Hipertensiunea

secundara

Definitie

Forma de HTA in care etiologia este de obicei unica, dovedita, potential

curabila (10-17%)

Situatii cand suspicionam o HTAs

1.

Debut inainte de 20 ani sau dupa 50 ani

2.

Nivelul: 180/110 mmHg

3.

Afectare de organe tinta

4.

Indicative de HTAs: hipo K, sufluri abdominale, TA variabila cu

transpiratii, tahicardie, tremor

5.

Raspuns slab la terapie

Clasificare (1)
A.
B.
1.

Primara esentiala
Secundara
Renala
a. HTA renoparenchimatoasa

GNDA
Nefrite cronice
Rinichi polichistic
Nefropatie diabetica
Nefrita de iradiere
Nefropatie AINS
Rinichi mic unilateral
Vasculite
Tumori renale
Dializati, transplantati renal

b.

Renovasculara

c.
d.

Tumori cu renina
HTA renopriva

St de a renala
Embolii renale
Vasculita intrarenala, compresie
extrinseca

2.

Endocrina
a. Acromegalie
b. Hipotiroidism
c. Hipertiroidism
d. Hipercalcemie (hiperPTH)
e. Suprarenaliana

f.
g.

Corticala:
o Sd.Cushing
o HiperALD primar
o Hiperplazia adrenala cong
o Exces aparent de
mineralocorticoizi
Medulara: feocromocitom

Tumori cromogene extradrenale

Hormoni exogeni (estrogeni,
corticosteroizi,
mineralocorticoizi, IMAO,
simpatomimetice)

Clasificare (2)
HTA indusa de sarcina
4.
Coarctatia de aorta
5.
Insuficienta aortica severa
6.
BAV grad III
7.
Fistulele arteriovenoase, PCA, Sd. Hiperkinetice
8.
Sd. neurologice
b. Presiune intracraniana
c. Apnee in somn
d. Porfiria acuta
e. Tetraplegia
f. Sd. G-Barre
9.
Stress-ul acut:
Chirurgical
o
Hipoglicemie, arsuri, postresuscitare, hiperventilatie psihogena, sevraj alcoolic
o
10.
Cresterea Volumului intravascular
11.
Abuz de medicamente + alcool (CO, ciclosporina, Epo, cocaina)
3.

Hipertensiunea
secundara de
cauza renala

a.
Renoparenchimatoasa

Mecanism patogenic /
Nefropatie
Cea mai frecventa (5-6%)

a)

Ischemia renala

b)

Leziuni ale aa interlobulare si

arteriolelor
Leziuni capilare
Compresiuni extrinseci ale
vaselor

c)
d)

a)

Hipervolemie

b)

Dezechilibru GT
Dezechilibru aport / diureza
Reducerea vasodilatatoarelor
sintetizate renal (PG, renine) /
medular

c)
d)

Colagenoze (PAN; SCD), PNC, PNA,

ND
GNC, GNA
Rinichi polichistic

GNDA
IRC-uremici, HD / IRA oligurica
HTA renopriva

Diagnostic pozitiv

Sumar de urina
Addis-Hamburger, Stansfeld-Webb
Proba de concentratie, dilutie
Glicozuria, proteinuria, microalbuminuria
Ionograma urinara si serica
Echografia renala
Urografia i.v.
FO
HLG, VSH
Uree, creatinina, ac.uric, cl.creatinina
C seric, celule lupice, FR, electroforeza, imunelectroforeza
Scintigrama renala, PBR, CT renal
Cea mai frecventa (5-6%)

b. Renovasculara

Etiologie
a.
b.
c.

Ateroscleroza a renale: 65-75%

1/3 proximala, excentric, B > F, > 60 ani

Displazia fibromusculara: F , 25-40 ani, 10-25%

2/3 distale
Altele:

Embolii

Tromboze

Compresii extrinseci

Anevrisme

Takayashu

Disectie Ao

Patogenie

> 70% dintre

St unilaterala SRAA, apoi volum dependenta si SRAA
St bilaterala volum dependenta, apoi SRAA

Elemente clinice sugestive

pentru dg

HTA severa cu debut acut la orice varsta

HTA severa la copil sau dupa 50 ani

Suflu sistolic/diastolic pe flancuri, subcostal, epigastru (DFM 75%)

Evolutie accelerata a HTA

HTA maligna

HTA rezistenta

HTA cu afectare inexplicabila a f. renale, mai ales sub IEC

Asimetrie renala (70% sansa de stenoza pe rinichiul ipsilateral)

EPA recurent fara cauza aparenta la un HTA

ATS extensiva

Teste diagnostice

Echo duplex:
Doppler aa renale dg + urmarire postinterventie

Dimensiuni rinichi (1,5 cm ): dg; apare la 60-70% dintre cazuri

Urografie i.v.: intarzaiere, imagine preafrumosa

S, Sp > 95%

Dozare ARP (crescuta): val redusa - si in HTAE

Dozare raport ARP (>1,5) in v renale dupa Captopril 25-50 mg

Scintigrama renala: 60% / 40% (dupa Captopril)

