
trata

Cara
c

teri
s
tica
de i
str
nco
ii
nti
en

Este

nevo
cuno
i
ate e a
a le s
p
trii atru st
adii
(vigi
de v
lene
eghe
va n
i). In
c
i
paci erca a v ial se
entu
orbi
l
paci
cu
entu . Dac
l rs
ntre
pund
bri
nde
e la
i
pline
care
te m
au u
dete
n sc icri
op
rmin
este
at, a
tunc
trea
vigil
i el
z
(
s
en
tare
de
depl
in).

teri
s
tica
de i
str
nco
ii
nti
en

Cara
c

n c

azul
de
som
nole
paci
entu n,
l la e
uoa
xcita
r se
este
ie
t
r
e
z
capa
e
te
men
b
il s
i
in
stare
vigil
en
a de
disc

uiei n decur
sul
cu m
edic
ul .

teri
s
tica
de i
str
nco
ii
nti
en

Cara
c

Se n

ume
te s
dere
glare
tupo
con
a st
a
re
tien
r
paci
a t ii d e
unci
entu
l poa
cnd
men
inu
te f
t
prin
t
aplic reaz do
exci
ar
taii are de
pute
repe
rnice
tate
.

Cara
c

teri
s
tica
de i
str
nco
ii
nti
en

Star

ea d
e co
defn
m
ete
con
l
tien ipsa de
aplic
ch
i ar
area
i
stim
u
la
n
ei
ulr
i ma
Exci
sive
taii
.
le d u
se a
rero
p lic
ase
cres

n
o
cnd
rdin
e
extr
(a
emit
ting
erea
ilo
scut
r,
urat
ul de
cioc
nire
ume
dege
a ste
ri,
rnul
tul).
ui cu

Sca
la G
l a sg
(Gla
ow
sgo
Sca w Com
le , G
a
SC)

Ras
p
D

un
es
Descche spo s oc
Desc hide la ntan ular
(
Fr hide la coma 4
Nu p rspun durer nd
e
oate
s
2 3
f ap 1
recia
Ras
t
p

Orie
uns
n
t
C o n a t 5 ve r
bal
Cuvifuz, de
(V
Sunente inczorien
Fr te nei oeren tat
Nu p rspu nteligi te 3 4
oate ns 1 bile
f ap
2
Ras
recia
t (in
Exec puns
t ub a
u
Loca t la mo
t)
Flex lizeazcomantor (
Flex ie norm durer d 6 M )
Exte ie anor al 4 ea 5
Fr nsie 2 mal 3
r s p
u ns 1

S co

r GS
C=
O+
V+
M

O)

Rsp

uns

o cu l

ar

Desc
h
verb ide spo
Desc ali = 4 punntan dar s
i la s
h
cte
timu
verb ide la c
li
oma
ali =
n
senz
3
punc d sa
orial
u s ti
te ( b
reac
nu
muli
o
tion
l

n
n
a
t
e
v
Desc eaz la lege c ul cu a
oma
h
stim
nda fazie
stim ide la d
u
l
i
verb
dar
u
u
ali)
nive lul dure rere =
2
ro
lu
si n l fetei d rs nu s puncte,
Fr chiderea foeoarece ree aplic la
r tat
r
actia
boln spuns
a
poat
oc h i
avul
=1
ef
l
o
pu n c
stim
r
nu-s
uli n
i
t
Reac
ocic deschid , cnd
tia e
eptiv
e os
t ra u
mat ste greu
i
chii
i
s me
o rb i
d
nici
e
a
tare
le cr
p
r
la
e
c
anio
cu l
pal
iat

pe
ez
sa
-fa
cons bral, da iuni loca ciale cu u chiar
im
r ac e
e mn
l
at.
st im e, edem implicar posibil
e
n
pedi
s
men au hem a regiun
a
t tre
ii
buie tom

