Sunteți pe pagina 1din 45

Etiologie

-necunoscută
-factori favorizanţi care acţionează
asupra unui organism cu mecanisme
imunologice modificate sau modificări
genetice cu potenţial oncogen
-genelor cromozomului C17
Factori incriminaţi în carcinogeneza
uroteliului vezical
Produse industriale:Toate substanţele chimice care conţin ciclul
FENANTRENIC : ORTO-FENOLUL sau BETA-NAFTILAMINA (benzidina,
alanina, 4-amindifenil, etc) -industria coloranţilor, industria cauciucului
sintetic, industria de medicamente (antinevralgice ce conţin fenacetină,
citostatice de tipul CITOXAN, AZOTIPERITA, CICLOFOSFAMIDA şi
zaharina).
Metaboliţi intermediari ai triptofanului.
-aminofenili rezultaţi din metabolismul triptofanului
Obiceiuri ce pot sugera toxicomania.
-fumatul este cel mai nociv. Se pare că fumatul, prin eliberare de
N-Nitrozonicotină care produce ortofenoli se asociază cu consumul
consumul crescut de vitamina B6, realizând un deficit de piridoxalfosfat
şi acumulare de produşi fenantrenici cu un dublu efect cancerigen.
Infecţii cronice ale aparatului urinar.
În cazul infecţiilor urinare cronice în condiţii de stază, se eliberează
nitriţi în exces care par să fie cauza favorizantă de carcinogeneză
(tumorile asociate litiazei vezicale infectate, tumorile în diverticul vezical,
etc)
Boli tropicale parazitare.
Schistostomiaza şi Bilharzioza favorizează apariţia unor tumori
vezicale diferite însă de carcinomul vezical.
Boli virale.
Boală profesională

• - lucrători în industria coloranţilor şi pictori,


• - lucrători în industria cauciucului sintetic,
• - lucrători în producţia materialelor plastice poliuretanice,
• - lucrători în producţia de negru de fum şi cerneluri,
• - deratizatori,
• - laboranţi,
• - tipografi ,
• - coafeuri ,
• - conducători auto prevăzute cu motoare diesel,
FRECVENTA

-este cea mai frecventă maladie malignă a tractului urinar.


-repartiţie inegală pe sexe: de 3 sau 4 cazuri la bărbaţi faţă
de 1 la femei.
-morbiditatea este de aproximativ 20 de cazuri la 100.000
de locuitori.
-Peste 70 % din cazuri se regăsesc după vârsta de 50 de
ani. În ultima vreme se constată o creştere îngrijorătoare
a cancerului la vârste mai tinere.
ANATOMIE PATOLOGICĂ.

MACROSCOPIC : Tumorile vezicale sunt situate periorificial în majoritatea


cazurilor.
-repartiţia pe pereţii vezicali:-pereţii lateral şi posterior – 70 %,
-trigon şi col – 20 %,
-peretele anterior şi calota – 10 %.

După baza de implantare se descriu 3 grupe mari :


Tumori pediculate : excrescenţe cu aspect de vilozitate unică sau multiplă,
roşietice translucide, implantate printr-un singur ax conjunctivo-vascular
(pedicul), considerate fals ca tumori benigne, lucru infirmat în majoritatea
cazurilor de examenul microscopic.
Tumori sesile : tumori cu bază largă de implantare care se prezintă sub două
aspecte : fie tumori papilare, cu aspect vilos, asemănătoare algelor marine sau
coralilor, friabile, violacee, uşor sângerânde, fie tumori solide (prognostic mult
mai grav) cu mucoasă macroscopic normală.
Tumori infiltrative : aspecte variate de la mici zone ex-ulcerate cu pliuri
convergente până la fungozităţi ulcero-vegetante, cu cratere centrale
neregulate, sângerânde acoperite cu cheaguri vechi sau detritus după
îndepărtarea cărora apar zone bourgeonate, mamelonări şi macule sau papule,
izolate sau confluente, cu zone de supuraţie (purulente).
ASPECTE MICROSCOPICE
Primitive (vezicale) :
Tumori epiteliale peste 90 % - maligne: carcinoame tranziţionale

 Tumori conjunctive : - maligne : sarcoame


- benigne : fibroame, mioame, lipoame,
hemangioame
Tumori embrionare alantoidiene – tumori mucosecretante, adesea
adenocarcinoame
 Carcinoame nediferentiate
 Tumori carcinoide

