INSTRUMENTOS DE AVALIAO

FAMILIAR
Curso introdutrio de sade da
famlia Cajati - SP

Porque abordar a famlia?

O acesso famlia um pr-requisito para atuar sobre a mesma. Uma interveno
na famlia sem conhec-la o mesmo que instituir um tratamento sem um
diagnstico.
Acesso, diagnstico e interveno esto intimamente ligados. Intervir numa
enfermidade ou manter a sade no contexto da famlia significa entender sua
estrutura, funes, desenvolvimento e relao do processo sade-doena.
A famlia deve ser vista como um sistema em que um problema, ao atingir um de
seus membros, repercute nas relaes como um todo.
A resposta aos problemas apresentados pode ser adaptativa ou no, evidenciando-se
por disfunes que interferem na resposta dos indivduos s enfermidades. Assim,
um paciente rotulado pela famlia como portador de sintomas pode ser a
expresso de uma disfuno na mesma, portanto, seu processo de cura estar
relacionado interveno no sistema familiar.

Quando abordar a famlia

Deve-se ter em mente algumas situaes em que se torna necessria uma avaliao mais
detalhada da famlia:
Sintomas inespecficos (cefalias, lombalgias, dores abdominais) em pessoas com grande
freqncia de consultas sem doena orgnica;
Utilizao excessiva dos servios de sade ou consultas freqentes de diferentes membros da
famlia (muito suspeito de disfuno familiar);
Dificuldade no controle de doenas crnicas quando requerem dietas ou interveno/ajuda
dos outros membros da famlia;
Problemas graves emocionais ou de comportamento;
Efeito mimtico1;
Problemas conjugais (dependncia excessivos) e sexuais (impotncia e infertilidade);
Triangulao, sobretudo com a criana;
Doenas relacionadas ao estilo de vida e ao ambiente (doena heptica e alcoolismo, doena
pulmonar e tabagismo, lcera pptica e stress);
Doenas nas fases de transio do ciclo de vida (a espera do primeiro filho, filhos na
adolescncia, ninho vazio, etc.);
Morte na famlia, acidente grave, divrcio, etc.;
Sempre que o modelo biomdico tradicional mostrar-se inadequado ou insuficiente

FERRAMENTAS PARA AVALIAO FAMILIAR

GENOGRAMA
ECOMAPA
LINHA DA VIDA DE MEDAILE
PSICOFIGURA DE MITCHEL

MODELO FAMILIAR FIRO

MTODO P.R.A.C.T.I.C.E.
CICLO DE VIDA DE DUVALL
APGAR FAMILIAR DE SMILKSTEIN
CRCULO FAMILIAR DE THROWER
ESCALA DE READAPTAO SOCIAL DE HOLMES-RAHE,
PARA UNIDADE DE CRISE

CICLO DE VIDA DE DUVALL

Ciclo de vida de DUVALL

Estgio do Ciclo de
Vida

Tarefas a serem
cumpridas

Tpicos de promoo
de sade

Estgio I: Casamento e
um lar independente: A
Unio das famlias
Marido, Mulher
(iniciando a vida a dois,
casal sem filhos)

. Estabelecer a
identidade do casal
(estabelecer
relacionamento
satisfatrio);
Realinhar os
relacionamentos com a
famlia ampliada
(autonomia em relao
famlia de origem, unio
de sistemas bastante
complexos)
. Tomar decises em
relao paternidade
. Novas amizades

. Comunicao sobre as
expectativas de cada um
dos cnjuges
. Planejamento familiar

Ciclo de vida de DUVALL

Estgio do Ciclo de
Vida

Tarefas a serem
cumpridas

Estgio II: Famlias com

filhos pequenos
Marido-pai; mulherme; filho e/ou filha

. Integrar os lactentes
unidade familiar e
encorajar seu
desenvolvimento.
. Acomodar-se s novas
funes parentais e dos
avs;
. Manuteno de uma
ligao conjugal

Tpicos de promoo
de sade
Envolver o pai na
gestao.
Orientaes sobre
acidentes e doenas na
gestao e primeira
infncia.
Informaes sobre o
crescimento e
desenvolvimento da
criana.
Encorajar um tempo
para o casal.

Ciclo de vida de DUVALL

Estgio do Ciclo de
Vida
Estgio III: Famlias com
pr-escolares
Marido-pai, Mulherme, filho-irmo, filhairm

Tarefas a serem
cumpridas

Tpicos de promoo
de sade

Socializar as crianas;
Pais e filhos ajustamse separao;
Enfrentar custos
financeiros crescentes;
Desgaste de energia e
a falta de privacidade
dos pais.

