CURS DE PATOLOGIE

MEDICALA
APARATUL RESPIRATOR

PNEUMONIILE
DEFINITIE
-procese inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar
-manifestate clinic prin procese de condensare
pulmonara.
CLASIFICARE
-functie de conditiile n care este contractata infectia
respiratorie,
-pneumonii comunitare (contractate n afara
spitalului)
-pneumonii nosocomiale (contractate n mediul
intraspitalicesc).

PNEUMONII BACTERIENE
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
DEFINITIE
procesul inflamator este generat de Streptococcus
pneumoniae (Pneumococ).
MECANISMELE PATOGENICE
Factorii favorizanti
-infectii virale,
-expunere prelungita la frig,
-alterarea imunitatii,
-alterarea barierei glotice si a reflexului de tuse,
-prezenta unor afectiuni debilitante.

Pneumonia pneumococica
MECANISMELE PATOGENICE
Factorii determinanti:
- agentii etiologici ai pneumoniilor bacteriene
(pneumococul) secreta:
- pneumolizina - cu actiune hemolitica asupra
exudatului fibrino-hematic, actiune necrotica
- hialuronidaza - degradeaza acidul hialuronic si
este raspunzatoare de tendinta invaziva si
evolutia spre septicemie

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
MORFOPATOLOGIC
inflamatie exudativa a alveolelor
pulmonare
Evolutiv:
stadiul de congestie,
stadiul de hepatizatie rosie,
stadiul de hepatizatie cenusie
stadiul de resorbtie

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
DIAGNOSTICUL POZITIV - TABLOUL CLINIC
Debut:
-brusc, n plina stare de sanatate aparenta,
-frison, febra 3940C,
-junghi toracic, tuse uscata, polipnee.
Perioada de stare:
-tusea cu expectoratie ruginie, aderenta, n cantitate
redusa,
-junghi toracic,
-dispneea cu caracter de polipnee.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Obiectiv - semne extrapulmonare:
-faciesul vultuos cu herpes nazo-labial,
-febra n platou,
-limba saburala (ncarcata),
-tahicardie,
-transpiratii profuze si chiar colaps n
formele de o gravitate deosebita.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Respirator- sdr de condensare pulmonara :
-reducerea excursiilor costale de partea
afectata,
- exagerarea transmiterii vibratiilor vocale,
-focar de matitate sau submatitate,
-suflul tubar patologic nconjurat de
coroana de raluri crepitante

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
EXPLORARILE PARACLINICE
Radiografia toracica
-evidentiaza opacitatea omogena,
-bine delimitata la un lob sau segment
pulmonar,
-de intensitate supracostala,
-de forma triunghiulara,
-cu baza la perete si vrful la hil.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Examenul sngelui
-leucocitoza cu neutrofilie si granulatii toxice,
-VSH accelerat si
-uneori hemoculturi pozitive cu pneumococ.
Examenul sputei
-identifica pneumococi, leucocite, hematii si celule
alveolare.
EVOLUTIA
-spre vindecare in circa 710 zile,
-cu transpiratii, poliurie, reducerea febrei si restitutio ad
integrum.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
COMPLICATIILE locale:
-pleurezia serofibrinoasa
parapneumonica,
-pleurezia purulenta,
-abcesul pulmonar,
-tendinta de evolutie spre fibroza
pulmonara, secundar alungirii perioadei
de rezolutie.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
COMPLICATII - la distanta:
-pericardita, endocardita, miocardite
-meningita si abces cerebral, iar
-complicatii toxice hepatice (sindrom
icteric, hepatocitoliza),
-glomerulonefrite

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
-alte forme etiologice de pneumonie
(stafilococica, streptococica), pneumoniile
virale suprainfectate bacterian,
-pneumonia paraneoplazica n manta,
-lobita tuberculoasa,
-abcesul pulmonar n faza de debut,
-alte boli febrile extrapulmonare.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
TRATAMENT
Tratamentul profilactic
-vaccinarea antipneumococica o data la 5 ani
-vaccinare antigripala anuala.