Rsp

uns

o cu l

ar

Desc
h
verb ide spo
Desc ali = 4 punntan dar s
i la s
h
cte
timu
verb ide la c
li
oma
ali =
n
senz
3
punc d sa
orial
u s ti
te ( b
reac
nu
muli
o
tion
l

n
n
a
t
e
v
Desc eaz la lege c ul cu a
oma
h
stim
nda fazie
stim ide la d
u
l
i
verb
dar
u
u
ali)
nive lul dure rere =
2
ro
lu
si n l fetei d rs nu s puncte,
Fr chiderea foeoarece ree aplic la
r tat
r
actia
boln spuns
a
poat
oc h i
avul
=1
ef
l
o
pu n c
stim
r
nu-s
uli n
i
t
Reac
ocic deschid , cnd
tia e
eptiv
e os
t ra u
mat ste greu
i
chii
i
s me
o rb i
d
nici
e
a
tare
le cr
p
r
la
e
c
anio
cu l
pal
iat

pe
ez
sa
-fa
cons bral, da iuni loca ciale cu u chiar
im
r ac e
e mn
l
at.
st im e, edem implicar posibil
e
n
pedi
s
men au hem a regiun
a
t tre
ii
buie tom

lu
su
pun i acest
s

R
s
bat
intu

nde mele,
u
p
l rs stie nu patiu
u
v
olna erent, mp si s
b
,
ncte este co at n ti
l s au
i
u
g
p
i
5
ri,
ent
te v d ar
=

i
s
r
b
t
e
o
e
a
,
r
nt
te
ie
te
nt
Orie vat la ale, es 4 punc discut ste
e
n
a
c
ade e perso entat = ticip l i mare
l
zori sor, par sau ma
date
e
d
l nu r
u
z,

u
c
u
t
i
i
f
v
z
n
a
oln te doa
b
Cooate f trseur maiumz
,
e
nct
stes
f
p

u
o
n
r
p
m
o
,
c
o
= 3 rsatie
e
ntr- rientat,
t
n
ve
ul
re
n
v
o
e
o
a
z
o
c
n
e
c
d
bol
,
e in enat n
uli
t
e
t
n
m
i
i
c
t
r
v
n
Cuoate fanet potrivite le = 2 pui doar la s
vul
i
r
p
n
a
b
o
i
n
e
e
l
g
t
i
n
l
in
d b o t iv i
inte eme, u
n
cuv
e

n
ete este, g
zul c ocicep
n
a
c
u
S olboros
t, n timuli n avul este
c
n
b
si
1 pu et la s ac boln
o
r
=
e
dur
uns un sun precia d
p
s
a
i
r
r ate nic se poate notat.
F
u sco bal nu rebuie
t
r
n
l ve
cru

R
n
u
p
s
ve r
l
a
b

Rsp

uns

mot
or

Se p
unct
eaz
bun
rsp
uns, cel mai
exem
de
p
l
u
mem
n f e
x ie c
bru
exte
s
nsie uperior u un
ia n
s i n
cu c
e
cons
llal
sau
i
t
d
e
r
n ca
atie , se
fexi
zul b
hem
a,
ipleg
olna
rsp
v il o r
ic i s
e ap
unsu
recia
din p
l cel
z
mai
arte
neaf
b
ecta hemicor un
t
pulu
i

Rsp

uns

mot
or

Rsp
u
punc nde la
c
t
spon e, (de e omenzi
Loca tane nu sxeemplu: Rpirin execu
t
dica
li
iau
ti m area mis
nerv zeaz d
n
c

o
u
c
n
nsid
s
dup i contin rerea =
erat a!). Mis rii = 6
i
c
u
e
5
rile
.
cerc care bo u nervu puncte
lnav
l
nd
(
s
se c
upr
u
5 pu
s
ncte ndep l si fect aorbita omprim
r de

l en
puti
eaz
n p n cazul rteze s
p
l
m
a
n
e
timu
n la
ul os i si
mbr
n ca
Flex
l
u
u
o
re b
man
ie no
olna l durero l superio s,
dibu
=4
rma
v
r
r
l.
s
ul s
l
p
i duc ). Se ac
com uncte (o , de ap
r
e
o
p
d
r
mn
si f rim cu unghie are, bol
a ce
ecte
d
n
un o
l
e la
avul
a
com
b
pres z mem iect du mna b si retra
ol
r
ia
b
mn
g
a nu nervul rul supe (stilou), navului e mna
u
se
la
rio
Flex
aj
i
ie an unge p supraor r din co care bo
b
lnav
t,
n la
stim
o
itar
ul
se p sau la
ulul rmal (
n
i
v
d
e
r
n
fexi
o
e
l
o
u
d
c
c
l ma
u
ort
ice
a len
ndib ce fexi
sau
t a ptiv sup icare) =
a da
u
lei).
n
m
r
infer cheietu embru raorbita 3 punct
lui s
r sau
e (d
ra m
ioare
up
up