Estimular o dilogo
na educao dos filhos.
Informaes sobre o
crescimento e
desenvolvimento da
criana.
Encorajar um tempo
para o casal.

Ciclo de vida de DUVALL

Estgio do Ciclo de
Vida

Tarefas a serem
cumpridas

Estgio IV: Famlias com

escolares
As crianas
Marido-pai, Mulherdesenvolvem
me, filho e/ou filha
relacionamento com os
amigos;
Os pais ajustam-se s
influncias da escola e
dos colegas de seus
filhos;
Enfrentar demandas
crescentes de tempo e
dinheiro;
Manter uma relao
de casal.

Tpicos de promoo
de sade
Informaes sobre o
crescimento e
desenvolvimento da
criana.
Monitorar o
desempenho escolar.
Sugerir estratgias de
manejo do tempo.
Aquisio de novos
hbitos e amigos.

Ciclo de vida de DUVALL

Estgio do Ciclo de
Vida
Estgio V: Famlias com
adolescentes
Marido-pai, Mulherme, filho e/ou filha

Tarefas a serem
cumpridas

Tpicos de promoo
de sade

Os adolescentes
desenvolvem crescente
autonomia;
Equilibrar liberdade
com responsabilidade.
Os pais reorientam-se
para as questes de
carreira e da metade da
vida conjugal;
Os pais comeam uma
mudana no sentido de
preocupar-se com a
gerao com mais idade;
Estabelecer
fundamentos para
atividades dos pais aps
a sada dos filhos.

Estabelecer relao
que reflita aumento de
autonomia;
Informaes sobre o
desenvolvimento do
adolescente.
Sexualidade e hbitos.
Estilo de vida.

Ciclo de vida de DUVALL

Estgio do Ciclo de
Vida

Tarefas a serem
cumpridas

Estgio VI: Famlias

como centro de partida
Os pais e os adultos
Marido-pai-av, Mulher- jovens estabelecem
me-av
identidades
independentes;
Renegociar as
relaes conjugais;

Tpicos de promoo
de sade
Trabalhar aceitao
da multiplicidade de
entradas e sadas na
famlia.
Acomodao ao fim
de papel de pais e
estabelecimento de
relaes adultas com os
filhos.

Ciclo de vida de DUVALL

Estgio do Ciclo de
Vida
Estgio VII: Famlias de
meia idade
Marido-pai-av, Mulherme-av, filho-irmo-tio,
filha-irm-tia

Tarefas a serem
cumpridas

Tpicos de promoo
de sade

Reinvestem na
identidade do casal;
Desenvolvimento de
interesses diferentes;
Realinhamento das
relaes para inclurem
afiliados e netos;
Planejar o futuro
financeiro e
aposentadoria;
Lidar com as
incapacidades e a morte
da gerao com mais
idade;
Prover conforto,
sade e bem estar ao
casal.

Encorajar a fazer
planos para
aposentadoria, lazer e
moradia.
Discutir sexualidade e
processos ligados ao
envelhecimento.
Explorar o papel de
avs.

Ciclo de vida de DUVALL

Estgio do Ciclo de Vida
Estgio VIII: Famlias em
envelhecimento
Viva, Vivo, mulher-meav, marido-pai-av

Tarefas a serem
cumpridas

Tpicos de promoo de
sade

Deslocamento da funo
de trabalho para
aposentados e para
semiconfinamento ou
recolhimento total;
Prover moradia e
segurana financeira;
Mantm o
funcionamento individual e
do casal enquanto de
adaptam ao processo de
envelhecimento;
Preparao para a
prpria morte e aceitao da
perda do parceiro e/ou
filhos e de outros amigos;
Integridade do ego.

Tpicos de sade na
terceira idade.
Revisar a vida como
recurso para a sade
mental.
Terapias ocupacionais e
lazer.
Lidar com as perdas
(amigos, parentes, cnjuge e
outros).

GENOGRAMA

GENOGRAMA
Genograma foi primeiramente desenvolvido e
popularizado com a experincia clnica de
Monica McGoldrick e Randy Gerson atravs da
publicao do livro entitulado:
Genograms: Assessment and Intervention in
1985

GENOGRAMA
O GENOGRAMA FAMILIAR uma ferramenta
usada pelos mdicos e por outros profissionais
de sade para resumir em apenas uma pgina
uma grande concentrao de informaes
relacionadas famlia.