Tratamentul curativ etiologic :

-PENICILINA G 600.000 UI1.000.000 UI i.m. la 6 ore sau
2.000.000 UI i.v. sau i.m. la 12 ore, timp de 710 zile, fiind opr
dupa 34 zile de afebrilitate.
-la pacientii tarati, sau la cei care evolueaza cu complicatii septic
se recomanda asocierea PENICILINEI G. cu GENTAMICINA
-alergia la Penicilina: ERITROMICINA/CLARITROMICINA sau
cefalosporine.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Tratament simptomatic:
tusea uscata, chinuitoare - antitusive cum ar fi CODEINA
FOSFAT sau PAXELADIN,
-tusea productiva - hidratare corecta si expectorante de
tipul BROMHEXIN, AMBROXOL, CARBOCISTEINA,
ACETIL-CISTEINA.
-durerea toracica - ALGOCALMIN per os sau injectabil,
ASPIRINA, NUROFEN, PIAFEN,
-agitatie si insomnie - sedative precum HIDROXIZIN,
XANAX, MEDAZEPAM, DIAZEPAM.
-hipertermia - ASPIRINA, PARACETAMOL p.o. sau
ALGOCALMIN injectabil.

PNEUMONIA STAFILOCOCICA
DEFINITIE
-infectie pulmonara produsa de staficococul
auriu
apare la pacientii cu aparare imunitara
deficitara:

copii distrofici,
etilici,
vrstnici,
diabetici,
dializati.

PNEUMONIA STAFILOCOCICA
Stafilococul auriu patrunde n plamn fie
-pe cale bronhogena, secundar aspirarii
secretiilor naso-faringiene,
-fie pe cale hematogena, provenind de la
un focar septic localizat n alt organ
(infectie de cateter, tromboflebita
supurata).

PNEUMONIA STAFILOCOCICA
TABLOU CLINIC
Debutul
-brusc - febra, tuse, cianoza cu polipnee,
-insidios - ascensiune febrila lenta cu frisoane
repetate, cu alterarea progresiva si severa a
starii generale.
Perioada de stare
-gravitatea tabloului clinic
-febra remitenta, dispnee, cianoza, tuse cu
expectoratie purulenta, uneori hemoptoica.

PNEUMONIA STAFILOCOCICA
Obiectiv
-multiple focare de condensare pulmonara
(caracter bronhopneumonic)
-la percutie - matitate,
-stetacustic - raluri crepitante sau
subcrepitante bilateral

PNEUMONIA STAFILOCOCICA
EXPLORARILE PARACLINICE
Radiografia toracica
- multiple opacitati pulmonare, bilaterale, unele abcedate,cu nivel
lichidian, unele centrate de claritati (pneumatocele),
-se poate asocia chiar o opacitate lichidiana pleurala (empiem).
Examenul de snge
VSH accelerat,
-leucocitoza cu neutrofilie,
Examenul sputei identifica Stafilococoul auriu
EVOLUTIA
-fie favorabila spre vindecarea, consecinta tratamentului intensiv,
-fie severa, cu diseminari septice si pneumotorax spontan prin ruperea
pneumatocelelor.

PNEUMONIA STAFILOCOCICA
TRATAMENT ETIOLOGIC:
Pneumoniile de gravitate medie
- OXACILINA 48 g/zi, i.v., sau cu NAFCILINA 4
6 g/zi, i.v., sau cu CEFUROXIM 23 g/ zi i.v.
Pneumoniile severe:
- asocieri de antibiotice cu spectru larg cum ar fi
OXACILINA, sau NAFCILINA sau o
cefalosporina cu un aminoglicozid
(GENTAMICINA 240 mg/zi i.m., sau AMIKACIN
1 g/zi, i.m).

PNEUMONIA STAFILOCOCICA
TRATAMENTUL GENERAL
-combaterea manifestarilor de insuficienta
respiratorie si ale socului toxico-septic
care necesita oxigenoterapie pe sonda
nazala, 68 l/minut,
-perfuzii cu solutii saline si glucoza,
-corticosteroizi
-la nevoie dopamina.