Exte
, rea
s
ctia inii, exte erior la ternal u
nsie
es
n iv
rm
ns
dure
=
ros s 2 punc te bilate ia mem elul co eaz
tulu
ume
brelo
t
ral)
i
rilor eproduc e /dece
.
r
, ext
rebr
e
Lips
e
x
a
ensi
a re
a me tensia c re/ (dup
actie
o
sti
m
i=1
brelo tului,
m
r
pun
o
r
tatia ulul
infer
ct .
ioare
inter
n a
.

Rsp

uns

mot
or

Rsp
u
punc nde la
c
t
spon e, (de e omenzi
Loca tane nu sxeemplu: Rpirin execu
t
dica
li
iau
ti m area mis
nerv zeaz d
n
c

o
u
c
n
nsid
s
dup i contin rerea =
erat a!). Mis rii = 6
i
c
u
e
5
rile
.
cerc care bo u nervu puncte
lnav
l
nd
(
s
se c
upr
u
5 pu
s
ncte ndep l si fect aorbita omprim
r de

l en
puti
eaz
n p n cazul rteze s
p
l
m
a
n
e
timu
n la
ul os i si
mbr
n ca
Flex
l
u
u
o
re b
man
ie no
olna l durero l superio s,
dibu
=4
rma
v
r
r
l.
s
ul s
l
p
i duc ). Se ac
com uncte (o , de ap
r
e
o
p
d
r
mn
si f rim cu unghie are, bol
a ce
ecte
d
n
un o
l
e la
avul
a
com
b
pres z mem iect du mna b si retra
ol
r
ia
b
mn
g
a nu nervul rul supe (stilou), navului e mna
u
se
la
rio
Flex
aj
i
ie an unge p supraor r din co care bo
b
lnav
t,
n la
stim
o
itar
ul
se p sau la
ulul rmal (
n
i
v
d
e
r
n
fexi
o
e
l
o
u
d
c
c
l ma
u
ort
ice
a len
ndib ce fexi
sau
t a ptiv sup icare) =
a da
u
lei).
n
m
r
infer cheietu embru raorbita 3 punct
lui s
r sau
e (d
ra m
ioare
up
up

Exte
, rea
s
ctia inii, exte erior la ternal u
nsie
es
n iv
rm
ns
dure
=
ros s 2 punc te bilate ia mem elul co eaz
tulu
ume
brelo
t
ral)
i
rilor eproduc e /dece
.
r
, ext
rebr
e
Lips
e
x
a
ensi
a re
a me tensia c re/ (dup
actie
o
sti
m
i=1
brelo tului,
m
r
pun
o
r
tatia ulul
infer
ct .
ioare
inter
n a
.

(G
w
)
o
C
g
S
s
G
a
l
,
e
G
l
a
a
l
c
a
S
Sc
a
om
C
w
o
g
las

Pentru a
permite
reevalur
i corecte
ulterioare
se
noteaz
scorul
GSC = 11
puncte O
(3) + V
(3) + M
(5)

s
(Gla

ow
lasg
ale,
la G
a Sc
Sca
Com
gow
)
GSC

t o si
GS C
a
,
i
r
m
co
i n
a
m
l
a
r
x
doa
te e t
l

a
c
z
i
i
l
a
s
p
n
e
i
a
e
c
t
i
se
ren
e f a i n s u fc
e
u
s
f
i
n
i
s
d
o m a t o ie d a r
nu
e
t
ele
c
r
c
n
o
e
t
r
a
u
l
t
a
c,
p
i
n
n o bl i g

