APS II

NEUMONA
Definicin: La neumona es una infeccin
aguda
del
parnquima
pulmonar,
caracterizada
por
la
consolidacin
alveolar
debida
a
la
presencia
de
microorganismos patgenos, que pueden ser
virus o bacterias. La mayora de los episodios
graves son producidos por bacterias.
Sin embargo no es posible determinar la
causa especfica de los mismos mediante la
exploracin clnica o una radiografa del trax.

Objetivo
1. Contribuir a la reduccin de la mortalidad
por neumona en los nios menores de cinco
aos.
2. Identificar parmetros clnicos, de
laboratorio y gabinete que permitan un
diagnstico temprano.
3. Disminuir complicaciones de las
Neumonas, a travs de diagnstico precoz,
tratamiento eficaz y
uso racional de antibiticos.

ETIOLOGA
Edad

Bacterias

Virus

1 a 3 meses

Bacilos Gram
Negativos
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae tipo B
Bordetella pertusis
Chlamydia
trachomatis
Listeria

Virus sincitial
respiratorio
Adenovirus (ADV)
Citomegalovirus
(CMV)
Parainfluenza
Influenza

4 meses a 4 aos

Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae tipo B
Staphylococcus
aureus

Virus sincitial
respiratorio
Influenza

FACTORES DE RIESGO
Edad menor de un ao
Prematurez
Peso menor de 2,500 gr.
Antecedentes maternos de infeccin.
La existencia de patologas crnicas
que acten como factor debilitante.
Falta de respuesta al tratamiento
emprico correctamente utilizado,
transcurridas 48-72 horas del inicio

FACTORES DE RIESGO
Imgenes radiolgicas sospechosas de un
germen no habitual.
Presentacin inicial muy grave.
Retraso psicomotor.
Tiempo de evolucin de la enfermedad.
Complicaciones a otros sistemas u
rganos.
Caractersticas inmunolgicas del
paciente.
Estado nutricional.

FACTORES DE RIESGO
Nivel socioeconmico.
Infecciones respiratorias recurrentes en el
ao previo.
Esquema de vacunacin incompleto.

CLASIFICACIN
La neumona tiene varias clasificaciones, de
acuerdo a gravedad, momento de
presentacin, patolgica y
segn el agente etiolgico. Para este
documento solo abordaremos dos:
I. POR MOMENTO DE PRESENTACIN:
Adquirida en la comunidad: cuando aparece
en sujetos que conviven en la comunidad y que
no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das.
Nosocomial: cuando aparece en sujetos 48
horas posterior a su ingreso a un centro
hospitalario.

CLASIFICACIN
II. Por gravedad:
La neumona de acuerdo con sus
caractersticas clnicas se clasifica en:
Muy grave
Grave
No grave
Cada una de ellas tiene un tratamiento
especfico con antibiticos, para el caso de la
neumona grave y la
neumona muy grave requiere adems del
suministro de oxgeno y lquidos
parenterales.

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA NEUMONA

Signo o Sntoma

Clasificacin

Cianosis central

Dificultad
respiratoria
grave
(Por ejemplo, cabeceo)
Incapacidad para beber
Uso
de
msculos
accesorios:
Retraccin de la pared
Torcica o tiraje subcostal
Respiracin rpida
60 ms RPM en el < 2
meses
50 ms RPM en nios de
21
ao.

Neumona muy grave

Neumona grave

Neumona

DIAGNSTICO
1. Manifestaciones Clnicas
Son consecuencia de la respuesta inflamatoria
sistmica y local a la infeccin puede caracterizarse
por lo siguiente:

a. Un sndrome infeccioso que incluye fiebre,

anorexia, vmito, prdida de peso y ataque al
estado
general.
b. Sntomas y signos respiratorios como tos,
inicialmente seca y despus productiva, y signos
variables de insuficiencia respiratoria con
aleteo nasal, tiros supraesternales, inter y
subcostales, retraccin xifoidea, disnea y
cianosis.

