Sunteți pe pagina 1din 87

REUMATISMUL ARTICULAR

ACUT

DEFINITIE
RAA
complicatie nesupurativa intarziata a faringitei cauzate
de streptococul beta-hemolitic grup A (Streptococcus
piogenes), caracterizata histologic prin leziuni ale
colagenului si substantei fundamentale din tesutul
conjunctiv (noduli Aschoff)

ETIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE
Etiologie:
-faringo-amigdalit cu streptococ beta-hemolitic grup A (Streptococcus
piogenes); (poate fi inaparent).
Epidemiologie:
-identic cu cea a infeciilor respiratorii superioare prin streptococ piogen.
-serotip diferit de cel nefritigen.
-reacie autoimun declanat de Ag streptococice, contra componentelor
celulare proprii.
-grupa de vrst 5-15 ani.
-situaii socio-economice precare, aglomerri.
-susceptibilitate genetic (doar 3% din cei cu faringite fac RAA).

Criterii Jones

DIAGNOSTIC

A. MAJORE

B. MINORE

C. DOVEZI ALE
INFECTIEI
STREPTOCOCICE IN
ANTECEDENTE

Poliartrita

Artralgii

Exudat faringian

Cardita

Febra

Scarlatina

Coree

Reactanti de faza acuta

ASLO

Eritem marginat

BAV I

Noduli subcutanati

Antecedente RAA sau


sechele valvulare RAA

2A sau 1A +2B si obligatoriu C

EVOLUTIE, ISTORIE NATURALA,


PROGNOSTIC

Faringita (2-3 s)- artrita, eritem (3-8 s)- cardita


Coree la cateva luni
Artrita si coreea nu se suprapun
Durata atac 3 luni; 6 luni cardita severa
Cardita apare sporadic > 25 ani
Cardita la prim atac
Absenta: cord normal 95% la 5 ani, 94% la 10 ani
Prezenta: cord normal 30% la 5 ani
Atacuri, totdeauna declansate de faringita
Dupa un prim atac, faringita este urmata de RAA 65%
Cu cat atacuri mai frecvente, cu atat risc valvulopatii

TRATAMENT
Masuri generale:
Repaus pt artrita febrila/cardita pana la intrarea in declin a sdr de
inflamatie
Antibioterapia:
Scop: eradicarea eventualei infectii streptococice
Nu influenteaza evolutia atacului si nu previn cardita sau sechelele
valvulare
Penicilina
Penicilina G 1,2-1,6 mil UI/zi im (dp la 6h) 10 zile
Benzatin penicilina G (Moldamin) 600000-1,2 mil UI (copil < 27
kg/> 27 kg sau adult) im o data
Penicilina V po cp 250000 UI (250 mg), 1 cp x 4/zi 10 zile
Alergici la penicilina: Eritromicina po cp 250 mg,
1cp x 2-4/zi 10 zile

TRATAMENT
Antiinflamator (antireumatic):
Simptomatic (inflamatia)
Nu previne cardita, nu scurteaza durata bolii
Minim 3 luni
ASA
Indicatii: Fara cardita/cardita usoara:
80-100 mg/kg/zi sau 4-10 g/zi la adultul > 70 kg in 4-6 dp
Dupa remisiunea febra, artrita 2/3 doza
La normalizarea reactantilor de faza acuta, doza
Salicilemie terapeutica 20-30 mg%
! R. adverse-hemoragii digestive
-toxicitate salicilica (iritatie gastrica, acidoza)

TRATAMENT
Corticoterapie - PDN
Indicatii:
cardita severa (IC, cardiomegalie, miocardita, pericardita)
Raspuns neadecvat la ASA
Intoleranta la ASA
1-2 mg/kg/zi (40-60 mg) in 3-4 dp
La 14 zile, reducere cu 5-10 mg/zi la fiecare 10-14 zile
La 3-4 s asociere ASA
Sare, glucide, hemoragii
Eventual iv cardita severa
o Rebound reaparitie precoce (primele 5 s) la intreruperea sau
reducerea inadecvata a dozelor
o Nou atac (recurenta) la > 5 s

PROFILAXIE
Primara:
Diagnostic corect si precoce al infectiei streptococice si
tratamentul acesteia, pt prevenirea primului atac RAA
Antibiotice numai dupa exudat faringian pozitiv
Penicilina G im 1,2 mil UI/zi (4 dp), 10 zile
Benzatin penicilina G (Moldamin)
600000 - 1,2 mil UI im odata
Penicilina V po 1cp x 4/zi, 10 zile
Alergici la penicilina:
Eritromicina po 1cp x 2-4/zi, 10 zile
De masa:
Colectivitati (epidemii)