t
3
p

e
pile ie,
e
m d profund
fi
i

n
i
z
a
cr i
lm
erm
t
u

m
o
r
o
p
p
o
i
c
u
sc cesul si apare d ever, h
de
t i,
f a ls s i u n e s
a
t
c
i
i
g
ia l
ia
i
c
or m ipoten
v
a
c
f
a
s
so c, h t e
o ln
b
t is m
a
a
l
n
m
t
n

a me
e ci a cu t r u a o ci a t
r
c
i
p
d
a
me
cei ar as
de
a
u
l
e
,
r
du l
te g intubati
e
s
m
e
a z i ci ,
i une
z
e
l
f
a
sa u )
r
e
v
se
egie
l
p
a
(tetr
C:
S
G
PRE
S
E
TD
A
N
O
NTI
E
M
DE

i
ic
n
e
c
fa
u
n
l
u
v
a
ln
Bo
o miscare, nu se
l
u
t
c
a
t
n
o
c
a
lu
e
t
a
o
p
cu el, uneori ns
a
e
ir
iv
r
p
u
c
e
t
s
e
r
urm
iar ritmul veghesomn poate f
pstrat. Apare n
leziuni ale liniei
l,
mediane (diencefa
talamus, partea
superioar a
mezencefalului,
leziuni frontale
bilaterale mediobazale).
u
a
s
c
i
t
e
in
h
c
a
e
l
d
u
l
m
u
s
i
m
t
o
e
r
Mu sindr
a
t
n
e
r
e
f
a
z
de

Sind
rom
ul lo
in s
cked
au s
de d
in d r
omu
ez e
fere
l
ntar
e

Tetra
p
doar legie cu
vert a misc pstrar
ea
rilor
icale
ocul
misc
n su
are
rile
s
s
i une
Apar
pleo
ori
e n
apel
leziu
pont
or.
ine c
nile
cilo
u afe
r co r
ctar
cort
t
icon icospin ea
ucel
al e s
obic
are,
i
ei de
de
isch
c
a
uz
emic
sa
hem
u
o r ag
ic .

,
z
u
f
i
d

l
r
a

c
f
i
t
r
r
co
l da
i
e
i
g
t
i
c
v
fun parent
s
i
d
au
s
o
a

e
d
t
t
Es
fin
ien
t
l
li,
s
u
a
n
nd
v
b
i
o
a
r
f
c
e
n
l
v
e
e
bo
ct i
tar
uli
a
n
m
e
u
i
r
l
t
s
vo
n
nt
i
u
nici o onal la
u
s
a
e
s
e
tiv
ti
x
a
o
e
t
n,
f
e
m
e
m
g
e
r
o
e
s
e
v
ele
h
i
ril
i
g
c
t
s
e.
c
e
i
r
v
n
a
m
l
u
c
f
i
u
le,
tm
ort
op
i
i
t
c
r
b
s
i
e
i
(
s
s
d
l
po
a
ca
rin
r
p
e
b
t
,
e
a
a
v
r
r
e
a
e
t
t
r
c
s
a
ia
p
eg
i
idit
x
g
o
m
i
n
r
e
ia
a
c
e
t
i
l
r
f
u
l
g
a
e
o
o
p
a
ip
at
Ev
h
o
.
,
p
)
r

a
o
re
s
Cauz -respirat al extin s sau sta e
d
r
io
e
card ie cereb tre dec doar cea
c
uz
i
t
si
e
n

c
o
t
i
c
al
n
b
u
e
o
t
t
s
n
e
i
e
d
s
este ativ per ate f ev
o
t
p
e
g

t
e
v
ra
u
d

t
scur ibil.
rs
reve

e
r
a
t
S
a
et
g
e
v

v
i
t
a
s
i
s
r
pe

t
n
te
sau
r
d
n
i
s
l
u
m
o
lic
a
p
a

Exa
m en
n eu
u
l
r ol o
g ic

Men
Ref ingismul

e
cere xele tr
unc
bral
hiul
pupi
(
R
e
ui
lar.
acia
ocul
ocef Refexul
alic.
vest
Refe
ibulo
corn
- o cu
xul
e
la
Refe al. Refe r. Refe
x
x
x
la ex ul de tu ul farin ul
gian
cita
se. G
.
Refe
ie du
rima
x
exci ul de c reroas. s
lipire
taie
de c
a cu s
l
lipire
tic. a
vizu
al.) la excit Refexu
aie
l

