TRANSFUSION

MASIVA

Nelly Vasquez de Martinez

nellymv47gmail.com
Banco Municipal de Sangre

HEMORRAGIA MASIVA
Definicion
Prdida de 1 volumen completo de sangre en 24 horas
Prdida del 50% del volumen sanguneo en un plazo
de 3 horas
Sangrado continuo de 150 mL/min
Sangrado continuo de 1.5 mL/kg/min durante 20
minutos
Prdida rpida de sangre que conlleva a
descompensacin y fallo
Fraga
GP, et al. a
Transfusion
of blood
products de
in trauma:
an update.
The
circulatorio
pesar de
reemplazo
volumen
y
Journal of Emergency Medicine 2010;39:253-260
tratamiento

TRANSFUSION MASIVA
Definicion
En un adulto TM puede definirse como la
transfusin de la mitad de un volumen
sanguneo en 4 horas o mas de un volumen
sanguneo en 24 h ( Vol. sang en un adulto
es de aproximadamente 70 ml/kg)
Administracin de al menos 10 U de GR en
las 24 h siguientes al inicio del tratamiento

TRANSFU
SION
MASIVA

CAUSAS DE HEMORRAGIA MASIV

HEMOSTASIA

El sistema hemosttico ayuda a mantener la

integridad de la circulacin despus de una
injuria vascular severa
Las cirugas mayores y el trauma generan
respuestas hemostticas similares, y en
ambas situaciones el sangrado masivo
presenta un reto extremo al sistema de
coagulacin
Parte de esta respuesta es la estimulacin de
la disolucin de los cogulos (fibrinlisis), la

FISIOPATOLOGIA DE LA T M

COAGULOPATIA

SHOCK HEMORRAGICO DE ACUERDO AL % DE

SANGRE PERDIDA
Clase I

Perdida de sangre
(ml)

Clase II

Clase III

Clase IV

< 750

7501.500

1.500-2000

>2000

< 15

15-30

30-40

> 40

Pulso

< 100

>100

>120

>140

TA

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presion pulso

Normal o

Disminui
da

Disminuida

Disminuida

FR

14 -20

20 -30

30 - 40

> 35

Gasto Urinario (ml/h)

> 30

20 -30

5-15

Despreciable

Estado mental

Ansiedad
leve

Ansiedad
moderad
a

Ansiedad y
confusion

Confusion y
letargo

Cristaloid Cristaloid
es
es

Cristaloides
y Sangre

Cristaloides y
Sangre

Perdida de sangre
(%)

Reemplazo liquido

Committee on Trauma, American College of Surgeons. Advanced Trauma life support program for
doctors. 7Th ed. Chicago: American College of Surgeons 2004:74

MANEJO DE LA HM
Manejo multidisciplinario: comunicacin efectiva con
el Banco de Sangre
Detener el sangrado y tratamiento especfico de la
causa
Mantenimiento de la perfusin tisular y oxigenacin
Uso racional de los componentes sanguneos
Desarrollo y uso de protocolos de resucitacin para
HM

RESUCITACION
TRADICIONAL
Restauracin de la volemia: Grandes volmenes de
cristaloides/coloides
acompaados
de
paquetes
globulares
Plasma, plaquetas y crioprecipitado suplementados en
base a pruebas de laboratorio y a discrecin de los
anestesilogos y cirujanos

Limitacin
Intervalo significativo entre ordenamiento de pruebas y
los resultados
Tiempo adicional requerido para descongelar y
despachar mltiples unidades de plasma, plaquetas y
crioprecipitado
Persecucin (no prevencin) de la coagulopata

MANEJO DE LA HM
Resucitacin Tradicional vs Resucitacin Hemosttica
Monitoreo Hemosttico:
- Pruebas a la cabecera del paciente ( point of
care)
- Tromboelastograma para el manejo
individualizado
y eficaz de la hemorragia masiva
Uso de frmacos hemostticos

TROMBOELASTOGRAFA

En la coagulopata
primaria, una A10
menor de 5mm es
buen predictor de
niveles de fibringeno
<100mg/dL con
sensibilidad del 91%
y especificidad del
85%.

RESUCITACION HEMOSTATICA PRECOZ

RHP
Transfusin precoz

1:1:1
80-100 mmHg

PREVENCION

RESUCITACION
Hipotensin permisiva: PS 80-100 mmHg
Evitar la Hipotermia: precalentamiento de lquidos
y uso de calentadores de sangre, mantas
trmicas
La transfusin de 1 U de GR disminuye la
temperatura del paciente en 0.25C. La
hipotermia
< 32 C se asocia a 100% mortalidad
Correccin de la acidosis

TRIAD
A

Lactato alto y pH
bajo
Disfuncin
enzimtica
Coagulopata

HIPOXIA

Funcin cardiovascular
defectuosa

LETAL
HIPERGLICE
MIA

Deplecin de factores
de coagulacin y

CIRCULO VICIOSO DE LA
SANGRE

PACIENTES SANGRANTES:
TIEMPO ES VIDA!

