SINCOPE

MD. Marcela caldera

SINCOPE: El sncope se define como una prdida sbita de la conciencia

transitoria asociada a la incapacidad de mantener el tono postural seguida por una
recuperacin espontanea. La fisiopatologa de todas las formas de sncope consiste
en una disminucin sbita o en una breve cesacin del flujo cerebral. El sncope
es usualmente una entidad comn e incapacitante que algunas veces se asocia con el
riesgo de muerte sbita

PRESINCOPE: Al reconocer los sntomas premonitorios las personas que han

padecido este trastorno se sientan o acuestan para evitar llegar a la prdida de la
conciencia

Epidemiologia
Los estimativos indican que aproximadamente 3% de la poblacin experimenta un
episodio sincopal durante su vida, con una incidencia tan alta como de 37% a 50% en
individuos jvenes.
En realidad el sncope es un problema clnico comn responsable del 3% de las
consultas a servicios de emergencia y del 1% al 6% de las admisiones hospitalarias.
Luego de un evento sincopal inicial se puede esperar recurrencia hasta en 30% de los
casos.
En 39% de estudiantes jvenes de medicina, con edad promedio de 21 aos, las
mujeres tienen el doble de la incidencia.

Fisiopatologa
El sncope resulta de una reduccin transitoria del flujo sanguneo cerebral de
aquellas partes del cerebro que controlan la conciencia. tipos diferentes de
mecanismos producen una sbita disminucin del flujo sanguneo cerebral
1.- Inestabilidad vasomotora asociada con una disminucin en la resistencia vascular
sistmica, en el retorno venoso, o en ambos.
2.- Reduccin crtica del gasto cardaco por obstruccin del flujo dentro del corazn
o de la circulacin pulmonar, o provocado por arritmias.

Clasificacin
La subdivisin del sncope se basa en su fisiopatologa:
- Sncope reflejo o mediado neuralmente: se refiere a un reflejo que cuando es
activado induce vasodilatacin y bradicardia.
- Sncope ortosttico: es aquel que ocurre al asumir la posicin de pies o por mantener
esta posicin en forma prolongada. Es resultado de una falla del mecanismo
vasoconstrictor por disminucin o ausencia del tono simptico y la subsecuente liberacin
de norepinefrina, lo que precipita hipotensin ortosttico

-Arritmias cardiacas: pueden causar disminucin en el gasto cardiaco que ocurre

independientemente de las demandas circulatorias.
- La enfermedad estructural cardaca puede causar sncope cuando las demandas
circulatorias sobrepasan la capacidad reducida del corazn para incrementar su gasto
cardiaco.
- Los sndromes de robo pueden causar sncope cuando un vaso sanguneo tiene
que suplir simultneamente la circulacin al cerebro y a una extremidad.

causas

causas

causas

Estrategia de evaluacin inicial

1. El paciente sufri un sncope?
La prdida del conocimiento fue completa?
La prdida del conocimiento fue transitoria,
de comienzo rpido y duracin corta?
El paciente se recuper espontnea y completamente
y sin secuelas?
El paciente perdi el tono postural?
2.Existe enfermedad cardiaca?
3. Qu datos encontramos en la Historia
clnica?
4. Hay datos clnicos que sugieran la
causa del sncope?
5. Sospecha de sincope

1.-Tomar tensin arterial (TA) en ambos brazos y pulsos :carotdeo, femoral, radial y
tibial.
2.-Valorar rigidez de nuca o signos neurolgicos focales.
3.- Auscultacin cardaca: soplos y extratonos .
4.-Valorar condensacin, Neumotorax, roce pleural,etc.
5.-Exploracin abdominal :Buscando masas , latido pulsatil de la aorta, pulsos
femorales.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Paraclnicos

Hemograma
Electrolitos
Nitrgeno ureico
Creatinina
Glicemia
EKG
Ecocardiograma: el hallazgo ms frecuente es el prolapso de la vlvula mitral
1. Cardiomiopata con episodios de insuficiencia
cardiaca evidente.
2. Cardiopata isqumica despus de infarto agudo
de miocardio.
3. Displasia arritmognica ventricular derecha.
4. Cardiomiopata hipertrfica.
5. Enfermedades cardiacas congnitas.
6. Tumores cardiacos.
7. Obstruccin del tracto de salida ventricular.
8. Embolismo pulmonar.
9. Diseccin de aorta.

