Sunteți pe pagina 1din 114

Ictere neonatale

Confereniar L.Ciocrla

ICTER NEONATAL

Hiperbilirubinemia reprezinta o
problema extrem de frecventa care apare
n decursul perioadei de nou-nascut.
Etiologia icterului este destul de variata;
desi cele mai multe cazuri sunt benigne,
fiecare caz trebuie investigat pentru a
exclude

Icterul fiziologic
Este o entitate benign, tranzitorie, apare la nou
nscui dup un interval liber de 2 3 zile; lipsesc
semnele clinice de alert (hepato splenomegalie),
urmele sunt clare, testele funcionale hepatice sunt
normale; valorile Bi sunt de 70 100 mcm/l. Durata
este de maximum 14 21 zile. Valorile bilirubinei
depesc rar 250 mcm/l, cnd sunt factori
asociativi diveri:
Travaliu prelungit
Hipoxie
Deficit de factori antioxidani ( vit. E )
De obicei nu necesit nici un tratament.

Icterul patologic

caracteristic: prezena la natere sau apariia n prima zi,


sau n a-2-a sptmn de via;dureaz mai mult de 7 10 zile la nou-nscuii ;maturi i 10 - 14 zile la
prematuri;decurge ondulant (icterul tegumentelor i
mucoaselor crete);dinamica creterii bilirubinei e mai mare
de 8,5 mkmol/or sau 85 mkmol/zi;nivelul bilirubinei
indirecte n serul sanguin ombilical e mai mare de 60
mkmol/l la natere sau 85 mkmol/l n primele 12 ore
de via, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale
bilirubinei indirecte n urmtoarele zile depesc nivelul de
205 - 222 mkmol/l nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei
mai mare de 25 mkmol/l. :

Clasificarea

Dupa identificarea unui nou-nascut icteric, se


trec n revista istoricul matern si neonatal. Dupa
ce se face un examen fizic complet, ceea ce
urmeaza sunt investigatiile : grup sangvin al
copilului,RH factor, nivel seric al bilirubinei (att
cea indirecta ct si cea directa), hemograma
completa cu frotiu si alaturi de testul Coombs din
sngele nou-nascutului de odat dup natere;
test Coombs din sngele matern .Un sumar de
urina si un test pentru substante reducatoare n
urina trebuie facute doar daca se suspecteaza un
sepsis, o infectie de tract urinar sau o
galactozemie.

Semne clinice

Paliditate
hpatosplnomgalie
un ictr accentuat safran
urina colorat
bilirubina neconjugat ridicat este un risc de icter
nuclear.
n cazuri grave edme cu anasarc feto-placentar .

Zone

BTS (mol/L)

100

150

200

250

>250

BTS (mg/dL)

5,8

8,8

11,6

14,7

>14,7

Ictere neonatale cu debut precoce Tab.2


Data apariiei i evoluiei
icterului

Tipul de icter

la natere sau n primele 24


ore

eritoblastoza fetal: mai rar, boala incluziunilor citomegalice,


toxoplasmoza congenital

a 2 3-a zi

icter fiziologic, hiperbilirubinemie neonatal, ictere hemolitice


familiale (enzimopatii genetice icterogene)

a 3 7-a zi

septicemii sau alte infecii (sifilis, toxoplasmoza, boala incluziunilor


citomegalice)

icter restant (dup prima


sptmn)

hemolize (anemia hemolitic, talasemia) anemia nesferocitar


ereditar (deficit de G-6 PD) cu sensibilitate la medicamente); icter
secundar n urma echimozelor; hepatite (septicemic, seric,
herpetic); galactozemie; obstrucie (atrezia congenital a cilor
biliare); dilatarea idiopatic a cilor biliare

icter persistent n prima lun


de via

sindromul bilei groase ( n BHNN); hepatite; boala incluziunilor


citomegalice; sifilis; toxoplasmoza; icter familial nehemolitic;
atrezia congenital a cilor biliare; dilatarea idiopatic a cilor
biliar; icter fiziologic prelungit n hipotiroidism sau stenoza
piloric

Ghidul sugerat pentru frecventa monitorizarii bilirubinei serice


la copii la termen sanatosi este dupa cum urmeaza . Tab.3
Zile de viata:

Necesitatea fototerapiei sau a exangvinotransfuziei este o decizie individualizata,


influentata de urmatorii factori:
vrsta gestationala, greutate, conditia clinica si
etiologia hiperbilirubinemiei.
Se determina un nivel de bilirubina nainte de
oprirea fototerapiei si un nivel nascutilor sanatosi
la termen, deoarece acestia au un risc scazut de
icter nuclear.
Fototerapia este folosita cu mai mare larghete n
cazul nou-nascutilor bolnavi, prematuri, la care
riscul de icter nuclear este mai putin clar definit