Exam
trun enul ref
chiu
e
xelo
la p a
lu i c
ereb r
ci e n
ral
t ul c
oma
to s

 Tulb

Exa
m en
n eu
u
l
r ol o
g ic

u
ocu rri de
lar
ocul
(Poz motrici
ari.
tate
i io n
D
a
Mic
area eviaia p rea glob
o cu l
ilor
ari. spontan rivirii.
o cu
Rea
ag
l
a
lobil
r bo
c ia
or
bbin
dure
la e
g
Ref roas. xcitaie
e
(RO xele os
T)
teoextr
e m i t . C n d d
ten d
ile
e ex
refe
inoa
e
x
r
prov ul mass efexele mplu de
se
e te r
o ac
se p
pe t
ia
n
ro
o
d

ivelu
ate
n es
v oa
elo
tran l trecer c, atunc te aboli c uor
sv e r
,
t
i
i
s d i cranio leziune sau nu iar
-c
e niv
a
s
Ton
el su ervicale se af e
usu
l
l mu perior). (leziune a

s cu l
ar.

Exa
m en
n eu
u
l
r ol o
g ic

Ton
Act usul musc

i v i ta
ular
te a
.
sp o
nt a n
mus
R ef
cula
.
r
prim exel
e pr
i
sunt tive ace
imit
le
p
mat rezente refexe
i
uriz
care ve. Se
l
a
n
rii d
en
ou
n
n

cef
-n
ume
m
is
sc
apar alului re par. n le scut, ia od fziol
ogi c
r pe
iia.
fexe
ziun
p
e
le re
Se m
spec difuze arcusul
al
tive
ne l e
i fa e
c din
palm piram
no u
i da
o-

me n
le. R
Refe
t
efex
o
xu l l
nier.
ul
ab ia
preh
l. Re
e n si
fexu
(apu
une
l de
care
). Re
fexu
l de
suge
re.

Sist
e mu
nerv l
ve g
o
etat s
iv.

Se v

a
tenis observ
a mo
iunii
frecv
d
a
ene rteriale ifcarea
card
iace i contrac i a
Brad
la

icard excita iilor

re ex
spec
i
ial la a, care
tern
i

n jo
n
s es poziion tervine .
te o
a c iu
area
n
m
ne c
c
a
creie
omp nifesta apului
r
r
r
regiu ului. La esiv as e de
u
o
tulb nii hipot aciune pra
u
a
term rare a fu lamice a asupra
o
n
r
exem reglare ciei de e loc o
, ca r
p
l
u
e de
prin
se p
o
h
cent iperterm ate man
ral.
if e s t
ie de
a
origi
ne

Sist
e mu
nerv l
ve g
o
etat s
iv.

Ref

exul
cilio
Aplic
spin
area
a l.
dure
u
n
ei ex
roas
cita
e n
trap
ii
ezoi
regiu
d s
este
nea
a
uaf
nso
pupi
it
eii
d e l
lelor
. Ace
rgire
pato
logic
st re
de s
fex
e
s
t
e re
istem
a liz a
ul si
t
mpa
tic.

BAZA ANATOMICA A CONSTIINTEI

FIZIOPATOLOGIA COMEI
PRINCIPALELE CAUZE CARE PRODUC COMA:

1. O leziune a
trunchiului cerebral sau
tulburri metabolice ce
lezeaz sau deprim
Sistemul Reticular
Activator (SRA).
2. O leziune emisferic
bilateral sau o inhibitie
a activittii emisferelor.

