CEFALEEA

ACUT

MIGRENA

Cadrul nosologic
cefalee cu caracter familial, periodic, cu topografie frecvent
unilateral, pulsatil, care debuteaz n copilrie, adolescen sau
la adultul tnr, diminund ca frecven odat cu naintarea n
vrst, asociat cu fenomene oculare i disautonomice
(Adams V., 1997).

afeciune neurologic cronic caracterizat prin episoade

cefalalgice recurente i simptome asociate, cu o durat
comun de 4-72 h
(The Internaional Classification of Headache Disorders, Cephalalgia, 2004, 24(suppl 1):24-37)

Impactul socio-familial a migrenei

Locul I ntre cefaleele acute prezentate n camera de urgen
i 4 % din totalul consultaiilor medicale.
Aproximativ 10 % din totalul cefaleelor.
Reprezent a 19-a cauz de boal provocatoare de disabiliti
(OMS, 2003).

USA - 28 milioane de migrenoi,

- 18 miliarde dolari /an pierderi de producie

- 1 miliard de dolari prescripii medicale
(Stewart WF et al, JAMA 2003)

Prevalen variabil dup:

- vrst
- sex
- areal geografic
- status socio educaional (USA).

Prevalena migrenei dup sex i areal geografic

(criterii IHS)

Lipton RB, Headache 2005;45 [Suppl 1]:S3 S13

Prevalena migrenei dup vrst i sex

( metaanaliza dup criterii IHS)

Biei > fete pn la pubertate

Femei > brbai aduli
Prevalen maxim n viaa activ = 22-55 ani
Lipton RB, Headache 2005;45 [Suppl 1]:S3 S13

Migrena

(Clasificare IHS 2003)

1. Migrena fr aur
2. Migrena cu aur
1. Migrena cu aur tipic
2. Aur tipic cu cefalee nonmigrenoas
3. Aur tipic fr cefalee
4. Migrena hemiplegic familial
5. Migrena hemiplegic sporadic
6. Migrena de tip bazilar
3. Sindrome periodice ale copilriei precursoare ale migrenei
1. Vrsturi ciclice
2. Migrena abdominal
3. Vertijul paroxistic benign al copilului
4. Migrena retinian
5. Complicaii ale migrenei
1. Migrena cronic
2. Statusul migrenos
3. Aura persistent fr infarct
4. Infarctul migrenos
5. Crize comiiale declanate de migren
6. Migrena probabil
1.
2.
3.

Migrena probabil fr aur

Migrena probabil cu aur
Migrena probabil cronic.

Etiopatogenia
Atacul migrenos apare n contextul existenei unor factori predispozani i este precipitat de o
serie de factori declanatori.
Factorii predispozani:
- sexul (raportul B/F = 1/5);
- vrsta (dup 40 de ani scade frecvena i intensitatea crizelor);
- ereditatea pare a interveni n 50-90% dintre cazuri, determinnd o predispoziie
migrenoas transmis poligenic (scderea pragului cefalalgic fa de vasodilatatoare,
dezechilibrul funciilor vegetative, endocrine, vasculare).
Factorii declanatori:
variaii extreme ale mediului extern (lumin, zgomot, mirosuri, modificri
ale presiunii atmosferice i temperaturii),

unele tipuri de alimente (alcool, ciocolat), unele medicamente,

stres, emoii, privare de somn, febra, strile fiziologice, fumatul etc.
Exist dou curente de opinii privind structurile ce declan eaz atacul migrenos: trunchiul
cerebral sau scoara cerebral.
Conform primei ipoteze sub impactul factorilor declanatori exogeni (lumin intens ,
zgomot, TCC minore) sau endogeni (hipoglicemie, stress) ce suprasolicit sistemul nervos
central al pacientului migrenos (cu o sensibilitate crescut indus genetic) se produce:
- o suprancrcare a mecanismelor trunchiului cerebral care n mod fiziologic moduleaz
nocicepia extremitii cefalice;
- creterea activitii nucleului locus coeruleus cu eliberare crescut de noradrenalin i a
nucleului dorsal al rafeului cu creterea eliberrii de serotonin;
-

neuromediatorii astfel eliberai prin proieciile cilor monoaminergice la nivel

cortical determin, iniial, o scurt faz de hiperemie n microcirculaia cortical la
nivelul lobului occipital ipsilateral, urmat de o scdere a debitului sanguin local ce
se propag ctre lobul frontal cu o vitez de 2-3 mm/min ("hipoperfuzie invadant" "spreading oligemia") fr a respecta o topografie arterial precis, frecvent
bilateral;