PROFILAXIE
Secundara:
Prevenirea a noi atacuri RAA la persoanele care au mai avut
Benzatin penicilina G (Moldamin) im 1,2 mil UI odata/luna
Penicilina V po, 1 cp x 2/zi
Alergici la penicilina: Eritromicina po, 1 cp x 2-4/zi
Durata
Riscul recurentei scade cu varsta si absenta sechelelor valvulare
RAA fara cardita sau valvulopatie 5 ani de la ultimul atac/ 25
ani (se alege cea mai lunga perioada)
Cardita fara valvulopatie 10 ani de la ultimul atac/25 ani (se
alege perioada cea mai lunga)
Cardita si/sau valvulopatie 10 ani de la ultimul atac/ 40 de ani

STENOZA MITRAL

DEFINITIE

Ingustarea OM sub suprafata sa normala


(4-6 cm)gradient de presiune diastolica AS/VS
cand SOM < 2 cm.

ETIOLOGIE
Aproape totdeauna RAA
Foarte rar congenitala, LES, PAR, calcificare de
inel mitral
Simulare mixom sau tromb AS, cor triatritum,
colmatare/calcificare proteza valvulara mitrala
Predominent femei (B/F )
RAA: 25% SM pura, 40% DLM

MORFOPATOLOGIE:
-ngroare, fibroz, fuziune, calcificri ale cuspelor i cordajelor
tendinoase.
-bot de pete.
FIZIOPATOLOGIE:
-gradient de presiune n diastol AS VS.
-cresc presiunile retrograd: ASvene pulmonare capilare pulmonare.
-dilatare AS.
-crete PCPstaz pulmonar.
-HTP venoasarterial (HTAP funcional organic ).
-ICD.

CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII

Gradarea severitatii SM:


Larga SOM 1,5-2 cm
Moderata SOM 1-1,5 cm
Stransa/critica/severa SOM 1 cm

TABLOU CLINIC:
-dispnee de grade variabile.
EPA precipitat de:
-efort;
-FiA sau alte tahiaritmii supraventriculare;
-fatigabilitate.
-hemoptizii (ruptur vene bronice/exces de anticoagulare).
NYHA

SIMPTOME (dispnee, angina)

Fara la activitati uzuale

II

Limitare prin simptome a activitatilor uzuale

III

Simptome la activitati fizice usoare

IV

Simptome in repaus

OBIECTIV:
-facies mitral.
-Zg I ntrit.
-clacment de deschidere a mitralei.
-uruitur diastolic.
-suflu presistolic (n RS).
-staz pulmonar.
-semne de HTP:
-suflu diastolic n focarul pulmonarei (IP)-Graham-Steell.
-semne de ICD:
-hepatomegalie;
-jugulare turgescente;
-suflu sistolic parasternal stng (IT);
-edeme.

EXPLORRI PARACLINICE:

-ECG:
-RS/FiA.
-HAS.
-DAD, BRD minor/major sau HVD, P pulmonar
(HTP important).

-RADIOGRAFIA TORACIC:
-bombare arc mijlociu stng;
-dublu contur inferior drept, concentric/feston;
-deviere i compresie esofag (tranzit baritat).
-staz pulmonar-hiluri mari, accentuarea desenului vascular pulmonar i
prezena sa pn n periferie, linii Kerley A i B;
-hemosideroz pulmonar;
-revrsate pleurale.

-ECOCARDIOGRAFIE (ETT/ETE):
-diagnostic;
-severitate;
-impact hemodinamic;
-leziuni asociate;
-complicaii.
-CATETERISM CARDIAC:
-indicaii absolute:
-> 45 ani, BCI cunoscut, factori de risc coronarieni.
-eco incert.
-multivalvulari.
-asociere de boli pulmonare.

COMPLICAII:
-EI.
-EPA.
-FiA.
-tromboz AS-US i embolii sistemice.
-embolii pulmonare.
-ICD.

PROGNOSTIC:
-evoluie lent spre ICD terminal i deces prin complicaii sau IC.