AngioRMN cu Gadolinium de electie mai ales pt ATS

AngioCT spiral cu subst de contrast

Angiografia renala standard de aur

S>90%; Sp:75-95%

Tratament
a)

Revascularizare: St > 70% + HTA refractara/IRC cu St bilat/EPA

recurent/dializa
PTA de electie pt DFM (fara stent) 87-100% succes, 70% in ATS
(cu stent)

b)

Chirurgicala:
o

In restenoza

Interv. Simultane pe Ao

Medicamentos: la cei cu functie renala buna + urmarire f renala

IEC/BRA: CI in St bilaterala

Tiazidice, Ca B, B

Pt ATS: Statine, antiagregante

Feocromocitomul

Definitie

b / f = 1, 25-55 ani, 0,3-1%

Tumora cromofina in MSR sau extraSR

10% familial (AD) izolat sau in MEN (5 gene)

10% bilaterala, 20% multipla

10% maligna

10% extraSR

Fiziopatologie

MSR: E si NE

ExtraMSR: NE

NE HTA sistolodiast

E HTA sistolica, tahicardie, tremor

Diagnostic pozitiv

Clinica sugestiva Dozare catecolamine Imagistica

Clinica:
HTA in paroxisme/persistenta/manif. met./hTA alternand cu HTA
Triada: HTA + transpiratii, cefalee, tahicardie
Biologie:
Metanefrine plasmatice (x 2 N)
S (100%), Sp (85%) superior celor urinare
Imagistica:
CT, RMN (>1 cm)
Scintigrama cu MIBG si pt extraSR, metastaze

Tratament

Chirurgical

Pregatire medicala: 7 zile cu B, apoi B, hidratare

Criza:

asociat Labetalol 400-600 mg/zi, 20 mg repetat i.v. sau Prazosin + B

Hiperaldosteronis
mul primar

f > b, 40-60 ani

Etiologie: adenom CSR, hiperplazie bilaterala, carcinom

Manifestari:

HTA usoara/medie/uneori severa

hK + alcaloza, poliurie, parestezii, paralizii

Rar edeme periferice

Diagnostic:
Teste la cei cu hK neprovocata + HTA rezistenta
Ionograma serica si urinara (K>30 mEq/24h, K<2,8 dar Na N)
ALD seric > 20 pg/ml bazal si in ortostatism
ALD/ARP > 30
Imagistica: CT, RMN, scintigrama cu colesterol marcat (>0,7 cm)
Tratament:
Adenom: rezectie + preg cu Spironolactona 2-6 s
Hiperplazie: Spironolactona 200-600 mg/zi 150 mg/zi + CaB, diuretice, IEC

Sindromul
Cushing

80% HTA, severa in 40%

Etiologie:

adenom CSR, hiperplazie bilaterala, carcinom CSR

hiperACTH (hipotalamus, hipofiza ectopic)

Clinica:

Obezitate tronculara, vergeturi, osteoporoza, diabet

Diagnostic:

Cortizol liber urinar: 100 g/24h

Supresie DXM 1 mg over night (ora 23) cortizol plasmatic: > 5 g/dl
(>140 mmol/l)

Supresie cu DXM 8mg x 2 zile supresibil in b. Cushing(adenom

hipofizar), nesupresibil in celelalte cauze
Tratament:

Chirurgical + antiHTA + antisteroizi

Urgente
hipertensive

Definitie

crestere persistenta a TAD > 120 mmHg si ev TAs > 220

mmHg cu/fara deteriorarea acuta functionala a unui organ
tinta

urgencies: fara TOD

emergencies: cu TOD

Afectiune

Clasificare

Drog de ales

Drog de evitat

Nitroprusiat de Na
Diazoxid

AVC:

Nitroprusiat
Labetalol

Vasodilatatoare directe
Clonidina
Rezerpina
Metildopa

IVS-EPA

Furosemid
NTG
Nitroprusiat
Morfina

B
Verapamil
Diltiazem

SCA

NTG
Nitroprusiat
Labetalol

Vasodilatatoare directe

Disectie de Ao

Nitroprusiat
B
Labetalol

Vasodilatator direct
Diuretice

Fentolamina
Labetalol
Fenoxibenzamina +
Propranolol

B singure
Vasodilatatoare directe
Metildopa

Metildopa oral
Hidralazina i.v.
Labetalol i.v.
Nitroprusiat i.v.
Nifedipina oral
Nitroglicerina

IEC / BRA
B Atenolol
Diuretice

Diazoxid
Nitroprusiat

Encefalopatie HTA
- HSA
- Infarct cerebral
- Hem. intracerebrala

Feocromocitom
Preeclampsie

HTA perioperatorie