- scderea debitului sanguin local cu aproximativ 20% determin o suferin

neuronal focal, cu expresii clinice diferite, constituind aura migrenoas ;

- concomitent / succesiv, la nivelul lobului occipital, sub influen a descrcrilor

trunchiului cerebral, se produce o scdere a activit ii neuronale, o depresie
electric ce se propag similar cu fenomenul oligemic ("spreading cortical
depression"), fenomen ce ar sta la baza manifest rilor aurei neurologice n
migren, dup opinia altor autori;

- extensia fenomenului neuronal cortical depolarizeaz terminaiile nervoase

trigeminale ce nconjur vasele piale, determinnd eliberarea local a substanei P
i a peptidului calcitonin-gen dependent;

- aceste peptide produc vasodilataie cu creterea permeabilitii vasculare i

extravazarea proteinelor, favorizeaz sinteza tromboxanilor de ctre macrofage,
activeaz limfocitele, degranuleaz mastocitele cu eliberare de histamin rezultnd
o inflamaie aseptic neurogen algogen;

 -transmiterea antidromic a influxului nervos, printr-un mecanism nc

nedeterminat, produce o nou depolarizare cu eliberare de noi
neuropeptide constituie elementul de extensie a fenomenelor
inflamatorii locale ;

n procesele complexe de vasodilataie i inflamaie neurogen un

rol important pare a reveni serotoninei:

- de origine central (nucleul dorsal al rafeului), dar i

- de origine periferic, cci locus coeruleus, prin proieciile sale asupra

mduvii dorso-lombare stimuleaz glanda suprarenal cu eliberare

secundar de catecolamine ce mediaz agregarea plachetar elibernd
serotonin, potennd astfel fenomenul vasodilatator central;
- receptorii 5-HT2B / 5-HT2C, cu o larg rspndire n substana
cerebral, ce par a declana criza migrenoas favoriznd eliberarea de
oxid nitric cu rol vasodilatator i de iniiere a "inflamaiei aseptice
neurogene" prin eliberarea peptidul legat de gena calcitoninei.

 Adepii ipotezei declanrii atacului migrenos printr-un mecanism endogen

cortical susin existena unei hiperexcitabiliti corticale:

- probat prin studii de stimulare magnetic transcortical;
- de cauz incomplet elucidat, aparent multifactorial (modificarea
activitii canalelor de calciu, disfunciilor mitocondriale i ale
metabolismului glutamatului);
- ce determin prin proiecii subcorticale aceleai modificri descrise
anterior.

Migrena fr aura pare a avea o patogenie predominent neurobiologic i nu

neurovascular cci:
- nu se identific modificri iniiale ale circulaiei cerebrale corticale;
- sunt implicai n mod cert NO vasodilatator i peptidul legat de gena
calcitoninei un rol important jucndu-l sensibilizarea terminaiilor nervoase
trigeminale.

Mecanismul patogenic ipotetic al migrenei

HIPOTALAMUS

Factori exogeni / endogeni

TRUNCHI CEREBRAL
Nucleul dorsal al rafeului

Locus coeruleus

Noradrenalin

Serotonin
OCCIPITAL
CORTEX OCCIPITAL
Depresie cortical extensiv
Stimularea fibrelor trigeminale
Eliberare de neuromediatori
SEROTONIN
OXID NITRIC

Hipoperfuzie invadant
AURA
Vasodilataie
Vasodilataie
Inflamaie aseptic
Depolarizarea fibrelor nociceptive

Migrena fr aur

Criterii de diagnostic IHS, 2003

A. Cel puin 5 crize ndeplinind criteriile B-D

B. Durata crizei (netratat sau incorect tratat) ntre 4 72h
C. Cefaleea prezint cel puin dou din caracterele:

unilateral
pulsatil
intensitate medie sau sever
agravt de activitatea fizic

D. Criza dureroas este acompaniat de cel puin una dintre

manifestrile:
greuri / vrsturi
fotofobie / fonofobie

E. Excluderea cauzelor organice

Migrena cu aur
Criterii de diagnostic IHS, 2003

A.
B.
C.

Cel puin 2 crize ndeplinind criteriile B

Aur migrenoas ndeplinind criteriile B i C pentru unul dintre subtipuri
Excluderea cauzelor organice

