Sunteți pe pagina 1din 38

PREZENTARE DE CAZ

CLINIC

Coordonator - dr. Magda Mitu


Rez. Geriatrie-Gerontologie Deliu Cristina-Elena

Date generale

Pacient U M
Sex: feminin
Varsta: 64 de ani
Mediu urban
Data internarii 17.10.2016 si 21.10.2016
Sp. Clinic de Recuperare Iasi Clinica de
Recuperare Cardiovasculara

Motivele internarii

Dispnee la eforturi mici


Terapie de recuperare cardiovasculara
postoperatorie

Istoricul bolii

Pacienta cunoscuta cu sindrom metabolic (HTA, DZ 2,


obezitate, dislipidemie), cu un AVC ischemic recent si
patologie respiratory (BPOC) se prezinta in Clinica de
Recuperare Cardiovasculara pentru includerea in programul de
recuperare de faza II, post-interventie chirurgicala (inlocuire
valvulara cu proteza mecanica Sorin Bicarbon nr.21).
Pacienta declara debutul insidios al bolii in urma cu
aprox. 19 ani, acuzand dureri toracice anterioare cu
caracter mixt (osteo-articulare si anginoase) insotite de
dispnee la eforturi medii-mici cu ortopnee si valori
tensionale mari (TA=210/110mm Hg) simptomatice prin
cefalee, vertij si astenie fizica marcata.
A fost diagnosticata clinic si paraclinic in cadrul sectiei de
Geriatrie a Sp. Clinic Dr.C.I. Parhoncu ANGOR DE EFORT,
HTAE GRAD III RISC F INALT (TAS max.=240 mmHg), BOALA
AORTICA, ICC CLS III- II NYHA, DZ TIP II ADO tratat, BPOC ST
III GOLD motiv pt care este reevaluata anual, urmarindu-se
complianta la regimul ig.- dietetic si tratament.

Din mai 2016 declara accentuarea progresiva


a simptomatologiei acuzand dispnee la
eforturi minime si dureri toracice anterioare
cu caracter intricat (osteo-articulare si
anginoase) fiind indrumata catre Clinica de
Chirurgie Cardio-vasculara, unde s-a temporizat
interventia chirurgicala pana in septembrie 2016
din cauza infectiei cu Klebsiella spp.
Pe data de 26 septembrie 2016 se interneaza in
Clinica de Chirurgie Cardiovasculara si se decide
pe 4 octombrie 2016 inlocuirea valvei aortice
cu proteza valvulara mecanica Sorin
Bicarbon nr.21 precum si decalcifiere inel
aortic, valva mitrala si aorta ascendenta, cu
evolutie precoce buna, fara complicatii, ulterior
fiind directionata catre Clinica de Recuperare
Cardiovasculara.

Pacienta se interneaza in Clinica de RCV pentru


reevaluare in programul de recuperare
cardiovasculara de faza II, la 14 zile dupa interventia
de protezare aortica.
La 21h dupa externarea din Clinica de Chirurgie
Cardiovasculara, pacienta acuza tulburari de
vedere, greata, varsaturi, vertij intens,
simptomatologie debutata brusc motiv pt care a
fost transferata in Clinica de Neurologie 2 din cadrul
Sp.Clinic de Urgenta Prof.Dr. N.Oblu unde s-au
efectuat ecografie Doppler arteriala si CT craniu care
au obiectivat ateromatoza carotidiana bilaterala
si accident vascular cerebral ischemic pontin.
Pacienta revine in Clinica de RCV, cu stare clinica
ameliorata, urmand tratamentul instituit cu
Cerebrolysin 10 ml 1f/zi, Pentoxifilin 1f, Betaserc
24mg 2cp/zi.

