Sunteți pe pagina 1din 36

Tulburarile constientei

Definitii
Prin stare de CONSTIENTA se nelege gradul de prezen
n mediu i capacitatea de rspuns la stimuli externi. n
determinarea ei intervin atenia, capacitatea de
concentrare, memoria, orientarea.

CONTIN ~e f. 1) Form de reflectare psihic a realit ii, proprie oamenilor,


produs al activit ii creierului uman. 2) Capacitate de n elegere; sim de
rspundere; cuget. ~ moral capacitate de autocontrol i de autoapreciere din
punct de vedere moral a ac iunilor svr ite. Mustrare de ~ prere de ru;
remu care. A fi fr ~ a nu avea scrupule. 3): Libertate de ~ dreptul de a se
bucura de o deplin libertate n ceea ce prive te convingerile religioase, filozofice
etc. [G.-D. contiinei; Sil. -ti-in-] /<fr. conscience, lat. conscientia

DEX

Ritmul circadian
Veghe (2/3) + Somn (1/3) = 24 h
alternanta ciclica a celor doua stari = proces
activ
centrii nervosi si circuite neuronale specifice
fiziologie + functii

Starea de veghe
Veghe = capacitatea individului de a fi constient de
propria persoana si de mediul inconjurator, astfel
incat sa poata intelege, analiza si reactiona adecvat
la stimuli
Control: SRAA

FR a TC: nc ventral bulbar, central pontin, f.r. mezencefalica


hipotalamus posterior
nc bazal Meynert, nc benzii diagonale, nc septali
subtalamus
nc reticulari talamus: ventromedial, intralaminari, linie mediana

Bazele functionale ale starii de


veghe
SRAA: retea de neuroni ce primesc impulsuri senzitive, ce
permite conexiunea acestor informatii, au o proiectie
corticala, in special in arii cognitive, necesar pentru a
produce: trezirea.
! Distructia tesutului tegmental de la punte pana la talamus
duce la absenta reactiei de trezire.
! Distructia cortexului cerebral duce la trezire, dar fara
reactie de comportament.

Somnul
Mecanism activ - centrii generatori: nc tract solitar, nc
reticular pontin, nc rafeului, nc reticulari talamici,
hipotalamus anterior - aria preoptica, nc bazali, cortex
orbito-frontal
Serotonina, adenozina, GABA, etc
structura complexa:
1. Somnul cu unde lente: 4 stadii (I - IV)
2. Somnul paradoxal / cu miscari rapide ale globilor
oculari (REM)
1 + 2 = Ciclu: 4-5/noapte

Distributia stadiilor de somn


Stadiu \

Veghe
(treziri)
REM
I
II

III
IV
Total ore
somn

Copil

Adult (%)
5

Batran

10 - 12

20 25
25
45 55
38
10 15
8 - 10

0
6-8

Polisomnografia
Inregistrare EEG +
miscarile GO
tonus muscular
respiratie
miscarile membrelor
Scop
stadializare
fenomene patologice

Modificarile patologice ale starii de


constienta
Obnubilare: pacient constient, pare confuz, dezorientat, nu
raspunde adecvat, vorbeste incoerent

Stupor: pacient pare constient dar areactiv

Coma: pacient incostient, partial / total areactiv

Alterari calitative ale starii de constienta


Pacientii cu alterarea calitativa a starii de constienta au o
modificare a urmatoarelor functii:
- perceptie, orientare, functie mnezica, initiativa
- Pot conduce la comportament inadecvat (spontan sau reactie
la mediu)
1. Confuzia= conditie acuta sau cronica
- dezorientare temporala, spatiala, asupra propriei persoane,
- incapacitate de a realiza;
- Functia mnezica si emotiile sunt anormale la acesti
pacienti

2. Deliriumul
= Modificare acuta a statusului mental cu confuzie si tulburare de atentie:
Confuzie si tulburari de memorie
Tulburare de limbaj receptiva si expresiva
Halucinatii

!!!Diferit de delir = idee obsesiva

- interval scurt de timp, de obicei ore sau zile, are o evolutie fluctuanta pe
parcursul zilei.
- Cauze: febra, soc, alcool, suprdozaj de droguri/medicamente....sau retragere a
unor substante
Evaluare clinica
Istoric, circumstante
Examen clinic general si neurologic
Evaluare paraclinica
teste sanguine si urina (intoxicatii, anemie, ionograma, teste hepatice, renale)
CT / IRM cand nu exista cauza aparenta / suspiciune neurologica
EEG suspiciune criza epileptica, encefalopatie
Ex LCR febra, suspiciune meningita