DISPONIBILIDAD RPIDA

MANEJO DE LA HM

Uso racional de los componentes sanguneos

La restauracin rpida de los componentes de la
sangre es esencial para asegurar la perfusin
tisular y prevenir la acidosis, coagulopata e
hipotermia

INDICACIN DE GR EN HM
Nivel de Hb-Hto es un pobre indicador de la necesidad de
transfundir ( normal en deplecin del vol. sang. o baja en
hemodilucin)

La indicacin transfusional generalmente es cuando hay una

perdida mayor de 30% del Vol sanguineo e inestabilidad
hemodinamica

Mantener Hb entre 7-10 g/dL o 30-35% de Hto, para evitar

hiperviscosidad,
especialmente
si
coincide
con
vasoconstriccin renal

Funcin pulmonar comprometida con baja pp de 0 2 y graves

lesiones cerebrales
hemoglobina

requieren

niveles

mas

altos

de

TIPEAJE DE LAS UNIDADES UTILIZADAS

EN SITUACIONES DE EMERGENCIA
TIEMPO DE ESPERA PARA
TRANSFUNDIR

GLBULOS ROJOS O
SANGRE TOTAL REQUERIDA

< 5 min. se requiere

transfusin inmediata

O Rh (-), sin pruebas cruzadas

15 min. despus que se envi

muestra al Banco de Sangre

Grupo especfico, sin pruebas

cruzadas

45 min. despus que se envi

muestra al Banco de Sangre
(A menos que presente
Ac. Irregulares.)
90 min. a horas

Grupo especfico, con pruebas

cruzadas negativas

Grupo especfico, Ag. negativo

si presenta Ac., con pruebas
cruzadas negativas

RECOMENDACIONES PARA
BANCO DE SANGRE EN TM

Omitir pruebas Cruzadas

Utilizar combinaciones de GR:PFC :CP
Uso de Calentadores
No usar Ringer lactato por la via de transfusion
Considerar las opciones de grupo sanguneo
ABO
AABB

ABO Y Rh EN TRANSFUSIN
ABO
ABO
MASIVA
DONANTE
1

RECEPTOR
2

O-

O-

O+

A-

A-

O-

A+

O+

B-

B-

O-

B+

O+

AB -

AB -

A-

B-

O-

O+

O+

O-

A+

A+

O+

A-

O-

B+

B+

O+

B-

O-

AB +

AB +

A+

B+

O+

O-

O-

O+

AB +,
A+,B+,O
+

AB A B
- O-

TIPOS DE
CALENTADORES

PA

IDENTIFICACION DE
PACIENTES QUE VAN A
REQUERIR TM

pH

< 90 mm Hg
< 7.10

DB
ISS
Temp
INR

> 6.0 meq/L

> 25
< 34 C
> 2.0

TASH. Trauma associate a Severe Hemorrhage ISS: Injury severity score

IDENTIFICACIN DE PACIENTES
QUE VAN
A REQUERIR TRANSFUSIN
MASIVA
Assessment of Blood
Consumption (ABC) Score

Cuatro variables
Pulso >120
Presin sistlica <90
FAST (Focused Assessment with Sonography for
Trauma)
Herida penetrante del torso

1 punto para cada una puntaje de 2

justifica activacin del PTM

CRITERIOS PARA ACTIVAR EL

PTM ( 1)
Puntaje del ABC 2
Inestabilidad hemodinmica persistente
Sangrado activo que requiere ciruga o
angioembolizacin
Transfusin de sangre en la unidad de
trauma

PROTOCOLO DE TRANSFUSIN
MASIVA

No existe un verdadero consenso en la relacin

optima de los componentes sanguneos en hemorragia
severa
Heishberg y col(2003): 2 U de PFC/ 3 U GR y 8 U de
PLT / 10 U GR
Bartelow (2007): Relacin 6:4:1 de GR,Plasma y PLT x af
US Army Surgeon General: Relacin Plasma : GR debe
ser 1:1

PROTOCOLO DE TRANSFUSIN MA
GR

Plasma

Plaquetas

Crioprecipitado

6 U

6U

6U

----

6 U

6 U

----

20 U

rFVIIa

Novoseven (10 - 40 microgramos/kg)

6U

6U

6U

----

6U

6U

----

10 U

rFVIIa

Novoseven (10 - 40 microgramos/kg

Ms pacientes
recibiendo proporciones
1:1:1 lograron
hemostasia, y menos
murieron por
exanguinacin en las
primeras 24 horas.
30

PT

LABORATORIO CLINICO

FIBRINOGENO, TT

PAC CON RIESGO

DE
SANGRAMIENTO
INCONTROLABLE

D-D

SERVICIO DE TRANSFUSION
INDICACION PARA
TRANSFUSION
INMEDIATA?

