Sunteți pe pagina 1din 24

Sterilitatea conjugala

INFERTILITATEA
Se defineste ca fiind incapacitatea de a concepe o
sarcina dupa o perioada de un an, in carea au fost
intretinute relatii sexuale in mod regulat, fara a folosi o
metoda contraceptiva.
In infertilitatea primara femeia nu a ramas niciodata
gravida.
In infertilitatea secundara femeia a avut in antecedente
una sau mai multe sarcini.
STERILITATEA
Cu toate ca din punct de vedere tehnic este un termen
sinonim cu infertilitatea , semnifica existenta unui factor
absolut ( intrinsec) care impiedica conceptia.
Fecunditatea consta in capacitatea de a participa la actul
de conceptie.

Ambii parteneri de cuplu pot avea infertilitate.


Factorul masculin este implicat in aproximativ 40% dintre
cupluri, iar factorul feminin este 50-60% dintre cupluri,
escluzand aplicarea tehnicilor de reproducere umana.
Abordarea infertilitatii necesita un plan organizat de
studiu, in special ca urmare faptului ca la majoritatea
cuplurilor sunt implicate mai multe cauze.
Diversele investigatii efectuate pentru stabilirea cauzei
sau cauzelor care stau la baza infertilitatii sunt legate de
conditiile necesare ca functia fertila a cuplului sa se
poata realiza. Aceste conditii sunt:
- functia gonadelor masculine sa fie corespunzatoare;
- tractul genital masculin sa nu fie obstruat;
- ejaculatul sa aiba acces la nivelul colului;

mucusul endocervical sa fie favorabil supravietuirii


spermatozoizilor;
trompele sa nu fie obstruate, pentru a permite
ascensiunea spermatozoizilor;
ovarele sa produca si sa elibereze ovule normale;
sa nu existe nici o obstructie intre ovare si extremitatile
fimbriate ale trompelor;
endometrul sa permita implantarea normala a ovulului
fertilizat.
Etiologia:
Factori masculini:
tulburari endocrine: disfunctii hipotalamice, insuficienta
hipofizara, hiperprolactinemie, androgeni exogeni,
tulburari tiroidiene, hiperplazie suprarenaliana.

anomalii anatomice: absenta congenitala a ductului


deferent, obstructia ductului deferent, anomalia
congenitala a sistemului ejaculator.
tulburari ale spermatogenezei:anomalii cromozomiale,
orhita, criptorhidism, expunere la radiatii sau la substante
chimice, varicocel.
tulburari ale motilitatii spermatozoizilor: absenta cililor
( sindromul Kartageber), varicocel, formarea de anticorpi.
disfunctii sexuale:ejacularea retrograda, impotenta,
scaderea libidoului.
Factori ovulatori:
defecte centrale:anovulatie cronica hiperandrogenica,
hiperprolactinemie, insuficienta hipotalamica, insuficienta
hipofizara.

defecte periferice: disgenezie gonadala, insuficienta


ovariana prematura, tumori ovariene, rezistenta
ovariana.
boli metabolice: boli tiroidiene, boli hepatice, boli
renale, obezitatea, excesul de hormoni androgeni.
Factori pelvini:
infectii: apendicita, BIP, sinechia uterina.
endometrioza;
anomalii structurale: deficiente de fuziune a ductelor
Muller; leiomiomul uterin.
Factorul cervical:
congenital: anomalii ale ductelor Muller;
dobandit: tratament chirurgical, infectii.

Diagnostic:
Obiectivele evaluarii cuplului sunt urmatoarele:
stabilirea cauzei probabile a infertilitatii;
stabilirea optiunilor terapeutice;
aprecierea prognosticului probabil.
Anamneza initiala poate indica uneori de la bun inceput
diagnosticul probabil sau poate identifica cauza cea mai
probabila care contribuie la infertilitate.
Anamneza trebuie sa fie completata cu o serie de
investigatii paraclinice, ci ajutorul carora putem depista
cauza sau cauzele ce au determinat infertilitatea.

Investigarea factorului feminin:


1. Factori ovulatori: disfunctia ovulatorie ste responsabila
pentru aproximativ 25-30% dintre cazurile de
infertilitate. Elementele pe care le putem obtine in
urma anamnezei sunt:

varsta instalarii menathei;

intervalul dintre menstruatii;

durata menstruatiei;

prezenta sau absenta sindromului premestrual sia


neregularitatilor mestruale;

utilizarea unei metode contraceptive;

simptome caracteristice hipertiroidismului sau


hipotiroidismului;

prezenta hirsutismului;

- prezenta galactoreei,
- diabetul netratat,
- utilizarea unor medicamente care pot afecta ovulatia
normala: citostatice, estroprogestative, clorpromazina,
butirofenone, antidepresive, metildopa, metoclopramid,
cimetidina.
Din punct de vedere al intervalului menstruatiei, femeia
se va incadra in una dintre urmatoarele categorii:
menstruatii regulate (la interval de 25-30 de zile);
oligomenoree (menstruatie spontana la > 36 de zile si
pana in 6 luni);
polimenoree ( menstruatie la < 25 de zile);
amenoree secundara ( absenta menstruatiei timp de 6
luni) sau amenoree primara ( absenta mestruatiei pana
la 16 ani).