Cauza - efect
Anomalii electrolitice delir cu semne focale, slabiciune generalizata, crize
epileptice (Na)

Hiperglicemia deficit focal (AVC), DZ


Hipoglicemia tremor, transpiratii, +/- DZ
Intoxicatia alcoolica dizartrie, ataxie, apatie sau agitatie, halena alcoolica
Sevraj alcool confuzie cu agitatie, halucinatii, crize epilptice
Hipertiroidism confuzie cu agitatie / letargie
Hipotiroidism tulburari memorie, lentoare

Cauza - efect
AVC confuzie cu semne de focar, afazie
Intoxicatii droguri confuzie cu alterarea reactivitatii
Meningita cefalee, febra, sindrom meningeal, imagistica
normala
Encefalita confuzie, febra, crize epileptice, semne focar,
coma
Hipoxia si hipercarbia confuzie cu tulburari respiratorii

Coma- cauze:
Distructie a SRAA
Distructie a hemisferelor cerebrale

Leziuni strategice in trunchiul cerebral sau la nivelul


cortexului bilateral pot duce la coma, fara un efect de masa
important.
Afectarea cortexului de etiologie metabolica / toxica: cu
prezervare a functiilor trunchiului cerebral (exceptie:
barbituricele paralizeaza reflexele de trunchi)

Clasificare
fara semne focale, fara modificari LCR

Abuz de droguri (barbiturice, benzodiazepine, opioide)


Intoxicatii (alcool, monixid de carbon, etilen glicol, acetaminofen)
Metabolice (anoxie, uremie, hepatice, hipoglicemie, hiponatemie)
Endocrine (diabet, insuficienta CRS, mixedem)
Infectii sistemice severe (septicemii, malarie, febra tifoida,
pnemumonii)
Colaps circulator
Epilepsie
Encefalopatie HTA, eclamsia
Hipo/hipertermia
Comotia cerebrala

Clasificare
fara semne focale, cu modificari LCR
Hemoragie subarahnoidiana
Meningita acuta bacteriana
Encefalita virala

Clasificare
cu semne focale, +/- modificari LCR

Hemoragie intraparenchimatoasa
Infarctul cerebral
Tumori cerebrale
Abcese cerebrale, empiem subdural
Contuzie cerebrala cu hematom subdural sau
epidural
Diverse (tromboflebita, leucoencefalita acuta
hemoragica)

Evaluarea comei

Examen clinic general


Examen clinic
neurologic
Teste sanguine
Teste toxicologice
Imagistica: CT, IRM

Examinarea bolnavului comatos


Examen general
hipotermia: coma alcoolica, barbiturica
repiratia, TA, AV
examenul pupilei
normal: integritate TC
midriaza unilaterala: herniere cu compresie TC (III)
midriaza bilaterala: leziune mezencefal, atropinice
mioza: leziune pontina, opiacee, barbiturice
oculomotricitatea

deviatia spontana
reflex oculo-cefalic
reflex oculo-caloric
reflex cornean

motilitatea
spontana
reflexa: decorticare, decerebrare

Evaluarea Stari de Coma


Scala Glasgow 1-15 .
Sub 8 -starea de coma - indicatie de
intubare ( IOT )
3 parametrii:
raspuns verbal : 1-5
raspuns ocular : 1-4
raspunsul motor : 1-6

Raspunsul Verbal

1
2
3
4
5

fara
neinteligibil
neadecvat
confuz
promt , orientat

Raspuns Ocular (deschidere ochii)


1 absent
2 la stimuli durerosi
3 la comanda
4 spontan

Raspuns Motor

1 fara
2 contractura in extensie
3 contractura in flexie
4 retrage la nociceptie
5 retrage si localizeaza
6 spontan

Scala de coma Glasgow


Deschiderea ochilor

spontan: 4
la ordin verbal: 3
la durere: 2
nu se produce: 1

Raspunsul verbal

orientat: 5
confuz: 4
inadecvat: 3
sunete neinteligibile: 2
fara raspuns: 1

Raspunsul motor la stimuli


durerosi

executa comanda: 6
localizeaza durerea: 5
retrage in flexie: 4
flexie generalizata: 3
extensie generalizata: 2
fara raspuns: 1