PTT

NO

TIPIAJE Y PRUEBA
CRUZADA

RESUCITACION
CONVENCIONAL

SI
ESTIMAR EL
REQUERIMIENTO
TOTAL > 10 U
GR ?

NECESITA PTM?

NO

RESUCITACION
CONVENCIONAL

SI
PLT < DE 25

FIBRINOGENO <
DE 100 mg x dL

DAR 1 U
AFERESIS

CRIOPRECIPITAD
O 10 U

INR > 1,5

6 U GR, 4 U PFC,
1 U PLT
AFERESIS

CONTINUA
SANGRAMIENTO?

DAR 4 U PFC Y
REPETIR HASTA
INR NORMAL

SI

REPETIR PTM
( 6:4:1)
CONSIDERAR
USO DE r FVIIa

PROTOCOLO DE
TRANSFUSION MASIVA
Transfusion 2007; 47:1564-1572
(PTM)

Protocolo Transfusin Masiva

Hospital Universitario

Virgen del Roco

Laboratorio
encias
Gasometra venosa

[2
]

TP, aPTT, INR,

Fibringeno, Hb y
plaquetas

Activacin PTM
Transfusin masiva:
Mdico
[1]
responsable
Ver criterios

Banco de
1 Sangre
Pack de transfusin

[2
]

[3]

[2]

Trasplante heptico
Trauma grave
Hemorragia
obsttrica
Tratamiento de la
Coagulopata guiada por
ROTEM, no por estudio de
coagulacin

4
masiva
[0 ] CH
2 [AB] plasma Acido TNX
1 pool plaquetas FBN (si < 1,5)

2 Pack de transfusin
masiva 4 [0 ] CH
[4]
2 [AB] plasma
[D]

Criterios para activar

PTM:
Shock hemorrgico.
Sangrado grave y SvO2 <
70%
lactato > 2,5 mmol/L.
Sangrado que no cesa tras
la

ROTE
M Ciruga cardiaca

[5]

Considerar:
Dosis adicionales de
[4]
FBN, CPT y cido
TNX

Packs 1 y 2
alternando
cada 30 ..60

minutos

Considerar:

[6]

rFVIIa

PTM: protocolo transfusin

masiva; TNX:
Tranexmico;FBN:
Fibringeno concentrado;
CPT: complejo
protrombnico; rFVIIa: factor

AGENTES HEMOSTTICOS
Concentrado de Fibringeno
[Riastap]
Acido Tranexmico
Concentrado de Complejo
Protrombnico [Prothromplex]
Factor VII activado [Novoseven]

ROL DEL FIBRINGENO

Es el primer Factor que se
depleta en la hemorragia
masiva
El fibringeno juega un rol
esencial en la coagulacin
La correccin precoz de la
hipofibrinogenemia es una
medida de importancia vital
Niveles de Fibringeno en
HPP
>100 mg/dL vs > 200 mg/dL

Cogulo de fibrina.
Constitudo por hemates
(rojo), plaquetas (prpura) y
fibringeno ( en verde)

ROL DEL FIBRINGENO

The decrease of fibrinogen is an early predictor

of the severity of postpartum hemorrhage.
Charbit B,Mandelbrot L,Samain E,Baron G,Haddaoui B,Keita H,Sibony O,
Mahieu-Caputo D,Hurtaud-Roux MF,Huisse MG,Denninger MH,de Prost D;
PPH Study Group. JThromb Haemost.2007 Feb;5(2):266-73

El objeto del estudio fue determinar si el fibringeno

es un marcador predictivo para la progresin de la
hemorragia
128 casos con HPP fueron seleccionados y
determino en forma seriada el fibringeno Clauss
Conclusiones:
Un nivel de fibringeno de 200 mg/dL tiene un VPP de
100% para progresin a hemorragia severa
Mientras que un valor de 400 mg/dL tiene un VPN de
79%

se

36

37

CONCENTRADO DE
FIBRINGENO
Parece ser un frmaco seguro. Numerosos reportes
de casos y series de casos dan fe de su eficacia en el
manejo de la hemorragia obsttrica
Muchos estudios clnicos sugieren que el
Concentrado
de
Fibringeno
reduce
los
requerimientos de productos
sanguneos alognicos, sin efectos adversos
No hay una revisin sistemtica sobre el uso del
Concentrado de Fibringeno en HPP
Actualmente hay varios estudios prospectivos,
aleatorizados, que investigan el rol del Concentrado
de Fibringeno en HPP masiva y donde su
administracin es guiada por TEG ( NCT01359878,
NCT02155725 y NCT01910675)