Algoritmul tratamentului hiperbilirubinemiei la nou-nscui sntoi


cu hiperbilirubinemie indirect: N.E. 1 ;G.R.A
Tab.4
Vrst
a/ore

Este
posibil
fototerapia

Fototerapie

Fototerapie
Intensiv,ori
exanguino
transfuzie dac nu
este
fototerapia
Intensiv

EST, i
fototerapia
intensiv

EST

i FT
intensiv

24*

24

65

85

100

120

85

25-48

12 (170)

15(260)

20 (340)

25 (430)

25 (430)

48-72

15 (260)

18 (310)

25 (430)

30 (510)

30

(510)

72

17 (290)

20 (340)

25 (430)

30 (510)

30

(510)

*Nou nscuii care clinic prezint icter n 1 zi nu sunt considerai


sntoi i necesit fototerapie sau
exanguinotransfuzie cu monitorizarea bilirubinei la fiecare 6
ore.formula de calcul pentru fototerapie:
5xmasa corporal(mg dl) x 17,5(coeficient recalcul n mcmol
l);pentru exanguinitransfuzie 5xmasa corporal(mg dl) x
17,5(coeficient recalcul n mcmol l);
**Fototerapia intensiv( n acest caz se aplic 2 i sau 3 lmpi de
fototerapie)va duce la scderea concentraiei de bilirubin cu 1-2
mg/dl timp de 4-6 ore i concentraia bilirubinei trebuie
permanent s scad i va rmne mai joas de pragul maximal
pentru EST. Dac aceasta nu are loc este vorba de fototerapie
neefectiv.

Algoritmul n managementul
hiperbilirubinemiei la nou-nscutul
sntos la termen
Da
Icterul
persist mai
mult de 2
sptmni?

Nu
Icterul
persist mai
mult de 2
sptmni?

Are acest copil analiz fizic


anormal, urin ntunecat
sau scaun aholic?

Nu

Fce-i toate
analizele i
includei
posibilitatea a
unui icter
colestatic

Icterul persist
mai mult de 3
sptmni?

Nu

Da

Da

Schema de decizii
icter prezent: necesit tratament pentru prevenirea
isterului nuclear
ictere ce dezvolt n primele 24 ore icter patologic++
prevenirea incompatibilitii materno-fetale,
colaborarea obstetrico-pediatric
hemoliz= risc de anemie++
optimizarea fototerapiei= evitarea
exsanguinotransfuziei
lrgirea utilizrii clorfibratelor
folosirea bilirubinometriei
icter prelungit mai mult de 10 zile=colestatic=
vitamina K, explorri, excluderea atreziei cilor tratamentul chirurgical urgent timp de 45 zile.

Icterul care apare la un copil alimentat la sn nu


este n mod normal o indicatie pentru
ntreruperea sau oprirea completa a alaptarii.
Trebuie avute n vedere n mod special
medicamentele administrate unei mame care
alapteaza, deoarece este stiut ca medicamentele
pot fi eliminate prin laptele matern si astfel vor
avea potential de a fi absorbite la copil si de a
intra n competitie cu bilirubina pentru locurile de
fixare de la nivelul albuminei. Acest fapt ar putea
modifica criteriile de exangvino-transfuzie.

Icterul laptelui matern

cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin


hiperbilirubinemie
neconjugat important la copiii alimentai la sn cu debut
la momentul cnd n mod normal icterul ar trebui s scad,
el apare dup a 10 zi de via, i este nsoit de:pofta de
mncare satisfctoare adaos suficient n greutate;lipsa
hepato- i splenomegaliei;lipsa semnelor hemolizei
excesive;lipsa devierilor neurologice de la norm;lipsa
icterului nuclear. N.E. 2 ;G.R.B.TEST diagnostic-scderea
nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l i mai mult la
folosirea laptelui matern pasterizat n alimentarea copilului
timp de 48 72 ore.Tratamentul: pasterizarea laptelui
matern timp de 48-72 ore;fenobarbital;fototerapia.
N.E. 2 ;G.R.B

Cele mai frecvente cauze a


creterii n snge a
:atrezia cilor biliare;insuficiena de 1coninutului
bilirubinei
antitripsin;displazia
arteriohepatic;holestaz
directe
la sugari
secundar;alimentaie parenteral
total;sepsisul la copii prematuri.