Antecedente heredo-colaterale

Mama decedata la varsta de 77 de ani


(AVC)
Tatal decedat la 45 de ani (accident)
2 copii aparent sanatosi

Antecedente personale
patologice
1987
1990
1994
1996
1997
2005
2006
2013

Abces pulmonar
Hernie ombilicala operata
Hernie ombil. recidivata
Ombilectomie
HTAE grad III risc foarte inalt (45 de ani)
DZ tip 2 ADO tratat
Colecistectomie
Angina pectorala de efort
- ICC CLS III-II NYHA
- BPOC stadiul III GOLD
2014 - DZ tip 2 complicat cu angioscleroza orbitala
bilaterala si neuropatie periferica distala bilaterala

Conditii de viata si munca

Pensionara (a lucrat ca infirmiera)


Locuieste impreuna cu sotul

Comportamente

Nefumatoare
Neaga consumul de alcool
Consum de cafea in cantitati moderate

Medicatie de fond la domiciliu


(urmat pana in momentul interventiei chirurgicale)

Furosemid
40mg
1cp/zi
Lisinopril
5mg
2cp/zi
Bisoprolol (Concor)
5 mg
1cp/zi
ISMN (Olicard)
40 mg
1cp/zi
Acid acetilsalicilic (Aspenter) 75 mg
1cp/zi
Atorvastatina (Sortis)
20 mg
1cp/zi
Gabapentina
300 mg
1cp/zi

Medicatie dupa interventia


chirurgicala
Amlodipina (Norvasc)
10mg
2cp/zi
Amiodarona (Cordarone) 200mg
1cp/zi
Pantoprazol (Controloc)
40mg
1cp/zi
Spironolactona+Furosemid (Diurex)
50mg/20mg 1cp la 2 zile
Acenocumarol (Sintrom)
4 mg
cp/zi
Metformin (Siofor)
1000mg

Examen clinic obiectiv

Starea generala influentata


Starea de nutritie IMC= 37,6 (obez. grad II)
Starea de constienta pastrata
Facies simetric,mobil,expresiv,prognatism
mandibular
Tegumente normal colorate, cicatrice
postombilectomie,pe LMS post-protezare
valvulara Ao,vergeturi abdominale
Mucoase normal colorate, umede
Fanere normal implantate
Tesut conjunctiv adipos foarte bine reprezentat
Sistem osteo-articular puncte topografice articulare
scapulo-humerale dureroase,mobilitate redusa pt
abductie, cracmente la mobilizarea articulatiei
genunchiului bilateral
Aparat respirator torace cifotic, excursii costale
simetrice, transmiterea simetrica a vibratiilor vocale pe
ambele arii pulmonare, raluri crepitante in 1/3
inferioara a hemitoracelui stang, FR=18/min, SaO2
=94% in aerul atmosferic

Aparat cardio-vascular soc apexian sp. V ic


stg LMC, zgomote cardiace ritmice, fara
sufluri supraadaugate, zgomote de
proteza, semn Hartzer negativ,
TA=110/80 mm Hg, AV=84/min, artere
periferice pulsatile
Aparat digestiv abdomen marit de
volum pe seama tesutului adipos,
mobil cu miscarile respiratorii, nedureros
spontan si la palpare, fara aparare, fara
contractura, Murphy negativ, tranzit
intestinal incetinit
Ficat, cai biliare, splina nepalpabile
Aparat uro-genital loje renale nedureroase,
Giordano negativ bilateral, mictiuni
fiziologice, urini normocrome
Sistem nervos, endocrin, organe de simt
orientata temporo-spatial, cooperanta,
ROT absente bilateral pt reflexul
rotulian si achilean, tulburari de
sensibilitate pt sensibilitatea
cutanata pe dermatoamele L5 si S1

Examene paraclinice (RCV)


1. PROBE BIOLOGICE
Hemoleucograma:
GR = 4.3 mil
GA = 8.300/mm3 usor
Hb = 10.6 g/dL
Ht = 34.2 %

Neutrofile = 54.6 %
Eozinofile = 4.5 %
Limfocite = 33 % usor
Monocite = 6.4 %
Trombocite = 458.000/mm3
VSH = 39 mm/1h
PCR = 20.66 ?