1+2

Clasifcarea fziopatologic
a comelor
Dou categorii majore de come
1. Come neurogene (primare cerebrale)
prin leziuni supratentoriale
prin leziuni subtentoriale
2. Come toxico / metabolice (secundare)

Clasifcarea comelor
Coma neurogen (com
primar)
-leziune neurologic
- semne neurologice de
focar
Com metabolic /
toxic (com
secundar)
- atingere metabolic
sau toxic
- semne neurologice
simetrice.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL COMEI

I. Maladii ce nu provoac semne neurologice de
focar sau de lateralizare, cu pstrarea funciilor
trunchiului cerebral. Examenul CT i RM cerebral,
numrul de celule n LCR este normal.
A. Intoxicaii: alcool, barbiturate i alte droguri
sedative, opiate, etc.
B. Afeciuni metabolice: anoxia, acidoza
diabetic, uremia, coma hepatic,
hipoglicemia, boala Addison, deficiena
nutriional profund.
C. Infecii de sistem severe : pneumonia, febra
tifoid, malaria, septicemia, sindromul
Waterhouse-Friderichsen.
D. Colapsul (ocul) circulator de orice cauz.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL COMEI

I. Maladii ce nu provoac semne neurologice de
focar sau de lateralizare, cu pstrarea funciilor
trunchiului cerebral. Examenul CT i RM cerebral,
numrul de celule n LCR este normal.
E. Starea postcritic (dup acces epileptic).
F. Encefalopatia hipertensiv i eclampsia.
G. Hipertermia sau hipotermia.
H. Comoia cerebral.
I. Stupoarea i coma idiopatic.
J. Hidrocefalia acut.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL COMEI

II. Maladii care cauzeaz iritaie meningeal cu
sau fr febr, cu un exces de eritrocite sau
leucocite n LCR, de obicei fr semne de focar,
de lateralizare sau de implicare a trunchiului
cerebral. CT sau RMN care preced puncia
lombar este normal sau anormal.
A. Hemoragie subarahnoidian din erupie de
anevrism, malformaie arterio-venoas,
ocazional post-traumatic.
B. Meningit acut bacterian.
C. Unle forme de encefalite virale.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL COMEI

III. Maladii care provoac semne de lezare de
focar a trunchiului cerebral sau semne de
lateralizare cerebral, cu sau fr modificri ale
LCR. CT i RMN de obicei sunt anormale.
A. Hemoragie sau infarct cerebral emisferial.
B. Infarct de trunchi cerebral prin tromboz
sau embolism.
C. Abces cerebral, empiem subdural.
D. Hemoragie cerebral epidural i subdural,
contuzie cerebral.
E. Tumori cerebrale.
F. Cauze mixte: tromboz de vene corticale, unele
forme de encefalite virale, encefalomalacie de focar
embolic pe motiv de endocardit bacterian,
leucoencefalit hemoragic acut, encefalomielit
acut (post-infecioas), i altele.

apte cauze frecvente ale

comei
1.Otrvire, alcool
2.Leziuni ale capului (contuzie, hematom subdural, extradural)
3.Ictus ( hemoragie subarahnoidian, ictus ntins ischemic sau
hemoragic)

4.Status epileptic (convulsiv sau non-convulsiv)

5.Tulburri metabolice (diabetice, uremice, hepatice)
6.Infecii (meningite, encefalite)
7.Anoxii

(pneumonie, encefalopatie hipoxico-hipotensiv)

Come reversibile

Hipoglicemia

Hematomul extra- i
subdural (mai frecvent
intr-un context
traumatic)

Meningita i
meningoencefalita

Laboratory Procedures in Comatos Patient

In patients with
evidence or even a
suspicion of increased
intracranial pressure, a
CT scan or MRI should
be obtained as a
primary procedure.

Laboratory Procedures in Comatos Patient

If poisoning is
suspected, aspiration
and analysis of the
gastric contents is
sometimes helpful, but
greater reliance should
be placed on
chromatographic
analysis of the blood
and urine. Accurate
means are available for
measuring the blood
concentrations of
phenytoin, barbiturates,
alcohol, and a wide
range of other toxic

Laboratory Procedures in Comatos Patient

Lumbar puncture,
although carrying a
certain risk of
promoting further
herniation, is
nevertheless necessary
in some instances to
rule out bacterial
meningitis,
encephalitis, or a
primary subarachnoid
hemorrhage that is not
visible by CT, although
such a patient would
not likely be comatose.

