Cancerul de colon

8% dintre tumorile maligne

locul trei n rndul neoplasmelor digestive

Fiziologie:
nedifereniate de sex
cea mai mare frecven a incidenei n decadele 6 i 7 de via
la tineri adenomatoza reprezentnd un preambul patologic frecvent ntlnit
Repartitie pe segmente:
60%
colonul stng
40%
sediul pe dreapta
25%
tumori sigmoidiene si rectosigmoidiene
Tumora este de regul unic, ns ntr-o proporie de 5% cancerul poate fi multiplu, s incron sau metacron.

Cauze preexistente:
tumorile viloase
adenoamele
adenomatoza familial difuz
rectocolita ulcerohemoragic

Factori potentiali care pot sa influenteze carcinogeneza in neoplasmul de colon

Probabili agresivi
Dieta cu grasimi in exces si saraca in fibre
Consumul de carne rosie
Posibili agresivi
Consumul in exces de bere
Diete sarace in seleniu
Factori mutageni si carcinogenici externi
Substante aminate heterociclice(afumaturi)
Probabili protectivi
Consumul zilnic de fibre
Activitatea fizica
Scaderea masei corporale
Aspirina si AINS
Calciu
Terapia de substitutie hormonala (estrogeni)
Posibili protectivi
Vegetale din familia crucifere (varza, conopida, brocoli)
Alimente bogate in caroten
Vitaminele C, E si D
Inhibitorii de ciclooxigenaza-2

Anatomie patologic
Macroscopic
aspectul exterior al colonului

normal sau uor deformat de volumul tumorii pe care o conine

cel mai des tumora invadeaz tunica muscular, ce apare ngroat i
deprimat, de consisten cartonat, hiperemic sau albicios fibroas

Pe piesa de colectomie deschis:

tumora este dur sau dimpotriv friabil
mai mult sau mai puin circumferenial
Forme
forme ulcerovegetante
schirul (o tumora n virol prin dezvoltarea circumferenial a unei tumori neoplazice, mai ales pe colonul stng),
linita (foarte malign i rar, coexistnd deseori cu o tumor gastric de acelai tip).
Putem recunote macroscopic tumorilor colice cteva caractere comune :
dezvoltarea ntr-o cavitate cu coninut foarte septic deci tumori infectate, nsoite de adenopatii inflamatorii i
sclerolipomatoz pericolic, ce le confer un volum mai mare dect cel real.
retractarea tunicilor colice, longitudinal pe dreapta, circumferenial pe stnga.
caracterul stenozant ce induce riscul dezvoltrii sindromului ocluziv acut.

Microscopic
- epitelioame glandulare (n majoritate ), de la forme difereniate pn la forme nedifereniate.
- se mai pot ntlni epitelioame mucoide
- tumori conjunctive de tipul sarcoamelor
rar (10%)
Propagarea cancerelor colice
- dup o etap pur mucoas, cancerul colic invadeaz progresiv toate straturile peretelui intestinal.
- pe calea limfaticelor i a venelor submucoase el dezvolt de asemeni o extensie longitudinal

limitele reale ale leziunii depesc limitele aparente cu circa 12 mm !

- excepional, propagarea submucoas poate atinge 9 cm., i prin intermediul trunchiurilor limfatice paracolice,
13 cm.
- invadarea limfatic, relativ tardiv, intereseaz mai nti ganglionii epi i paracolici (38-50% din cazuri).

aceast barier este eficace i protejeaz timp ndelungat grupele intermediare !

- invadarea venoas reprezint o cale general de nsmnare a tumorii
- invadarea prin contiguitate este responsabil de atingerea organelor din jur prin aderene, mai nti
inflamatorii, apoi neoplazice.

Clinic
Dei relativ uor de recunoscut, cancerul colic este foarte rar descoperit precoce.
Tulburrile funcionale ce aduc cel mai frecvent bolnavul la medic sunt :

1. durerile
n din cazuri
sunt variabile , intermitente
cu sediu greu de precizat
deseori caracter de colic

2. tulburrile de tranzit intestinal

sunt frecvente i apar fie izolat, fie nsoind durerea.
constipaia de dat recent, cu agravare progresiv, trebuie s atrag atenia
diareea
evocatoare pentru leziuni tumorale sigmoidiene (cnd apare n decadele a 5 sau a
6-a de via)
3. hemoragiile
sngerrile sunt oculte (expresie clinic anemia) in 50%
4. tulburrile generale (anorexie, febr, scdere ponderal), nespecifice cancerului colic, sunt prezente ca la orice
cancer digestiv.

Examenul clinic

Palparea cadrului colic:

un punct dureros fix
o tumor situat n fos sau flancuri, boselat, neregulat i dur, mat la percuie ,nedureroas ori sensibil
Examenul radiologic.
- explorarea radiologic a colonului reprezint etapa esenial a diagnosticului, el putnd furniza certitudinea
existenei unui cancer de colon.
- irigoscopia urmat de irigografie este examenul capital n explorarea colonului.
Imaginile radiologice obinute sunt de 3 tipuri principale :

Stenoz neoplazic,
- defileu neregulat, excentric, cu pliurile mucoasei disprute
- bine localizat i constant pe toate clieele,
- lacune circumfereniale desennd adeseori n aval, o calot sferic descris de cele mai multe ori sub imaginea
pantalonului bufant de golf.