Noiunea de hepatit
neonatal

se definete clinic ca un sindrom de colestaz de


etiologie multipl, cu debut situat n primele 3
luni de via i evoluie natural subacut sau
cronic, potenial cirogen, biologic prin
hiperbilirubinemie conjugat, iar histopatologic
prin transformare hepatic gigantocelular de
diferite grade (hepatocite gigante multinucleate),
aspectul din urm constituind trstura sa cea
mai caracteristic.

Noiunea ns de hepatit neonatal, cea mai


utilizat n prezent, nu este lipsit de
inconveniente, fcnd necesare precizri;Originea
infecioas.n al doilea rnd, noiunea de boal
neonatal nu trebuie neleas stricto sensu.n al
treilea rnd, transformarea hepatic
gigantocelular, trstura cea mai caracteristic
sub aspect histopatologic, trebuie neleas ca un
proces dinamic. Hepatocitele gigante
multinucleate au n mod cert o durat limitat de
via.

Diagnosticul difereniat /Hepatita neonatal. Tab.5


Diagnosticul difereniat

1.Hepatita neonatal

2. Atrezia de ci biliare extrahepatice

Date clinice
Mai frecvent la sexul masculin i
prematuri, incidena familial n
15-20% din
cazuri

Nu exist predispoziie familial sau de sex

Debut n general mai tardiv


(obinuit n primele
3-5 sptmni de via
extrauterin)
rareori dup 5-12 sptmni

Debut precoce al sindromului icteric


(de obicei n prima sptmn de via
extrauterin, rareori peste 2 sptmni)

Icter obstructiv, n general


fluctuant

Icter obstructiv , de obicei progresiv i


persistent

Hepatomegalia
Hepatomegalia este constant i ferm,
este elementul
splenomegalia este absent i n
esenial
cazul cnd este prezent, este moderat.
la examenul fizic
(splenomegalia n
primele
3 luni de via este
semn de hepatit
neonatal)
n 1/3 din cazuri se Starea general se menine mult timp bun,
noteaz alterarea
n contrast cu intensitatea icterului
strii generale,
Evolueaz de obicei fr semne de infecii
anorexie, semne
digestive sau neurologice
digestive, lipsa
progresiei
ponderale

Date biologice
de explorare uzual
Hiperbilirubinemie mixt, mai puin
important
cea conjugat sub din valoarea
total.
Valorile sunt n general variabile n
timp.
Semne umorale, inflamatorii
prezente;
semne de citoliz prezente, dar
moderate.
Prezena semnelor de insuficien
hepatocelular:
hipoprotrombinemie, ce nu
rspunde
la administrarea de vitamin K
Prezena unei anemii hemolitice
moderate cu test Coombs negativ.

Hiperbilirubinemie mixt important


(peste 10 20 mg %), cea conjugat
peste1/2 din valoarea total.
Hiperbilirubinemia este persistent;
dac se produc scderi ale valorilor
serice
sunt incomplete i tranzitorii.
Semne umorale inflamatorii i de citoliz
absente iniial.
Absena, iniial a semnelor de insuficien
hepatocelular. Dup 2-3 sptmni de
evoluie
se poate observa o cretere a timpului de
protrombin, care se corecteaz ns
dup
administrarea de vitamina K.
Hiperlipemie, hipercolesterolemie,
hiperbeta
lipoproteinemie,prezena crescut a
lipoproteinei
X necorectat de administrarea de
colesteramin, 4 g/zi.

b)specifice pentru
difereniere.Tubaj duadenal :
prezena bilei Excreia fecal
a roz bengalului
marcat radioactiv n primele
72 ore de la injectare
peste 20%.Colangiografie
endovenoas:
opacifierea CBEH.

Tubaj duadenal : absena bilei,


Excreia fecal a roz bengalului
marcat
radioactiv n primele 72 ore de la
injectare
sub 10%.Colangiografie
endovenoas:
opacifierea CBEH.

Hepatita neonatal duce rapid la;obstrucia complet, ngreuind


(pn la imposibilitate) diferenierea de icterul obstructiv tot att
de repede poate permite trecerea bilei n intestin. N.E. 2 ;G.R.B
Utile n diagnostic sunt:proba cu roul de bengal
;colangiografia;puncia biopsia hepatic,explorarea
hirurgical,dac fragmentul extras prin biopuncie hepatic
,evideniaz transformarea gigant a celulelor hepatice cu fibroz
portal minor i o mic proliferare a cilor biliare explorarea
chirurgical i colangiografia se amn pe 3sptmni dac
modificrile histologice (alterarea relativ discret a celulelor
hepatice, fibroza portal evident, proliferarea cilor biliare)
sugereaz atrezia biliar este indicat colangiografia.

