Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANAMNEZA
Vrsta
copii i tineri
malformaii congenitale ale colecistului i cilor biliare
litiaza biliar i anemiile hemolitice congenitale (calculi de
bilirubinat de calciu).
aduli
colecistopatii diverse litiazice sau nelitiazice
angiocolite (inflamaii ale cilor biliare intra i extrahepatice)
vrstnici
litiaza biliar este foarte frecvent dup vrsta de 40-50 ani.
cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze
preexistente la vrste mai naintate.
ANAMNEZA
Sexul
-Sexul feminin este mult mai frecvent afectat
de biliopatii (raportul F/B = 5/1).
Cauze:
constelaie hormonal urmnd cicluri
biologice mai lungi (pubertate - menarha menopauza) sau mai scurte (ciclul
menstrual, colecistopatiile avnd un
caracter recidivant "lunar").
graviditatea (multiparitatea) i alptarea
consumul de contraceptive orale
accelereaz litogeneza
ANAMNEZA
Antecedente Heredo-Colaterale
exist o ereditate litogena, cu agregare
familial n special a litiazei biliare la
femei, probabil prin tulburri n
metabolismul acizilor biliari i
colesterolului.
ANAMNEZA
Antecedente personale patologice
obezitatea
diabetul zaharat
ciroza hepatic
mixedemul
pancreatita
sindrom postcolecistectomic
-diverse suferine de vecintate (ulcer gastro-duodenal, pancreatita), lambliaza intestinal
pot determina suferine ale cilor biliare de tip dischinetic
-procese inflamatorii (apendicita, metroanexita) printr-un mecanism reflex pot evolua cu
dischenezii biliare.
ANAMNEZA
Condiii de via i de munc
Modul de via i obiceiurile alimentare au rol important n
apariia colecistopatiilor.
stresul, tulburrile psiho-afective, emoii negative de lung
durat, tulburri de tip dischinetic.
alimentaia - abuzul de alimente coleretice (cresc secreia
biliar) i colagoge (mresc contracia vezicului biliare),
contribuie la apariia colecistopatiilor.
Alimentaia hipercaloric cu grsimi de origine animal
(untura, glbenu de ou, smntna, frica, etc).
sedentarismul care alturi de obezitate alctuiesc aa-zisul
"complex al bunei stri" favorizeaz apariia litiazei biliare.
fumatul, consumul de etanol sunt factori colecistochinetici ce
pot precipita apariia colicilor biliare
consumul unor droguri: clofibratul (hipolipemiant) i
contraceptivele orale (hormoni estrogeni) reprezint factori
de risc litogeni.
ANAMNEZA
Istoricul bolii
Debut
- acut: colica biliar n colecistopatiile acute
litiazice, angiocolite.
insidios, cu evoluie latent, subclinic.
Suferina devine clinic manifest ntr-un
context etiopatogenic favorizant (factor
trigger: stress, abuz alimentar).
Se descrie i forma asimptomatic a
litiazei biliare, mai ales la persoanele
vrstnice.
Examenul tegumentar
Iicterul sclerotegumentar cu nuana verzuie ("VERDIN - ICTER") se
ntlnete n obstrucia cii biliare principale (litiaza coledocian,
hipertonia sfincterului oddi, oddita sclerozant), se caracterzeaz
prin:
Febra
Palparea
Este metoda de elecie n examenul
obiectiv al veziculei i cilor biliare
extrahepatice.
Palparea se efectueaz n decubit dorsal,
decubit lateral stng n poziie eznd i
uneori n ortostatism.
Dificulti n realizarea palprii colecistului,
ntlnim la:
-pacienii obezi,
-meteorizai,
-la cei cu hepatomegalii dureroase.
Palparea superficial
Manevre algoprovocatoare
manevra Murphy
Manevra Murphy
Palparea profund
permite obiectivarea a dou semne:
plastronul colecistic - senzaie palpatoric
de mpstrare difuz a peretelui abdominal
la nivelul hipocondrului drept, pe o arie mai
mare care se poate extinde lateral spre
epigastru i inferior spre flancul i fesa
iliac dreapt, cu delimitarea imprecis,
consecutiv unei inflamaii a esuturilor
pericolectice (colecistit acut cu
pericolecistit).
