ARSURILE

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

01 / 52

INCIDENA ARSURILOR
2,000,000 /an n SUA
> 100,000 internri
8000 - 12000 decese / an

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

02 / 52

ETIOLOGIA ARSURILOR
Neglijena este factorul major
De aceea 75% ar putea fi
prevenite

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

03 / 52

ETIOLOGIA ARSURILOR

12.01.2009

Flacr
Oprire
Chimice
Electrice
Radiaii

Dr. Mihai Polinschi

75%
15%
5%
5%
<1%

04 / 52

INCENDIILE CASNICE
ETIOLOGIE

Fumatul
Sistemul de nclzire Incendierea voluntar
Electric
Gtitul
Aparatura electric Copiii (din joac)
Scntei
Lichide inflamabile Cauze necunoscute -

12.01.2009

19%
14%
16%
12%
7%
4%
4%
4%
1%
19%

Dr. Mihai Polinschi

05 / 52

FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE

PIELII
AFECTATE DE ARSURI

Barier pentru microorganisme

Termoreglare
Retenia lichidelor
Senzoriale
Cosmetice

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

06 / 52

ARSURILE
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE

Explozii
Cderi
Accidente rutiere cu incendii
Electrocutri - curent cu voltaj mare
Not: Tratai n primul rnd leziunile
asociate - Nu v focalizai numai
asupra arsurii !!!

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

07 / 52

ARSURILE
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE

Tratai pacientul ars ca pe un

traumatizat i nu ca pe unul cu
patologie dermatologic
O arsur major cauzeaz
disfuncii multiorganice, nu numai
o leziune a pielii!
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

08 / 52

ARSURILE
ANAMNEZA
Tipul arsurii
flacr, chimic, electric, scnteie
Substanele implicate
Traumatisme asociate
Dac incidentul a avut loc n spaiu nchis
Timpul scurs de la producerea incidentului
Durata contactului cu fumul
Alte date anamnestice:
Alergii
Medicaie
Antecedente patologice
Ultima mas
Evenimente deosebite care au precedat incidentul
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

09 / 52

ARSURILE:
INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL
INCIDENTULUI
Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsui
victim!!!!!!!
Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este
posibil
Se va ndeprta pacientul de sursa de caldur
(cu un obiect izolant dac este n contact cu o
surs de curent)
Se va ndeprta pacientul din zon dac exist
risc de explozie
Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de
respiraie dac este posibil
Se va stinge focul / hainele care ard (H 2O sau
stingtor cu CO2)
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

10 / 52

ARSURILE:
INTERVENIILE SECUNDARE LA LOCUL
INCIDENTULUI
Deschiderea cilor aeriene se ncepe O2
terapia i/ sau RCP dac este cazul
Se vor ndeprta toate hainele afectate
Se vor uda hainele sau zona ars se va
continua irigarea abundent dac este arsur
chimic!
Se va asigura ventilaia zonei dac exist fum
Se va organiza transportul
Se va imobiliza gtul/spatele, etc. dac este
necesar
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

11 / 52

ARSURILE
EXAMENUL OBIECTIV

ABC ca la orice pacient traumatizat

Se apreciaz extinderea arsurii
Se evalueaz profunzimea arsurii
Nu se vor cura i nu se vor pansa
arsurile pna la completarea
examenului obiectiv
Se va determina greutatea
pacientului
12.01.2009
Dr. Mihai Polinschi

12 / 52

ARSURILE
MANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORII

Dac detresa respiratorie persist n

pofida administrrii de O2 se va efectua
IOT
Iniial se va administra la toi pacienii O2
100%
n cazul arsurilor faciale profunde se va
plasa precoce o cale aerian nazal
Evaluarea cilor respiratorii se va face ca
la orice alt pacient traumatizat (atenie la
imobilizarea coloanei vertebrale
cervicale)
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

13 / 52

ARSURILE
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

80% din decese la incendii

Problemele principale:
Intoxicaia cu CO
Traheobronita chimic
Asfixia (coninutul de O2 al aerului
poate scdea pn la 5%, procent
incompatibil cu pstrarea strii de
contien)
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

14 / 52

ARSURILE
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

Traheobronita chimic
Nu se datoreaz transferului direct
de cldur (cu exceptia aburilor i
particulelor fierbini)
Incidena : 15 - 33% din arsurile
grave
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

15 / 52

GAZELE TOXICE DIN FUM

CO
Acrolen (EPA la concentraie mic)
Acid clohidric
Amoniac
Cloruri
Aldehide
Oxizi de sulf / nitrici
Acid cianhidric
Fosgen