TERAPEUTIC se ncepe cu :antibiotice, n cele bacteriene


;antivirale, n cele virale;corecia tulburrilor
metabolice;meninerea unei albuminemii eficiente;fototerapie;
exanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320
mcmol/l);dup cteva sptmni :dac nu este tendin spre
ameliorare administrm: prednizolon 0,5 mg/kg/zi i se continu
2 3 luni ;dac este efect bun (micorarea icterului, bilirubinei,
transaminazelor, mrirea apetitului): tratament de ntreinere,
folosind cea mai mic doz, care mpiedic exacerbarea icterului
dac dup 2 4 sptmni de tratament cu doza de atac i 2 3
luni cu doze reduse nu este efect prognosticul este nefavorabil .

ntrebri i rspunsuri la tema discutat

Intrebare:
Care sunt factorii responsabili
de producerea icterului

Raspuns:

Intrebare:

Ce factori fiziologici duc la creterea


concentraiei serice a bilirubinei?

Raspuns:

Creterea solicitrii bilirubinice a celulelor hepatice:


numrului de eritrocite
duratei de via a eritrocitelor
circularea enterohepatic a bilirubinei
dereglarea folosirii bilirubinei serice de ctre celulele
hepatice
lingandinei (Y-proteinei)
Legarea proteinelor Y i Z de ali anioni:
deficitul relativ al captrii hepatice (faza II)
Dereglarea conjugrii bilirubinei:
activitatea uridindifosfoglucoroniltransferaza
micorarea activitii uridindifosfoglucozodehi
drogenazei

PRIN CE SE CARACTERIZEAZA
icterul patologic?

RASPUNS:
prezena la natere sau apariia n prima zi, sau n
a-2-a sptmn de via
dureaz mai mult de 7 - 10 zile la nou-nscuii
maturi i 10 - 14 zile la prematuri
decurge ondulant (icterul tegumentelor i
mucoaselor crete)
dinamica creterii bilirubinei e mai mare de 8,5
mkmol/or sau 85 mkmol/zi
nivelul bilirubinei indirecte n serul sanguin ombilical
e mai mare de 60 mkmol/l la natere sau 85 mkmol/l
n primele 12 ore de via, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile
maximale ale bilirubinei indirecte n urmtoarele zile
depesc nivelul de 205 - 222 mkmol/l
nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei mai mare de
25 mkmol/l

Care

sunt mecanizmele
producerii BHNN?

INTREBARE:
Care factori ne impun a presupune boala hemolitic ca
cauz a icterului neonatal:

Raspuns:

anamneza familiar de boal hemolitic


apartenen etnic, care presupune de
maladie
congenital (de exemplu deficitul glucozei-6fosfatdehidrogenaz)
debutul icterului n primele 24 ore de via
creterea bilirubinei mai mare de 0,5
mg/dl/or
paliditate, hepatosplenomegalie
neefectivitatea fototerapiei, folosite cu scop
de
micorare a bilirubinei

ntrebare:
In ce consta diagrama Diamond?

Ce criteriu se foloseste pentru apreciere


eficacitatii fototerapiei?

Fototerapia intensiv va duce la scderea


concentraiei de bilirubin cu 1-2 mg/dl timp de
4-6 ore i concentraia bilirubinei trebuie permanent
s scad i va rmne mai joas de pragul maximal
pentru EST. Dac aceasta nu are loc este vorba de
fototerapie neefectiv.

Numiti regulile de transfuzie la nou nascuti


In sistemul ABO?

Rugulile de transfuzie n sistemul


AB(O) la nou-nscui:

Hemograma n BHNN

Hemograma n BHNN

AMINOacizii globinelor se reutilizeaz


pentru sinteza noilor proteine

STRUCTURA
HEMOGLOBINEI:HEM

Tratamentul n caz de anasarc

n caz de anasarc exanguinotransfuzie antenatal

Cum se efectuaza exanguintransfuzia?

Introducerea cateterului venos.


I nainte de introducerea cateterului e necesar ca ombilicul s fie inut n poziie vertical;

cateter venos:
II cateterul este introdus n vena ombilical;
III orientarea anatomic n caz de introducere a cateterului n vena ombilical:
1 vena cava inferioar
2 ductul venos
3 vena porta
4 vena ombilical

Este eficienta terapia infuzionala in icterele


hemolitice?

Ce complicaii pot aprea la nou-nscut ce a


suportat exsanguinotransfuzie?
.