Un electrocardiograma sugiere sncope por arritmia en presencia de:

1. Bloqueo bifascicular definido como bloqueo completo de rama izquierda o como
bloqueo
de rama derecha ms hemi-bloqueo del fascculo anterior o posterior izquierdo.
2. Transtorno de la conduccin intra-ventricular con QRS 120 milisegundos.
3. Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado Mobitz I.
4. Bradicardia sinusal asintomtica 50 pulsaciones por minuto o bloqueo sino-atrial.
5. Complejos ventriculares pre-excitados (Wolff- Parkinson-White).
6. Intervalo QT prolongado.
7. Bloqueo de rama derecha, elevacin del punto J y del segmento ST en precordiales
derechas
V1 a V3 (sndrome de Brugada).
8. Ondas T negativas en precordiales derechas con ondas epsilon o potenciales
ventriculares
tardos con probable displasia arritmognica ventricular derecha.
9. Ondas Q patolgicas sugestivas de necrosis miocrdica.

Pruebas diagnosticas
Masaje del seno carotdeo
Hace tiempo que se sabe que al ejercer presin en el lugar donde la arteria cartida
comn se bifurca se produce un enlentecimiento de la frecuencia cardiaca y una cada
de la presin arterial. En algunos sujetos, este reflejo iniciado por un masaje del seno
carotdeo produce una respuesta anormal

TILT TEST
El Tilt Test es un mtodo de estudio no invasivo que estudia los cambios que se producen
en la presin arterial y la frecuencia cardaca durante la posicin de pie prolongada. Se
indica, fundamentalmente, para el estudio de pacientes con desmayos (sincope), con
sensacin de desmayo inminente pero sin presentarlo, y en el estudio de otras alteraciones
del sistema nervioso autnomo.

Indicaciones de monitoreo Holter de 24 horas

- Se recomienda cuando los sntomas o el sncope sugieren arritmias, o en sncope
sin prdromos.
- En pacientes con sncope de causa desconocida con ECG normal.
- En pacientes con enfermedad cardiaca y ECG anormal.
- En pacientes con sncope recurrente y corazn
sano

1. En pacientes cardipatas y sntomas muy

frecuentes.
2. En pacientes con sncope inexplicable,
presncopes o episodios de mareos en quienes
la causa no se ha evidenciado

Tratamiento del sncope

neurocardiognico
En la miocardiopata hipertrfica (con o sin obstruccin del tracto de salida del ventrculo
izquierdo), se debe realizar un tratamiento especfico de la arritmia. --- CDI

1. El tratamiento del sncope neurocardiognico inicia con la educacin del paciente

acerca de su higiene postural, del pronstico de la enfermedad, etc.
2. Reducir al mximo los eventos disparadores.
3. Modificar o suprimir drogas hipotensoras para patologas concomitantes.
4. Hacer estimulacin elctrica cardiaca para hipersensibilidad del seno carotdeo
cardioinhibitorio o mixto.

Tratamiento de la hipersensibilidad del seno

carotdeo
La hipersensibilidad del seno carotdeo ha sido definida como la respuesta anormal al
masaje carotdeo, usualmente asociada con sncope o presncope

Tratamiento de la hipersensibilidad del seno

carotdeo
- Evitar en lo posible la manipulacin del cuello.
- Descontinuar o disminuir el consumo de
vasodilatadores.
- Usar marcapasos en pacientes con respuesta cardioinhibitoria o mixta al masaje del seno
carotdeo que induce sncope o presncope.
- Aumentar el consumo de lquidos o sal en pacientes con hipersensibilidad del seno
carotdeo con respuesta vasodepresora o mixta que no tengan contraindicacin para
ello.
- Usar betabloqueadores.

