Gripa

ef de lucrri dr. Daniela Leca

Gripa : afeciune febril acut, cu debut brusc i difuzare

rapid n colectivitile umane
Pandemiile afectarea cvasitotalitii globului, cauzate de
virusul gripal A
Cele mai importante pandemii : 1889, 1918-1919, 1947,
1957, 1968-69, 1976-77, cu nivel nalt al mortalitii n 191819
n perioadele interpandemice, virusul gripal A determin
epidemii la fiecare 2-3 ani, mai benigne dect pandemiile, cu
durat de 6-8 spt.
Epidemiile mai frecvente iarna, noiembrie- februarie
(V.gripal A), i primvara feb.-mai, (V.gripal B)
Cei mai receptivi sunt copiii
Rata mortalitii atinge nivele ridicate la nou-nscui i
vrstnici
2

Etiologie

Virusul gripal familia Ortomixoviridae, gen Influenza, cu 3

tipuri : A, B, C.
Virionii particule sferice D=80-120 nm, formai din
nucleocapsid helicoidal inclus ntr-o membran
lipoproteic i din genomul viral, ARN monocatenar.
La nivelul membranei- 2 glicoproteine de structur ce
formeaz spiculi proiectai la suprafaa virionului:
hemaglutinina (HA) i neuraminidaza (NA)

Hemaglutinina- HA antigen major de suprafa, glicoprotein

de clas I inclavat ntre membranele virale i celulare

Favorizeaz fuziunea nveliului viral cu membrana celular
Ac anti-HA permit diferenierea n 14 sub-tipuri de HA
Anual survin variaii suplimentare n cadrul grupelor
Anti-HA neutralizeaz infeciozitatea virionului i rspund de
protecia contra gripei
Apar la cteva zile dup infecie, nivel maxim la 4-6 spt., apoi
scad i se menin ani de zile

Etiologie (continuare)
Neuraminidaza NA
Antigen minor de suprafa
Glicoprotein de clas II
Distruge receptorii celulari ai virusului gripal
Permite detaarea virionilor nou formai de celulele infectate
Descrise 9 sub-tipuri antigenice (N1-N9)
Anticorpii anti-NA inhib eliberarea virusului i reduc cantitatea de

virus produs de celule

Etiologie (continuare)

Variabilitatea antigenic a virusurilor gripale se refer la

Ag de suprafa HA i NA codificate de genomul viral
Variaii minore, progresive (antigenic drift)
Se observ la tulpinile de virus gripal A i B responsabile de
epidemii sau de cazuri sporadice
Variaiile HA sunt cele mai frecvente i deci sunt cele vizate n
actualizarea vaccinurilor
Variaii majore, brutale (antigenic shift)
Se constat doar la virusul gripal A la om i animale, rezultnd
apariia unui nou subtip , fiind asociat cu apariia pandemiilor
Un mecanism probabil al modificrilor majore combinarea
genelor ntre virusurile gripale umane i non-umane (n special
de origine aviar)

Epidemiologie

Virusul gripal C mai puin semnificativ: cauzeaz

afeciuni respiratorii uoare, sporadice (nu determin
epidemii)
Virusul gripal B cauzeaz rar epidemii.
Virusul gripal A poate cauza epidemii masive
pandemii
La fiecare 10-14 ani, cnd un nou subtip de virus gripal A

apare , se produce o pandemie

Fiziopatologie

Ptrunderea virusului gripal n cile respiratorii, urmat de fixarea acestuia pe celulele

epiteliale ale mucoasei nazale, faringiene i bronice, urmat de multiplicarea
intracelular i de distrugerea cililor i celulelor, cu respectarea membranei bazale
Diminuarea vscozitii mucusului prin aciunea NA permite difuzarea virusului n cile
respiratorii inferioare
Producia de virus este maxim n primele 2-4 zile de la infectare, nemaifiind detectabil
din cea de-a 6-a zi
Cel mai frecvent infectate: esut muscular, pulmonar, nervos, pericardic.
Protecia e asigurat de Ac locali (IgA i Ig serice extravazate n cursul reaciei
inflamatorii), Ac neutralizani circulani protectori fa de viremie i difuziunea sistemic
Infecia gripal favorizeaz suprainfeciile bacteriene, cu bacterii comensale
Distrucia epiteliului ciliat favorizeaz penetrarea n profunzime a microorganismelor ,
iar NA intervine n ataarea celular a acestora
Polinuclearele i macrofagele venite n contact cu virusul i pierd capacitatea de
fagocitoz
Bacteriile produc numeroase enzime care distrug Ac locali, iar dintre acestea
proteazele faciliteaz maturarea HA
Repararea complet a leziunilor epiteliale dureaz pn la o lun
7

I.