Aura
Simptomatologie neurologice variat, expresie a suferinei neuronale focale,
care precede, de obicei, criza cefalalgic, instalat progresiv "n pat de ulei
ntr-un interval de timp > de 5 minute i total reversibil ntr-un interval de 1
h.
Tipuri de aur
scotoame scintilante, extensive, dinamice, fosfene, vedere n mozaic;

tulburri de hemicmp vizual homolaterale, metamorfopsii, macropsii,

micropsii, evolund 10-15 minute i lsnd o vedere nceoat pe

parcursul perioadei cefalalgice;

parestezii migratoare ntr-un segment de hemicorp, mai rar hipoestezie

tulburri de limbaj de tip disfazic i rar de tip afazic.

Migrena o boal progresiv ?

Progresivitatea episoadelor
Repetarea frecvent a atacurilor migrenoase produce o
alterare progresiv a substanei cenuii periapeductale
(important centru neuromodulator al nocicepiei) prin stres
oxidativ i depunere de fier, determinnd:
- o sensibilizare a structurilor centrale implicate n
patogenie;
- cronicizarea migrenei;
- apariia alodiniei cutanate i
- pierderea rspunsului terapeutic la triptani (75%).

Welch KMA, Headache, 2001; Burstein R, Ann Neurol, 2004

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MIGRENEI

EVALUARE

ANAMNEZ
EX. OBIECTIV

ELIMIN cauze organice acute

1. LOCALIZATE (sinuzite, otite, glaucom. etc)
2. GENERALIZATE (ischemice, metabolice,
inflamatorii, traumatice)

INVESTIGAII
n urgen

Tratament

ELIMIN
Cefaleea de rebound la analgezice

DIFERENIAZ
Alte CEFALEI PRIMARE

(cefaleea de tensiune, algii vasculare ale feei,

SUNCT, Thunderclap headache)

Factorii de risc ai cronicizrii migrenei i

strategiile de influienare
Greu influienabili
Sex feminin

Deficit educaional
/status socioeconomic
deficitar

Influienabili

Strategii de
influienare

Frecvena atacurilor

Tratament profilactic

Sensibilizare central

Tratament precoce

Obezitate

Diet

Supradozaj
medicamentos

Controlul automedicaiei
Tratament profilactic
Protocoale de
detoxifiere

Stress cotidian

Tehnici de relaxare
Biofeedback

Sforit

Tratamentul tulburrilor
de somn

Leziuni cerebrale

Lipton RB et. Al, Headache, 2005

Tratamentul migrenei
Etapizat, n funcie de severitatea disabilitii (identificat
pe scala MIDAS), implicnd

msuri generale nonfarmacologice;

tratamentul farmacologic abortiv al crizelor;
tratamentul farmacologic profilactic.

Scala MIDAS

Cte zile ai lipsit de la serviciu (coal) n ultimele 3 luni, din cauza cefaleei ? x
zile

n cte zile din ultimele 3 luni productivitatea dumneavoastr la serviciu a sczut

cu > 50 % datorit cefaleei?

On how many days in the last 3 months did you not do household work because of your
headaches?

How many days in the last 3 months was your productivity in household work reduced by half
or more because of your headaches? (Do not include days you counted in question 3 where you
did not do household work)

On how many days in the last three months did you miss family, social or leisure activities
because of your headaches?

Your rating:

A On how many days in the last 3 months did you have a headache? (If a headache lasted more
than 1 day, count each day)

B On a scale of 0-10, on average how painful were these headaches? (Where 0 = no pain at all,
and 10 = pain as bad as it can be)

Grade
I
II
III
IV

TOTAL:

X days

Minimal or infrequent disability

Mild or infrequent disability
6-10
Moderate disability
11-20
Severe disability
21+

Score
0-5

Msurile generale nonfarmacologice

Instituite dup:
anamnez minuioas;
stabilirea unei strnse cooperri ntre pacient i medic.
Particulariznd dup caz, acestea vor include:

regim alimentar cu evitarea alcoolului, brnzeturilor

fermentate,
ciocolatei, produselor cafeinizate, conservanilor;
evitarea medicaiei vasodilatatoare i contraceptive orale;
meninerea unei igiene a somnului;
evitarea hipoglicemiei, a temperaturilor extreme, a oboselii i
a efortul fizic exagerat;
metode de trening-ului autogen prin biofeed-back,
evitarea factorilor trigger

n timpul crizei migrenoase:

repaus n camer linitit, ntunecoas;
comprese reci fronto-temporale.