Palparea profund
vezicula biliar palpabil
-palparea n decubit dorsal: mono sau
bimanual) lund ca punct de reper
marginea inferioar a ficatului, invitm
pacientul s execute micri respiratorii
prifunde, colecistul se palpeaz n inspir
profund (cnd vezicula biliar coboar),
printr-o compresiune n mod progresiv a
peretelui abdominal
Palparea profund
Palparea profund
Vezicula biliar
palpabil
Explorri paraclinice
Tubajul duodenal la ora actual foarte rar
utilizat n clinic; are valoare istoric.
-Poate oferi informaii privind:
permeabilitatea i metilitatea cilor biliare
extrahepatice
funciile veziculei biliare: concentrare,
umplere, evacuare
prezena unor procese inflamatorii,
neoplazice, a diverselor cristale
(colesterin, bilirubinat de calciu),
paraziilor n cile biliare
secreia pancreasului exocrin
Ecografia abdominal
Explorarea radiologic
Explorarea radiologic
Sindromul dispeptic
hepato-biliar
Dispepsia biliar reprezint un sindrom care reunete o mulime de tulburri
digestive, caracterizat prin:
Este expresia unor suferine digestive de vecintate: suferine gastrodoudenale (ulcer, dispepsie non-ulceroas), hepatite cronice, pancreatite
cronice, frecvent asociate.
SEMIOLOGIA PANCREASULUI
particulariti legate de:
-localizarea anatomic profund (retroperitoneal)
dificulti n identificarea i interpretarea simptomelor i
semnelor obiective;
-structura morfofuncional ce reunete 2 componente:
-pancreasul exocrin care prin fermeni (amilaze, lipaze,
tripsina (chemotripsina, elastaz) are rol foarte
important n procesul de digestie;
-pancreasul endocrin care prin secreia diverilor hormoni:
insulina, glucagon, gastrin, somatostatin, peptidul
intestinal vasoactiv (VIP) etc., are implicaii
complexe n homeostazia ntregului organism;
ANAMNEZA
Vrsta
la copii
malformaii congenitale :
-agenezia i hipoplazia pancreasului prognostic infaust
ANAMNEZA
Sexul
-pancreatite alcoolice la
-pancreatite biliare la
ANAMNEZA
App
boli infecioase:
-parotidita epidemic;
-alte infecii virale (grip, hepatit epidemic);
-infecii microbiene :febr tifoid, holer;
ANAMNEZA
I.B. Debutul suferinei pancreatice poate fi:
brutal n pancreatitele acute marea dram pancreatic a
lui Dieulafoy;
insidios pancreatitele cronice, tumorile pancreatice;
C.V.M.
-alimentaia:
-carenele alimentare (malnutriie cronic frecvent asociat cu
alcoolismul) efect nefavorabil asupra troficitii pancreasului;
-alimentaie bogat n glucide i lipide pancreatite acute;
-etilismul acut i cronic pancreatite acute, care prin pusee
Simptomatologie
SIMPTOME DE ORDIN LOCAL
durerea
tulburrile dispeptice
tulburrile tranzitului intestinal
DUREREA
n pancreatita acut :durere determinat de distensia capsulei
+ iritarea plexului solar
-localizare n epigastru;
DUREREA
n pancreatita cronic:
DUREREA
n CC pancreatic:
Durerile au iniial un caracter vag, sub
form de jen epigastric i
supraombilical, pentru ca ulterior s
creasc n intensitate, acompaniindu-se
i de alte semne legate de localizarea
formaiunii tumorale i de tipul histologic
al neoplaziei (adenocarcinom, tumori ale
pancreasului endocrin);
DUREREA
n localizarea cefalic
-durerile localizate n zona pancreaticoduodenal
-sunt nsoite de-un sindrom icteric cu
caracter mecanic, ce crete progresiv n
intensitate (icter cu tent teroas icter
melas),
-prurit,
-vezicul biliar palpabil (s. CourvoiserTerrier);
DUREREA
n localizarea corporeal
-durerile epigastrice au aspect de criz solar,
evolueaz cu sindrom de iritaie frenic cu sughi
rebel i uneori se amelioreaz n poziie n poziie
ortostatic (prin diminuarea compresiunii asupra
plexului solar) sindromul pancreatic-solar
(Chauffard);
DUREREA
n localizarea caudal
-durerile sunt localizate predominant n
hipocondrul stng, cu iradiere la baza
hemitoracelui i umrului stng.