Forma medie

Manifestri clinice

Perioada de incubaie: 1-2 zile

Perioada de stare instalat brusc
Simptome generale frisoane, febr, stare de ru 1-3 spt.
Mialgii, rahialgii, artralgii
Cefalee, febr nalt, cu aspect bifazic (V gripal)
Catarul absent n majoritatea cazurilor
Manifestri respiratorii rinofaringite, traheite, bronite, laringite, pneumonie,
pleurezie sero-fibrinoas

Manifestri oculare iritaie conjunctival, dureri

Manifestri gastrointestinale inapeten, greuri, vrsturi, dureri
abdominale

Manifestri cardiovasculare hipoTA, fragilitate vascular

Manifestri hemoragice epistaxis, sput sanguinolent
Afectare renal oligurie, albuminurie/hematurie
Manifestri cutanate exantem scarlatiniform / morbiliform

Evoluia n general favorabil; febra scade n 3-7 zile, astenie marcat pentru
1-2 spt.

Manifestri clinice
Forme grave

II.

Afecteaz mai ales persoanele tinere, vrstnicii, persoane

tarate
Cea mai frecvent forma pulmonar, datorit
multiplicrii intense a virusului n plmni
n cursul unei gripe banale, febra crete brusc, asociat
cu cianoz, polipnee i alte semne de detres respiratorie
acut.
Edem pulmonar urmat de insuficien cardiac,
complicaii renale i neurologice
Deces rapid, rata global a mortalitii ridicat

Complicaii

Complicaii produse de virusul gripal

Respiratorii:

Laringita acut viral

Laringo-traheita viral obstruant
Broniolita capilar
Pneumonia cu virus gripal

Extrarespiratorii

Miocardita, pericardita
Insuficiena circulatorie periferic
Nefrita interstiial
Otite, otomastoidit, sinuzite
Encefalit, meningit
Sindromul Reye

Complicaii prin suprainfecie

Pneumonia i bronhopneumonia prin suprainfecie cu H.influenzae,

stafilococ, pneumococ, Klebsiella

10

Sindromul Reye

Afeciune sever: encefalopatie acut, neinflamatorie i

degenerescen gras a ficatului i a rinichilor, ce survine
aproape n exclusivitate la copil
Afeciune rar - 1 la un milion de persoane
Element fiziopatologic major afectarea mitocondrial
Clinic:
Iniial : infecie respiratorie acut, febril
Dup 2-5 zile, brusc: febr, vrsturi profuze, astenie marcat,

apatie, dezorientare, agresivitate, agitaie, delir, convulsii. Stare

general agravat n 24-48 ore, cu alterarea strii de contien:
letargie ->> com
Afeciunea este urmat de sechele neurologice i deces n 1/3
cazuri

11

Diagnostic de laborator

Examen LCR: hipertensiv, celularitate <8 elemente/mmc

TGP, TGO: valori crescute de 3x valoarea normal
Anomalii de coagulare: prelungirea timpului de
protrombin

Hipoglicemie (mai ales la cei < 4 ani)

Tulburri acido-bazice mixte: acidoz metabolic

precoce i alcaloz respiratorie tardiv

Amoniemia crescut de 1,5 x fa de normal
CT cerebral: edem cerebral n stadiu acut
EEG: disritmie lent, ampl, difuz n funcie de stadiul
bolii
12

Diagnostic diferenial

Anomalii metabolice congenitale

Majoritatea sunt defecte enzimatice specifice evidente nainte de 3 ani
Episoade recurente
Prezena n focare familiale
Hipoglicemie
Cardiomegalie
Slbiciune muscular
Examen electrono-microscopic : mitocondriii cu aspect normal

Encefalit, meningit
Diabet
Intoxicaii
Boli psihice
Hematom subdural, abces cerebral
13

Tratament

Urgen ! Scderea hipertensiunii intracraniene

Intubaie i ventilaie asistat
Soluii de glucoz hiperton (15-20%), manitol
Msuri generale suportive
Folosirea corticoizilor este controversat