Tratamentul abortiv al crizei

Scop:
ndeprtarea cefaleei;
prevenirea disabilitilor, ntr-un interval de 2-4 ore de la iniierea
terapiei.
Principii generale
majoritatea medicaiei antimigrenoase trebuie administrat nc de la
apariia primelor semne ale crizei cefalalgice ( cu excepia triptanilor);

recurgerea la alt tip de medicaie trebuie judecat n contextul unei

reevaluri periodice a strii pacientului, tratrii comorbiditilor;

adminstrarea unor doze terapeutice eficace;

medicaia antimigrenoas poate fi eficient i ntr-o serie de cazuri ce nu
ndeplinesc n totalitate criteriile IHS;

se va monitoriza i nltura tendina la automedicaie cu supradozare

(transformarea migrenei ntr-o cefalee cronic zilnic !!!).

integrare n contextul psihocomportamental al fiecrui pacient.

adaptat intensitii crizelor apreciate dup gradul de tolerabilitate de
ctre
pacient, dup intesitatea fenomenelor vegetative nsoitoare.

n formele cu cefalee uoar cu o durat a crizei < 2 h

Medicaia antiinflamatoare nesteroidian
(Mecanism: inhib aciunea cyclo-oxigenazei sau accelereaz transformarea endoperoxidului PGG2
n endoperoxid PGH2 cu capturarea radicalului liber astfel format, inhib mecanismul de formare a
prostaglandinelor implicate n dezvoltarea "inflamaiei aseptice neurogene", exercitnd i efecte
inhibitorii n procesarea central a aferenelor nociceptive trigeminale).

Paracetamolul rmne unul din medicamentele cele mai folosite,

la doze de 500-1000 mg, per os.

Acidul acetilsalicilic n doze similare prezint aceleai indicaii i

rezultate. Se pot folosi singure sau n asocieri medicamentoase cu

cafeina, barbituricele.

Naproxenul sodic (250 mg la interval de 6 ore, per os) sub diferite

forme de condiionare pare a avea cele mai favorabile rezultate

din aceast categorie de medicamente.

Ibuprofenul (400-800 mg x 2-4/zi), Diclofenacul (50-100 mg /zi),

Indometacinul (50-150 mg/zi),

inhibitorii ciclooxigenazei 2 ?: Colecoxib 100-200 mg/zi.

Se vor asocia pentru fenomenele digestive: Metoclopramid 10-30
mg/zi, Domperidon 10-40 mg /zi (la copii 0,2 -0,4 mg /Kg x 3 / zi )

Formele de migren de intensitate medie cu durata < 4

h
Aceeai schem terapeutic la care se pot aduga:
Triptani, agoniti selectivi ai receptorilor serotoninergici 5-HT1B (Mecanism: aciune vasoconstrictoare marcat asupra arterelor cerebrale, opunndu-se
vasodilataiei din faza dureroas, deschiderii anastomozelor arterio-venoase i fenomenelor
inflamatorii aseptice determinate de eliberarea peptiduluui calcitonin-gen dependent).

Sumatriptan oral 100 mg / zi

ameliorarea cefaleei la 70-77% din

pacieni. Autoadministrarea subcutan a 6 mg (doz repetabila dup o or, dar nu
mai mult de 12 mg pe zi) sau intranazal (20-40 mg) cu efect mai rapid, permite
automanagementul crizelor ambulator, reducnd costurile medicale.

Zolmitriptan 2,5- 5mg p.o (doz repetabila dup 2 ore, dar nu mai mult de 10 mg / zi),
Naratriptan 2.5mg p.o. (doz repetabila dup 4 ore, dar nu mai mult de 5 mg / zi),
Rizatriptan 5-10 mg p.o. (doz repetabila dup 2 ore, dar nu mai mult de 30 mg / zi),
n administrare frecvent unic, precoce n perioada de intensitate medie a durerii cu
respectarea contraindicaiilor specifice (cardiace).