Datele obtinute in urma examenului obiectiv, atat la


examenul local , cat si al examenul general, care pot fi
corelate cu anomalii ale ovulatiei sunt:
greutatea;
semne specifice ale hipertiroidismului , hipotiroidismului
sau altor afectiuni endocrine;
caractere sexuale secundare, distributia pilozitatii si
dezvoltarea sanilor;
prezenta mariri de volum a clitorisului este anormala si
este un semn de virilism, secundar hiperadrogenismului.
Daca mestruatiile sunt regulate la interval de 28-32 de
zile si sunt insotite de sindrom premestrual si de
dismenoree usoara, atunci se ridica urmatoarele
intrebari:
Ovulatia este prezenta sau nu?

Daca ovulatia este prezenta, ruptura folicului a avut loc


in mod normal?
Ovulatia a avut loc la momentul oportun?
Exista un deficit de faza luteala?
La eceste intrebari putem raspunde cu ajutorul
informatiilor obtinute in urma detrminarii temperaturii
bazale, ecografiei transvaginale si determinarii nivelului
seric de progesteron.
Daca avem de- a face cu oligomenoreea , prezenta
anovulatiei este foaret probabila, fiind necesara
evaluarea axului hipotalamo-hipofizar prin masurarea
concetratiei serice de LH, FSH, prolactina si estradiol.
Totodata se impune investigarea facei foliculare si a
fazei luteale a ciclului:
cresterea nivelului seric FSH este espresi unui
hipogonadism hipogonadotropic.

prezenta unei concentratii crescute de prolactina


determina anovulatie, dar si un deficitde faza luteala si se
datoreaza unui macro sau microadenom hipofizar; poate fi
insotita de galactoree.
daca atat nivelul de FSH, cat si cel de prolactina sunt
anormale, ecografia transvaginala poate pune in evidenta
sindromul ovarelor polichistice.
faza luteala a ciclului , care se caracterizeaza prin
producerea de progesteron, se investigheaza prin:
determinarea temperaturii bazale, biopsia endometriala,
modificariel mucusului cervical, determinarea nivelului de
progesteron.
Daca menstruatiile sunt anormale, putem adopta
urmatoarea atitudine:
- daca sunt sangerari disfunctionale acestea se datoreaza

a.

foarte probabil anovulatiei si vom incerca sa depistam


prezenta sau absenta ovulatiei;
daca este vorba de menoragie sau hipormenoree, este
indicata histeroscopia;
daca este vorba de polimenoree, vom adopta o
atitudine similara cu aceea din cazul menstruatiilor
normale;
daca este vorba de sangerari premenstruale, sunt
indicate:detrminarea serica a progesteronului , biopsia
endometriala si histeroscopia.
Semnele directe ale existentei ovulatiei sunt:
vizualizarea laparoscopica sau prin laparotomie a
ovulatiei si aparitia sarcinii.
Examenele paraclinice:
curente( VSH, leucocitoza, examen bacteriologic
vaginal);

b. specifice:
Exploararea colului uterin:
- exploararea glerei: - absenta cristalizarii in frunza de
feriga= impropie ascensiunii spermatozoizilor.
- test postcoital Huhner-Sims in mucusul cervical la 2-16
ore dupa coit prezenta spermatozoizilor mobili (+ 1-25
sperma/camp);
- test Lahm-Schiller test cu solutie lugol
- examen citobacteriologic al colului;
- colposcopie;
- biopsia de col.
Exploararea utero-tubara:
- insuflatia utero-tubara cu CO2:- permite controlul
permeabilitatii tubare ( stabilirea auscultatorie a trecerii
gazului in peritoneu si prin durerea in umar generata de
pneumoperitoneu).

- histerosalpingografia:
- substanta de contrast lipo sau hidrosolubila.
- aspectul si dimensiunile cavitatii uterine si mai ales
permeabilitatea tubara ( proba Cotte trecerea substantei
de contrast prin trompa in peritoneu)
- celioscopia si cromosalpingoscopia;
- vizualizarea laparoscopica a pelvisului;
- vizualizarea permeabilitatii tubare prin instilare
transcervicala de solutie de albastru de metil
- histeroscopia si salpingoscopia:
- permit vizualizarea printr-un sistem optic a cavitatii
uterine si trompelor, dupa distensia lor cu CO2 sau cu
solutii macromoleculare ( Dextran)
- biopsia de endometru: - in faza premenstruala ( z24)

- cu sonda Novak sau canula de aspiratie;


- reflecta impregnarea estrogestativa.
Exploararea ovarului si a lantului hipotalamo-hipoficoovarian:
- curba menometrica;
- masurarea temperaturii timp de 5 minute dimineata la
trezire, din ziua a 1- a a menstrei pana la aparitia
urmatoarei menstre, timp de 3 cicluri consecutive;
- in mod normal bifazica;
- in faza estrogenica ( 14 zile) sub 37C ;
- platou luteal cu temperatura mai mare sau egala cu
37C;
- in perioada ovulatiei = decalaj termic de circa 5-6
diviziuni.