Lacunele
- imaginea radiologic a tu morilor noncircumfereniale
- lacune marginale sau de fa
- neregulate, cu tonalitate neomogen (semiton malign), peretele colic fiind la acest nivel rigid i inert.

Stopul coloanei baritate

- traduce existena unui obstacol complet sau aproape complet
- apare cnd cancerul se complic ocluziv
- diminuare progresiva i neregulata a calibrului ( n flacr de lumnare).

Neoplasm colon descendent

Neoplasm sincron colon descendent si sigmoid

Neoplasm jonctiune rectosigmoidiana

Neoplasm de cec

Neoplasm cec

Neoplasm cec

Alte explorari imagistice:

colonoscopia
rectosigmoidoscopia
urografia
cistografia
echografia si examenul tomografic

Caractere particulare ale cancerului colic n funcie de topografie

I. Cancerul colonului drept
Se recunosc sub acest denumire tumorile situate de la valvula ileo-cecal la 1/3 dreapt a transversului.
Caractere anatomice:
segmentul colic larg
neoplazia evolueaza lent
ocluzie tardiv
stagnarea fecalelor

suprainfectarea tumorii

Tumorile zonei cecale: burjonate, conopidiforme

Propagarea limfatic, mult timp cantonat la nivelul ganglionilor marginali i intermediari, afecteaz n final
ganglionii principali, de la originea ileo-colicei i a colicei drepte la nivelul rdcinii mezenterului.
Aceste grupe ganglionare marcheaz limita obligatorie a exerezei colice drepte.

Caractere clinice
Dintre simptomele revelatoare, durerile i anemia hipocrom, fr cauze evidente, sunt cele mai frecvente.
Examenul clinic, n special palparea, poate pune n eviden tumora cu volum aparent mai mare datorit
sclerolipomatozei i infeciei peritumorale.
n fapt, existena unei tumori este o indicaie formal pentru un examen radiologic al colonului, care poate lmuri de
cele mai multe ori diagnosticul.

Diagnostic diferential:
apendicita pseudotumoral ofer un tablou clinic apropiat de cel al cancerului
imaginea radiologic difera
compresie extern a cecului, ce las mucoasa normal
remanierile inflamatorii locale pot induce in eroare
doar explorarea chirurgical poate lmuri pe deplin diagnosticul.

tumorile inflamatorii nespecifice

- asemntoare leziunilor neoplazice
- apar la vrste mai tinere i starea general se menine bun
- intervenia chiurgical i uneori doar examenul histopatologic pot trana diagnosticul.

tuberculoza ileocecal
- afecteaz de regul indivizi mai tineri, cu antecedente tuberculoase
- radiologic
leziuni cecale sub forma unor lacune ntinse
ultima ans ileal este de obicei afectat

Caracterele evolutive

Complicaii acute :
A. Infecia domin prin frecven.
Ea poate s nsoeasc leziunea sub trei forme :
infecia general sever, septicemic, cu febr nalt i alterarea strii generale
infecia local pseudoapendicular de debut, brutal, cu dureri vii, febr i contractur
abcesul perineoplazic
cea mai obinuit complicaie infecioas
are ca origine fie tumora propriu-zis, fie un grup ganglionar juxtatumoral.
Durerea, febra i apariia progresiv a unei tumefacii prost delimitate sunt principalele semne ale complicaiei.

B. Ocluzia intestinal acut este rar.

Tumorile exofitice apropiate valvulei ileocecale realizeaz ocluzii joase ale intestinului subire, cu vrsturi
precoce, meteorism periombilical i deteriorare rapid a strii generale.
Tumorile stenozante mai sus situate dau tabloul clinic al unei ocluzii colice cu distensie cecal dureroas i
meteorism n fosa iliac.

C. Peritonita acut este rar.

perforaia tumoral
perforaia diastazic de cec (mai des in cancerul pe stinga)
ruptura n marea cavitate a unui abces peritumoral.

Tumora de cec

Descoperirea a. colice dr.

Descoperirea duodenului II

Aspect final al anastomozei ileocolice

Neo cec - piesa

II. Cancerul colonului transvers

Sunt cuprinse cancerele situate pe ansa transversal a colonului, cu excepia unghiurilor.
Caractere anatomice.
- mai puin frecvente dect cancerele colonului drept
- aspecte macro i microscopice asemntoare celorlalte segmente colice
- propagarea lor limfatic
particulariti considerate de ru prognostic
extindere spre originea arterei colice drepte

extindere spre artera colic stng

artera mezenterica superioara

tributar sistemului mezenteric inferior

Caractere clinice.
- simptomatologie de mprumut
- frecvent
crize colice cu distensie cecal dureroas, tulburri de tranzit i hemoragii.
- orienteaz fals clinica ctre:
afeciuni gastrice, biliare sau pancreatice, datorit fenomenelor de indigestie, vomelor, balonrilor epigastrice,
coroborate cu depistarea unei tumori epigastrice.
n aceste situaii, irigografia va preciza sediul tumorii.