Sunt n studiu ageni activatori selectivi ai receptorilor 5-HT1F i 5-HT1D,

localizai la nivelul ganglionului trigeminal, ce ar bloca transmisia
nociceptiv, fr efectele secundare cardiace caracteristice clasei.

n formele severe cu durata crizei ntre 2- 6 h

Antiemetice (Metoclopramid 10mg i.m. sau i.v., Domperidon)
Triptani
Derivai de ergot:
Tartratul de ergotamin, (agonist alfa-adrenergic cu o mare afinitate

pentru receptorii serotoninergici i aciune vasoconstrictoare),

- 1-2 mg pe cale oral sau rectal, (doz repetabil dup 30 de minute,
fr a depi 5 mg/atac sau 10mg /sptmn),

nu se va asocia cu beta-blocante, macrolidele, nu se va

administra n
caz de sindrom Raynaud, arterite, HTA, insuficien
coronarian.

Dihidroergotamin
- 0,5-1 mg i.m. sau 1 mg - spray nazal

doz repetabil la 4 ore cu o doz

maxim zilnic de 2 mg (< 4 mg / sptmn),

- la un interval de timp mai mare de 12 ore de la ultima doz de

triptani.

Cefalee sever refractar la protocoalele anterioare

sau cu o durat ntre 6-72 h

Hidratare parenteral
Antiemetice: clorpromazin 12, 5 mg iv. n 20 min,
metoclopramid 10 mg i.v.

Agoniti serotoninergici: dihidroergotamin, triptani.

Antiepileptice: Acid valproic 300-1000 mg iv n 30 min
(crete titrulul intracerebral de GABA cu efect inhibitor consecutiv asupra fenomenului de
"depresie cortical extensiv", efect direct asupra nucleului trigeminal cu interferarea
eliberrii de serotonin)
serotonin .

Antipsihotice (analgezice i antiemetice): haloperidol 5 mg iv.

Corticoterapie iv: dexametazon 8-16 mg, HHC 50-100 mg,
methyprednisolon 40 125 mg

Opioide: Tramadol 50-100 mg per os, sc, im, Butorfanol 1-2 mg x 2

/ zi

Tratamentul profilactic
Obiective:
reducerea frecvenei, intensitii i duratei atacurilor
migrenoase
mbuntirea rspunsului la terapia abortiv;
prevenirea cronicizrii;
reducerea disabilitilor.
Indicaii
- pacientul prezint > de 2-4 atacuri migrenoase ntr-o lun;

- atacurile cefalalgice rspund greu la terapia simptomatic;

- exist aur complex (de tip bazilar sau hemiplegic);

- utilizarea medicaiei > 2 ori pe sptmn ;

- utilizarea medicaiei de urgen > 1 dat pe lun;

- severitatea crizelor mpieteaz calitatea vieii pacientului

sau
- n forme speciale de migren (ex. infarct migrenos);

- preferina pacientului

Rezultate estimate:
dup 2-3 luni de tratament
reducere cu 20 - 40% a frecvenei crizelor comparativ cu
placebo, doar 10 % devin asimptomatici
utilizarea acestora fiind recomandat pentru un interval cuprins
ntre 6 i 12 luni.

Metaanaliza US Headache Consortium, 2000 :

- doar 4 medicamente (de prim intenie) au efect:
propranolol, timolol, amitriptilina, divalproex (aprobate USA
FDA)
(Ramadan M et
al, 2004):

Blocani -adrenergici: Propranololul (60-240 mg/zi),

Timololul (10-40 mg/zi), n doze progresive cu respectarea
contraindicaiilor pot da rezultate benefice ntr-un interval de 2-3
luni (eviden tip A, aprobai FDA). (Mecanism: reducerea aciunii
descrcrilor noradrenergice centrale).

Antidepresivele triciclice: Amitriptilina (25-75 mg/zi (eviden

tip A, ), Doxepin (10 - 150 mg /zi (eviden tip C, de rezerv)
(Mecanism: aciune antagonist asupra receptorilor 5-HT centrali, inhibarea
recaptrii serotoninei, dar mai probabil aciunii lor asupra componentei anxiodepresive ce nsoete criza de migren).

n studiu: Nefazodone, venlafaxine

Antiepilepticele (neuromodulatori ai hiperexcitabilitii

corticale)

Valproatul de sodiu, scade frecvena atacurilor cu 27 %

(eviden tip A)
2005

Loder E.,

Topiramatul
scade excitaia i crete inhibiia stabiliznd membranele
neuronale
- previne iniierea atacului migrenos i spaiaz crizele;
Inhibarea
de Na*
- scade eliberarea peptidelor vasoactive
i acanalelor
neurotransmitorilor
- previne fenomenul depresiei corticale invadante
Modularea receptorilor GABAA
Modularea receptorilor glutamat
Mecanism de aciune