GENOGRAMA
O GENOGRAMA FAMILIAR inclui:

Idade ou ano de nascimento de todos os membros familiares

Qualquer morte, inclusive idade ou a data da morte e a causa.
Indicao dos membros que moram na mesma casa
Indicao de membros que moram na mesma casa
Datas de matrimnios e divrccios
Listagem do primognito esquerda, com os demais irmos
consecutivamente por ordem cronolgica direita.
O contexto das patologias hereditrias;
Doenas relevantes de cada membro do genograma;
Influncias scio-ambientais;
Interaes psicolgicas e suas conseqncias psicossomticas;
Uma legenda descrevendo os smbolos utilizados e smbolos selecionados par
ao mximo de simplicidade e visibilidade

GENOGRAMA
O GENOGRAMA FAMILIAR permite:
Enumerar uma lista de problemas do paciente;
Proporciona uma viso holstica da doena, do
paciente e de sua relao com seu ambiente;
Quebrar a barreira da 1 consulta, reforando a
EMPATIA e a relao MDICO-PACIENTE;
Descobrir alternativas diagnsticas no
visualizadas pelo esquema de anamnese habitual.

GENOGRAMA
O GENOGRAMA FAMILIAR:
Serve no s como ferramenta DIAGNSTICA,
mas tambm TERAPUTICA proporciona
visualizao do contexto da doena pelo prprio
paciente.
considerado mtodo ADJUNTO de anamnese.
No substitui e tambm no pode ser substitudo
por um bom questionrio convencional (QP, HDA,
HMP, HMF, CHV, QROAS, AGO, etc.)

GENOGRAMA
HISTRIA FAMILIAR:
O contexto familiar tem mais importncia do que a
simples sigla HMF;
Anamnese familiar convencional menciona
brevemente tem alguma doena grave na famlia?,
algum que tosse muito?, seus pais tm algum
problema de sade? Perguntas-modelo com
respostas objetivas.

GENOGRAMA
Como LER um genograma?
Estrutura: paciente ndex, situaes maritais (ex. divrcios), filhos
(ex. adotados, enteados).
Informao Demogrfica Familiar: etinicidade, educao e
ocupao (ex. comparar ndex com outros membros da famlia)
Eventos da Vida Familiar(ex. casamentos, festas, lutos e suas
relaes com a clnica)
Problemas Sociais e de Sade (genograma permite indicadores
para rpida consulta e suas inter-relaes)

GENOGRAMA
Como INTERPRETAR um genograma?
Avaliar as possibilidades de somatizao testando hipteses
biopsicossociais sobre as possveis causas da condio;
Determinar quais so os riscos do paciente desenvolver
patologias orgnicas e/ou mentais e implantar apropriadas
medidas de preveno primria e secundria;
Planejar a melhor maneira de tratar o paciente frente as
suas caractersticas e as de sua famlia, considerando como
os fatores familiares facilitam ou complicam a terapia.

FIRO

O MODELO FAMILIAR FIRO

Fundamental
Interpersonal
Relations
Orientation (FIRO)
O modelo FIRO foi projetado por Willian Schultz com
objetivo de estudar grupos em um sistema social e
adaptado por W. J. Doherty e N. Colangelo para estudo e
terapia com famlias. Especificamente com relao
famlia, destina-se a compreender melhor o seu
funcionamento.

O MODELO FAMILIAR FIRO

Origens no trabalho de socilogos de famlia
Cada unidade familiar um grupo com
caractersticas semelhantes
Como as famlias se adaptam o cerne de todo
modelo de terapia familiar
Saber lidar com os problemas familiares
complexos o foco central do modelo familiar
FIRO.

FIRO Protocolo
INCLUSO (dentro ou fora) Refere-se interao dentro
da famlia, organizao e vinculao. H a necessidade
interpessoal de manter um relacionamento satisfatrio.
A. Estrutura: refere-se aos padres repetitivos de interao que se
tornam rotina. Relaciona-se a organizao da famlia, incluindo papis
e laos entre as geraes.
B. Conectividade: refere-se a laos de interao entre os membros,
relacionando-se elementos de comprometimento, educao e
sentimentos de pertencer.
C. Modos de compartilhar: refere-se s associaes interativas com o
senso especial de identidade da famlia como grupo. Envolve noes
como rituais familiares e valores familiares.