-Se acompaniaz de revrsat pleural
bazal stng
-invazia organelor de vecintate (splina,
rinichiul tng) sindrom dureros de
hipocondru stng;
DISPEPSIA PANCREATIC
-nespecific, acompaniaz pancreatita cronic, CC
pancreatic;
Caractere:
-apetit electiv pentru grsimi;
-greuri, vrsturi, eructaii;
-manifestri de tip intestinal scaune abundente,
steatoreice- scaune moi, pstoase, fetide,
lucioase, aderente de vas, cu aspect lutos;
balonri;
ponderal progresiv, consecutive malabsorbiei
secundare insuficienei pancreatice exocrine;
TULBURRILE TRANZITULUI
INTESTINAL
mucoviscidoz;
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul clinic general
Starea general
- influenat : pancreatit acut (oc), pancreatit
cronic, CC pancreatic;
Atitudinea antalgic supraghemuit n
pancreatita acut;
Facies hipocratic:
- f. severe, ocogene ale pancreatitei acute;
Scdere ponderal caexie = ftizia
pancreatic (LANCEREAUX) apare n
pancreatitele cronice i CC pancreatic avansat;
Examenul obiectiv
Tegumentele:
Paloarea, cu tent teroas (uneori melanodermie
generalizat) consecutiv sindromului
maldigestie/malabsorbie;
Icterul melas:
- careniale
-bombri :
-epigastrice : hematoame, pseudochisturi pancreatice, tumori
2.Palparea profund
-zone i puncte dureroase
-punctul pancreatic (Desjardins) aflat la
MANEVRA GROTT
EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
-Explorri funcionale;
-Explorare imagistic;
Explorrile funcionale
Teste de explorare funcional direct
-Evaluarea capacitii secretorii utiliznd
secretagogi
( secretina, CCK) :
-determinri ale coninutului duodenal;
-determinri ale sucului pancreatic;
-Evaluarea capacitii de sintez;
EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
Teste de explorare funcional indirect
-amilaza
-Determinarea debitului elastazei prin tehnica ELISA = cel mai sensibil parametru
pentru decelarea insuficienei pancreatice, iar raportul debit elastaz/debit amilaz =
indice fidel al capacitii de secreie enzimatic n bolile pancreatice;
EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
Examenul coprologic
-macroscopic lienterie, creatoree,
amiloree, steatoree;
-Ex.MO -fibre musculare, amidon
nedigerate;
-grsimi neutre ( coloraia Sudan) sau
testul triolein marcat cu I131 (N se
elimin 1-3%; patologic eliminare > 3060%);
EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
Explorarea imagistic
1. Ecografia abdominal
Ecografia abdominal standard are o serie de limite
privind explorarea pancreatic (obezi, meteorizai).
Ofer date privind:
-ecostructura pancreasului:
EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
Ex.Rx
-abdomenul pe gol:
-ansa santinel;
-bariu pasaj esogastroduodenal valoare redus:
lrgirea potcoavei duodenale : pancreatite cronice
cefalice, CC;
-ERCP = metod extrem de valoroas diagnostic
i terapeutic;
-CT, IRM;
-arteriografie selectiv pancreatic (utilizat rar);
-scintigrafie pancreatic (valoare redus);
SINDROAME CLINICE N
BOLILE PANCREATICE
SINDROMUL CLINIC DIN PANCREATITA ACUT
Pancreatita acut = proces inflamator acut al
pancreasului nsoit de un tablou clinic, instalat brusc
datorit unui proces de autodigestie pancreatic,
consecutiv activrii zimogenilor din gland.