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

16 / 52

INHALAREA FUMULUI DE
INCENDIU
FIZIOPATOLOGIE

Edem al mucoasei
Dopuri de mucus i cenu
Pierderea surfactantului
Bronhospasm
Transvazare de lichide la nivelul
capilarelor pulmonare
Paralizia ciliar la nivelul mucoasei
Predispoziie la pneumonie bacterian
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

17 / 52

INHALAREA FUMULUI DE
INCENDIU
Se va suspiciona dac:
Arsurile provin din explozii
Arsurile s-au produs n spaii nchise
Au fost incendiate hainele
Pacientul este incontient dup arsur

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

18 / 52

INHALAREA FUMULUI DE
INCENDIU
SIMPTOME

Rgueal - durere/uscciunea
gtului
Tuse
Dispnee
Hiperventilaie

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

19 / 52

INHALAREA FUMULUI DE
INCENDIU
SEMNE FIZICE

Arsuri ale feei, gurii, regiunii

anterioare a gtului
Firele de pr nazal/mustaa arse
Depozite de crbune pe buze, nas,
orofaringe
Sput neagr
Raluri ronflante / wheezing
Stridor
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

20 / 52

INHALAREA FUMULUI DE
INCENDIU
ALTE INVESTIGAII

Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloz

respiratorie
Dac arat hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce

RX toracic - adesea normal

Poate evidenia un infiltrat difuz dup 24 ore

Teste funcionale pulmonare (nu ntotdeauna

necesare) - complian sczut i unt crescut
Examen sput - depozite crbune + placarde
celulare
Bronhoscopia - foarte eficace dar invaziv
Scanare cu Xenon 133 - dac retenia de
radionuclei > 90 secunde rezultat anormal;
examinare foarte eficace
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

21 / 52

INHALAREA FUMULUI DE
INCENDIU
CRITERII DE DETUBARE

Dispariia edemului palpebral (de

obicei la 2-4 zile dup arsur)
Lipsa hipersecreiei bronice
Lipsa insuficienei respiratorii la
analiza gazelor arteriale

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

22 / 52

INHALAREA FUMULUI DE
INCENDIU
TRATAMENT

Oxigen umidificat
Toalet pulmonar
IOT sau INT n caz de edem al cilor respiratorii
superioare sau insuficien respiratorie
Ventilaie mecanic - uneori cu PEEP n cazul
insuficienei respiratorii severe
Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing
Antibiotice - nu se folosesc profilactic
Steroizii sau traheostomia - NU !!
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

23 / 52

INHALAREA FUMULUI DE
INCENDIU
Supravieuire > 90% dac nu se
asociaz cu arsuri
Mortalitate dubl fa de cea
ateptat dac se asociaz arsuri
ale tegumentelor
Cauz major de mortalitate la
btrni
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

24 / 52

INTOXICAIA CU MONOXID DE
CARBON
Probabil cauza cea mai comun de deces n
incendii
Interfer cu eliberarea de oxigen prin legarea
reversibil de Hb i prin devierea la stnga a curbei
de disociere a oxihemoglobinei
Reduce respiraia celular prin legarea de citocromi
Necesit determinarea direct a nivelului seric de
carboxihemoglobin la toi pacienii care au suferit
arsuri termice (se prefer determinarea din
sngele arterial dar se pot utiliza i valori obinute
din snge venos)
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

25 / 52

NIVELUL
CARBOXIHEMOGLOBINEI :
TIMP DE NJUMTIRE
Aer atmosferic 4 ore
O2 100% - 40 de minute
O2 hiperbar cu presiune de 2
atmosfere 25 de minute

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

26 / 52

INTOXICAIA CU MONOXID DE
CARBON
Dac pacientul necesit msuri de
reanimare pentru arsuri sau alte
leziuni, NU se va trimite n camera
hiperbar
Eventual se va folosi o camer
hiperbar spaioas care permite
continuarea manevrelor de
resuscitare

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

27 / 52

NIVELELE DE
CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel
ca la fumtori)
10-20% - cefalee , greuri, iritabilitate,
dispnee
20-40% - aritmii, depresie SNC, vrsturi
40-50% - convulsii, com, colaps
cardiovascular
> 60% - adesea fatal
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

28 / 52

TRATAMENTUL N CAZUL
NIVELELOR CRESCUTE DE
CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10%

Oxigen 100% o or sau pn la dispariia simptomelor

10-20%
Oxigen 100% pn la dispariia simptomelor (de obicei 2
ore)