Coagulare:
Fibrinogen = INR = 3,15
Biochimie:
Na = 141 mmoL/L
K = 5.06 mmoL/L
Ca = 9.34 mg/dL
Mg = 1.47 mg/dL
TGP = 20.3 U/L
TGO = 22.2 U/L
GGT = 24.4 U/L
FA = 260.24 U/L

Glucoza = 133 mg/dL


Uree = 65.14 mg/dL
Creatinina = 1.04 mg/dL
Ac. uric = 7.77 mg/dL
Proteine totale = 69.3 g/L
Fe seric= 46.08 mg/dL
Bilirubina T = 0.60 mg/dL
Colesterol = 183.16 mg/dL
TG = 181.22 mg/dL
HDLc = 31.75 mg/dL
Sumar de urina: NORMAL

INR in evolutie

Dat
a

INR

21/10
17/10
18/10
(IBCV)
(OBLU)
2.59

3.51

19/10

20/10

24/10

26/10

(RCV)

(RCV)

(RCV)
(OBLU) (OBLU)
4.87

4.00

3.41

3.15

2.57

EKG:

RS, AQRS intermediara, AV=64/min, subdenivelare ST in


DI,DII (1-1,5mm),V4-V6(0.5-1mm), unde T ascutite ,inalte in
V2,V3. (ian2016)

EKG:

RS,AQRS intermediara,AV=76/min,BAV gr I,subdenivelare


ST in DII, aVf, V5, V6 (17oct.2016)

EKG:

RS, AQRS intermediara, AV=82/min, HVS si tulb.


mixte de repolarizare. (19oct.2016)

Investigatii imagistice efectuate in


Clinica de Chirurgie Cardiovasculara
Examen radiologic:
ICT = 0.57.Calcificari in butonul aortei. Pleura libera.
Plaman fara leziuni evolutive.
Ecocardiografie preoperator:
LVDd=50mm,LVSd=20mm,SIVd=20mm,FE=60%,
Ao(inel)=22 mm,Ao asc.=33mm,Ao(crosa)=32 mm,
SOM =2.9 cm2,dPmax(Aorta)=111mmHg,
dPmediu(Aorta)=65 mmHg,Vmax=5.2 m/s. IM grad
I, IA grad II, IT grad I. VS important hipertrofiat
concentric,valva aortica tricuspa,intens calcificata, ce
determina boala aortica degenerativa-stenoza stransa,
regurgitare medie.AS dilatat.HTP medie. Pericard fara
lichid.

Ecocardiografie postoperatorie:
LVDd=49mm, LVDs=30mm, SIVd=17mm,
FS=30%, FE=60%,Ao asc=35mm,E/A=1,
SOM=6.2cm2,dPmax(Aorta)=37mmHg,dPm
ediu(
Aorta)=25mmHg,Vmax=3.1m/s,IM grad I, IT
grad I. Importanta hipertrofie de VS
concentrica.
VS cu functie sistolica normala. Proteza
mecanica
aortica normofunctionala. Calcificare de
inel
mitral. Cavitati libere. Pericard fara lichid.

Consult de chirurgie cardiovasculara


24.10.2016 - Plaga in curs de vindecare.
S-a efectuat pansament steril la nivelul
plagii.
(de completat cu Poza )

Diagnostic pozitiv
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

AVC ischemic pontin


ICC cls III NYHA
HTAE grad III risc foarte inalt
Ateromatoza aortica
Proteza valvulara mecanica in pozitie aortica
Anticoagulare orala cronica
Obezitate grad II(IMC=37.6; CA=117cm)
Dislipidemie mixta
DZ tip 2 dezechilibrat complicat cu PNP senzitiva
Sdr. cardio-metabolic
BPOC stadiul III GOLD

Evolutia pe parcursul spitalizarii

Parametrii hemodinamici s-au pastrat in limite


normale, valorile tensionale s-au mentinut la
o valoare medie de TA=120/70 mmHg.
Evolutia postoperatorie a fost buna, fara
complicatii majore cu cicatrizare usor
intarziata a plagii sternale.
Pe parcursul internarii pacienta a inceput
programul de Kinetoterapie, cu protejarea
plagii sternale, cu evolutie buna in sensul
ameliorarii usoare a capacitatii de efort.
Pe data de 24.10.2016 pacienta a fost
pansata local.