Sechele au fost raportate : deficite psihice i

neurologice semnificative la > 50% dintre
supravieuitori
Mortalitatea 10-50%

14

Diagnosticul de laborator al gripei

Reacii serologice
Reacia de fixare a complementului RFC test foarte sensibil, utilizeaz

antigen nucleocapsidic. Seroconversia i titrurile mari (>64 la adult i >32

la copil) sunt dovezi ale unei infecii recente. Durata medie de detecie
este de 3 luni
Reacia de inhibare a hemaglutinrii (test Hirst). Ac decelai sunt cei care
confer protecie fa de o reinfecie clinic aparent.
Reacia de neutralizare permite evidenierea Ac direct responsabili de
protecie
Test ELISA i RIA

Evidenierea virusului gripal

Imunofluorescen n celulele respiratorii, cu ajutorul Ac monoclonali.
prin cultivare i centrifugarea prelevatelor de culturi celulare.
Izolarea clasica a virusurilor gripale inocularea prelevatelor in oul de

gin embrionat.

15

Prevenie
Msurile de dezinfecie, izolare, inchiderea unor instituii pot
contribui la limitarea extensiei epidemiei.
Cea mai eficient metod de prevenie este vaccinarea.
1. Vaccinurile inactivate
1.
2.
3.
4.

2.

Disponibile sunt preparate din virusurile cultivate pe embrionii de gin.

Virusurile gripale care trebuie incluse n fiecare vaccin sunt determinate
anual de FDA;
uzual vaccinurile includ 2 subtipuri de virus gripal A (H1N1 i H3N2) i
virusul gripal B.
Aceste vaccinuri confer protecie de 70-100%, iar efectele adverse au
fost notate la 25% din persoanele vaccinate

Vaccinul viu atenuat

1.
2.
3.

se administreaz sub form de spray intranazal cu

efecte adverse doar simptome respiratorii minore n 10-15% din cazuri.
Acest vaccin va fi util n prevenirea gripei la copiii mici i va reprezenta o
alternativ a vaccinurilor inactivate la copiii mari i la aduli tineri
16

Categorii de persoane la care se recomand vaccinarea cu virus

gripal
PERSOANE CU RISC MARE DE COMPLICAII
> 50 ani
Persoane instituionalizate
Aduli i copii cu afeciuni cronice pulmonare i cardiovasculare (inclusiv astm)
Aduli i copii cu boli metabolice cronice, disfuncii renale, hemoglobinopatii,
imunodepresie (inclusiv HIV)
Femei care se vor afla n al II-lea sau al III-lea trimestru de sarcin n sezonul de grip
PERSOANE CARE POT TRANSMITE GRIPA CELOR CU RISC CRESCUT
PERSONAL MEDICAL
angajai ai instituiilor de ocrotire social
membri ai familiilor persoanelor cu risc (inclusiv copiii)
ALTE CATEGORII
persoane cu risc care cltoresc n zone de circulaie a virusului gripal
studeni
persoane care solicit vaccinarea

17

Tratament

Antivirale

Amantadina i rimantadina eficiente doar pe virusul gripal A, utile n

prevenie i terapie. Blocheaz canalele ionilor de calciu de la nivelul
membranei virale inhibnd replicarea viral. Amantadina stimuleaz
eliberarea de catecolamine rspunztoare de efectele adverse SNC:
anxietate, depresie, insomnie. Ambele droguri pot da ocazional
manifestri digestive. Rezistena virusului este incruciat.
Zanamivir i oseltamivir mecanism de aciune : inhibarea NA =>
reduce riscul infectrii si severitatea afeciunii deja instalate. Sunt
eficiente deopotriv pe virusul gripal A i B.
Recomandri pentru utilizarea antiviralelor
PREVENIE
Persoane cu risc nevaccinate /vaccinate dup debutul epidemiei
(2 spt.pt.cei >9 ani, 6 spt.pt.cei <8 ani)
Persoanele cu imunodeficiene
Persoane nevaccinate care au n ngrijjire pacieni cu risc
Persoane rezidente n instituii de ocrotire i persoane de ngrijire n cursul unei epidemii
Persoane cu risc, vaccinate, pentru asigurarea unei profilaxii optime
18

Tratament

Indicaii
Toate persoanele cu risc care prezint grip
La cei cu grip sever
Alte categorii: dac se dorete scurtarea evoluiei bolii

Conduit
Repaus la pat : fie la domiciliu (pentru formele uoare sau medii), fie n
spital/ terapie intensiv (pentru formele severe, complicate, pacieni cu
detres respiratorie, insuficien renal, cardiovascular, etc)
Tratament simptomatic: antipiretice, decongestionante nazal,
antitusive, vitamine, diet corespunztoare din punct de vedere caloric i
hidric

19