TRATAMENT MEDICAL

Nu e al SM ci simptomatic
Profilaxia secundara RAA
Profilaxia EI
Evitare eforturi fizice in raport cu clasa NYHA
Regim hiposodat
Tratament factori pp anemie, infectii,
febra,hipertiroidie
ICD regim hiposodat, diuretice

TRATAMENT MEDICAL

Anticoagulare cronica la cei cu risc tromboembolic crescut:


SM severa
FiA
Antecedente tromboembolice
AS > 55 mm
Contrast spontan/ tromb ETT/ETE
ICD
Pregatirea conversiei FiA

Acenocumarol (Trombostop cp 2 mg sau Sintrom cp 4 mg)


pentru IP 20-40% sau INR 2,5-3,5

TRATAMENT MEDICAL
FiA:
Permanentizare:
Digoxin pt rarirea FC; daca e insuficient (FC de repaus > 80 si la efort >
100) asociere betablocante, diltiazem sau verapamil.
Bisoprolol 5-10 mg/zi sau Metoprolol 50-100 mg/zi.
Digoxinul nu este util pt SM cu RS, nu previne FiA, nu limiteaza
cresterea FC la efort
Betablocantele in RS limiteaza cresterea la efort a FC, HTP, a dispneei
anticoagulare cronica la cei cu risc tromboembolic crescut
Conversie la RS (farmacologic/electric):
Anticoagulare cronica 3-4 s pre- si 3-4 s postconversie
Util ETE (trombi)
Antiaritmic pt pregatire si mentinerea ulterioara a RS (propafenona,
amiodarona)

TRATAMENT MEDICAL
Indicatii de conversie FiA:
FiA < 1 an
Fara antecedente tromboembolice
AS < 55 mm
Absenta contrast spontan/ tromb ETT/ETE
Relatia cu chirurgia
in curand si bine tolerata? Nu
la distanta bine tolerata? Da
- slab tolerata? Nu

TRATAMENT CHIRURGICAL
Se adreseaza direct leziunii valvulare
Interventional sau chirurgical
Indicatii curente:
SOM < 1 cm sau < 1 cm/m
NYHA III-IV
Embolii recurente, contrast spontan, trombi AS indiferent de SOM si NYHA

Indicatii speciale:
SM asimptomatica la femeie tanara care la sarcina precedenta a avut
dispnee si/sau hemoptizii si mai doreste un copil
Sarcina in evolutie la care medicatia nu controleaza HTP si dispneea
NYHA II la tineri cu activitate fizica intensa la care nu pot renunta, chiar la
SOM > 1 cm
Inclusiv SM veche cu HTP severa si ICD (mortalitate crescuta dar
ameliorare evidenta)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Comisurotomie pe cord inchis:


Indicatii valve suple, fara calcificari; aparat subvalvular neremaniat; fara
trombi.
Risc IM severa (0,3%) si restenoza
Comisurotomie pe cord deschis:
Evacuare trombi, debridari calcare, tratare aparat subvalvular
Anuloplastia unei eventuale IM asociate
Rezultate mai bune

Restenoza:
- 10 % la 5 ani si 60 % la 10 ani necesita reinterventie protezare valvulara

TRATAMENT CHIRURGICAL
Protezarea valvulara:
Indicatii:
SM calcificata, valve imobile, aparat subvalvular
remaniat, IM asociata
Proteze mecanice:
Avantaje:
Durabile
Dezavantaje:
dar trombogene (anticoagulare pe viata)
Acenocumarol cu IP 20-40% sau INR 3-4
Persista riscul emboligen
Risc hemoragic
Risc colmatare proteza

TRATAMENT CHIRURGICAL
Proteze biologice:
VAo porcina, pericard bovin
Avantaje:
Nu sunt emboligene
Dezavantaje:
Durabilitate redusa degenerare
Indicatii:
Boli hemoragice
Complianta redusa
Contraindicatii ale anticoagularii
> 65-70 de ani (risc hemoragie cerebrala crescut, risc calcificare redus)

TRATAMENT INTERVENTIONAL

Valvuloplastia mitrala cu balon:


Transseptal atrial (Inoue) sau retrograd
Indicatii:
Valve suple, mobile, calcificari si remanieri subvalvulare reduse, IM
minima, fara trombi (Wilkins)
-de preferat la risc chirurgical crescut, tineri
Complicatii:
Mortalitate 0,5 %
Embolii 1%
IM minora 1/3 sau majora 2%
DSA mic 10% (fara importanta)
Restenoza 10 % la 2 ani

TRATAMENT INTERVENTIONAL

INSUFICIENTA MITRAL

DEFINITIE
Inchiderea inadecvata a cuspelor VM in sistola,
ceea ce permite refluarea/regurgitarea sangelui
VSAS, rezultand suprasolicitare de volum a
VS
Acuta (instalata brusc)
Cronica (instalata progresiv)

ETIOPATOGENIE

Clasificare patogenica:
Una sau mai multe componente ale aparatului valvular mitral :
Componenta

Cauza

Cuspe

Ulceratii/perforatii - EI
Ruptura spontan, traumatic, valvuloplastie,
chirurgical, EI
Deformare, retractie, scurtare RAA
Degenerescenta mixomatoasa - PVM