Definiia include:
-criterii clinice i biologice:
-tablou dureros abdominal cu debut brusc, acompaniat de
Etiologie
dominat de litiaza biliar, abuzul de alcool i forme idiopatice
> 90 % din totalul pancreatitelor acute;
Alte cauze:
procese obstructive:
-procese patologice periampulare;
-malformaii;
-disfuncie ale sf. Oddi;
factori traumatici, inclusiv iatrogeni (ERCP);
cauze metabolice:
-HLP tip I i V (hipertrigliceridemie > 1 g%);
-DZ;
afeciuni vasculare (vasculite colagenoze);
factori toxici;
infecii virale, bacteriemie;
TABLOUL CLINIC
Debut brusc: factori favorizani :
prnz copios,
consum de alcool,
litiaz biliar preexistent;
Simptomatologie
Durere = semn major, localizat n
epigastru, cu iradiere clasic n bar;
-debutul este brutal, dramatic,
intensitate crescut (durere generatoare
de oc ocul algic);
-caracter stabil, persistent (ore, zile);
-puin influenat de poziiile antalgice;
Simptomatologie
GREURI I VRSTURI:
-sunt frecvente, obinuite;
-apar precoce;
-persistente, fiind influenate numai prin
aspiraie nazo-gastric;
-prezena hematemezei = prognostic
negativ (apariia complicaiilor:
gastrit/duodenit eroziv hemoragic;
eroziuni vasculare, fistulizri ale abceselor,
chistelor);
Simptomatologie
SEMNE GENERALE:
-subfebriliti, febr;
-polipnee, tahicardie;
EXAMEN OBIECTIV
EXAMEN OBIECTIV
Abdomenul
-destins de volum, meteorizat cu diminuarea
sau absena zgomotelor intestinale ileus
dinamic;
-sensibilitate marcat cu hiperestezie cutanat
n epigastru, fr aprare sau rigiditate !
n evoluie :
-se poate palpa o mas profund
epigastric;
-apariia ascitei;
EXPLORRI
DIAGNOSTICE
Biologic:
Imagistic
-Rx abdominal pe gol:
-ileus generalizat;
-calcificri pancreatice (puseu acut de
pancreatit cronic);
Imagistic
Ecografie abdominal:
-aspect hipoecogen;
-hematoame, abcese;
-fuzee peripancreatice;
-ascit;
Imagistic
EVOLUIE, COMPLICAII,
PROGNOSTIC
Din punct de vedere evolutiv-prognostic
exist:
-foarte uoare;
-pseudochist acut;
-abcese;
-interne;
-hematoame;
EVOLUIE, COMPLICAII,
PROGNOSTIC
Extrapancreatice:
-cardiovasculare: -oc;
-tromboze arteriale;
-pleuropulmonare: -pleurezie;
-atelectazii;
-detres respiratorie;
-digestive: -HDS;
-fistule n organe cavitare;
-stenoze colice;
-renale : IRA;
-hepatice: -tromboz VP;
-microabcese hepatice;
-icter mecanic
Etiologie
Tabloul clinic
Simptomele cardinale ale pancreatitei
cronice:
-durerea (pusee de acutizare, prezena
calcificrilor intracanalicular cu presiunii =
distensia canalelor);
- simptome legate de sindromul de
maldigestie/malabsorbie = dispepsia
pancreatic;
- simptome legate de apariia DZ
(insuficiena pancreatic endocrin);
Durerea
-sediul epigastru sau hipocondrul stng;
-iradierea caracteristic de-a lungul rebordului costal stng,
Sindromul
maldigestie/malabsorbie
Diabetul zaharat
apare tardiv n evoluia bolii;
are evoluie stadial: rezervelor de insulin
Obiectiv
- ponderal important,
paloare, carene vitaminice,
edeme hipoproteice (rar);
sensibilitate n punctul Mallet-Guy (sub
rebordul costal stng, corespunztor
proieciei cozii pancreasului), sau n
zona pancreatic-duodenal (ChauffardRivet);
EXPLORRI DIAGNOSTICE
Explorri funcionale:
-teste de stimulare hormonal (CCK,
secretin) = secreiei exocrine cu debitul
HCO3-, debitului enzimatic = gold standardul