Tratamentul pe perioada spitalizarii


Amlodipina (Norvasc)
10mg
2cp/zi
Amiodarona (Cordarone) 200mg
1cp/zi
Spironolactona+Furosemid (Diurex) 50mg/20mg 1cp la 2 zile
Nicergolina
15 mg
2cp/zi
Cerebrolysin
215,2 mg/ml
1 f/zi
SF
100ml
1 fl
ACC
2cp/zi
Ranitidina
150mg
1cp/zi
DATA

SINTROM

21/10

0.5mg

22/10

1mg

23/10

0.5mg

24/10

1mg

Tratament recomandat
Igieno-dietetic:

Regim alimentar hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic

Interzicerea consumului de alcool

Evitarea temperaturilor extreme, eforturilor fizice moderat-severe sau intempestive


Continuarea kinetoterapiei la domiciliu conform recomandarilor din spital

Hidratare 2L/zi (apa, ceai, sucuri naturale)

Sunt interzise injectiile intramusculare si subcutanate, evitarea traumatismelor, evitarea alimentelor


ce contin vitamina K

Revine pentru reevaluarea capacitatii functionale


si program recuperator in ianuarie 2017

Monitorizarea periodica a TA si FC

Monitorizarea bilunara a INR (INR optim=2.5-3.5)

Dispensarizare diabetologica si pneumologica

Medicamentos:
Amiodarona (Cordarone) 200mg
1cp/zi
Amlodipina (Norvasc)
10mg
1cp/zi
Spironolactona+Furosemid (Diurex) 50mg/20mg 1cp la 2 zile
Pantoprazol (Controloc)
40mg
1cp/zi
Metformin (Siofor)
1000mg
2cp/zi
Acarboza (Glucobay)
100mg
2cp/zi
Atorvastatina (Sortis)
40mg
1cp/zi
Betahistina (Betaserc)
24mg
2cp/zi
Acenocumarol (Sintrom)
4mg L,Ma,J,V,D cp/zi (1mg)
S,Mi 1/8 cp/zi (0.5mg)

Prognosticul bolii

Singurul tratament curativ al pacientului cu Stenoza


aortica severa este cel chirurgical prin inlocuire
valvulara aortica prin proteza mecanica sau
bioproteza. Rata de supravetuire la 5 ani dupa interventie
este de 94% in timp ce supravetuirea la 10 ani este de 6889%.
In lipsa interventiei chirurgicale, odata ce s-au instalat
simptomele, dupa o perioada de latenta de 10-20 ani,
incidenta mortii subite creste la 20%, cu o durata medie de
supravetuire sub 5 ani iar pacientii cu angina de efort sau
sincopa au o medie de supravetuire de 3 ani.
Dupa dezvoltarea insuficientei ventriculare stangi speranta
de viata este de maxim 1 an. In cazul de fata interventia
chirurgicala s-a realizat in momentul optim.
Complicatiile ce survin in Stenoza Aortica sunt:
tulburari de conducere de grad inalt, tulburari de ritm
supraventriculare sau ventriculare, endocardita bacteriana,
embolii calcare,insuficienta cardiaca, moarte subita.

Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and


transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from
the American Heart Association/American Stroke Association
recomand iniierea tratamentului anticoagulant n termen de
dou sptmni de la debutul accidentului vascular cerebral
cardioembolic, excepie fcnd pacienii cu infarcte cerebrale
mari sau cu ali factori de risc pentru hemoragie. Datele
disponibile nu arat o mai mare siguran n cazul
administrrii n faz acut a anticoagulantului asociat
antiagregantului plachetar n atacul cerebral ischemic
cardioembolic.
Pentru majoritatea pacienilor cu un stroke sau AIT i fibrilaie
atrial se recomand iniierea anticoagulrii orale n termen
de 14 zile de la debutul simptomatologiei (recomandare noua)
.
n prezena riscului crescut de hemoragie (de exemplu, infarct
mare, transformarea hemoragic, hipertensiune arterial
necontrolat), se recomand amnarea iniierii tratamentului
anticoagulant oral dup 14 zile(recomandare nou).

Particularitatea cazului

Pacienta cu multiple comorbiditati


asociate: sindrom metabolic (HTA, DZ
2, obezitate, dislipidemie), respiratorie
(BPOC) si valvulara (stenoza aortica)
Este reprezentata in primul rand de
faptul ca pacienta, in pofida reusitei
interventiei chirurgicale si a
anticoagularii corect administrate a
dezvoltat un AVC inchemic pontin in
perioada postoperatorie.