PNEUMONIILE VIRALE
(PNEUMONIILE INTERSTITIALE)
DEFINITIE
-determinari bronhopulmonare ale infectiilor virale manifestate
prin infiltratie interstitiala cu celule mononucleare si cu tendinta
la suprainfectie bacteriana.
ETIOLOGIE
-la copii -virusul sincitial respirator, adenovirusurile,
virusurile paragripale si gripale A si B,
-la copii subnutriti sau imunodeprimati -iar virusul rujeolic si
varicela
-la adultii - virusurile gripale A si B,
-la vrstnici - gripa, virusul sincitial respirator si virusurile
paragripale,
-la imunodeprimati - virusul citomegalic si herpes simplex.

PNEUMONIILE VIRALE
(PNEUMONIILE INTERSTITIALE)
DIAGNOSTICUL POZITIV
TABLOUL CLINIC
debutul -febra, mialgii, cefalee, rinoree si tuse seaca.
-dupa aproximativ 48 ore:
-dispneea cu caracter de polipnee,
-tahicardie de nsotire,
-tusea devine productiva, iar
-sputa prezinta uneori striatii sanguinolente.
Examenul obiectiv :
-poate fi n limitele normale
- identifica raluri bronsice sau crepitante fine la ambele
baze.

PNEUMONIILE VIRALE
(PNEUMONIILE INTERSTITIALE)
EXPLORARILE PARACLINICE.
Radiografia toracica standard
-opacitati infiltrative, nesistematizate, bilaterale,
hilifuge, afectnd frecvent jumatatea inferioara a
ariilor pulmonare.
Examenul sngelui
-VSH moderat accelerat, n timp
-leucocitele pot fi normale, scazute sau crescute
Examenul sputei este neconcludent.
Izolarea virusului este dificila (culturi virale)

PNEUMONIILE VIRALE
(PNEUMONIILE INTERSTITIALE)
TRATAMENT
Tratamentul etiologic presupune administrarea de
antivirale de tipul ACYCLOVIR 510 mg/kgc/zi,
AMANTADINA sau RIMANTADINA, 100 mg la 12 ore,
timp de 25 zile.
Tratamentul general prevede administrarea de oxigen
pe sonda nazala 68 l/minut, corticosteroizi i.v. n doze
mari, hidratare corecta orala si parenterala, iar n caz de
suprainfectie bacteriana, se recomanda administrarea de
antibiotice.
Vaccinarea anuala antigripala vizeaza bonavii cu
afectiuni cronice pulmonare si cardiovasculare, diabet.

ABCESUL PULMONAR
DEFINITIE-supuratie circumscrisa a parenchimului pulmonar,
rezultata prin suprainfectia unui focar inflamator, necroza,
excavarea acestuia
CLASIFICARE
Primitive
in teritorii pulmonare fara leziuni preexistente;
- predomina flora bacteriana anaeroba
Secundare
- n cadrul septicemiei, consecutiv interventiilor chirurgicale,
traumatismelor, aspiratiei de corpi straini, sau datorate
suprainfectiei unei leziuni parenchimatoase preexistente (chist
aerian, tumora necrozata si supurata, infarct pulmonar
necrozat, caverne tuberculoase etc).
-se asociaza flora bacteriana aeroba cu cea anaeroba.

ABCESUL PULMONAR
DIAGNOSTICUL POZITIV
TABLOUL CLINIC-EVOLUTIV :
I. Faza de supurati nchisa
-debuteaza fie acut, fie insidios,
-manifestarile clinice fiind cele caracteristice
unei pneumonii, respectiv febra, durere
toracica, tuse cu expectoratie, astenie,
anorexie si alterarea starii generale.
-colectia purulenta este evacuata fie prin
vomica masiva, fie prin vomica fractionata

ABCESUL PULMONAR
II. Faza de supuratie deschisa,
Subiectiv
-bronhoree purulenta (100300 ml/zi),
-febra oscilanta,
stare de astenie fizica, anorexie, scadere ponderala.
sputa este purulenta, cu aspect galben-verzui,
pluristratificata, uneori cu striatii sanghinolente
Clinic
-zona mica de matitate sau de submatitate.
-diminuarea murmurului vezicular
-raluri crepitante, n zona de matitate.