20-40%
Oxigen 100% - se reverific nivelul; se consider oxigenul
hiperbar

>40%
Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar

Dac pacienta este gravid sau prezint

simptome neurologice
Tratament hiperbar

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

29 / 52

INTOXICAIA CU MONOXID DE
CARBON

COMPLICAII
Edem cerebral
Infarct cerebral
IMA
Deficit persistent de acumulare a
informaiilor
Modificri de personalitate
Tulburri de memorie
Deces prin encefalopatie progresiv

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

30 / 52

EXTINDEREA ARSURILOR
Se exprim ca procent din totalul
suprafeei corporale
Linii directoare generale:
Suprafaa minii pacientului = 1% din
suprafaa corporal
Regula lui 9 (Wallace)

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

31 / 52

REGULA LUI 9

Capul - 9% adult (18% copii)

Bra - 9% fiecare
Trunchi anterior - 18%
Trunchi posterior - 18%
Membru inferior - 18% fiecare (14%
fiecare la copil)
Organe genitale - 1%
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

32 / 52

PROFUNZIMEA ARSURII
Determinarea iniial a profunzimii nu
este de obicei corect (n special la copii)
Pot fi necesare 2 sptmni de
observaie pn cnd profunzimea
leziunii poate fi corect estimat
Grad 1 - numai epidermul distrus stratul extern
Grad 2 - afectarea total a epidermului
Grad 2 - arsura se extinde la derm dar se poate vindeca prin
refacerea celulelor din glandele sudoripare i foliculilor firului
de pr
Grad 3 - derm distrus n ntregime; necesit gref dac
afectarea depete 4 cm diametru

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

33 / 52

PROFUNZIMEA ARSURII
Grad I - similar arsurii solare
Roea, durere, fr flictene
Nu conteaz cnd se determin suprafaa ars
n vederea administrrii de lichide
Se vindec n 3 - 7 zile fr cicatrici
Se interneaz numai pacienii: pediatrici,
deshidradai, hipertermici
Tratament: creme, antiinflamatoare
nesteroidiene
Steroizii nu i-au dovedit utilitatea
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

34 / 52

PROFUNZIMEA ARSURII
Grad II
De obicei tegumente roii dar pot fi i albe
De obicei apare durere
De obicei apar flictene
- II A cu lichid clar
- II B lichid hemoragic
Se vindec n 7 - 28 zile
Poate lsa cicatrici
Poate necesita grefe
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

35 / 52

PROFUNZIMEA ARSURII
Grad III
De obicei tegumente albe dar pot fi i roii
Aspect de piele artificial
Lipsa sensibilitii sensibilitate
De obicei fr flictene
Vase subcutane trombozate
Se vindeca dinspre margini dac < 4 cm
diametru (altfel necesit gref tegumentar)

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

36 / 52

OCUL COMBUSTIONAL
ocul combustional se datoreaz
pierderii barierei capilare la arsuri >
25% suprafa corporal
Pierdere local a barierei capilare
apare n jurul arsurilor mai mici
ocul dureaza 18 - 48 ore dup care se
remite spontan
Etiologia ocului combustional
neprecizat, probabil cauzat de
mediatori vasoactivi
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

37 / 52

LINIA IV LA ARI
Liniile periferice recomandate rareori
este nevoie de linii centrale
Amplasarea canulei IV prin esut ars permis
Liniile femurale - permise
Linia arterial poate facilita
monitorizarea
Toate cateterele IV se schimb la 48-72
ore
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

38 / 52

ARSURILE
REUMPLEREA LICHIDIAN

Scopul reumplerii volemice precoce este

acela de a menine volumul intravascular n
pofida pierderilor rezultate din distrugerea
barierei capilare
Cristaloidele izotone cele mai bune (coloidele
extravazeaz n plmni n primele 24 ore)
Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporal
ars
Exist diferite formule de reumplere
lichidian care asigur necesarul de Na+

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

39 / 52

FORMULA PARKLAND
4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafa
ars
Prima 1/2 n primele 8 ore (de la
incident)
A II-a 1/2 n urmtoarele 16 ore
Exemplu : 50% suprafa corporal ars la
un brbat de 70 kg:
4x70x50 = 14.000 ml, din care:
7000 n primele 8 ore
7000 n urmtoarele 16 ore
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