Tumori secundare vezicale – din organele vecine (uter, vagin, rect)


Clasificarea Broders

• G I - peste 75 % celule diferenţiate


• G II - între 50 – 75 % celule diferenţiate
• G III - între 25 – 50 % celule diferenţiate
• G IV - sub 25 % celule diferenţiate – practic
nediferenţiate
ELEMENTUL T

pTx - nu se poate stabili gradul de infiltrare


pT0 - fără tumoră decelabilă histologic
pTa - carcinom papilar neinvaziv
pT1 - carcinom cu atingerea laminei propria
pT2 - carcinom care infiltrează primele straturi musculare
pT3 - carcinom care infiltrează în totalitate detrusorul
pT4 - carcinom penetrant în organele din jur
-pT4a – prostată,vagin
-pT4b – perete pelvin
pTis - tumoră “in situ” decelată pe specimen randomizat cu aspect
macroscopic normal sau zone discret hiperemiate.

În alte clasificări mai complexe se indică şi faptul că tumora este unică sau multiplă, infiltrează
sau nu porţiunea intramurală a ureterului,se însoţeşte sau nu de metastaze ganglionare sau în
alte organe
ELEMENTUL N

-N1 – nodul mic sub 2 cm


-N2 – unul sau mai mulţi noduli sub 5 cm
-N3 – unul sau mai mulţi noduli peste 5 cm

ELEMENTUL M

-M0 – fara metastaze


-M1 – metastaze la distanta
SIMPTOMATOLOGIE

Hematuria - se întîlneşte în 60 – 70 % din cazuri :


totală sau abundentă în tumorile papilare, accentuarea terminală fiind un semn
de sursă vezicală ;
de intensitate mică, terminală însoţită de piurie în tumorile infiltrative şi ulcerate.
Piuria – ca semn izolat este rară ; se asociază cu hematuria : piohematurie.
Polachiuria – de obicei semn tardiv de extindere şi infiltrare a peretelui sau în cadrul
cistitei tumorale – cea mai gravă şi tenace formă clinică de cistită.
Disuria – apare frecvent în tumorile ce afectează colul vezical.În formele vegetante
prin angajarea tumorii în col,se realizează chiar retenţia completă de urină.
Durerea pelvină – foarte rar semn de debut, se manifestă ca o tensiune dureroasă
în pelvis cu iradiere hipogastrică, perineală sau în organele genitale accentuată
de cele mai multe ori de micţiune.
Febră, frison şi durere lombară –apar în formele infiltrative cu ureterohidronefroză
şi pielo- (sau pio-) nefrită.
Manifestări ale metastazelor – fracturi de os patologic, ischemie acută cerebrală,
embolii pulmonare, etc, realizând tabloul clinic al formei metastatice a bolii.
Manifestări clinice paraneoplazice – scăderea ponderală, astenie, anemie,
inapetenţă, etc.
Fenomene de insuficienţă renală
DIAGNOSTIC
• Ecografia vezicii urinare se poate executa pe cale abdominală ,
transrectală
transuretrală.
• Tumorile vezicale apar la ecografie ca
mase exofitice,
ecodense,
intracavitare,
fixate la perete,
care nu-şi schimbă poziţia odată cu schimbarea poziţiei pacientului,
cu perete vezical normal adiacent tumorii .
DIAGNOSTIC

Cistoscopia – metodă de diagnostic esenţială


– se realizează în condiţii de operaţie endoscopică sub anestezie
rahidiană sau generală, mai rar locală cu geluri anestezice şi antiseptice
– se decelează sediul sângerării (vezical sau din aparatul înalt), numărul
formaţiunilor tumorale vezicale, mărimea, forma, aspectul, raportul cu orificiile
ureterale şi colul vezical , aspectul peretelui din jurul tumorii. Prin cistoscopie se
poate realiza şi prelevarea de biopsii din tumoră, baza tumorii, biopsii randomizate,
etc.
Urografia i.v. –explorarea va începe cu o radiografie reno-vezicala
simplă, :
–Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea lacunară
pe cistograma urografică . Tumorile infiltrative pot induce modificări ale supleţii
peretelui vezical, care devine rigid,inextensibil, retractat etc. în zonele patologice.
Ureterohidronefroza sau rinichiul mut sunt rezultatele invaziei şi obstrucţiei
ureterelor intramurale induse de tumorile solide, infiltrative
Radiografia pulmonară ;pentru decelarea
eventualelor metastaze,
Scintigrafia osoasa : pentru metastaze osoase.
Scintigrafia osoasa