ACIDO
TRANEXMICO. TNX
Es un antifibrinoltico, anlogo de la lisina e inhibidor del
Plasmingeno
Cuando el TNX se ha usado en forma profilctica en
sangrado periparto. Se ha observado que es eficaz en
reducir la prdida de sangre y los requerimientos
transfusionales
Las guas de consenso del RCOG lo recomiendan en HO
La OMS sugiere el uso de TNX en atonia uterina si los
terotnicos fallan
Las guas NICE (National Institute of Health and Care
Excellence) solo usar como una opcin adicional
39

FACTOR VII ACTIVADO

RECOMBINANTE (RFVIIA)
Estudios controlados y aleatorizados sobre uso del
rVIIa en hemorragia masiva han observado una
reduccin del requerimiento transfusional, pero
ningn beneficio en la sobrevida
ELA se ha asociado con incremento de la mortalidad
La RCOG y la SOGC no recomiendan el uso de rVIIa
en HPP. La OMS dice que no es posible concluir con
las evidencias de la literatura
Su elevado costo, la falta de beneficio en la sobrevida y el mayor

riesgo de enfermedad tromboemblica no parece justificar el uso

rutinario en los protocolos de transfusin masiva

COMPLICACIONES

Metablicas: Intoxicacin por citrato

Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Alcalosis metablica
Hipo o hiperpotasemia

Termoregulatorias: Hipotermia

Trastornos Hemostticos: Coagulopata dilucional

Coagulacin Intravascular
Diseminada (CID)
Hemlisis Inmune
Microagregados
Curva de disociacin de la Hb

CONCENTRACION DE CITRATO EN
COMPONENTES SANGUNEOS (mg/dl)

ACD

CPDA-1

AS-1

AS-3

280

246

206

274

Glbulos
Rojos

87

76

54

181

PFC

436

384

384

384

Sangre
Total

INTOXICACION POR
CITRATO
Hipocalcemia: Prolongacin QT,
Depresin ventricular y
aumento de la excitabilidad neuromuscular
Hipomagnasemia: Arritmias ventriculares
Alcalosis Metablica: Trastornos en la contractilidad
miocrdica y desviacin a la izquierda de la curva
de
disociacin del oxgeno

COMPLICACIONES DE LA T M
Complicacin

Definicin

Efectos

Velocida
d
transfusi
n

Hiperkalemia

K > 5,5 mEq/L

T picudas
QRS
ensanchado
Asistolia

Variable
0,3ml/Kg/mi
n

Hipotermia

Temp < 35 C

Coagulopata
1 U 0,25
Metabolismo C
Infecciones

Acidosis

pH < 7.35

Gasto
cardaco
Funcin
enzimas

Variable
1,2ml/Kg/mi
n

LOS MICROAGREGADOS
Dimetros de filtros estndar: 170-240
micrones
Trastornos de perfusin en la microcirculacin
La remocin previa de microagregados es
controversial
El filtro para microagregados actualmente no es
recomendable

HEMLISIS INMUNE
Por lo general son debidas a incompatibilidad
ABO
Debidas a errores fuera del laboratorio
Transfundir GR de grupo O hasta que se
confirme el grupo del paciente
Las incompatibilidades menores pueden dar
un Coombs Directo positivo transitorio en 14%
de los pacientes sin repercusin clnica.

TRASTORNOS HEMOSTTICOS EN
TM
Sangrado en capa + sangrado en
venipunturas + hematuria gingivorragias
................pensar en:
Coagulopata dilucional
Coagulacin
IntravascularDiseminada

COAGULOPATIA
DILUCIONAL
Cuando se han transfundido ms de 10 unidades
de GR o Sangre Total
Por lo general no hay una correlacin
entre el laboratorio y la clnica
Los valores de PT, PTT y plaquetas alterados
no
necesariamente
significa
coagulopata
dilucional
De todos los parmetros el contaje plaquetario
es el que ms se correlaciona con coagulopata
dilucional
El sangrado aparece cuando las plaquetas caen
por debajo de 5 x 105 y el fibringeno por debajo
de 50 mg/ml

COAGULACION
INTRAVASCULAR
DISEMINADA (CID)
Desbalance entre la actividad
procoagulante y la fibrinlisis
Directamente relacionada a la
extensin de la injuria y no a la
transfusin masiva
Liberacin de tromboplastina tisular y
CID

nellymv47@gmail.com