Precoce (acute):

Tardive:

hipocalcemia ca rezultat a legrii ionilor de calciu cu citratul


trombocitopenie, detrminat de agregarea trombocitelor n
caz
de folosire a sngelui citrat, srac n trombocite
hiperkaliemie (n volum neadecvat a sngelui exfuzat)
hipoxemie (dac este folosit snge conservat, ce se
pstreaz
mai mult de 5-7 zile, care n rezultatul scderii coninutului
de
2,3-DPG se poate dezvolta defectul de aport insuficient al
O2)
anemie (cauze necunoscute)
dezvoltarea maladiei transplant ctre recipient ca cauz a
nimerii limfocitelor donatoare la recipientul nou-nscut
imunocompromitent.

Care sunt secelele neurolgice


a BHNN?

SECHELE NEUROLOGICE

Care factori ai organismului


influeneaz asupra concentraiei
bilirubinei serice?

Prin ce se caracterizeaza
icterul n infeciile urinare?

Icterul n infeciile urinare


Icterul idiopatic, ce se dezvolt ntre 10-60 zile de
via, poate fi determinat de infecia cilor urinare.
Semnele tipice sunt lipsa hipertermiei(2/3 copii) n
asociere cu hepatomegalie i simptoame urinare
minime. Hiprebilirubinemia este determinat de
bilirubin conjugat. Transaminazele hepatice sunt
normale sau puin crescute. Tratamentul infeciilor
urinare duce la micorarea icterului, determinat de
disfuncia hepatic ca rezultat al aciunii endotoxinelor.
n forme mai grave se determin sepsis cu hepatit
bacterial.

Prin ce se deosebete icterul


n alptare de icterul legat
de laptele matern?

utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a


Hiperbilirubinemiei ?

Mezoporfirinele se utilizeaz ca inhibitori a


hiperbilirubinemiei. Ele sunt utilizate la nou-nscuii
cu hiperbilirubinemii. Aciunea lor este: inhibarea
gruprilor HO. Mezoporfirinele sunt concurente a EST
u fototerapiei n tratamentul icterilor, ele fiind utilizate
n exces de bilirubin care rapid se acumuleaz n
snge. O singur doz de SnMp are eficacitate n
tratamentul hiperbilirubinemii, n primele 48-96 de ore
la nou-nscui la termen. Acest tip de tratament reduce
folosirea EST i fototerapiei.

Care sunt Cele mai frecvente cauze


a creterii n snge a
coninutului bilirubinei directe la sugari?

atrezia cilor biliare


insuficiena de 1-antitripsin
displazia arteriohepatic
holestaz secundar
alimentaie parenteral total
sepsisul la copii prematuri

Dereglarea excreiei bilirubinei:


Excreia este dereglat, dar nu este influenat viteza
Dereglarea circulrii:
aportului de oxigen ctre ficat dup pensarea
cordonului ombelecal
fluxului vascular prin ficat n duct venos deschis

Crete oare concentraia bilirubinei conjugate


(directe) lacopii cu icter neonatal precoce?
.

Determinarea de rutin a bilirubinei conjugate n


icter neonatal precoce la copii sntoi are o
importan sczut.
Creterea concentraiei bilirubinei directe se poate
presupune n caz dac la copil este dipistat urin
ntunecat sau detrminarea bilirubinei n urin
(bilirubina direct este hidrosolubil),
la fel la prezena scaunului aholic sau icter ce se
prelungete mai mult de 3 sptmni

Ce este vigintiphobia?

Vigintiphobia se traduce din latin ca frica de


cifra 20.
Tradiional pentru prentmpinarea icterului nuclear
se face exsanguinotransfuzia la copii la termen,
fr a fi confirmat conflictul izoimun sau alt tip de
hemoliz, la concentraia bilirubinei de 20 mg%.
ns oponenii consider c ea nu este tiinific
argumentat i la copil este prezent tolerana la
cifre i mai mari a concentraiei de bilirubin,
determinat
pn la exsanguinotransfuzie.

n ce cazuri este necesar ntreruperea


alptrii
la copii cu hiperbilirubinemie ?

Numai n erori metabolice rare ca: galactozemia este


necesar nreruperea alimentaiei naturale.
Martine i coaut. au efectuat compararea a 4 grupe de
msuri n grupul de copii, ce se aflau la alimentaie
natural i aveau o concentraie a bilirubinei mai mare de
17 mg/dl. i au evediniat c majoritatea copiilor nu
necesitau careva msuri sau intervenii. n caz de
fototerapia nu se va ntrerupe alimentarea natural.

Cum metaloporfirinele duc la micorarea


nivelului de hiperbilirubinemie?

Multe cercetri au demonstrat c diferite


metaloporfirine (ca zincul, cromul) pot inhiba
vdit
hemooxigenaza, ce micoreaz procesul de
catabolizare a hemului i duce la micorarea
produciei
de bilirubin. A fost studiat i toxicitatea,
care se
manifesta sub form de fotosensibilizare i
inhibarea
metabolismului, determinat de citocromul
P450.