• Rezultate de mare fineţe şi mare importanţă


pentru precizarea extensiei bolii se obţin prin
tomografie computerizata saurezonanţa
magnetică nucleară (R.M.I.). –
• apreciază infiltraţia parieto-vezicală-
diferenţierea tumorilor localizate la peretele
vezical (T2) cu cele extinse extravezical (T3-
4a,b)
• - permite decelarea adenopatiei pelvine
• - permit decelarea metastazelor
(hepatice,osoase)
EVOLUŢIA

Tumorile uroteliale au o evoluţie spre extensie şi infiltrare, metastaze


ganglionare iniţial în primele staţii hipogastrice, apoi rapid şi în
celelalte grupe inclusiv mediastinale şi supraclaviculare.
Metastazele viscerale se produc pe cale hematogenă şi ele se pot
dezvolta în oasele bazinului, vertebrele lombare, coaste, oase lungi,
în plămâni, ficat, creier, în rinichiul homo şi controlateral sau
testicule.
Evoluţia este în funcţie de aspectul superficial sau infiltrativ, gradul de
diferenţiere şi aspectul ploidic (genetic) al tumorii. Evoluţia creşte în
gravitate cu infiltrarea şi gradingul tumorii (tumori puţin diferenţiate
sau anaplazice şi tumori aneuploide).
De remarcat că 75 % din tumorile diagnosticate superficiale, 2/3 vor
recidiva sau 10-20 % se vor transforma în tumori infiltrative.
În determinarea prognosticului se iau în discuţie factorii de agiogeneză
(densitatea medie vasculară sau factorul de creştere endotelial-
vasculară).
Diagnosticul diferential

• - tuberculoza urinară proliferativă


• - litiaza vezicală
• - adenomul prostatic
• - cistitele hipertrofice
• - ureterocelul
• - cheagurile endovezicale
Prognostic
• Parametrii cu valoare prognostică pentru recidivă,
în ordine descrescătoare sunt:
• 1.Numărul tumorilor prezente în momentul
diagnosticului
• 2.Rata recidivelor ; o recidivă la 3 luni

• 3.Dimensiunile tumorii: o tumoră voluminoasă are


şanse de recidivă mai mare
• 4.Gradul de anaplazie
• Tumorile vezicale superficiale (TVS) se
divid pe baza factorilor de prognostic în:
• - tumori cu risc scăzut: unice,Ta, G1, sub
3cm
• - tumori cu risc mare: T1G3, multifocale
sau cu recidive multiple,Cis
• intermediare:toate celelalte tumori , Ta-
1,G1-2, multifocale, peste 3 cm
TRATAMENT
Tratamentul tumorilor uroteliale vezicale este în funcţie de
stadiul şi grading-ul lor.

• În stadiile superficiale TaT1 si Tis se va asocia


tratamentul chirurgical, rezecţia transuretrală (TUR-V),
cu administrare de BCG endovezical la bolnavii cu IDR
negativ. Indicatii: profilaxia împotriva recidivelor şi
progresiei după îndepărtarea tumorii

Tratamentul va fi efectuat săptămânal, 6 săptămâni,


apoi lunar, până la 6 luni - 1 an.
La bolnavii cu IDR pozitiv, nu se va administra BCG şi
se va recurge la administrarea de citostatice, , de
preferinţă Farmorubicina (40 mg saptamina 6
săptămâni, apoi lunar 1 an), foarte eficace dar
costisitor : Mitomicina, Dactynomicina.
În cazul tumorilor superficiale unice tratamentul
constă în rezecţia profundă a tumorii (se va
încerca rezecţia până în profunzimea
detrusorului) şi se vor realiza biopsii randomizate
din periferia şi baza formaţiunii tumorale.
După rezecţie se va insista asupra coagulării bazei
de implantare. În cazul în care rezecţia a fost
incompletă, marginile pozitive la examenele
anatomopatologice impun lărgirea rezecţiei în
acel sens, iar dacă baza nu este sterilizată se va
putea relua rezecţia până la nivelul pericistului
(„perforaţie reglată”).
Tratamentul adjuvant va fi indicat sub forma
instilaţiilor (BCG, Mitomicin, Farmarubicin, Omo-
Tio-Tepa etc) conform protocoalelor în vigoare.
În cazul tumorilor infiltrative, în anumite cazuri în
care riscul operator al unor intervenţii cu intenţie
de radicalizare este foarte mare, se va recurge la
rezecţia transuretrală secvenţială sau etapizată.