Modularea canalelor de Ca**

Modularea canalelor de K*
Inhibarea anhidrazei carbonice
White HS, 2005

Topiramat n profilaxia migrenei

migrenei studii clinice
(eficien)
Studiu

Criteri
i

Gru
p

Design

Dozaj
pe zi
2 prize

Durata

Rezultate

sptmn
i

Silberstei
n et al,
2004
MIGR-001

Migren

aur

487

Dublu orb
placebo
control,
crossover

50mg
100mg
200 mg

4 baseline
8 titrare
18
ntreiner

Placebo 23%
TPM 50mg 36 %
TPM 100 mg 54%
TPM 200 mg 49
%

Brandes
et al.
(2004)
MIGR
002

Migren

aur

483

Dublu orb
placebo
control

50mg
100mg
200 mg

4 baseline
8 titrare
18
ntreiner

Placebo 23%
TPM 50mg 39 %
TPM 100 mg 49%
TPM 200 mg 47
%

Diener et
al (2004)
MIGR 003

Migren

aur

176

Dublu orb
placebo i
propranolol
controlat

100mg
200 mg
Propranolo
l 160mg

4 baseline
8 titrare
18
ntreiner

Placebo 23%
TPM 100 mg 37%
TPM 200 mg 35
%
Propranolol 43 %

Topiramat studii clinice (MIGR 001, 002, 003)

Concluzii

Cea mai mare, riguros i metodologic analiz a unui

medicament folosit n profilaxia migrenei

Efect benefic nc din prima lun

Doza de 100mg /zi (50 mg x 2) cea mai bine tolerat
determinnd o rat a rspunsului (scdere cu > 50 % a frecvenei
atacurilor lunare) mai mare dect doza de 200 mg / zi

Scdere semnificativ a numrului de zile cu migren pe lun.

Reducerea consumului de medicamente n criz
Scdere ponderal

(vs. alt medicaie profilactic ce are efect invers)

Oprirea tratamentului progresiv (titrare): la o reducere a

frecvenei crizelor de 75-100 % dup 3-6 luni, cu eventual
reintroducere la doza la care a aprut o nou criz (jurnal zilnic)

1]:S66-S73

Brandes JL, Headache, 2005;Suppl

Topiramat n profilaxia migrenei

migrenei studii clinice
(siguran i tolerabilitate)

1580 de pacieni din 4 mari trialuri (MIGR001, 002, 003, CAPSS

155)
Concluzii
Topiramatul a fost bine tolerat la doza de 100 mg / zi
Nu s-au constatat modificri semnificative ale funciilor
hepatice, renale sau a testelor hematologice
Cele mai comune reacii adverse (la doza de 100 mg / zi:
zi
Paresteziile (51% - 7 % au ntrerupt tratamentul)
Astenia (15 %)
Anorexia (15 %)
Greuri (13 %)
Diaree (11%)
Scdere ponderal (9%)
Somnolen / insomnie (7 %)
Dizartrie (6 %)
Scderea ateniei (6%)

Adelman J et al., 2004

Inhibitorii canalelor de calciu

Verapamil (240-360 mg/zi), Amlodipin (5-10 mg /zi), n special
la pacienii cu infarct migrenos eficacitate redus (eviden tip
B).
Ramadan et al.,

2004
Antiserotoninergicele

(Aciune antagonist asupra receptorilor 5HT 2 centrali)

Methysergidul (1-6 mg/zi) administrat cu o pauz de 1

lun la fiecare 6 luni (eviden tip A),
Cyproheptadina 12-36 mg / zi , la copii (eviden tip C)
grevate de efecte secundare digestive i cardiovasculare ce le reduce din valoarea terapeutic .
Chronicle E, 2004

Antiinflamatorii non steroidiene

Indometacin 50-150 mg/ zi.

Tratamente aflate n studiu

Toxina botulinic A -25 U

(Silberstein S, Headache

2000)

Candesartan

(Tronvik E et al, JAMA,

Zonisamid,
Tizanidine

(Saper JR et al, Headache,

2003)

2002)

Olazapine
Steroizi neuroactivi (ganaxolone),
Octreoctidul,
Inhibitori ai sintetazei oxidului nitric (546C88).

Here it Comes Again !!