Care cauze patologice pot duce la hiperbilirubinemii


neconjugaionale prelungite?

1.Stri hemolitice:
conflict izoimun
dereglri ereditare a metabolismului eritrocitelor
stri hemolitice dobndite, detrminate de infecii,
medicamente i anemiile hemoliticemicroaangiopatii
2. Hemoragii:
peteii
hemoatoame
pulmonare
intracraniene
retroperitoniale
cefalohematom.

3. nghiirea sngelui
4. Creterea concentraiei bilirubinei n circulaia
enterohepatic:
ocluzie intestinal
pilorostenoz
parez intestinal, indus de administrarea
medicamentelor
ileus meconial
maladia Hirprung

5. Hipoterioz
6. Hipopituitarism (hipofuncia hipofizei)
7. Ictere ereditare nehemolitice:
tip 1 sau tip 2
sindrom Jilbert

8. Sindromul Lucey-Driscoll
9. Dereglri mixte, unde se detrmin
hiperbilirubinemie conjugaional i
neconjugaional:
galactozemia
tirozinoza
hipermetionemia
fibroza cistic

Ce legtura este ntre durata evoluiei icterului i


infecia cilor urinare?

Icterul de origine necunoscut, ce se dezvolt ntre


a 10 i 60 zi de via, poate ficauza infeciei cilor
urinare. Semnele clinice tipice sunt lipsa hipertermiei
(la 2/3 de copii) n asociere cu hepatomegalie i
simptomatic minimal urinar Hiperbilirubinemia
mai frecvent este determinat de conjugarea
bilirubinemiei. Concentraia transaminazelor hepatice
poate fi normal sau puin crescut. Tratamentul
infeciei cilor urinare (mai frecvent cauzate de
Eeria Coli) duce la diminuarea icterului, determinat
de disfuncia ficatului pe fon de aciunea endotoxinelor.

Utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a


Hiperbilirubinemiei ?

Mezoporfirinele sunt utilizate ca inhibitori a


hiperbilirubin-emiei. Ele sunt utilizate n grupurile de
nou-nscui cu hiperbi-lirubinemii. Aciunea lor este
prin inhibarea grupurilor de HO.
Aceti inhibitori sunt concureni cu EST i fototerapia n
tratamentul icterilor. Mezoporfirinele sunt folosite
pentru controlul produciei de bilirubin i
menagmentul hiperbilirubi-nemiilor la nou-nscui. O
singur doz de mezoporfirine administrat n primele
48-96 de ore ,unui nou-nscut la termen
cu hiperbilirubinemie va reduce necesitatea utilizrii
EST i fototerapiei

Factorii de risc a afectrii SNC n hiperbiliruBineemii ?

greutatea corpului mai mic de 1500 g.


scorul Apgar la a 5-a minut mai mic de 3
pH mai mic de 7,15 timp de 1 or
temperatura rectal mai mic de 35grC
timp de 4 ore

Frotiul:microcitoz
(6 microns - 7,7
microns > 20 %)
sphrocytose sanguine

BOALA Minkowski-Chauffard

Stomatocytos

Etiologia hepatitelor neonatale:

I Cauze identificabile:
1. cauze infecioase:
-infeciile virotice:
hepatita seric
boala incluziunilor citomegalice
hepatita herpetic
rubeola
virusul Coxsackie

infecii bacteriene:
septicemie
pneumonie
pielonefrit
listerioza
sifilisul (este rar)
-protozoare:
toxoplazmoza (icter, hepatomegalie, tulburri
neurologice, oculare, cardiace)

2. Stri posthemolitice

izoimunizare dup Rh
alte boli hemolitice (produc secundar hepatita cu
celule gigante)
3. Boli genetice de metabolism
-galactozemia
4. Cauze toxice
5. Nutriia parenteral

II. Cauze necunoscute:


hepatita
neonatal
idiopatic.
Agentul Investigaii Investigaii
Principalele manifestri clinice
infecio de screening
s

speciale

extrahepatice

1. Ageni virali
Virusul AC fixatori de Izolarea virusului
citomeg complement n din urin i ficat
alic
ser
Demonstrarea
virusului n ficat
prin tehnici
de
imunofluorescen
Virusul Evidenierea AC AC specifici de tip
rubeolei fixatori
de IgM,
izolarea
complement i
virusului
din
hemaglutinonazofaringe i ficat
ininhibani n ser