DIAGNSTICO
Manifestaciones Clnicas
c. Sndromes clnicos fsicos de
condensacin, rarefaccin, atelectasia, de
derrame pleural o mixto,
segn el agente y las complicaciones a
nivel pleuropulmonar, y la presencia de
estertores bronquio alveolares.

DIAGNSTICO
Manifestaciones Clnicas
d. Otros sntomas, ya sea por
complicaciones extrapulmonares
(insuficiencia cardiaca, leo paraltico,
sepsis, etc.) o por enfermedad subyacente
o de base (mucoviscidosis, diabetes
mellitus, cncer,
neumopata crnica obstructiva, etc.)
tambin de grado variable y todo ello en
relacin con la edad del paciente.

DIAGNSTICO
2. Exmenes complementarios
Radiografa de trax:
A. Esta debe tomarse en todo paciente que
ingrese a la unidad hospitalaria por
neumona grave o muy grave, para confirmar
y caracterizar el infiltrado.
B. An cuando ninguna imagen radiolgica es
patognomnica de algn agente en
particular, en
ocasiones el cuadro clnico radiolgico puede
orientar hacia algn agente etiolgico.

DIAGNSTICO
Radiografa de trax:
C. Las imgenes radiolgicas por s solas
no son sensibles ni especficas para
establecer el microorganismo responsable
de la infeccin pero valoradas en un
contexto clnico ayudan a orientar el
diagnstico etiolgico.

DIAGNSTICO
Radiografa de trax:
D. Las neumonas vricas tambin tienden a
presentar un infiltrado parahiliar
peribronquial, ms o menos difuso, a veces
acompaado de atelectasias. La presencia
de una condensacin homognea asociada
a un infiltrado difuso debe hacer sospechar
una co-infeccin de bacteria y virus o de
bacterias tpicas y atpicas.

Neumona posiblemente bacteriana,

con compromiso pleural. Se observan
imgenes de
relleno alveolar que
comprometen el lbulo
inferior izquierdo. El
mediastino se presenta
levemente desplazado hacia
la derecha.

Neumona posiblemente bacteriana, con compromiso pleural

Se identifican imgenes
de relleno alveolar que
comprometen parcialmente
el lbulo inferor derecho,
asociadas a derrame
pleural ipsilateral que no
produce desviacin del
mediastino.

Neumona condensante (unifocal o

multifocal) posiblemente bacteriana

Se aprecia un foco denso

de relleno alveolar, con
broncograma areo, que
compromete parcialmente el
lbulo superior derecho. No
se observa derrame
pleural.

Neumona condensante (unifocal o multifocal)

posiblemente bacteriana

Se observan focos de
relleno alveolar que
comprometen en forma
parcial los lbulos superior
e inferior derechos. No se
aprecia derrame pleural
asociado.

Neumona intersticio-alveolar,
posiblemente bacteriana o viral

Extensas imgenes
intersticiales bilaterales, de
predominio central, con
tendencia a confluir en la
regin paratraqueal
derecha.

Neumona intersticio-alveolar, posiblemente

bacteriana o viral

Abundantes imgenes
intersticiales bilaterales de
predominio central,
confluentes a nivel
paratraqueal derecho y en
base izquierda, donde se
aprecia un foco de relleno
alveolar asociado.

Neumona posiblemente viral

Imgenes intersticiales
bilaterales de predominio
central, ligeramente
confluentes hacia el lbulo
superior derecho. No se
observan focos de relleno
alveolar.

Neumona posiblemente viral

Pulmones
hiperinsuflados, con
imgenes intersticiales a
nivel perihiliar derecho y
basal interno bilateral. No
existen focos de relleno
alveolar.

Bronquiolitis
Marcada hiperinsuflacin
pulmonar bilateral y
presencia de escasas
imgenes intersticiales en
a base pulmonar derecha.

PRUEBAS DE LABORATORIO:
1. Microbiolgico.
Los cultivos de expectoracin son difciles
de obtener en nios y son de poca
utilidad, el porcentaje de
hemocultivos positivos es bajo (5-10%), el
anlisis de estas muestras debe ser
preferentemente cuantitativo (se
considera positivo si se encuentran
ms de 105 UFC/mL o a la que
desarrolla cultivo puro).