S-a optat pt proteza mecanica deoarece este


superioara ca durabilitate celei biologice,
oferind astfel pacientei care se afla la o varsta
relativ tanara, cu speranta de viata ridicata, o
functie cardiaca in parametri normali avand insa
inconvenientul tratamentului cronic cu AVK.
S-a recomandat recuperare cardiovasculara a la
long (indicatii de cls I, II si III).
Definitia (OMS) RCV: ansamblul activitatilor
necesare pentru influentarea procesului evolutiv
al bolii si pentru a asigura bolnavilor cea mai
buna conditie posibila, fizica, mentala si sociala,
incat ei sa poata prin propriile eforturi, sa-si
mentina sau sa-si reia un loc cat mai normal
posibil in societate.

Recuperarea cardiovasculara

Este reprezentata de programe


comprehensive pe termen lung care includ
evaluarea medicala, prescrierea activitatii
fizice, modificarea factorilor de risc, educatia
si sfatul medical.
Aceste programe au ca si scop limitarea
efectelor fiziologice si psihologice ale bolii
cardiace, reducerea riscului mortii subite si
reinfarctizarea, controlarea simptomelor
cardiace, stabilizarea sau regresia
aterosclerozei si ameliorarea statusului
psihosocial si vocational al pacientilor.

La ora actuala interesul pentru recuperarea


bolnavilor cardiovasculari a crescut n toata
lumea datorita mai multor factori:

ameliorarea certa a tolerantei de efort a bolnavilor cu cardiopatie


ischemica supusi recuperarii;
diminuarea mortalitatii coronariene la bolnavii cu cardiopatie
ischemica (si in primul rand cu IMA) supusi recuperarii;
incetinirea progresiei sau chiar regresiei aterosclerozei
coronariene prin masuri de preventie secundara, printre care si
recuperarea fizica;
ameliorarea evolutiei si calitatii vietii bolnavilor cardiaci operati,
al caror numar este in continua crestere.
RCV se clasifica in trei faze:
Faza I sau intraspitaliceasca se aplica la bolnavii post IMA sau
postchirurgie cardiaca. La aceasta categorie de bolnavi se poate
include o faza intermediara care dureaza de la externare pana la
includerea in programele de recuperare, avand o durata de 1-3
saptamani (4-6 saptamani postchirurgie cardiaca). Faza I asigura
capacitatea de autoingrijire si independenta in deplasare.

Faza a-II-a sau recuperarea propriu-zisa bolnavul


obtine capacitatea maxima de efort in raport cu
afectiunea pe care o prezinta. Se poate desfasura:
- cu spitalizare initiala (2-3 saptamani) in sectii
sau compartimente de recuperare.
- ambulatoriu institutionalizat - servicii de
recuperare, toate cazurile necomplicate.
- ambulatoriu neinstitutionalizat - cazurile
necomplicate cand ambulatoriul nu este disponibil cu
control periodic (bilunar) la serviciile de recuperare.
Faza a-II-a - scopul este de a reda bolnavului
maximum din capacitatea fizica adecvata starii
functionale a cordului. Are o durata de 3-6 saptamani.
Masurile de preventie secundara si recuperare
psihologica vor fi aplicate pe perioada intregii faze ca
de altfel si in faza a-III-a.

Faza a-III-a sau de mentinere este de durata


nedeterminata. Bolnavii isi mentin capacitatea de
efort pe care au castigat-o n faza a-II-a pe care
eventual si-o amelioreaza. Se desfasoara in
ambulatorul neinstitutionalizat, in cazul in care
exista posibilitati, se poate desfasura in
ambulator institutionalizat (cu grupe de
coronarieni) sau intraspitalicesc in spitale de
recuperare de faza a-III-a (Covasna) unde bolnavul
poate efectua cure periodice (anuale). Faza a-III-a
are loc in cluburile coronarienilor, servicii de
recuperare, inclusiv spitale de recuperare de faza
III cu scopul mentinerii capacitatii fizice realizate
n faza a-II-a, eventual cresterea capacitatii fizice
cu durata pe toata viata.

Va multumesc!

S-ar putea să vă placă și