Melanom acromic

metastatic asociat cu
boala Recklinghausen
Medic rezident: Nistorescu Denisa Elena
Coordonator:
Prof. Univ. Rotaru
Maria

INTRODUCERE
Melanomul malign este cea mai agresiv
form de tumor cutanata cu prognostic
sever.
Incidena bolii este n continu cretere, n
special la populaia caucazian.
Mortalitatea: 2/1 B:F

MELANOM METASTAZANT
?Metastazeaza pe cale limfatica si sanguina

Diagnosticul de metastaz de melanom se

pune n 10% din cazuri n absenta tumorii
primare. Comparativ cu alte metastaze,
rezultatele terapiei metastazelor de melanom
rmn nesatisfctoare.

CAZ CLINIC
Pacienta

CE, 68 de ani, mediul rural.

MI: multiple formatiuni tumorale eritemato-violacee
ulcerate, intens dureroase localizate pe fata anteriora
a gambei drepte, cu crestere in dimensiuni in ultimele
luni
AHC: 2 copii (baieti) Neurofibromatoza tip I
APP: Neurofibromatoza tip I, Colecistectomie(2012),
Hernie abdominala operata (2015), Nodul mamar
stang operat, Cataracta OS operat, IVC membre
inferioare CEAP C4
CVM: pensionara, conditii corespunzatoare, neaga
consumul de toxice
Examen clinic general: tesut adipos reprezentat in
exces, restul relaii normale.

Examen local
La nivelul gambei drepte, faa
anterioara, pe un placard eritematos
prezinta multiple formaiuni
tumorale acromice, cu dimensiuni
ntre 1-4 cm, bine delimitate, intens
dureroase, unele ulcerate, acoperite
de secretii fibrino-purulente, friabile
si crestere rapida in ultimele luni

La nivelul trunchiului prezint multiple formaiuni tumorale, bine

delimitate, cu diametrul ntre 0.5-2cm, de culoarea pielii, elastici,
nedurerosi la palpare.
La nivelul abdomenului i latero-toracic prezint multiple pete
hiperpigmentare-caf au lait- rotund-ovalare, dimensiuni ntre 2 i 4 cm.
Axilar bilateral prezinta multiple efelide (semnul Crowe).

Diagnostic de etapa
O IO Sarcom cutanat gamba

dreapta
O Celulita gamba dreapta
O Neurofibromatoza tip I
O IVC membre inferioare CEAP C4
O Hirsutism postmenopauza
O Obezitate gr II

INVESTIGATII DE LABORATOR
Denumire

REZULTAT

INTERPRETA
RE

GGT

47 U/L

CRESCUT

HGB

11,8 G/DL

SCAZUT

HCT

36,6 %

USOR SCAZUT

LY

0,94 X/ UL

SCAZUT

LIMFOCITE

15,8 %

SCAZUT

VSH

44MM/H

CRESCUT

ASPECT HISTOPATOLOGIC

ASPECT IMUNIHISTOCHIMIC
HMB45-pozitiv in celule
tumorale,
Ki67-30%

Ki67

HMB45

La nivelul nodului ulcerat s-a dezvoltat

Achromobacter Xylosoxidans
Antibiograma
ANTIBIOTIC

INTERPRETARE

Amikacin

Rezistent

Aztreonam

Rezistent

Ciprofloxacin

Rezistent

Colistin

Sensibil

Imipinem

Sensibil

Piperacilin

Sensibil

Ticarcilin

Sensibil

Tobramycin

Rezistent

Trimethoprim

Sensibil

Meropenem

Sensibil

Minocycline

Sensibil

S-a efectuat CT
cranian- masa
fluid
circumscrisa de 3
cm, cu zona de
calcificare
parcelara
parietala la
nivelul
emisferului
cerebelos drept.
Conglomerat
calcar emisfer
cerebelos stang
de 3,5cm.Se
recomanda RMN
cerebral, iar
pacienta este
indrumata spre
Neurochirurgie.

