Prezentare de caz clinic

Reumatologie
2016
Buzatu Titina Mihaela
Stefan Gheorghe
An V, Seria XI, Grupa
92

Motivul prezentei la spital

Pacient R.E., in varsta de 58 de ani,
s-a prezentat la spital in vederea
monitorizarii si administrarii
tratamentului biologic+reevaluare
pentru continuarea dosarului de
terapie

Antecedente personale patologice si

factori de risc

Fumator, indicele =88 pachete/an

BPOC
Tbc pulmonar activ, tratat
Cardiopatie ischemica
B-Talasemie minora

Istoricul bolii
Boala a debutat insidios, cu prezenta durerilor
articulare la nivelul membrelor superioare
(caracter inflamator: durere de tip inflamator,
ceda la miscare, trezea pacientul din somn,
redoare matinala 90 minute) si tumefierilor
acestora in urma cu 20 de ani+ limitarea
mobilitatii.
Pacientul a fost diagnosticat cu AR din 2000, a
primit tratament biologic cu MTX+SSZ pana in
2015 cand s-a schimbat cu
etanercept(Enbrel)+Leflunomid.

Istoricul bolii
In 2008-2010, pacientul cunoscut cu
tuberculoza, a suferit o reactivare a
acesteia, pentru care a primit
tratament.
I s-a facut testul Quantiferon(>10 ori)

Istoricul bolii
In 2015, s-au descoperit prezenta
unor noduli pulmonari> s-au exclus
diagnosticul de TB reactivata si
polimitoza> posibil sa fie nodul
reumatoizi viscerali. Datorita acestui
lucru, s-a scos tratamentul cu MTX +
SSZ si s-a trecut la terapia biologica
cu etanercept+leflunomid , cu IZN
profilactica pe 9 luni(datorita testului
Quantiferon pozitiv).

Examen obiectiv

Stare generala buna

Prezenta unei articulatii dureroase: IFP 3 dr
Degete in semiflexie + degete deviate ulnar
Usor chist sinovial
Deget deformat in butoniera (3 dr)
Noduli subcutanati reumatoizi pe suprafata de
extensie a membrelor superioare
Noduli reumatoizi pe tendonul lui Ahile
Forta de prehensiune limitata prin modificari
ireversibile mana dreapta.

Examenul obiectiv
Degete in semiflexie + degete deviate ulnar

R. E.
13/10/2016

Examenul obiectiv
Scaderea fortei de
prehensiune prin
modificari ireversibile
mana dreapta> Flexie
deficitara mebrul
superior drept
R. E.
13/10/2016

Examenul obiectiv
Dificultate la abductia
degetelor de la
membrele superioare
Noduli subcutanati
pe suprafata de
extensie a
membrelor
superioare

R. E.
13/10/2016

Examenul obiectiv
Deget deformat in butoniera (3 dr)
Usor chist sinovial membrul
stang

R. E.
13/10/2016

Examenul obiectiv
Noduli subcutanati la
articulatiile cotului
R. E.
13/10/2016

R. E.
13/10/2016

Examenul obiectiv
Noduli
reumatoizi pe
tendonul lui
Ahile
R. E.
13/10/2016

Examenul obiectiv
Evaluarea articulara: NAT = 0, NAD
=1, PGA =1, medic =1.
Scoruri de activitate: CDAI =
2(inactiva), stabil CV si respirator.,
DAS28 =3.19

Examenul paraclinic
Examene de laborator:
Analiza/Parametri

Rezultat

Valori normale

RBC

5.24

4.5-6 *10^6/uL

HGB

10.4

13-17 g/dl

HCT

33.7

42-54 %

MCV

64.3

80-100 fL

MCH

19.9

27-34 pg

MCHC

31.0

22-36 g/dl

RDW

15.7

11.5-14.5 %

PLT

347

150-400 *10^3/uL

MPV

7.2

7.8-10 fL

WBC

10.8

4-10 *10^3/uL

Analiza/Parametri

Rezultat

Valori normale

LY%

30.8

20-40 %

MO%

8.0

4-8 %

NE%

55.9

55-70 %

EO%

4.0

0-4 %

BA%

1.3

0-2 %

PCT

0.248

0-0.99 %

GLUCOZA

89

70-110 mg/dl

CREATININA

0.7

0.6-1.3 mg/dl

ALT

0-55 u/l

AST

14

5-34 u/l

FOSFATAZA ALCALINA

53

40-150 u/l

VSH

42

0-15 mm/h

CRP-D

6.77

0-5 mg/l

ACPA pozitivi, FR pozitivi

Examenul paraclinic>
Imagistic

Demineralizare peri-articulara, pensarea spatiului

articular

Examenul paraclinic>
Imagistic

Pensarea spatiului articular, demineralizare peri-articulara,

eroziuni marginale, subluxatie IFD5 dr.

Util

Radiografie pulmonara
Echografie
RM
EKG
DXA

Diagnostic pozitiv
Artrita reumatoida seropozitiva(ACPA+,
FR+)
Fibroza pulmonara usoara in cadrul AR
Noduli reumatoizi pulmonari bilaterali,
unii excavati
BPOC
Tabagism cronic
Cardiopatie ischemica
Talsemie minora

Diagnostic diferential
Tuberculoza pulmonara
Pro: aspectul radiografic, prezenta
tuberculozei in antecedente+
recidiva acesteia, testul Quantiferon
pozitiv(>10 ori)
Contra: prezenta nodulilor
subcutanati, prezenta afectarii
articulare, biopsii pulmonare cu
culturi BK negative la bronhoscopie

Diagnostic diferential
Cancer pulmonar sau metastaze
pulmonare
Pro: aspectul radiografic, cunoscut
fumator
Contra: prezenta unor nodul
excavati, noduli nu isi modifica forma
sau dimensiunile in timp, asocierea
nodulilor reumatoizi la nivelul
membrelor

Diagnostic diferential
Artroza
Pro: Varsta de 58 de ani, afectarea
articulatiilor membrelor
Contra: Prezenta nodulilor reumatoizi
la nivelul coturilor si la nivelul
tendonului lui Ahile, durerea are
caracter inflamator.

Diagnostic diferential
Artrita psoriazica
Pro: prezenta poliartritei cronice,
redoare articulara, limitare a functiei.
Contra: lipsa psoriazisului cutanat

Evolutie
Fara tratament> poate duce la
agravarea tulburarilor ireversibile la
nivelul articulatiilor mainii, etc.
Cu tratament> poate incetini
progresia bolii(chiar remisie) si
ameliorarea simptomelor.

Complicatii
AR se poate complica cu agravarea
insuficientei respiratorii datorita
nodulilor pulmonari, cu tulburari
ireversibile majore la nivelul mainilor.

Prognostic

Functional> favorabil, daca va

respecta recomandarile terapeutice

Tratament
Terapie biologica: Etanercept(Enbrel)
25mg x2/sapt subcutanat
Leflunomid cp oral, 20 mg/zi
Indicatii BFT+kinetoterapie

Particularitatea cazului
Prezenta nodulilor reumatoizi
extraarticulari (+la nivelul
viscerelor), cu dificultatea stabilirii
originii acestora(diagnosticul
diferential).

Va multumim!