MOARTEA CEREBRAL
MANIFESTRI
CLINICE:

Moartea cerebral poate f

suspectat la orice pacient n stare de
com profund cu apnee, rezultat
dintr-o leziune cerebral profund sau
difuz.
Criteriile cardinale de diagnostic
ale morii cerebrale sunt:
(1) coma profund cu areactivitate
complet,
(2) stare de apnee, indiferent de
hipercapnie,
(3) absena tuturor refelexelor trunchilui
cerebral i a celor susinute de nervii
cranieni,
(4) prezena leziunilor cerebrale
structurale, sufciente pentru
producerea manifestrilor clinice,

r
o
l
i
h
c
o
a
e
re
v
i
e
t
d
i
c
a
h
c
e
r
s
,
e
e
d
c
i
a
r
l
t
e
t
m
n
i
e
s
t
e
,
s
c
i
i
e
l
z
g
a
e
o
R ile norm r neurol pozitiile
p
lo
u
e

P
z
n
a
m

e
ct
se
e
a
r
s
o
p
c
i
i
L
s

e
u
d
v
a
e
n
n
ol
B
comode sunt sem
u
in
n
i
e
ic
b
o
Decotinent
a
m
in
oco

d
u

e
n
s
e
P
g
o
h
psi

ul
rium
De l i

Este
o
si cu tulbura
n
r
prin oastere e de co
nstie
, car
dezo
a
aten
n
r
tiei, ientare, cterizat ta

tu l b
(halu
dimi
u
n
r
gnd cinatii), ri de p uarea
tulb
erce
ire, t
u
ptie
com
port ulburri rri de
ame
nelin
de m
n
i
t
tulb ste psih inadec emorie,
u
v
o
acut rri de s motorie at,
,
o
(
de d de mult mn, cu
d
u
e
cte rat lim ori noa ebut
v
p
it
spt a zile p at (de tea) si
m
l
ni). n la 3-4 a

Deli
ul
riu m

ai
m

ativ ac
c
f
i
)d
mn
e
%
p.
s
5
m
2
i
e
t
t
la
es

di n
a
n
t
e

a
t
t
p
a
(
a
oi
r
lit
c
t
i
c
a
i
i
d
t
n
s
r
me
at
Mo a vrst
c
i

t
t
s
u
za
l
o
c
u
n
a
a
s
g
c
e
e
l
a
te
dia
un
i
a
la
t
e
o
c
t
t
p
s
e
n
f
e
e

a
cv
er
nu
v
e
ce
i
r
re
e
r
f
a
s
l
o
i
i
a
u
c
a
ti
m
sc
Prac gical m i apare ziuni va e, n
r
u
r
i
otus aj, n le fectioas
h
t
c
,
m
u
vr
in
i
e
,
r
i
s
l
e
c
e

i
d
p
ze
at
i
u
r
d
m
c
cu
i
u

c
e
a
i
l
p
l
r
i
t
a
du
et
er
le,
n
u
a
e
a
r
,
s
g
b
cere n cursul fectiuni lmonar

a
u
HIC, tice, n cient p l,
a
p
f
epile , n insu tic, ren dup
a

ii,
febr c, hep eoplaz rvetii
n
ia
te
,
d
n
e
i
r
i
,
a
c
em
al
c
r
i
l
e
g
n
hipo ezie ge c.
t
t
anes gicale e
r
chiru

The Persistent Vegetative State

Patients who survived for indefnite periods without
regaining any meaningful mental function. For the frst
week or two after the cerebral injury, these patients are
in a state of deep coma. Then they begin to open their
eyes, at frst in response to painful stimuli and later
spontaneously and for increasingly prolonged periods.
The patient may blink in response to threat or to light
and intermittently the eyes move from side to side,
seemingly following objects or fxating momentarily on
the physician or a family member and giving the
erroneous impression of recognition.
In brief, there is arousal or wakefulness, and alternating
arousal-nonarousal cycles are established, but the
patient regains neither awareness nor purposeful
behavior of any kind.

Locked-in Syndrome, and Akinetic Mutism

A patient is fully conscious
and able to see but unable
to feel, or move because of
brainstem damage. Lockedin patients can often move
their eyes to stimuli

and move their

eyes voluntarily
if only upwards.

THE END
QUESTIONS ???