Nounscut mic pentru vrsta


gestaional;
microcefalie;
calcificri intracraniene; purpur
trombocititopenic neonatal;
splenomegalie; retinit; surditate
Nounscut mic pentru vrsta
gestaional; cataract; retinit,
malformaii
cardiace,
microoftalmie, buftalmie i
edem cornean;
miocardit;
purpur
trombocititopenic
neonatal;
splenomegalie;
osteopatie; adenopatii

Virusul
hepatitei
B
Virusul
herpes
simplex

Prezena
AgHB i
AC n serul
matern

AgHBs la nou-nscut.
Demonstrarea AgHBs n
ficat prin tehnici de
imunofluorescen sau la
microscopie electronic.
Herpes
Izolarea i evidenierea
perinatal la virusului din leziuni
mam
cutanate superficiale i
din ficat

Izolare din Izolarea din ficat


Virusul
Coxsackie tractul
respirator i
B
materiile
fecale
Demonstrar Demonstrarea prezenei
Virusul
varicela- ea virusului virusului n ficat
n leziunile
zoster
cutanate
superficiale

Nu sunt descrise la nounscut.

Splenomegalie,
insuficien cardiac,
pneumonie, vezicule
cutanate;
meningoencefalit
Miocardit,
meningoencefalit;
pneumonie
Infecie diseminat ca n
infecia cu herpex
simplex; leziuni cutanate
mai marcate

Izolarea
2. Agenii
microorganismului din
bacterieni
snge, l.c.r., ficat
Listeria
monoccit
ogenes
Demonstrarea
Trepone VDRL,
RBW +, n treponemei
prin
ma
de
faz
palidum special la contrast
mam
Fluorescent treponem
antibody Absorbtion, Ig
M (FTA-ABS-200)
3. Ageni Anticorpi Titru crescut de AC la
parazitari fixatori de nou nscut, n special
Toxoplas complemen AC de tip, Ig M;
ma gondii t prezeni izolarea protozoarului
n ser
din ficat i l.c.r.

Septicemie; meningit,
pneumonie, purpur

Rinit, rash cutanat;


leziuni osoase; anemie;
adenopatii;

Microcefalie;
macrocefalie;
meningoencefalit;
calcificri intracraniene;
corioretinit; purpur
trombocitopenic

Afeciunea

Investigaii de
Investigaii
Alte date clinice asociate
screening
specifice
1. Anomalii ale metabolismului glucidelor
Substane
Scderea
Debut de la natere cu
concentraiei
vrsturi, lipsa progresiei
Galactozemia reductoare
ponderale,
diatez
congenital prezente n urin galactozo-l-fosfat
uridil transferazei n hemoragic, tablou de
eritrocite
septicemie
Tardiv: ciroz, ntrzierea
mintal, cataract
Poate
exista Scderea sau absena Debut la introducerea
Intolerana
ereditar la fructozurie dup fructoza -1-fosfat preparatelor de lapte
ingestia
de aldolazei i
zaharate, hipoglicemie.
fructoz
fructoz
accesoriu a fructozo- Diatez
hemoragic,
1,6 difosfat aldolazei distrofie,
anorexie,
glicozurie, aminoacidurie

2. Anomalii ale metabolismului aminoacizilor i proteinelor


seric Debut la 1-4 sptmni, cu
Tirozi Testul cu Fe Cl3 n Concentraia
urin
pozitiv; crescut de tirozin i lipsa progresiei ponderale,
noza
fenistix pozitiv
fenilalanin. Concentraii insuficien
sczute de parahidroxifenil hepatocelular,
diatez
piruvat oxidaz n ficat
hemoragic, tubulopatie i
rahitism vitamino Drezistent
electroforeza Determinri n sistemul 10-20%
dezvolt
o
De n

ficien de proteinelor serice, fenotipic al inhibitorilor hepatit sever, debutul


obinuit la vrsta de sugar.
alfa
1- nivele sczute de proteazelor (Pi)
Evoluia se face ctre
antitripsin alfa 1-globuline,
determinarea alfa
ciroz, fie la vrsta de

1-antitripsinei prin
sugar, fie tardiv n
metoda
copilrie sau la vrsta de
imunoprecipitrii
adult tnr. La adult
bronhopneumopatie
obstructiv cronic.