Inel mitral

Calcificare batrani, femei, HTA, DZ, SAo valvulara


(posterior, miscare restrictiva VMP)
Dilatare prin dilatare VS (BCI, IAo, CMD)
(diminua cu reducerea IM daca prin tratament
scade VS)

Cordaje
tendinoase

Rupturi EI, PVM, spontan, traumatic, RAA, IMA


Degenerescenta mixomatoasa - PVM
Retractare, scurtare - RAA

Pilieri

congenital
BCI-cicatriceal (retractie, fibroza)/ruptura
(IMA)/disfunctie

INSUFICIENTA MITRALA CRONICA

FIZIOPATOLOGIE SI HEMODINAMICA
-refluarea sngelui VSAS.
-AS primete snge din VS i din venele pulmonare,
a. . apare solicitare de volum a VS.
-dilatare VS urmat de HVS excentric adaptativ cu hipercontractilitate
(FEVS supranormal).
-crete presiunea retrograd-dilatare AS i staz pulmonar.
-decompensarea miocardic se asociaz cu scderea FEVS (FEVS normal
semnific degradarea funciei sistolice) i scderea debitului anterograd.

TABLOU CLINIC:
-dispnee de diverse grade.
-fatigabilitate.

OBIECTIV:
-suflu sitolic apical cu iradiere n axil, continuu, ncepnd cu Zg I (mic sau
ascuns), cu durat i intensitate variabile.
-galop VS (Zg III).
-uruitur diastolic de debit ce ncepe cu Zg III.
-cardiomegalie, deplasarea n jos i nafar a btii vrfului.
-staz pulmonar.

EXPLORRI PARACLINICE:
-ecg:
-HVS, HAS/FiA.
-radiografie toracic:
-bombarea arcurilor mijlociu i inferior stngi.
-cardiomegalie.
-staz pulmonar.
-ecocardiografie (ETT/ETE):
-diagnostic;
-severitate;
-impact hemodinamic;
-leziuni asociate;
-complicaii.
-cateterism cardiac.

COMPLICAII:
-EI.
-IVSIC global.
-aritmii.

PROGNOSTIC:
-dependent de boala de baz i de severitatea IM.

TRATAMENT MEDICAL

Profilaxia secundara RAA (in forma RAA)


Profilaxia EI
Evitare eforturi fizice in raport cu clasa NYHA
Diuretice indicate: cardiomegalie, dispnee, ICG
Digoxin indicat: cardiomegalie, FEVS < 30%, dispnee, FiA
Vasodilatatoare:
Indicatii particulare in IM, compensata/disfunctie de VS/IC manifesta
Rol patogenic (corectie anomalii hemodinamice) si de tratare a disfunctiei VS
sau al IC
Mecanism:
Reduc presarcina si postsarcina (RVP)
creste debitul anterograd, scade volumul regurgitarii, scade volumul VS
Scade OM
Amelioreaza simptomele pe termen lung (luni, ani)
Prelungeste durata vietii

TRATAMENT MEDICAL
Tinta: ameliorare simptome si crestere capacitate de effort, fara a scade TAS <
100 mmHg si fara a creste FC > 100/min
Anticalcice dihidropiridinice (nifedipin, felodipin, amlodipin)
Nifedipin cp 10 mg, 3x10-30 mg/zi
Nifedipin retard cp 20 mg, 2x1-2 cp/zi
Nifedipin (Adalat CR) cp 30 mg, 1-2 cp/zi
Felodipina cp 5/10 mg, 2x2,5-10 mg/zi
Amlodipina cp 5/10 mg, 2x2,5-10 mg/zi
Hidralazina cp 25 mg, 3x25-50 mg/zi
INHIBITORI ACE
Sartani
Nitrati asociati la oricare
Betablocante

TRATAMENT CHIRURGICAL
Se adreseaza direct leziunii valvulare
Indicatii:
NYHA II-IV cu regurgitare majora, cu functie VS buna sau disfunctie VS
(cardiomegalie, FE < 50%, si VTS > 30 ml/m)

Clasa NYHA I cu regurgitare mica nu necesita interventie


Clasa NYHA I cu regurgitare mare:
Urmarire bianuala si operatie daca:
FEVS <50%
VTD > 50 ml/m
Cat mai curand dupa aparitia simptomelor

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Procedee:
Reconstructia VM:
Pentru valve pliabile, fara calcificari, fara rupturi sau perforatii, PVM
Anuloplastie, sutura rupturilor de cuspe sau a cordajelor, reimplantare/scurtare
de cordaje sau neocordaje