FIRO Protocolo
Incluso:
Como voc sente o seu papel ter mudado?
O seu papel atual lhe causa alguma preocupao?
Como voc se sente sobre o modo que os outros
membros da famlia lidam com seus papis?

FIRO Protocolo
CONTROLE (topo ou base) Refere-se s
interaes que influenciam o poder dentro da
prpria famlia. Existe a necessidade de se
estabelecer e manter o balano de poder nos
relacionamentos. Os maiores tipos de interaes de
controle so:
Controle dominante (tentativa de influncia unilateral)
Controle reativo (tentativa de contrariar uma influncia)
Controle colaborativo (tentativa de dividir as
influncias).

FIRO - protocolo
Controle:
Voc se sente suficientemente envolvido no
processo de deciso de sua famlia?
Voc sente que a sua famlia tem um bom modo de
tomar decises?
Voc sente se voc e sua famlia esto no controle
da situao?

FIRO - protocolo
INTIMIDADE (perto ou distante)
refere-se s trocas interpessoais e
sentimentos compartilhados, esperanas,
expectativas, proximidade ou
distanciamento. H a necessidade de se
estabelecer e manter relaes de amor e
afeto.

FIRO - protocolo
Intimidade:
Voc se sente confortvel em compartilhar seus
sentimentos com outros membros da famlia?
Existem emoes que voc est relutante em
dividir com outros membros da famlia?
Voc est satisfeito com a sua relao com os
membros importantes de sua famlia?

Casos ou situaes-problema
Casal que chega queixando que seu filho incontrolvel
Casal que queixa que a intimidade j no a mesma, ou
que as relaes sexuais j no so satisfatrias
Idoso deprimido aps a perda do cnjuge
Criana com transtorno de comportamento com a
chegada de um novo irmo
Adulto que comea a beber aps ter tido uma
aposentadoria por invalidez
Transtorno de humor em uma mulher perimenopusica

Sistematizando o FIRO
1.

Identificar as questes trazidas e os objetivos

de quem busca ajuda e classific-los;

2. Seguir a ordem proposta, podendo ser

abordadas outras questes simultaneamente,
mas com menos nfase;

Sistematizando o FIRO
3. Durante o trabalho com incluso, o mnimo
que se espera de resultado o
comprometimento dos parceiros com a
tentativa de melhoria e a presena s
consultas;

Sistematizando o FIRO
4. Checar se, ao resolver uma primeira questo do
modelo, as demais no melhoraram
espontaneamente;
5. Evitar focar nos assuntos posteriores, quando
os primeiros ainda no foram resolvidos;

Sistematizando o FIRO
6. Se as orientaes no estiverem surtindo efeito,
observar se questes da fase anterior de
desenvolvimento no esto impedindo;
7. Praticar um ecleticismo inteligente de
metodologias para cada fase;

PRACTICE

PRACTICE
Ferramenta diagnstica e teraputica;
Sistematizao da abordagem;
Necessrio:
Sensibilidade;
Treino;
Oportunidade;

Geralmente usada durante conferncia familiar;

CONFERNCIA FAMILIAR
Componente interpessoal predominante;
Impacto familiar profundo;
Histrias pouco esclarecidas;

CONFERNCIA FAMILIAR

Sala adequada;
Avisar todos os membros envolvidos;
Tempo disponvel;
Identificar foras familiares mesmo que
distantes e convidar;
Presena de assistentes da equipe;
Trabalho em dupla;
Um facilita diretamente e o outro observa;

CONFERNCIA FAMILIAR
Perguntar aos presentes se sabem por que foram
chamados (P);
Avaliar e ajustar as expectativas com o encontro;
Deixar que as pessoas falem livremente sobre os
problemas (R);
Observar os padres de relao (A);

CONFERNCIA FAMILIAR
Verificar os padres de comunicao e tentar
facilitar a expresso de sentimentos (C);
Buscar a negociao de uma soluo conjunta,
cada um assumindo a sua participao diante
dos demais;

PRACTICE - acrnimo

P: presenting problem
R: roles
A: affect
C: coping with stress
T: time in life cycle
I: illness
C: communication
E: ecology

Apresenta problema
Papis
Afeto/intimidade
Lidando com estresse
Tempo no ciclo de
vida
Doenas/disfunes
Comunicao
Ecologia/ambiente

PRACTICE
Particularmente til na Estratgia de Sade da
Famlia
Fora a viso ampliada do problema;
Com o tempo deve se tornar uma ferramenta
informal;
fundamental reforar a importncia de todos
na entrevista.