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE

Metastaze

cutanate de melanom malign,

forma fara tumora primara
Celulita membru inferior.
Ulceratie gamba dreapta suprainfectata cu
Achromobacter Xylosoxidans
Neurofibromatoza tip I
IVC membre inferioare CEAP C4
Hirsutism postmenopauza
Obezitate gr II

1 unknown primry- conf. Brawn Falco

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL #
Dermatofibrosarcom cel mai frecvent e
localizat la nivelul trunchiului, evolutie lenta
(ani), metastazeaza foarte rar, aspect
caracteristic histopatologic de vrtej.
Limfom cutanat- infiltrat tumoral cu
limfocite.
Carcinom spinocelular-tumor malign
epitelial dezvoltat din keratinocitele
epidermului; apare mai frecvent la sexul
masculin i se dezvolt mai ales pe leziuni
preexistente.
Carcinom bazocelular

TRATAMENT

Tratament sistemic antibiotic cu Cefalexin

2g/zi timp de10 zile, Algocalmin f, Tarosin
3tb/zi.
Tratament local cu solutii si unguente
antiseptice, antibacteriene.

La externare pacienta este indrumata spre

sectia de Oncologie, unde a fost luata in
evidenta si internata.

EVOLUIE

In urma investigatiilor efectuate pe sectia Oncologie :

radiografie pulmonara si ecografie abdominala s-a
evidentiat un cord marit in volum, ficat marit steatozic si
splina marita.

A urmat tratament sistemic cu Meropenem

conform AB 3f/zi, timp de 7 zile Mabron 4 f/zi

si s-a initiat prima cura citostatica cu Dacarbazina 250

mg/m2 PEV Z1-5 .sub protectie antiemetica
concomitent vitaminoterapie, antialgice si
antihistaminice.

EVOLUTIE

Dupa 2 saptamani pacienta s-a internat pe sectia Oncologie cu stare

generala alterata ,cresterea in dimensiuni a formatiunilor tumorale de
la nivelul gambei, celulita ce cuprinde gamba si 1/3 inferioara a
copsei.

Se recomanda tratament chirurgical paleativ in vederea citoreductiei

tumorale, insa pacienta a refuzat interventia.

EVOLUTIE

Datorita starii generale alterate, persistentei

infeciei locale se amn cea de-a doua cura
citostatica.
Efectueaza tratament sistemic 7 zile cu Meropenem
si Gentamicina, dupa care se administreaza cea dea 2 cura citostatica cu Dacarbazina 250 mg/m2 , pe
care pacienta a tolerat-o bine.
S-a efectuat detecia mutaiilor n gena BRAF care
ofer beneficii clinice semnificative n urma utilizrii
inhibitorilor tirozin-kinazici BRAF specifici (1-3).
Mutatia a fost prezenta.

PARTICULARITATEA CAZULUI

Evolutia rapida prin cresterea in

dimensiuni a formatiunilor tumorale
intr-un timp relativ scurt-6 luni.
Absenta tumorii primare.
Dificultati in ceea ce priveste
interventia chirurgicala precum si
abordarea terapeutica.
Asocierea Melanomului malign cu
Neurofibromatoza tip I.

DISCUTII

Melanomul fr tumora primar este o varianta clinica

rar intlnita, insa asocierea intre Melanom si boala
Recklinhausen(NF-1) este i mai rara. Diferite tipuri de
tumori au fost asociate cu NF-1, n special cele de
origine neuroectodermal, cum ar fi tumorile maligne
periferice tecii nervului i feocromocitom.

Diagnosticul histopatologic a evidentiat metastaze

cutanate de MM, desi in urma anamnezei si examenului
obiectiv nu s-a putut evidentia o tumora primara,
pacienta negand existenta vreunei leziuni suspecte
care ar fi putut orienta spre alta forma de MM;

V MULTUMESC!