Protezare valvulara:
Varstnici, RAA, calcificari, fibroza extensiva

INSUFICIENTA MITRALA ACUTA

DEFINITIE SI ETIOLOGIE
Definitie:
Regurgitare mitrala brusc instalata sau subit agravata, prin
deteriorarea anatomica brutala a aparatului mitral normal sau
patologic
Etiologie:
EI
IMA
Traumatism accidental, chirurgical, valvuloplastie cu balon
Ruptura spontana in PVM
Disfunctie proteza valvulara mitrala

PARTICULARITATI CLINICE SI
HEMODINAMICE

Clinic:
Debut brusc cu agravare rapida
EPA cu semne de debit cardiac scazut/soc cardiogen
-hipotensiune, tahicardie, vasoconstrictie cu paloare, tegumente reci si
marmorate, oligurie
Gravitatea tabloului clinic in contrast cu semne acustice modeste
-suflu sistolic de intensitate redusa, iradiere anterioara (VMP)/posterioara
(VMA)
- galop V/A/de sumatie, accentuare P2
Profil hemodinamic:
Crestere importanta PCP (AS cu dimensiuni si complianta scazute)
Crestere importanta PTDVS si scaderea importanta a DC (suprasolicitare
acuta de volum a VS)

PARTICULARITATI PARACLINICE

Ecg:
Normala/ischemie sau IMA
Rx:
Cord normal sau cardiomegalie + staza pulmonara/EPA
Eco:
Cavitati stangi de dimensiuni normale, VS hiperkinetic
Doppler IM
Cauza IM (rupturi de cordaje/pilieri, VM flail, vegetatii)
Coronarografie
Prognostic:
Evolutie severa si rapid fatala in absenta tratamentului chirurgical

TRATAMENT

Stabilizare hemodinamica si corectie chirurgicala:


Vasodilatatoare scop: scadere regurgitare, PCP si favorizarea ejectiei VS
NTG piv 30-70 g/min sau NPNa piv 10-100 g/min
Inotrop pozitivi scop: cresterea debitului sistolic si a DC
Dopamina 2-12 g/kg/min si/sau Dobutamina 2-15 g/kg/min
Contrapulsatie aortica cu balon
Corectie chirurgicala de urgenta
-exceptie: EI/IMA (la 4-6 s) daca s-a reusit stabilizarea hemodinamica

PROLAPSUL DE VALVA MITRALA

GENERALITATI
Definitie ecografica:
Deplasarea posterioara si superioara a cuspelor VM cu > 3 mm
in sistola fata de planul inelului mitral, si cu punct de coaptare
in planul inelului mitral sau in AS
Prevalenta ecografica 6,5 %
Mai frecvent femei (7/3), tineri (20-40 ani)

GENERALITATI

SPECTRUL CLINIC SI PARACLINIC


PVM varianta de normal:
Mai frecvent femei tinere, longiline, slabe
Asimptomatice sau anxietate, atacuri de panica, dureri toracice necaracteristice,
palpitatii, frecvent coexista spasmofilia
Clic mezotelesistolic +/- suflu mezotelesistolic

PVM patologic:

Degenerescenta mixomatoasa a VM
Mai frecvent barbati, > 50 ani, obezi
Clic mezotelesistolic si suflu mezotelesistolic caracter dinamic
Eco: cuspe groase (> 5 mm), redundante si prolaps amplu (> 5 mm), frecvent IM
importanta
Complicatii:
AIT/AVC (microagregate plachetare)
IM majora cu ICS
EI
Aritmii (SV sau V)
Moarte subita

TRATAMENT

PVM varianta de normal:


Doar la simptomele nespecifice
Psihoterapie
Sedative Alprazolam 0,25 mgx2/zi
Aspacardin 1-2 cpx3/zi
Betablocante Bisoprolol 5-10 mg/zi
Metoprolol 50-100 mg/zi
PVM patologic:
Prevenirea EI indicatii: suflu sau VM redundanta si IM Doppler
Prevenirea AIT ASA 75-100 mg/zi
- Clopidogrel 75 mg/zi
Tratamentul medicamentos al IM si a complicatiilor acesteia
Reconstructia sau protezarea chirurgicala a VM (indicatiile IM)

STENOZA AORTIC
VALVULARA
Subvalvulara (fixa/dinamica)/VALVULARA/supravalvulara

DEFINITIE
Leziune care diminueaza fluxul sangvin prin OA,
ca urmare a deschiderii incomplete a VAo in
sistola, consecinta a unor leziuni care reduc
mobilitatea cuspelor si ingusteaza suprafata OA
(SOA) sub valoarea normala de 2-3 cm
gradient de presiune sistolic VS/Ao
< 0,75-0,85 cm - valoare critica simptome, suflu,
HVS
Cea mai frecventa leziune valvulara izolata

