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Tratatamiento
25-mayo-2013
ANATOMIA
IRRIGACIN Y DRENAJE VENOSO
Aorta: A. Ovrica
Arteria Iliaca Comn
Arteria
hipogstrica
Arteria Uterina
Arteria Cervical y
Vaginal
ANATOMIA
DRENAJE LINFTICO
PRIMER
GRUPO
Parametriales.
Paracervicales.
Obturadores.
Hipogstricos.
Ilacos externos.
Sacros.
SEGUNDO
GRUPO
Ilacos comunes.
Inguinales.
Periarticos.
DI SAIA GINECOLOGA ONCOLGICA 2003: 197.
FACTORES DE RIESGO
IVPH
Mujeres de 25 a 64 aos de edad
Tabaquismo
Co-factores
establecidos
RR
Co-factores
probables
Tabaquismo
1.4-1.8
Co-infeccin con
HVS-2
1.8-2.0
Uso prolongado de
ACOs
2.2
Co-infeccin con
Chlamydia
1.8
Co-infeccin con
HIV
1.7-2.4
CLASIFICACIN EPIDEMIOLGICA DE
LOS HPVS
CUADRO CLINICO
Enfermedad temprana
Generalmente
asintomtica
28% por alteraciones
en PAP
Falsos negativos
hasta 50%
45-50
aos
Enfermedad avanzada
Sangrado
transvaginal anormal
Sangrado post-coito
Descarga vaginal
maloliente
Dolor plvico
Dolor lumbar
Sntomas urinarios
Sntomas intestinales
Hematuria
Rectorragia
Fstulas vsico o recto
vaginales
56%
4%
9%
4%
PRESENTACION CLNICA
Crvix normal con alteraciones citolgicas
I.
60%
II. 25%
III. 10%
IV. 5%
INCan (6229
Px)
EC
EC
EC
EC
I.
II.
III.
IV.
28%
34%
33%
5%
ABORDAJE DIAGNSTICO
Historia Clnica
Exploracin Fsica
Biopsia cervical
Biopsia por Cono (cuando est indicado)
BH, QS
Rx de Trax
Cistoscopa y colonoscopa
PET/CT, TAC, RMN
NCCN 2010
PRESENTACION CLINICA
VAS DE DISEMINACIN
Diseminacin
directa
Vagina
tero
Vejiga
Recto
Peritoneo
Parametrios
Pared plvica
Linftica
(Henriksen)
Grupo primario
Paracervicales o
uretrales
Parametriales
Obturadores
Hipogstricos
Ilacos externos
Hematgena
Pulmn
Hgado
Sistema nervioso
central
Hueso
Etc.
Sacros
Grupo secundario
Ilacos comunes
Inguinales
Periarticos
JJZN 2009
ETAPA
CLINICA
CARACTERSTICA
EC O
EC I
Confinado al crvix
Ia
Ia1
Invasin mayor a 3mm pero no mayor a 5mm y extensin no mayor a 7
mm
Ia2
Ib
Ib1
Lesin mayor a 4cm
Ib2
EC II
IIb
EC III
IIIb
NO. PACIENTES
NO. CON
METASTASIS
PORCENTAJE TOTAL
%
<1
22
18.1
2-3
72
16
22.1
4-5
45
16
35.5
>6
50
Total
145
39
26.9
EC IA1
IV A
Gangl. pel
Gangl Para
5%
1%
EC IA2 + PVL EC IB
11%
1%
EC IIA
EC IIB
EC III
EC
16% 25%31%45%55%
22%11%19%30%40%
PRACTICE GUIDELINES IN
ONCOLOGY 2010
EC
TRATAMIENTO PRIMARIO
IA1
HISTERECTOMA EXTRAFACIAL
OBSERVACIN (CONO CON BORDES (-)
HISTERECTOMA RADICAL MOD + LPB
(PLV(+))
GRADO DE
RECOMENDACIN
CATEGORA 2B
IA2
HR + LPB LPA
BT+ RT PELVIS
TRAQUELECTOMA RADICAL+ LPB LPA
IB1
IIA
<4c
m
HR + LPB LPA
QT/RT+BT PELVIS
TRAQUELECTOMA RADICAL+ LPB
LPA
CATEGORIA 1
IB2
IIA
>4c
m
HR + LPB LPA
QT/RT+BT PELVIS
QT/RT+BT PELVIS + HISTERECTOMA
CATEGORIA 2B
CATEGORIA 1
CATEGORIA 3
IB2
IIA
>4c
m
IIB
ESTADIFICACIN QUIRRGICA
O POR IMAGEN
QT RT + BT +/- RT CAMPOS
EXTENDIDOS
CATEGORIA 2B
CATEGORIA 2A
TRATAMIENTO ESTABLECIDO
QTRT concomitante
10.12.03 al 10.01.04
Teleterapia con 50 Gy a pelvis total en 25 sesiones en 40
dias
09.12.03 al 13.01.04 QT Cisplatino 6 ciclos
Braquiterapia
29.01.04
Programada para braquiterapia 35 Gy a punto A
Con clculo de dosis se determina que recibir a
vejiga 141% de dosis propuesta y recto 109%, por lo
que se suspende procedimiento, sugiriendo
reduccin de campo.