- frotiul citohormonal vaginal:


- aprecierea citologica a raspunsului receptorului vaginal
la stimuluii hormonali ovarieni ( estrogeni si
progesteron);
- in preajma ovulatiei predomina celulele nespecifice,
indice acidofil (IA)70% iar indicele coriopicnotic
(IK)90%
- dupa ovulatie aspect regresiv, cu descuamare in
placarde, plicaturarea celulelor descuamate, iar IA
brusc, iar IK scade mai lent
- biopsia de endometru
- dozari hormonale: urinare sau plasmatice pentru
fiecare etaj al lantului
Estrogeni:- varsful estradiolului plasmatic apare cu

aproximativ 36 de ore inaintea ovulatiei;


- varful estrogenic urinar apare in aceeasi zi cu varful LH;
- valori urinare sub 10 mg/24 ore indica absenta activitatii
ovariene
progesteronul :
- se dozeaza cel plasmatic si pregnandiolul urinar;
- in mod normal creste de 20-40 de ori in faza luteala fata
de faza foliculara
androgeni:
- dozare utila in caz de virilism, hirsutism, amenoree,
spaniomenoree, avorturi repetate;
- se dozeaza 17-cetosteroizii ( val. Normale 5-15 mg/zi);
- valori sub 5 mg.zi = insuf. Suprarenala, hipofizara sau
tiroidiana;
- valori peste 15 mg/24 ore =hiperandrogenie ce poate fi
de origine suprarenala sau ovariana.

FSH, LH, prolactina


Releasing hormoni:
- este de stimulare-frenare administrare de LH si
dexametazona in perioada platoului luteal ;
- pentru identificarea originii androgenilor ( ovariana sau
suprarenaliana)
Proba de clomifen in amenoree sau cand se
suspecteaza o cauza ovariana.
Testul la LH-Rh in care se stimuleaza hipofiza ( in
amenoreea sau sterilitatea de cauza hipotalamica).
Alte investigatii:
examenul ecografic al avoarelor ( transabdominal
sau transvaginal) :
- determina dimensiunile si structura ovarelor;

- deceleaza cresterea foliculilor De Graff preovulator, prin


foliculometrie si stabileste cu aproximatie momentul
ovulator.
celioscopia ( laparascopia) vizualizeaza in mod
direct modificarile ovariene si a foliculului preovulator, cu
posibilitatea de recoltare a ovulului pentru fecundarea in
vitro
radiografia de sea turceasca npoate depista
tumori hipofizare
exploararea corticulosuprarenalei, tiroidei si a
cariotipului.
Tratament:
Profilactic - evitarea infectiilor aparatului genital
- tratamentul din timp al hipoplaziei genitale

Curativ este atat etiologic cat si patogenic.


Tratamentul medical:
- se adreseaza proceselor inflamatorii genitale de la
diverse segmente ale aparatului genital;
- in procesele cronice inflamatorii- in asociere cu
vaccinoterapie, fizioterapie, balneoterapie
- in procesele TBC genital tat. specific + helioterapie
marina.
Tratament hormonal:
- cand apare un deficit la nivelul componentei endocrine;
- in ovarita sclero-chistica tratament cu autoandrogeni
+ progesteron ( Diane35).
Tratamentul anovulatiei:
- reflexoterapia reflexe cu punct de plecare de la
nivelul colului ( de ex. dilatatia colului) determina

descarcare de gonadotrofine
- tratament chirurgical:- in sindromul Stein-Leventhal
rezectia partiala de ovar; in adenomul hipofizar prolactin
secretant
- stimularea ovariana medicamentoasa prin:
inductori de ovulatie cu actiune centrala: clomifenul si
ciclofenilul ( determina eliberarea hipotalamica de FSH si
LH) in doza de 50 mg/zi timp de 5 zile din a 5-a zi a
ciclului menstrual;
- gonadotrofine umane (Humegan-contine FSH si LH in
parti egale)
estrogeni
releasing factori
corticosteriozi ( insterilitatea anovulatorie asociata cu
hiperandrogenie).

inhibitori ai secretiei de prolactina ( bromcriptina).


Tratamentul fizioterapic : - raza ultrascurte; diatermia.
Balneoterapia: bai cloruro-sodice, sulfuroase si
namolurile;
Perfuzii utero-tubare:- cu antibiotice ( Penicilina,
Ampicilina ), hidrocrtizon, hialuronida si
alfachemotripsina dizolvate cu xilina1%.
- indicatii:- stenoze tubare, obstructii tubare unilaterale;
salpingite cronice, pregatire preoperatorie.
- durata: 2-3 luni, o perfuzie la 2 zile, 3 perfuzii/ciclu in
faza proliferativa.
Tratamentul chirurgical : - adezioliza;
- salpingoplastii.
Insamantare artificiala: cu sperma de la sot sau donator,

in ajunul ovulatiei, fie intracervical, fie intrauterin;


- se repeta la cateva luni;
Fertilizarea in vitro.