MIELOMUL MULTIPLU

Definiie
Boal care apare prin transformarea malign a LB posibil i pre B
Celulele maligne au aspect de Pl i secret Ig monoclonale,
invadeaz mduva osoas determinnd leziuni osteolitice
Proliferarea plasmocitelor determin:
1 formarea de tumori cu plasmocite
2 leziuni osteolitice (IL-1 i -TNF) produse de plasmocite
activeaz osteoclastul
3 hiper Ca
4 infiltrarea difuz a MO cu insuficien medular

 Sinteza de Ig monoclonale determin:

1.
Hipo policlonal infecii
2.
Creterea volumului plasmatic - fals anemie
-fals hipoNa
3.
Creterea vscozitii (IgG3, IgA)
4.
Interaciuni cu factorii coagulrii scderea activitii lor
sindrom hemoragipar
5.
Interaciunea cu celule - eritrocite fiicuri
- alterarea funciilor leucocitare
- alterarea funciilor trombocitare
6. Amiloidoza (IgD)
7.
Crioglobuline
8. Afectare renal lanuri uoare afectare tubular

Tablou clinic
Vrsta: 50 60 ani
Asimptomatic: 10 15 ani
Debut - astenie, infecii repetate, scdere n greutate
- durere lombar - > iniial discontinui, apoi continui
+ toracic
sensibilitate osoas
fracturi osoase
tumori osoase
- Artralgii (amiloid, CI, asociere cu poliartrita reumatoid)
- Manifestri neurologice
- paraplegie prin compresiune
- polineuropatie sensitivo-motorie
- IRC prin - afectare tubular = sindrom Fanconi
(aminoacidurie, glucozurie, fosfaturie, uricozurie, bicarbonaturie)

- depozitarea paraproteinelor n glomeruli

- amiloidoz

 IRA prin - deshidratare

- calcemiei
- acidului uric
- sindroame de hipervscozitate
- neurologic: cefalee, ameeli, acufene, confuzie -com,
convulsii
- oftalmologic: vene, dilatri/ngustri, exudate, hemoragii
- insuficiena cardiaca
- hipercalcemie neurologic ca sindromul de hipervscozitate
- polidispsie, poliurie
- greuri, vrsturi
- constipaie
- anemie
- infecii recurente
- sindrom hemoragipar
- crioglobuline urticarie, acrocianoz
- hepato/splenomegalie, adenopatii, interesare pleur/plmn (rare)

Date de laborator
anemie normocrom/normocitar, hematii n fiicuri

numrul leucocite N/
foarte rar plasmocite, eritroblati
numr trombocite N /
M.O.- stern consisten moale
Pl 10 90% (BOM infiltrate nodulare cu Pl)

Electroforeza sanguin- proteinelor

- IgG, IgA, IgD, IgE, IgM
- Lanuri uoare (, K)
- Nesecretant 1 2%
Proteinurie Bence-Jones
(precipita la 60 C si se redizolva la fierbere)

- VSH crescut (> 100 div/h)

- acidul uric
- Ca
- FAS
- fosfaii
- alterarea testelor de coagulare
- LDH
- 2-microglobulina proporional cu volumul tumoral
Anomalii cromosomiale
- Rg - osteolize: calot, coaste, stern, clavicule, omoplai,
vertebre, bazin, femur, humerus epifize proximale
- osteoporoz
- osteoscleroz

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Majore
1.
Plasmocitoza in biopsia tisulara
2.
Pl >30% in MO
3.
Ig monoclonale IgG >3,5g%
- IgA .>2g%
- Lanturi usoare >1g/24 ore
Minore
a. Plasmocitoza medulara 10-30%
b. Ig monoclonale IgG <3,5g%
- IgA <.2g%
c. Leziuni litice osoase
d. Ig N IgM < 50mg%
- IgA <100mg%
- IgG <600mg%

STADIALIZARE
I

II

III

Hb

10 g/dl

< 8,5g/dl

Ca

< 12 mg%

> 12 mg%

Rg.

Normal sau
leziune unic

Leziuni avansate

Comp.
Monoclonal
IgG
IgA
Lanuri uoare

< 5 g%
< 3 g%
< 4 g/24 h

> 7 g%
> 5 g%
> 12 g/24 h
III A creat. < 2 mg%
- B creat. > 2 mg%

2 microglobuline

< 4 g/ml

> 4 g/ml

1.
2.
3.
4.

5.
6.

Variante de M.M.
MM asimptomatic (smoldering)
Leucemia cu Pl - 20% cel. mielomatoase n sg.
- poate apare de la nceput sau n stadiul terminal
M.M. nesecretor identificarea Ig monoclonale n citoplasm
celulelor mielomatoase din M.O.
MM osteosclerotic (sdr POEMS)
- Pl. n MO < 5%
- + adenopatii
- polineuropatie sensitivo-motorie
- trombocitoza
- policitemie
ginecomastie, atrofie testiculara, hiperpigmentare,
hipertrichoza
- tratament prin iradiere
M. solitar al osului posibil evoluie spre MM
Plasmocitom extramedular (cel mai frecvent pe cile respiratorii,
dar poate fi n orice esut)

Diagnostic diferenial

A. Boli cu - patie monoclonal

I . Esenial
- Ig < 3 g%, nu crete

- plasmocite < 10%

- Ig policlonale normal limite fiziologice
- nu exist leziuni osteolitice
II. Secundare

- Colagenoze
- Boli cutanate: psoriazis
- Hiperparatiroidism
- HC, CH
- Boli infecioase: TBC, SIDA, EI
- Neoplazii - non B cancere solide
- SMP acute/cronice
- LLC cu celule T
- neoplazii B - LLC cu celule B
- LMNH

 B.

Boli asociate cu plasmocitoz

- TBC
- Sifilis
- Cancere metastatice
- Colagenoze
- Reacii la medicamente

C.

Boli asociate cu leziuni osteolitice

- Metastaze osoase
- Hiperparatiroidism

Tratament
Cazuri asimptomatice cu volum tumoral mic observaie
1.
Msuri generale
- evit eforturile fizice
- antialgice
- iradiere local
- remineralizare: - vitamina E
- NaF
- Anabolizante
- Calcitonina
- Bifosfonati (Pamidronat, Clodronat)
(inhiba resorbtia osteoclastica a osului)
2.
Tratamentul hiper Ca
- hidratare
- saluretice
- corticoizi n doze mari
- Calcitonina/ Bifosfonati
- citostatice Mitramicina

3. Tratamentul hiperuricemiei
Allopurinol 300-600 mg/zi + hidratare + diureza alcalina
4. Sindromul de hipervscozitate
Plasmaferez
5. Tratamentul IRC

- tratamentul 2,3,4
- tratamentul infeciei urinare
- diurez corespunztoare
- eec dializ

6. Tratamentul IRA
- hidratare + alcalinizare
- forarea diurezei
- plasmaferez
- dializ

7. Tratamentul paraparezei prin tumor intrarahidian

- chirurgical Laminectomie
8. Citostatice Interferon + PDN 1 mg/kg/zi 4-7 zile sau pulsterapie
Metil-prednidolon 1 g/zi 5 zile
Melphalan
Ciclofosfamid
Vincristin
Antracicline (Doxorubicin, Daunorubicin)
Metotrexat
Derivai nitroz-uree
6.
7.
8.

Transplant de MO
Metode noi: AcMo anti IL6, anti R IL6
Forme rezistente / recaderi inhibitori de proteosomi-Bortezomib
- imunomodulatori Talidomida,

Lenalidomida

Rspuns la tratament = Ig cu 75% i PBJ < 10%

din valoarea iniial