3. Anomalii ale metabolismului lipidic

de
Boala Niemann- Evidenierea
celule
NiemannPick
Pick n mduva
osoas
Boala de tezaurizare
neurovisceral
cu
oftalmoplegie (tipul
F
de
boal
Niemann-Pick,
boala Nieville)
Boala Gauccher
Evedenierea
de
celule gaucher n
mduva osoas
Boala Wolman

Deficiena
de
sfingomielinaz n leucocite
sau evideniat n biopsii
ganglionare i hepatice
Acumulare de sfingomielin
histiocite
"albastre
ca
marea" n mduva osoas i
ficat

Hepatosplenomegalie,
demen
progresiv,
orbire

Deficien de glucozilceramid-beta-glucozidaz n
leucocite, evideniabil n
biopsii ganglionare sau
hepatice.
Scderea acid-esterazei n
leucocite
sau
biopsie
hepatic

Splenomegalie,
hepatomegalie,
adenopatii,
infiltrate
pulmonare, interesare a
SNC
Vrsturi, diaree, lipsa
progresiei
ponderale,distensie
abdominal,
hepatosplenomegalie,
steatoree, calcificri n
gland
suprarenal,
ntrziere psihic.

Hepatosplenomegalie,
demen
progresiv,
oftalmoplegie
supranuclear.

4. Anomalii ale metabolismului pigmenilor i acizilor biliari


Clearence BSP
Sindromul
cu
Dubin-Jonson redus,
creterea
concentraiei la
120 minute
Nivele
serice
Acidemia
trihidroxicopr foarte sczute ale
acidului colic
ostanic
(THCA)

Prezena de pigment
n celule hepatice
(poate s nu apar
evident nainte de 4
ani)
Defectul
enzimei
specifice
de
hidroxilare a THCA

Istoric familial

Colestaz
persistent.
Hipoplazia cilor
biliare, evolund
spre deces pn la
vrsta de 3 ani.

Anomalii endocrine
Hipopituitarism

Hipoglicemie,
nivele serice de
cortizol sczute,
nivele urinare de
17-CS sczute

Hipotiroidism

6. Alte anomalii
Sindromul
Zelweger

Testul cu metopiron. Tabloul clinic, biochimic i


Deficiena de hormon histopatologic de hepatit
somatotrop,
nivele neonatal.
sczute de T4 i TSH
T4
sczut,
crescut

Nivele serice ale


sideremiei,
cu
saturarea
capacitii
de
legare a fierului

Steatoza hepatic
neonatal
familial
chistic Coninut crescut
Fibroz
de
pancreas de albumin n
meconiu
(mucoviscidoz)

TSH Caracteristic
produce
hiperbilirubinemie
liber;
poate ns produce i tablou
de hepatit neonatal.
Anomalii
ale Greutate
sczut
la
mitocondriilor la PBH natere;frunte
proeminent
cu
sutur
metopic
dehiscent,
sinostoza
suturilor sagitale; cataract
congenital;
hipertelorism,
bolt palatin ogival; ciroz,
chiste renale; alterri ale
cartilajului
la
nivelul
diafizelor i rotulei
PBH;
hepatocite Obinuit
evoluie
lent;
burate cu grsime
insuficien hepato-celular
la vrsta de 4 sptmni
+
Na i Cl nsoit cu
afectarea plmnilor
prin testul sudorii

1. Virusul citomegalic:
- Nou-nscui hipotrofici, mici
pentru vrsta gestaional
- Craniu mic
- Calcificate intracraniene
- Erupii cutanate
- Purpur trombocitopenic
neonatal
- Splenomegalie
- Retinit,
- Hipoacuzie

2. Toxoplasma gondii:
- Afectarea retinei
(coreoretinit)
- Afectarea meningelui cu
meningo-encefalit
- Micro sau macrocefalie
- Calcificri intracraniene
- Purpur trmbocitopenic

Care sunt deosebirile ntre


Icterul n alptare precoce
i Icterul neonatal la laptele matern ?

Clinic: deosebirea ntre:


- Icterul la alaptare, cu debut precoce, "icterul legat de alptarea la sn"
acest tip de icter se manifest n prima sptmn de via, se datoreaz
lipsei de aport (sczut de lapte; aceast inaniie relativ duce la niveluri
crescute de bilirubin (aport sczut caloric /de lichide).
Icterul laptelui matern" cu debut tardiv este un

sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie


neconjugat important la copiii alimentai la sn cu
debut la momentul cnd n mod normal icterul ar trebui
s scad, el apare dup a 10 zi de via, i este nsoit de:
pofta de mncare satisfctoare
adaos suficient n greutate
lipsa hepato- i splenomegaliei
lipsa semnelor hemolizei excesive
lipsa devierilor neurologice de la norm
lipsa icterului nuclear.

Ce test diagnostic ?

scderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l


i mai mult la folosirea laptelui matern pasteurizat n
alimentarea copilului timp de 48 72 ore.
Tratamentul:
pasteurizarea laptelui matern timp de 48-72 ore
fototerapia n cazul bilirubinei indirecte mai mare de
250 mcmol l

Mulumesc
pentru atenie