ETIOLOGIE
Trei categorii pp de cauze (congenitala sau dobandita):
Cauza

Caracteristici

Congenitala

1)Unicuspida SAo de la nastere


2)Bicuspida (uneori IAo)
3)Tricuspida cu cuspe inegale
nu sunt stenozante;
flux turbulent cu trauma hemodinamica ce
initiaza si intretine fibroza si calcificare SAo
> 40 ani

RAA (rara)

SAo > 50 ani (frecvent cu leziuni VM si IAo)

Degenerativa calcifica
senila

-Aderenta si fibroza cuspelor, fuziuni comisuri,


calcificari
-Trauma hemodinamica
-> 65-70 ani
-mai frecvent pe HTA (decapitarea HTA), DZ,
Hcol

Rar: ATS, PAR

FIZIOPATOLOGIE
-obstacol la ejecia VS.
-HVS concentric compensator, cavitate mic, for de contracie crescut.
-cresc presiunea sistolic VS i PTDVS (VS necompliant).
-debit anterograd sczut.
-in evoluie cedeaza miocarduldilatare VS cu scderea FEVS.
!FiA sau alt tahiaritmie SVsdr. de DC sczut sau oc cardiogen (urgen
hemodinamic).

TABLOU CLINIC:
-angin de efort:
-debit sistolic mic.
-presiune parietal crescuta sistolic i diastolic.
-consum de oxigen crescut (HVS).
-creterea masei musculare disproporionat fa de capilare.
-ATS asociat.
-dispnee de grade variabile:
-compliana VS sczut.
-sincope de efort:
-ischemie miocardic.
-vasodilataie muscular cu scderea RVP.
-tahi- sau bradiaritmii.

OBIECTIV:
-suflu sistolic n focarul aortic i Erb, rugos, fusiform (rombic), la
distan de zgomotele cardiace, cu iradiere pe carotide i la apex
(fenomen Galavardin).
-dedublare paradoxal Zg II.
-Zg IV (galop presistolic AS).
-TA pensat cu scderea TAS.
-pulsus tardus et parvus.

EXPLORRI PARACLINICE:
-ecg:
-HVS tip baraj.
-radiografie toracic:
-cord mic; cardiomegalie in stadiul de dilatare VS.
-calcificari aortice.
-ecocardiografia (ETT/ETE):
-diagnostic;
-severitate-sever la gradient sistolic maxim > 50 mmHg sau
SOA < 1cm2 sau < 0,6 cm2/m2;
-impact hemodinamic;
-leziuni asociate;
-complicaii.
-cateterism cardiac.

Parametru

Larga

Moderata

Sever
a

DP maxim (mmHg)

<40

40-75

> 75

DP mediu (mmHg)

< 30

30-50

> 50

2,6-2,9

3-4

>4

> 1,5 (>


0,85)

1-1,5 (0,60,85)

<1
(< 0,6)

Vmax (m/sec)

Ateromatoz
a

< 2,5

SOA (cm)/(cm/m)

COMPLICAII:
-EI.
-FiA.
-TV.
-BAVT.
-moarte subit.
-IVS.

PROGNOSTIC:
-perioad lung asimptomatic dar cu risc de moarte subit.
-din momentul apariiei simptomelor, mortalitatea crete exponential (1-3
ani).

TRATAMENT MEDICAL
Asimptomatici cu SAo critica evitare eforturi fizice sportive
Asimptomatici nu necesita tratament
Asimptomatici control bianual pentru a urmari progresiunea
stenozei
Profilaxia secundara RAA
Profilaxia EI
SIMPTOMATICI:
Tratamentul medical are efecte modeste si riscuri importante
Digoxin:
Indicatii:
-cardiomegalie, hipokinezie severa si difuza,
FEVS scazuta, IC clinic manifesta

TRATAMENT MEDICAL
SIMPTOMATICI:
Tratamentul medical are efecte modeste si riscuri importante
Diuretice:
Indicatii:
-staza pulmonara, EPA, VS hipokinetic si dilatat, ICD
-prudent: pot pp scaderea DC
Angina:
NTG, nitrati retard prudenta risc sincopa ortostatica
Anticalcice riscant
Betablocante cu prudenta (efect benefic al scaderii FC)
FiA:
Cardioversie electrica sau betablocant iv sau amiodarona iv
(digitala vezi mai sus)