Total: 3-15

Examinarea neurologica
pattern respirator
raspunsul pupilar
oculomotricitatea
afectarea motorie

Paraclinic
Examene de laborator

biochimie
hemoleucograma
coagulograma
screening toxicologic

CT cerebral
Punctie lombara
EEG

TULBURAREA RESPIRATORIE EXPRESIE A SNC


Perturbarea mecanismelor de control
nervos al respiratiei:
Cheyne-Stokes: lez supratentoriale, IC,
obezitate, durere, AOS -- alcaloza resp
Hiperventilatia centrala: lez pontina, EPA
neurogen, acidoza
Apneustica: lez mediopontina
Hipoventilatia centrala: lez tegment
bulbar / spinal
Ataxica: lez bulbara
Apnee de somn
(Newfield, Cottrell, 1999)

Evolutia comei
Revenire completa
leziuni cerebrale reziduale
deficite focale
stare vegetativa
locked-in

moarte cerebrala
absenta activitatii corticale
absenta activitatii TC

Statusuri relationate cu coma:


Sindromul locked in: infarct pontin bilateral; leziune la
nivelul sau deasupra puntii; tractele cortico spinale/ cortico
bulbare sunt afectate.
Stare in care constienta si starea de veghe sunt prezente,
dar comunicarea si miscarea sunt imposibile (absenta a
miscarii in sistemul motor voluntar).
Respiratia este posibila la unii pacienti;
Comunicarea poate fi realizata prin miscari ale pleopelor si
miscari verticale ale GO.
EEG: N

Statusuri relationate cu coma:


Starea vegetativa: conditie in care pacientul este treaz, dar nu are
constienta de sine, nici a celor din mediu;
Termenul de stare vegetativa notifica discrepanta dintre prezenta
integritatii functiilor vegetative si pierderea abilitatilor mentale;
Tipic: cei cu stare vegetativa sunt cei care ies din starea de coma;
Prezenta de cicluri somn-veghe;
Perioada cand este constient nu este acompaniata de reactii de atentie,
intelegere a limbajului, reactii cu scop la stimuli externi;
EEG: tetha / alfa lent;
> 6 luni: stare vegetativa persistenta.

Status vegetativ (sdr. apalic)


leziuni ale cortexului (anoxie) :
Stop cardiac

lez difuze ale encefalului :


Encefalite
TCC
intoxicatii

Clinica/Paraclinica
coma vigila
trezire cu privire fixa/ochii inchisi (asem. somn)
fara reactie verbala/react. vegetativa la durere

afect. funct. motorie


flexie membre/tonus crescut
automatisme ( masticatie , cascat)

afect. func. vegetativa


tahicardie, hiperpnee, transpiratie

EEG - aplatizat/lezional/fara reactie


PE - absente

Sdr. locked-in
lez. bilaterala ventrala pontina (afect.
piramidala, partiala subst reticulata, nc nnv.
cranieni)
constienta, vigilenta pastrate (punte dorsala,
mezencefal - intacte)
tetrapareza + nnv. Cranieni
sensibilitatea conservata

Paraclinic

EEG activ. Alfa


RMN evaluare leziune pontina
Ultrasonografie Doppler teritoriul V-B
PE vizuale normale
LCR pt encefalite.

Moartea cerebrala:
Definitie:
= pierderea ireversibila a functiilor creierului, incluzand
trunchiul cerebral.
Moartea cerebral de cauza primara neurologica: TCC sever
sau hemoragie subarahnoidiana cauzata de un anevrism
rupt
in unitatile de terapie intensiva, moartea cerebrala apare
urmare a leziunilor cerebrale hipoxic-ischemice,
insuficientei hepatice acute fulminante.

Criterii de diagnostic:
Necesar: moartea cerebrala in conditiile in care functiile
clinice cerebrale sunt absente, cand cauza este cunoscuta si
demonstrata ca fiind ireversibila.
1. Evidente clinice sau imagistice a unei suferinte acute a
SNC ce este compatibila cu diagnosticul de moarte cerebrala
2. Excluderea unor conditii medicale care ar putea sa altereze
examenul clinic (fara tulburari severe de EAB, al
electrolitilor sau endocrinologice)
3. Fara intoxicatii sau otraviri
4. Temperatura corporala cu 32grade C (90F).