pentru aprecierea rezervei funcionale;
-explorri funcionale indirecte : NBT-PABA,
pancreaolauril;
-explorarea utilizrii lipidice )steatoree);
-determinarea concentraiei serice enzimatice:
- n pusee de acutizare;
- n pancreatita cronic stadiile
-funcia endocrin: TTGO, insulinemie, glicemie a
jeun (profil glicemic), glicozurie;
Explorri imagistice
Rx abdomen pe gol calcificri, lrgirea potcoavei duodenale la
pasajul baritat, amprentarea marii curburii gastrice;
US:
-modificri dimensiuni:
- = f. hipertrofice, pseudotumoral
- = atrofie pancreatic;
Evoluia pancreatitei
cronice
Clasic 3 stadii: -stadiul latent (subclinic);
-stadiul pancreatit cronic dureroas;
-stadiul insuficienei pancreatice i al
complicaiilor;
Complicaii:
SINDROMUL CANCERULUI
PANCREATIC
Tumorile pancreasului exocrin
Adenocarcinomul pancreatic
Factori de risc:
-vrsta (incidena CC crete cu vrsta = 80 % ntre 60-80
ani);
-sexul / = 2,5;
-pancreatita cronic (risc de 9,5 ori de dezvoltare CC
pancreatic);
Clinic
Particulariti:
-3/4 dintre adenocarcinoame au o localizare
cefalic !
-restul de 25 % - cap + coad;
evoluie extrem de invaziv;
-simptomele iniiale, precoce ale CC pancreatic
sunt nespecifice diagnostic tardiv
Triada: Durere - scderere ponderal icter
diferite simptome dispeptice (anorexie,
greuri, vrsturi, balonri postprandiale, tulburri
de tranzit intestinal).
Durerea
simptomul principal care apare de la debut, ns n
general ignorat de medici i pacieni, chiar i-n
localizarea cefalic, durerea precede instalarea
icterului cu aproximativ 3 luni;
Poate avea 2 componente:
durere visceral, retroperitoneal, cu caracter
Icterul
simptomul de debut in localizarea cefalic
Scderea ponderal
Diabetul zaharat
Alte simptome
Obiectiv
Simptome n funcie de
localizare:
1. Localizare cefalic
sindrom icteric cu caracter colestatic
sindrom dureros abdominal
s. Courvoisier-Terrier.;
hepatomegalie
Simptome n funcie de
localizare:
2. Localizare corporeal:
sindrom dureros de tip solar
sindrom de HTP segmentar (prin
invazia VS)
sindrom de denutriie D.Z.
Simptome n funcie de
localizare:
3. Localizare caudal :
sindrom dureros in hipocondrul stng
constipaie
tromboflebit migratorie
posibilitatea D.Z. recent depistat
Explorri diagnostice
Explorare biochimic
modificri nespecifice :
- VSH crescut,
-anemie,
-sindrom icteric ( BD crescut ; FAL
crescuta),
- prezenta unui D.Z. recent depistat.
Explorri imagistice
- Rx. Convenional aduce puine informaii
- US : informaii utile, ns frecvent tardive
-formaiune tumoral
hipoecogene cu invadarea VP, VS, dilatarea
CBP,
-hidrops vezicular,
Examenul morfologic
citologie sau biopsie aspirativa cu ac fin
sub ghidaj
US,
EUS,
CT
sau ERCP.
Evoluie, complicaii,
prognostic
SEMIOLOGIA
HIPOGLICEMIILOR
Definiie: Hipoglicemia este un sindrom
caracterizat
-biochimic prin scderea glicemiei (<
50mg%)
- clinic printr-un tablou gradat in funcie
de severitatea scderii glicemiei.
ETIOLOGIA
1). Hipoglicemia postprandial
- deficit de substrat
- malnutriie sever
- droguri - alcool
- propanolol
- salicilai
b). Creterea utilizrii glucozei:
Hiperinsulinism
aport exogen de
Tabloul clinic
Simptomele sunt explicate prin:
suferina SNC extrem de sensibil la
scderea aportului de glucoz
reaciile vegetative (SNV) de
contrareglare. La 20-30mg%com !