Sncope situacional
El sncope situacional se refiere al sncope producido por situaciones especficas como
miccin, defecacin, deglucin, tos o levantarse de la posicin de cuclillas
Mantener un adecuado volumen central, adoptar posturas de proteccin
durante el evento (mantenerse sentado y no de pie durante la miccin) o evitar
cambios bruscos posturales luego del evento desencadenante.
laxantes para ablandar el bolo fecal y as disminuir la maniobra de Valsalva
en el sncope por defecacin, evitar el consumo de lquidos o alcohol antes
de acostarse en el sncope post-miccional o evitar el consumo de bebidas
fras o grandes bolos alimentarios en el sncope por deglucin.

Tratamiento de la hipotensin
ortosttica
La hipotensin ortosttica o postural se define como una disminucin con el cambio de
posicin de la presin arterial sistlica mayor de 20 mm Hg o una disminucin de la
presin arterial diastlica mayor de 10 mm Hg, utilizando una mesa inclinada a 60
grados durante 3 minutos, independiente de los sntomas que ocurran

Medidas no farmacolgicas
a. Expansin crnica del volumen intravascular con una dieta en sal ms alta que la
normal e ingestin de 2 a 2.5 litros de lquidos por da
b. Elevacin de la cabecera de la cama o bloques que permitan una exposicin
gravitacional durante el sueo.
c. Medias de soporte elstico.
d. Dieta fraccionada frecuente con un contenido reducido de carbohidratos.
e. Ejercicios para fortalecer piernas y msculos abdominales. Se recomienda sobre
todo la
natacin.

Medidas farmacolgicas
Cuando las recomendaciones no farmacolgicas son insuficientes pueden
asociarse algunos medicamentos. Los nicos que tienen un nivel de evidencia B
en el tratamiento de la hipotensin ortosttica son la fludrocortisona y el
midodrine
La fludrocortisona debe utilizarse a dosis de 0.1- 0.2 mg/da. La dosis total no
debe exceder 1.0 mg/da. Puede producir hipokalemia, hipomagnesemia,
edema perifrico, aumento de peso o falla cardiaca.
El midodrine se usa en dosis de 2.5 10 mg cada 2 a 4 horas. La dosis
mxima diaria es de 40 mg. Puede producir nasea e hipertensin supina o
nocturna.
La desmopresina es til en pacientes con poliuria nocturna. El octretrido
est indicado en pacientes con hipotensin post-prandial, y la eritropoyetina
en pacientes con anemia o refractarios

Manejo de las arritmias

cardiacas como causa primaria
de sncope
El manejo de los pacientes con trastornos del ritmo y sncope est dirigido a evitar las
recurrencias para mejorar la calidad de vida o para evitar la muerte sbita
Disfuncin del nodo sinusal
Cuando hay problemas estructurales en el nodo sinusal el tratamiento es
un marcapaso
Sincope + TPS: ablacin por radiofrecuencia
Sincope+ TV sin cardiopata: Ablacin por RF
Con cardiopata: cardiodesfibrilador implantable

En pacientes con taquicardia proxstica por reentrada intranodal, reentrada AV o aleteo

auricular tpico asociado a sncope, el tratamiento de primera eleccin es la ablacin
con catter

Los DCI estn indicados en pacientes con sncope y funcin cardiaca deprimida, y
taquicardia ventricular o fibrilacin sin una causa susceptible de correccin

Cuando se presentan bloqueos A-V tipo Mobitz II o de alto grado o bloqueos A-V
completos, el ritmo de escape es muy bajo y se asocia frecuentemente a sncope
Marcapaso urgentemente: Temporal: si es corregible.
Taquicardias supraventriculares y ventriculares

taquiarritmias supraventricualres como:

Reentradas sinoatriales, las taquicardias atriales
flutter auriculares
las reentradas en el nodo AV
las taquicardias mediadas por vas accesorias
son susceptibles de curacin utilizando la ablacin con radiofrecuencia,
con resultados superiores al 95% de xito

Disfuncin de dispositivos
Cuando el paciente que tiene implantado un cardiodesfibrilador automtico o un
marcapaso definitivo presenta sncope, la primera posibilidad diagnstica es una
disfuncin del dispositivo

Cundo hospitalizar a un paciente con

sncope?