Rezecţia în acest caz are un rol paliativ şi se poate


ajunge până în pericist fără pericolul unei
perforaţii efective dacă rezecţiile vor fi repetate
la 4-6 săptămâni, timp în care ţesutul cicatriceal
va determina o „îngroşare” relativă a peretelui
vezical.

Rezultate încurajatoare au fost obţinute în ultima


vreme şi prin asocierea TUR-V repetat cu
chimioterapie.
Poziţia formaţiunii tumorale pe pereţii laterali în apropierea
colului vezical impune, din motive de prudenţă,
infiltrarea anestezică prealabilă a nervului obturator. În
cazul în care această manevră se soldează cu un eşec
sau dacă se obţine excitarea accidentală a nervului
obturator se vor lua o serie de măsuri care pot limita
acest incident major al TUR-V:
• se va scădea intensitatea curentului de lucru;
• se va aborda rezecţia tumorii prin mişcări sacadate
cu intenţia de a „obosi” nervul obturator prin excitaţii
repetate;
• se va micşora presiunea endovezicală în scopul de a
depărta peretele vezical de zona obturatorului.
• În cazuri extreme se poate recurge la anestezie generală
cu intubare orotraheală (IOT).
• Rezecţia transuretrală în cazul tumorilor multiple poate
avea ca final o vezică mică, reflux vezico-uretero-renal şi
insuficienţă renală prin distensie şi infecţie ascendentă.
De aceea în acest caz se consideră mult mai utilă
cistectomia totală decât TUR-V.
• Un caz particular îl reprezintă tumorile dezvoltate în
diverticulii vezicali. Majoritatea urologilor consideră
improprie abordarea endoscopică a acestora, date fiind
particularităţile anatomice structurale ale diverticulilor. În
aceste cazuri este preferabil abordul chirurgical deschis.
• La acest nivel prezenţa tumorilor la bărbat poate ridica
probleme de diagnostic diferenţial: tumori uroteliale ce
invadează prostata sau tumoare prostatică ce invadează
peretele vezical ?
• Tot o dilemă este şi problema rezolvării asocierii tumorii
vezicale de adenomul prostatei.
• Siguranţa de a avea o vezică fără tumoare
vezicală (eventual întărită de efectuarea
testelor specifice atunci şi acolo unde sunt
practicabile) impune efectuarea TUR-P
într-o intervenţie secundară.
• Dacă tumoarea prostatică împiedică prin
dezvoltarea sa endovezicală abordarea
corectă a tumorii vezicale asociate, se
poate realiza TUR-P înaintea TUR-V.
In tumorile infiltrative tratamentul de electie este
cistectomia radicala:
-la barbat inseamna extirparea vezicii urinare cu
uraca si peritoneul adiacent, a prostatei,
veziculelor seminale si tesutul grasos ileo-pelvin cu
ganglionii limfatici
-la femeie implica exereza in bloc a vezicii urinare
cu peritoneul adiacent si uraca pina la ombilic,
uterul, trompele, ovarele, peretele vaginal anterior
si tesutul grasos ileo-pelvin cu ganglionii limfatici
Principalele tipuri de derivatie urinara

• Continenta utilizind sfincterul anal


• Derivatia urinara cutanata non-continenta
si continenta
• Ortotopica (cistoplastia de substitutie)
Indicaţiile cistectomiei parţiale

• a) leziuni solitare în regiuni anatomice


favorabile;
• b) cei care nu au un istoric de cancer
vezical infiltrativ anterior sau recidivat;
• c) cei care nu au CIS;
• d) cei care au o bună capacitate vezicală.
Scheme terapeutice de
chimioterapie sistemică pentru
tumorile vezicale
• MVAC (Methotrexat, Vinblastină,
Adriablastină, Cisplatinium),
• CMV (Cisplatinium, Methotrexat,
Vinblastină),
• CISCA (Cisplatinium, Ciclofosfamidă şi
Adriablastină).
• Carboplatin+Gemzar.