PRUEBAS DE LABORATORIO:
1. Microbiolgico.
El lquido pleural en caso de derrame,
constituye una buena fuente para el
aislamiento bacteriolgico;
rutinariamente se deben realizar cultivos
para aerobios y anaerobios.

PRUEBAS DE LABORATORIO:
2. Hemograma
El lquido pleural en caso de derrame,
constituye una buena fuente para el
aislamiento bacteriolgico;
rutinariamente se deben realizar cultivos
para aerobios y anaerobios.
La Biometra Hemtica Completa debe
tomarse en todo paciente con neumona
grave o muy grave.
Esta orienta a la etiologa del proceso. En
caso de predominar los neutrfilos se habla
a favor de un proceso bacteriano.

PRUEBAS DE LABORATORIO
2. Hemograma
Los reactantes de fase aguda (protena C
reactiva) y velocidad de sedimentacin
globular (VSG) aportan
poca informacin complementaria,
excepto cuando son normales o estn
muy alterados.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fundamentalmente se debe realizar entre las
distintas etiologas genricas de neumona:
bacterias tpicas,
bacterias atpicas y virus, ya que el
tratamiento es distinto.
Atelectasias por tapones de moco
(bronquitis aguda, crisis asmtica), en el
contexto de un cuadro febril: sospecha por
antecedentes y semiologa respiratoria. Muy
frecuente.
Tuberculosis pulmonar o de ganglios
mediastnicos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Condensaciones debidas a la aspiracin
de un cuerpo extrao: sospecha por la
anamnesis y la
posible presencia de de un enfisema
obstructivo.
Malformaciones congnitas
broncopulmonares.
Neoplasias con afectacin pulmonar o
mediastnica

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Lactantes menores tres meses.
Uno de los siguientes signos generales de
peligro en general: incapacidad para
mamar o beber, vmito de todo lo
ingerido, convulsiones, letargia o prdida
de la conciencia.
Saturacin de oxgeno 92 % o cianosis.
Dificultad respiratoria moderada o
severa: tiraje subcostal, aleteo nasal,
quejido espiratorio, retraccin de la pared
torcica inferior.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Apnea intermitente.
Signos de deshidratacin.
Signos evidentes de gravedad.
Sospecha de sepsis.
Complicaciones pulmonares
Neumona recurrente, al menos tres
episodios en un ao.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Signos neurolgicos: convulsiones,
cianosis, irritabilidad.
Paciente con enfermedad de base crnica:
inmunocomprometido, cardipata,
trastornos
neurolgicos, enfermedad reumatolgica,
trastornos
espirativos y desnutricin severa.
Paciente referido del primer nivel de
atencin con clasificacin de neumona
grave o enfermedad muy grave.
.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Familia no es capaz de proveer
observacin o supervisin apropiada, as
como falta de recursos econmicos para
la administracin de tratamiento.
Paciente proveniente de comunidades
muy lejanas

MANIFESTACIONES CLNICAS
NEUMONA MUY GRAVE Y NEUMONA
GRAVE:
Tos y dificultad respiratoria
Cianosis central
Incapacidad para mamar o beber, o vmito
de todo lo ingerido.
Convulsiones, letargia o prdida de la
conciencia.
Respiracin rpida: < 2 meses de edad: >
60 respiraciones por minuto, 2 meses 1
ao de edad: > 50 respiraciones por minuto,
1 a 4 aos: > 40 respiraciones por minuto.

NEUMONA MUY GRAVE Y NEUMONA GRAVE

Cabeceo
Aleteo nasal
Quejido espiratorio
Retraccin de la pared torcica inferior (la
pared torcica inferior se retrae cuando el
nio(a) inspira), si slo se retrae el tejido
blando entre las costillas o encima de la
clavcula cuando el nio(a) respira, esto
no es retraccin de la pared torcica
inferior)

NEUMONA MUY GRAVE Y NEUMONA GRAVE

Disminucin de la entrada de aire

Sonidos de respiracin bronquial
Estertores crepitantes
Resonancia vocal anormal (disminuida
sobre un derrame pleural y aumentada
sobre una consolidacin pulmonar)
Frote pleural.