9-02-04 al 12-02-04 Teleterapia sobre impresin con 10
G pelvis central
29-02-04 al 3-03-04 Braquiterapia intracavitaria con Cs
137 de baja tasa de dosis 18.32 Gy
SEGUIMIENTO
AO
1
PERIDIOCIDAD
3 -6 MESES
CLNICA
EF
ESTUDIOS
PAP
RX ANUAL
BH Y QS SEMESTRAL (OPCIONAL)
3-6 MESES
EF
3-5
6 MESES
EF
ANUAL
EF
PVL
HISTOLOGIA
GL
EC
TT
PROFUNDID
AD DE
INVASION
ESTROMAL
MARGENES
POSITIVOS
AFECCION
PARAMETRI
AL
PATRONES DE RECURRENCIA
Gerdin et al. Prognostic factors and relapse patterns in early stage cervical carcinoma after brachytherapy and radical hysterectomy.
Gynecol Oncol 1994,; 53: 314.
Morice et al.Value of routine follow up procedures for patients with stage I/II cervical cancer treated with combined surgery radiation
therapy. Ann Oncol 2004,15.
Sartori et al. Pattern of failure and value of follow up porcedures in endometrial and cervical cancer patients. Gynecol Oncol 2007; 107;
FACTORES PRONSTICO EN
RECURRENCIA
Localizacion
Central vs no
central
Infiltracin
de pared
plvica
PLE
<o>6
meses
Tamao
Tumoral
< o > 3cm
Ms del 90% de pacientes con enfermedad
metastsica a distancia falleceran en 5 aos
Subgrupo con metstasis pulmonares aisladas
susceptibles de reseccin potencialmente curable.
ENFERMEDAD RECURRENTE/PERSISTENTE
ABORDAJES QUIRRGICOS
ENFERMEDAD
RECURRENTE/PERSISTENT
E
LOCAL:
a).-EXENTERACION
PELVICA
DISTANCIA:
a).-RESECCION
QUIRRGICA
EXENTERACION PLVICA
EXENTERACIN PLVICA
SUBGRUPOS
De acuerdo al nivel de reseccin, preservacin de musculos
elevadores del ano, del diafragma urogenital y de tejidos
vulvoperineales.
Supra elevadora o tipo I
TIPOS DE EXENTERACIN
PELVICA
Anterior
Posterior
Total
Extendida
Supra
elevadora
Infra elevadra
Con
vulvectomia
Drake et al. Grays Anatomy for Students,
2007.
EXENTERACIN PELVICA
DERIVACINES URINARIAS
INCONTINENTES
CONTINENTES
Ureterostoma
Neovejigas Ortotpicas
Nefrostomia
Reservorios
Uretero ileostoma
Permiten cateterizacin
intermitente
Bricker 1950
Standard de oro
50% de las derivaciones
Complicaciones 25-49%
Dao renal progresivo en 6%
Indiana
Kock
Miami
The Gastointestinal complications of the Miami Pouch: a review of 77 cases. Mirhashemi et al.
Gynecologic Oncology 92, 2004, pp 220-224.
EXENTERACION PELVICA
COMPLICACIONES
Presentes en hasta 30-50%
Fistulas
Estenosis
Calculos
Pielonefritis
sepsis
Fistula Arterioureteral
Conductos
Urinarios
Abcsos
Fistulas
Infeccin o
dehiscencia
de la herida
Pelvicas
Obstruccion
Fistulas
EnteroPerineales
Hernias
Perineales
Hernias
Periostomales
Sangrado
Gastrointestinales
Generales
Necrosis de
colgajos
Neumonia
Trombosis
Venosa
Depresion
Dificultad de
adaptarse al
uso de los
estomas