TRATAMENT ANATOMIC
Se adreseaza direct leziunii valvulare
Interventional sau chirurgical
Observatii:
SAo larga/moderata nu se opereaza exceptie: necesitatea unei
revascularizari miocardice chirurgicale, cand se protezeaza si
Vao (va deveni critica in 2-4 ani)
SAo critica si asimptomatica cu functie sistolica VS normala
nu se opereaza
Indicatii:
Asimptomatici cu SAo critica la care se constata la examinari
repetate disfunctie contractila progresiva cat mai repede
Orice bolnav sinptomatic indiferent de NYHA si varsta, cat
mai repede

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Procedee:
Incizia comisurala pe cord deschis
De electie bicuspidie/tricuspa anormala, la copil/adolescent
Mortalitate perioperatorie < 1% dar restenoza dupa 10-20 ani
Autotransplant de VP
< 25 ani (VP creste cu pacientul, durabilitate mare)
Protezare valvulara aortica
Cea mai utilizata
Singurul procedeu de rezolvare anatomica la adult si varstnic

TRATAMENT INTERVENTIONAL
Valvuloplastia aortica cu balon, percutana:
Indicatii:
Copii si adolescenti cu SAo congenitala, cu valve suple, subtiri,
necalcificate (alternativa la valvulotomie)
Adulti si varstnici cu SAo severa cu IC severa, soc cardiogen, risc
chirurgical mare
Cei ce necesita de urgenta chirurgie noncardiaca majora
!!! In ultimele doua situatii, este o punte catre protezare (permite
ameliorarea IC, scad riscul operator)

INSUFICIENTA AORTIC

DEFINITIE
Inchiderea incompleta a cuspelor VAo in diastola,
ceea ce permite refluarea/regurgitarea sangelui
AoVS (gradient), rezultand suprasolicitare de
volum a VS
Acuta (instalata brusc)
Cronica (instalata progresiv)

ETIOLOGIE
Clasificare etiopatogenica:

Componenta

Cauza

Boli ale VAo

RAA (cel mai frecvent), EI, bicuspidie (10%), ruptura


traumatica (sau interventionala) a cuspelor,
disfunctie de proteze valvulare Ao

Boli ale Ao
ascendente

Lues (10%), ectazie anulo-aortica, spondilita


ankilopoetica (6%), sdr. Marfan, HTA (3%),
anevrisme de aorta ascendenta, disectie de aorta

Se poate asocia cu DSV, tetralogie Fallot


IAo pura si izolata predomina la barbati
Leziunile mitroaortice (RAA) predomina la femei
Iao prin boli ale aortei ascendente are incidenta in crestere
IAo acuta: EI, traumatism (toracic, interventional), colmatare proteze, disfunctie
de proteze, disectie de aorta

INSUFICIENTA AORTICA CRONICA


ANATOMIE PATOLOGICA
Dilatarea si HVS excentrica
Dilatarea inelului mitral
Uneori dilatarea inelului aortic

FIZIOPATOLOGIE
-refluarea sngelui n diastol din aort n VSsuprasolicitare de volum VS
(primete snge din AS i din aort).
-dilatare important de VS cu HVS excentric adaptativ i
hipercontractilitate (FEVS supranormal; FEVS normal semnific
degradarea funciei VS).
-debit sistolic mult crescut (sdr. hiperkinetic).
-crete PTDVS.
-n evoluieIVS.

TABLOU CLINIC:
-sdr. hiperkinetic:
-resimte debitul sistolic crescut (btile inimii, pulsaii n gt,
acufene).
-simptome:
-dispnee de diverse grade.
-fatigabilitate.
-angin.

OBIECTIV:
-suflu diastolic n focarul aortei i Erb, muzical/dulce-aspirativ, ncepe cu Zg
I, caracter descresctor, durat variabil, iradiere pe marginea stng a
sternului.
-suflu sistolic aortic (de nsoire/de debit).
-rulment Austin-Flint (uruitur mitral jetul de IAo lovete
VMA).
-btaia vrfului deplasat n jos i nafar, ampl, hiperkinetic.
-pulsus celer et altus.
-pulsaii ample arteriale (carotide, femurale, retiniene).
-pulsaii ale irisului.
-suflu sistolo-diastolic la compresiunea arterelor femurale
(semn Duroziez).
-TA diferenial mare-TAS crescut (HTA sistolic secundar).
-TAD sczut.

EXPLORRI PARACLINICE:
-ecg:
-HVS prin solicitare de volum.
-radiografia toracic:
-cardiomegalie important (cord bovin/aortic).
-ecocardiografia(ETT/ETE):
-diagnostic;
-severitate;
-impact hemodinamic;
-leziuni associate;
-complicaii.
-cateterism cardiac.

COMPLICAII:
-EI.
-aritmii diverse.
-IVSIC global.