TRATAMIENTO DE LA NEUMONA MUY

GRAVE Y GRAVE

Tratamiento mdico:
Ingrese al nio(a) con neumona muy
grave a la unidad de cuidados intensivos
o cuidados intermedios, debe cumplir con
el siguiente plan mdico:
Nada por va oral.
Lquidos parenterales de mantenimiento
(Solucin 50).
Posicin semisentado.
Terapia e higiene respiratoria.

Antibioticoterapia:
1-3 meses:
Primera lnea: penicilina cristalina kg/da
dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6
horas, ms
Gentamicina a 7.5 mg/kg/da una vez al
da.
Segunda lnea: Cefotaxima 150mg/kg/da,
dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6
horas.

Antibioticoterapia:
1-3 meses:
Si hay sospecha de neumona por
Clamidia tracomatis (lactante afebril,
conjuntivitis), tratar con un macrlido:
Eritromicina Oral 40mg/kg/da, dividida
en 4 dosis, administrar cada 6 horas,
completando el esquema por 14 das.

4 meses 4 aos:
Primera lnea: Penicilina Cristalina
150.000-200.000 UI/kg/da IV dividida en
4 dosis.
Segunda lnea: Ampicilina 100 mg/kg/da
IV dividida en 4 dosis.
Si existiera alergia, iniciar con
Cloranfenicol 100 mg/kg/da IV dividida
en 4 dosis.

Si hay cuadro clnico de Neumona Atpica

indicar:
Primera lnea: Eritromicina 40mg/kg/da
VO dividida en 4 dosis.
Segunda lnea: Claritorimicina
15mg/kg/da VO dividida en 2 dosis, por
14 das.

SILVERMAN -- ANDERSEN MODIFICADO PARA

LACTANTES

SIGNOS

Cianosis
Tiros
Intercosta
les
Retracci
n
Xifoidea
Aleteo
nasal
Quejido

No
No

Distal
Discreto

Universal
Intenso

No

Discreto

Intenso

No

Discreto

Intenso

No

leve

Intenso

NEUMONA NO GRAVE:
Manifestaciones clnicas
Tos o dificultad respiratoria y respiracin
rpida.
Respiracin acelerada.
Adems, pueden estar presentes otros
signos de neumona a la auscultacin:
estertores crepitantes y disminucin de la
entrada de aire.

NEUMONA NO GRAVE
Tratamiento mdico:
Trate al nio(a) como paciente ambulatorio.
Administre Amoxicilina 50 mg/kg/da VO dividido
en 2 dosis, durante 5 das.
En caso de no haber Amoxicilina administre
Penicilina Procanica a 50,000 UI/kg/da IM diario,
durante 5 das y recomiende a la madre que
regrese
nuevamente en 2 das.
Administre la primera dosis en el hospital y
ensele a la madre cmo administrar las
dems dosis
en casa.

NEUMONA NO GRAVE
Control y seguimiento.
Aliente a la madre para que alimente al
nio(a).
Recomindele que el nio(a) acuda a su
centro de salud despus de dos das. Si el
nio(a) empeora o no puede beber o
mamar, acudir antes al centro de salud o
al hospital.
Oriente a la madre que si la frecuencia
respiratoria, la fiebre y la ingesta de
alimentos no mejoran, acuda de
inmediato al hospital.

CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Si el nio(a) no ha mejorado, modifique el
antibitico e indique un frmaco de
segunda lnea como la Amoxicilina +
cido Clavulnico 40 mg/kg/da VO
dividido en 2 dosis por 5 das y
recomiende a la madre que regrese en 2
das.
Si hay signos de neumona grave o muy
grave, ingrese al nio(a) en el hospital y
trtelo de
acuerdo a lo orientado en esta Gua.

GRACIAS.