40 / 52

FORMULA PARKLAND
PENTRU COPII
Se adaug 4 ml/kg/% suprafa
corporal ars, la necesitile de
meninere fluidic :
100 ml/kg < 10 kgc
1000 ml + 50 ml / kgc 10 - 20 kg
1500 ml + 20 ml / kgc - 20 - 30 kg

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

41 / 52

FORMULA SHRINER
(MAI EXACT PENTRU COPII)
2000 ml / m2 suprafa corporal
ars pentru ntreinere plus 5000
ml / m2 suprafa corporal ars /
24 ore
Necesit acces la o nomogram a
suprafeei corporale
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

42 / 52

MONITORIZAREA REUMPLERII
LICHIDIENE
Debitul urinar este criteriul cheie
30 ml/or la adulti
1 ml/kg/or la copii
2 ml/kg/or pentru arsurile electrice

Starea de contien / senzoriul

Puls / TA (mai puin utile)
Perfuzia periferic n zonele indemne
Formula se folosete doar pentru
ghidare >> trebuie ajustat la nevoie

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

43 / 52

ARSURILE
Dac pacientul necesit o reumplere
lichidian mai mare dect cea
preconizat iniial:
cutai leziuni suplimentare nedepistate
se evalueaz electroliii serici i hematocritul
considerai folosirea bicarbonatului
considerai utilizarea soluiilor hipertone
considerai administrarea de mas
eritrocitar
considerai plasmafereza
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

44 / 52

ARSURILE
CRITERII DE INTERNARE

Arsuri severe - transfer la un

centru de ari
Arsuri medii - internare n spitalul
local
Arsuri minore - tratament
ambulator
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

45 / 52

ARSURILE MINORE

Gradul II < 15% la aduli

Gradul II < 10% la copii
Gradul III < 2 %
Fr afectarea feei, minilor,
picioarelor i a regiunii genitale
Fr leziuni produse de inhalare de fum
Fr factori care ar putea determina
complicaii
Fr situaii de maltratare a copiilor
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

46 / 52

ARSURILE MODERATE
Gradul II ntre 15-25% la aduli
Gradul II ntre 10-20% la copii
Gradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor,
picioarelor, feei i organelor genitale)
Arsurile circumfereniale ale extremitilor
Arsurile electrice cu curent alternativ (110
V sau 220 V)
Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare
de fum
Posibil caz de maltratare a copiilor
Pacient incapabil s i trateze arsurile n
ambulator
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

47 / 52

ARSURILE SEVERE

Gradul II > 25% la adult

Gradul II > 25% la copii
Gradul III >10%
Arsurile cu curent electric de mare voltaj
Arsurile de gradul II sau III ale feei,
minilor, picioarelor, genitale
Inhalare de fum cu arsuri >2%
Arsurile asociate cu leziuni ale
trunchiului, capului sau leziuni ortopedice
Arsuri la pacieni cu factori de risc
(btrni, diabetici, BPOC, etc.)
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

48 / 52

ARSURILE
MANEVRE SUPLIMENTARE

Sond nasogastric (arsurile >25% pot

cauza ileus)
Sond urinara
Hipnoanalgezie IV - doze mici (nu
administrai narcotice IM)
Profilaxia antitetanic
Antibiotice -de obicei nu sunt necesare
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

49 / 52

ARSURILE
NGRIJIREA PLGILOR

Flictenele -A debrida sau a nu debrida

o flictena, aceasta este ntrebarea?
Probabil trebuie debridate:

flictenele
flictenele
flictenele
flictenele
arsurii

extinse
deja infectate
deja sparte
care nu permit aprecierea profunzimii

Nu se vor debrida flictenele palmare

sau plantare
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

50 / 52

DEBRIDAREA
FLICTENELOR
Avantaje:

elimin esuturile moarte

scade riscul de infecie
permite o mai bun apreciere a profunzimii arsurii
poate permite o mai bun mobilitate a
extremitilor

Dezavantaje
dureroas
uneori ntrzie vindecarea plgii

12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

51 / 52

ARSURILE
PREVENIRE
Meninei temperatura fierbtoarelor de ap
electrice la temperaturi sub 50 550C
Nu lsai neacoperite vasele cu ulei ncins n
prezena copiilor mici
mbracai copiii cu haine greu inflamabile
Folosii sisteme de detectare a fumului
Educai copiii n ceea ce privete focul i
chibriturile
Stai ntini la podea n cazul unui incendiu dintr-o
cldire pentru a evita inhalarea fumului
Familiarizai-v cu poziia ieirilor de incendiu ntr-o
cladire nou
12.01.2009

Dr. Mihai Polinschi

52 / 52