Caracterele evolutive.

n evoluia lor spontan, cancerele colonului transvers dezvolt complicaiile comune neoplaziilor colice :
hemoragii
ocluzii
infecii
Una dintre ele i este ns specific : fistula gastro-colic.
Din punct de vedere clinic complicaia se manifest prin :
diaree,
vrsturi fecaloide
alterarea grav a strii generale.
Complicaia este pus n eviden mai uor prin irigografie.
fistulele colojejunale, mai rare, cu consecine nutriionale grave.
III. Cancerele colonului stng
- ocup segmentul cuprins ntre treimea stng a colonului transvers i jonciunea rectosigmoidian.
- cele mai frecvente leziuni neoplazice ale colonului,
- 75% cu sediu sigmoidian.
Caractere anatomice.
Sunt de obicei stenozante(segment intestinal mai puin larg).
Propagarea limfatic se face prin ganglionii marginali, apoi cei intermediari (colici superiori stngi i sigmoidieni)
spre cei centrali, de la originea mezentericei inferioare
ligatura la acest nivel a arterei permite o
evidare ganglionar complet n cursul tratamentului chirurgical.
Cancerele de unghi splenic
dubl cale de propagare limfatic, colic stng pe de o parte, i n lungul
mezentericei inferioare, spre ganglionii retropancreatici.

Caractere clinice.
- tulburrile de tranzit intestinal

constipaia,
diareea
alternana celor dou,

- durerile sub forma crizelor colice

- tumora
palpabila dac este situat pe descendent sau sigmoid
dur i neregulat,
poate varia de la un examen la altul, sau chiar dispare pe moment (tu mora fantom).
- tueul rectal nu este relevant(eventual efectuat in ortostatism pentru tumorile sigmoidiene mobile)

Caractere evolutive.
ocluzia:
complic evoluia unei tumori a colonului stng n mai mult de 1/3 din cazuri
dup o perioad de constipaie
ocluzie joas prin obstrucie, cu durere pe traiectul colic, meteorism progresiv i vrsturi tardive
infecia cancerelor colice stngi:
este frecvent
forma ei acut abcesul perineoplazic- este ns mai puin frecvent dect pe dreapta.
fistula colovezical:
- poate apare ca efect al propagrii vezicale a unui cancer sigmoidian.
Disuria, polakiuria, pneumaturia i chiar fecaluria sunt principalele manifestri ale complicaiei

Tratamentul cancerului de colon.

- este n principal chirurgical
- radioterapia i chimioterapia au un caracter adjuvant.

Tratamentul chirurgical are ca scop:

exereza larg a tumorii cu segmentul colic pe care ea se dezvolt
evidarea ganglionar, ceea ce presupune un sacrificiu vascular i mezocolic important.
restabilirea continuitii intestinale.
Mortalitatea operatorie este sub 10 %.
50 % supravietuire la 5 ani de la operaia cu viz radical.
Pe ansamblul cancerelor colice ns procentul de vindecai este sub 30%, datorit descoperirii frecvent tardiv a
bolii!

Neoplasm sigmoidian

Pregatirea pentru anastomoza T-T colo-colica

Timp operator anastomoza

Piesa de exereza

Tumorile benigne ale colonului.

Toate celulele prezente n structura peretelui colic pot sta la baza dezvoltrii unei tumori benigne.

1. Adenomul sau polipul colic

localizat pe sigmoid n 80% din cazuri
tumor epitelial glandular nscut prin hiperplazia mucoas a colonului.
centrat de un ax conjunctivo-vascular provenit din submucoas i acoperit de un strat de celule epiteliale.
poate fi sesil sau pediculat, este de cele mai multe ori de talie mic i n 75% din cazuri izolat.
Clinic
hemoragia intestinal

este semnul revelator

companiaz materiile fecale
se manifest de regul prin rectoragii.

Diagnosticul se pune colono sau rectosigmoidoscopic, eventual cu biopsie i prin examen radiologic.
Orice adenom colic diagnosticat trebuie operat, avnd n vedere evoluia sngernd i anemiant, ca i riscul
malignizrii!
Tratamentul este chirurgical, fie prin electrorezecie colonoscopica, fie prin colotomie cu excizia formaiunii.

Aspect irigografic al polipozei colice

Polip colic

Polipoza colica - sectiune

Polipoza colica - sectiune

2. Lipomul colonului
- tumor rar, predominnd pe colonul drept, i de regul la femeia vrstnic.
- localizarea lui este submucoas.
- durerile, hemoragia sau un puseu de invaginaie i poate trda prezena.
Radiologic se prezint sub forma unor lacune bine delimitate.
Tratamentul este chirurgical extirpare prin colotomie sau rezecie segmentar asigura vindecarea