PROGNOSTIC:
-mult timp asimptomatic sau elemente de sdr. hiperkinetic.
-apariia simptomelormortalitate crescut n 3-5 ani.

TRATAMENT MEDICAL

Profilaxia secundara RAA (in forma RAA)


Profilaxia EI
Evitare eforturi fizice in raport cu clasa NYHA
Lues II CV Moldamin 2,4 mil UI im/sapt, 3 doze
Asimptomatici cu cardiomegalie si regurgitare severa - vasodilatatoare
Angina nitrati retard
ICS/ICG tratament cu:
Digoxin
Diuretice
Vasodilatatoare:
Indicatii: IAo majora cu/fara disfunctie VS sau IC
Rol:
Scad regurgitarea
Intarzie sau amelioreaza disfunctia VS si IC

TRATAMENT MEDICAL
Exemple de vasodilatatoare:
Nifedipin
Hidralazina
Prazosin cp 1-2 mg cu administrare:
-initial 0,5 mg seara pentru a evita hipotensiunea
arteriala ortostatica de prima doza
-2 mg/zi in 2 dp
Inhibitori ACE
Sartani

TRATAMENT CHIRURGICAL

Procedee:
Protezare valvulara aortica sau conduct valvulat de Ao ascendenta

Indicatii:
IAo severa, asimptomatici, cu disfunctie VS si care au cardiomegalie
importanta, DTDVS > 55 mm, VTSVS > 55 ml/m, VTDVS > 200 ml/m,
sau FEVS 50%
IAo severa la asimptomatici care la urmarirea bianuala dezvolta semnele de
disfunctie VS progresiva mentionate mai sus
IVS cat mai curand
Necesitatea revascularizarii miocardice chirurgicale sau a interventiei
pentru alta valva, daca IAo este semnificativa
Indiferent de severitatea IAo pentru dilatarea Ao ascendente 45 mm (sdr.
Marfan), 50 mm (bicuspidie Ao), 55 mm (alta cauza)
Regurgitarea Ao minima nu necesita interventie
IAo severa, asimptomatica, cu functie VS normala si capacitate normala de
efort nu necesita interventie

INSUFICIENTA AORTICA ACUTA

DEFINITIE SI ETIOLOGIE
Definitie:
Regurgitare aortica brusc instalata sau subit agravata, prin
deteriorarea anatomica brutala a aparatului valvular aortic
normal sau patologic
Etiologie:
EI
Disectie de aorta
Traumatism accidental, valvuloplastie cu balon
Colmatare in pozitie deschisa a unei proteze VAo
Dezinsertie proteza VAo

FIZIOPATOLOGIE
Complianta VS scazuta
Caracterizata prin crestere modesta VTDVS, crestere importanta
PTDVS, disfunctie contractila, reducere severa DC si HTP severa
EPA si DC scazut
PTDVS crescutainchidere precoce VM si regurgitare mitrala
diastolica
Vasoconstrictia sistemica si cresterea PTDVS:
Presiunea pulsului scazuta
Suflu de regurgitare de intensitate si durata scazute
(protomezodiastolic)
Contrast stare clinica grava semne fizice modeste

PARTICULARITATI CLINICE
Clinic:
Debut brusc cu agravare rapida
EPA cu semne de debit cardiac scazut/soc cardiogen
Gravitatea tabloului clinic in contrast cu semne acustice
modeste
- suflu protomezodiastolic de intensitate redusa
- galop V/A/de sumatie
- Semne de hipersfigmie absente

PARTICULARITATI PARACLINICE

Ecg:
TS; normala sau HVS
Rx:
Cord normal sau cardiomegalie + staza pulmonara/EPA
Eco:
Cavitati stangi de dimensiuni normale, VS hiperkineticrapid hipokinetic
Deschidere limitata VMA, flutter diastolic, inchidere precoce
Cauza IAo (disectia de aorta/pilieri, VAo flail, vegetatii)
Coronarografie /aortografie
Prognostic:
Evolutie severa si rapid fatala in absenta tratamentului chirurgical

TRATAMENT

Stabilizare hemodinamica si corectie chirurgicala:


Vasodilataoare scop: scadere regurgitare, PCP si favorizarea ejectiei VS
NTG piv 30-70 g/min sau NPNa piv 10-100 g/min
Inotrop pozitivi scop: cresterea debitului sistolic si a DC
Dopamina 2-12 g/kg/min si/sau Dobutamina 2-15 g/kg/min
Contrapulsatie aortica cu balon este contraindicata
Corectie chirurgicala de urgenta
-exceptie: EI (la 7-10 zile) daca s-a reusit stabilizarea hemodinamica