Tabloul clinic
Debut:
-senzaie de foame
-transpiratii
-cefalee, nervozitate
Tabloul clinic
n evoluie apar:
-agitaie psihomotorie,
-tahicardie,
SEMIOLOGIA DIABETULUI
ZAHARAT
Definiie = sindrom cu o etiopatogenie complex, cu
manifestri clinice heterogene, caracteristica
esenial fiind reprezentat de hiperglicemie
indus de deficitul relativ sau absolut de insulin.
Consecutiv deficitului de insulin rezult
perturbrile tuturor celorlalte metabolisme
(protidic, lipidic, hidroelectrolitic)complicaii
acute si cronice (vasculare, nervoase, metabolice).
- denumirea de diabet zaharat (mellitus) spre
deosebire de cel insipid (fr gust);
-diabeiu - se scurge ca printr-un sifon
(poliuria osmotic marcat a pacientului)
-urin dulce (glicozurie)
Clase clinice
1). Diabet zaharat tip I = DID( diabet insulinodependent)
2). Diabet zaharat tip II = DNID( diabet noninsulinodependent)
a). cu obezitate
Anamneza
AHC
ereditatea (susceptibilitatea genetic)
fenomene autoimune cu disfuncia
insulelor - pancreaticeDZ
insulinodependent (DZ tip I, juvenil).
ereditatea joaca un rol important si in DZ
tip II (agregare familial)
APF mame care au nscut feti
macrosomi (>4 kg. la natere)
Anamneza
APP
infecii virale: v. urlian, coxaecki, rubeola
obezitatea:
scderea numrului de receptori pentru
insulin
creterea rezistenei la Insulin ( anticorpi
antiinsulinici)
stres apariia DZ ( mediu urban, profesii de
risc)
Anamneza
Debutul :
Tabloul clinic
Tabloul clinic
1. polidipsia=
senzaia de sete imperioas, pacientul
consumnd cantitati mrite de apa, chiar
si in timpul nopii ;
asociat cu senzaia neplcut de
uscciune a mucoasei bucale.
Tabloul clinic
2. polifagia
exagerarea apetitului datorat scderii
cantitatii de glucoz din celul,
consecutiv cu scderea cantitaii de
insulin ;
mai frecvent la DZ tip I, asociat
paradoxal cu scdere ponderala.
Tabloul clinic
3. poliuria = >2000ml/24 ore, mecanism
osmotic, pentru eliminarea surplusului
de glucoz ce nu poate fi metabolizat in
mod normal.
4. astenia = scderea capacitaii de
munc si a randamentului intelectual
(datorit tulburrilor metabolismului
energetic).
Tabloul clinic
5. simptome legate de diversele complicaii :
- prurit
Examen obiectiv
Facies
Examen obiectiv
esut celular subcatanat
-stare de nutriie:
Examen obiectiv
Aparat respirator:
Aparat digestiv
Cavitate bucal :
- gingivite,
-paradontopatii,
- pioree alveolar,
- edentaie precoce
Abdomen
Aparatul uro-genital
SNC si periferic
Organe de sim
Diagnosticarea DZ
Principalele complicaii
I.
Acute:
1. Metabolice
- a). acidozele diabetice:
- cetoacidoz
- acidoza lactic
- b).coma diabetic hiperosmolar
-c).coma hipoglicemic
2. Infecioase
- respiratorii
- renale
- cutaneo-mucoase i alte localizri
Principalele complicaii
II.Cronice:
1. Infecioase (orice localizare):
-respiratorii (TBC)
-urinare (PNC)
- cutaneo-mucoase, ORL,
stomatologice
- gangrena diabetic
Principalele complicaii
2. Degenerative:
a). angiopatia
- macroangiopatia
-cardiopatia ischemica;
- arteriopatia obliteranta a
membrelor inferioare
- microangiopatia
- retinopatia
-glomerulopatia (sdr.
Kimmelstiel-Wilson)
Principalele complicaii
b). Neuropatia:
Polineuropatia diabetic
- mixt
Neuropatia focal:
-mononeuropatia diabetic
-mononeuropatie multipl
-neuropatia cranian
-radiculopatia toacic
Litiaz biliar
Vezicula de porelan
Pseudochist pancreatic
Strictur biliara
ERCP
EUS
pancreas