P- Problem
P. Presenting Problem (Problema
apresentado ou razo da entrevista)
Enfermidades, hospitalizaes, problemas
comportamentais e de relacionamento.

importante se juntar famlia;

Ateno com o humor da famlia;
Tentativas de resoluo devem ser exploradas;
Quem identifica o problema?

R - Roles
Funo na organizao hierrquica, barreiras
(fronteiras), coeso e controle (do caos rigidez).
A posio de maior poder refere-se a quem toma as
decises mais importantes, a quem geralmente controla
os rendimentos familiares, ou de quem vem a ltima
palavra.
Os papis dos membros no causam conflitos desde
que estejam claros e aceitos por todos, podendo ser
definidos implcita ou explicitamente.
Deve-se estar atento ao grau de autonomia individual.

R - Roles
Papel de doente;
Poder pode se expressar de maneira verbal ou
no verbal ateno aos movimentos corporais;

A - Affect
Refere-se a como a famlia se comporta frente
ao problema apresentado.
Expresso das emoes, tom emocional familiar
(caloroso, entristecido, raivoso, bem humorado, etc.).
Famlias saudveis so capazes de expressar uma
grande diversidade de emoes, tanto positivas quanto
negativas.
Deve-se estar atento para expresses de emoes que
no so apropriadas realidade vivenciada, pois podem
sinalizar para dificuldades familiares.

A - Affect
Um membro pode ter o papel de expressar o
sentimento da famlia;
Famlia consegue mudar o afeto quando
desafiada?

C - Communication

a base de muitas terapias;

Buscar facilitar a comunicao neste momento;
O que voc fez hoje?
As posies mais freqentes:

Acusatrio;
Apaziguador;
Super-racional;
Irrevelante.

C - Communication
Valores familiares interferem na comunicao;
Observar valores no correspondentes e
clarific-los;
Existem diferentes canais de comunicao;
Canais txicos podem ser usados se os outros
se encontram fechados;

C - Communication
O desenvolvimento de canais positivos de
comunicao deve ser buscado antes de tentar
eliminar os canais negativos;
Sintomas fsicos freqentemente fazem parte da
comunicao das partes entre si e com o mdico
e devem ser acessados com cuidado.

T Time in life cycle

Alguns autores acreditam que a maneira de lidar
com cada estgio do ciclo de vida o maior fator
no desenvolvimento de doena;
A negociao de tarefas ou papis novos pode ser
substituda pelo uso da doena para trocar de
papis;

I - Illness
Focalizar as enfermidades, podendo estas
estar mascaradas em uma disfuno na unidade
familiar.
Experincias com doenas anteriores,
principalmente se freqentes ou graves,
modificaro a resposta no presente.
O significado da doena, a crena no sistema
de sade, hbitos de sade e estilo de vida
tambm podem ser determinados pela famlia.

I - Illness
O significado da doena em cada famlia vai
depender de uma srie de fatores:

Histria familiar de doena;

Cultura;
Ganho tercirio;
O papel do membro doente;
Crises recorrentes

C Coping with stress

Adaptabilidade uma das mais importantes
caractersticas de uma famlia;
Acessar os estressores prvios e suas respostas;
Respostas prvias predizem as posteriores;

E Ecology or Environment
Interao da famlia com o meio.
Refere-se a suporte e contatos externos
(sociais, culturais, religiosos, econmicos,
educacionais e de sade), ou seja, os recursos
que a famlia dispe para enfrentar o problema.

E Ecology or Environment
Interao dos cnjuges com sua famlia de
origem importante;
Observar padres de relao com pessoas e
instituies fora da famlia h algum exagero?

PRACTICE
Aps entrevista o profissional ou profissionais
devem compreender o problema da famlia e
negociar uma possvel interveno;
Se a famlia puder usar a informao obtida na
entrevista familiar para modificar-se, no
necessria terapia;

O papel do mdico ou da enfermeira

No julgar, nem tomar partido;
No reforar os rtulos da famlia com rtulos
mdicos ou diagnsticos quando no for
necessrio;
No reforar a disfuno familiar de fazer
triangulao e jogo de culpa;

O papel do profissional da SF
Reconhecer as triangulaes e encorajar a
comunicao entre os pares, evitar entar na
triangulao com a famlia;
Compreender como doenas e disfunes se
repetem entre as geraes;
Ser um otimista teraputico; enfatizar as foras
familiares e a sua capacidade de mudana.

Diviso em grupos para discusso de caso

VAMO TRABAI MOADA