ABCESUL PULMONAR
EXPLORARILE PARACLINICE
Radiografia toracica
-n primele zile de boala releva opacitate de tip pneumonic,
segmentara sau lobara, care devine ovala pe masura ce se
acumuleaza secretiile purulente.
-caracteristic fazei de supuratie deschisa - imaginea
hidroaerica, ovalara, de 35 cm n diametru, cu perete gros si
nivel orizontal de lichid .
Examenul de sputa
-macroscopic - sputa purulenta care se depune n trei straturi:
spumos, mucos si purulent.
-microscopic - leucocite alterate, hematii, fibre elastice
fragmentate datorita necrozei si o flora bacteriana polimorfa.
Examenul de snge -VSH crescut cu leucocitoza

ABCESUL PULMONAR
-antibioticul se va administra n perfuzie,
de obicei n asociere si n doze mari
-durata tratamentului trebuie sa fie n
medie 46 saptamni,
-PENICILINA G inj. i.v., 1020 mil. UI/zi n
2 perfuzii la 12 ore;
-METRONIDAZOL i.v., 2 g/zi n 2 prize;
-GENTAMICINA 240 mg/zi i.m. 1 f. la 8
ore;

ABCESUL PULMONAR
Metodele de drenaj ale secretiilor bronsice,
-drenajul postural realizeaza eliminarea mai
rapida a secretiilor purulente,
-aspiratia terapeutica brin bronhoscop a
secretiilor este rezervata situatiilor deosebite.
-fluidifiantele, expectorantele, mucoliticele si
hidratarea corecta sunt utile lichefierii secretiilor
bronsice.
Tratamentul chirurgical - rezectia pulmonara,
este interventia de electie pentru un abces
rezistent la antibiotice.

PLEUREZIILE
DEFINITIE
-prezenta unei cantitati excesive de lichid n cavitatea pleurala
(se acumuleaza atunci cnd cantitatea formata depaseste
cantitatea de lichid resorbit prin capilarele limfatice ale pleurei
parietale).
CLASIFICARE
Pleureziile transudative
-se datoreaza alterarii factorilor sistemici care influenteaza
formarea si resorbtia lichidului pleural (insuficienta cardiaca
congestiva, afectiuni ale pericardului, ciroza hepatica,
sindromul nefrotic, obstructia venei cave superioare)
Pleureziile exudative
- secundare alterarii factorilor locali care influenteaza formarea
si resorbtia lichidului pleural.

PLEUREZIILE
ETIOLOGIA
--cauzele infectioase (TBC, parapneumonice),
-neoplazice
-tromboembolismul pulmonar
TABLOU CLINIC
Debutul acut :
-instalarea rapida (2448 ore), a febrei (3839C), durerii
toracice, nsotita de tuse uscata, accentuata de schimbarea
pozitiei si dispnee, proportionala cu abundenta lichidului.
(pleureziile infectioase)
Debutul progresiv, (insidios):
-evolutie de mai multe zile sau chiar saptamni, ( pleureziie
neoplazice)

PLEUREZIILE
Examenul fizic:
-hemitorace lipsit de mobilitate respiratorie
si marit de volum n cazul pleureziei
masive.
-abolirea sau diminuarea vibratiilor vocale,
-matitate cu caracter de lemn,
-abolirea murmurului veziular, n timp ce n
faza de rezolutie a pleureziilor apare
frecatura pleurala.

PLEUREZIILE
EXPLORARILE PARACLINICE
Radiogradia pulmonara:
-n revarsatele pleurale putin abundente opacifierea sinusului costo-diafragmatic lateral si
posterior.
-in pleureziile medii - opacitatea de intensitate
mare (supracostala), omogena, este situata la
baza unui hemitorace, limita superioara a
opacitatii este concava spre interior, iar vrful
acesteia urca spre axila.
-in pleureziile masive opacitatea poate cuprinde
ntregul hemitorace, mpingnd contralateral
mediastinul si inferior diafragmul.

PLEUREZIILE
PUNCTIA PLEURALA:
Macroscopic:
-pleurezii serofibrinoase cu lichid clar, de culoare
galben deschis, (cele mai frecvente, care se mpart
n exudate si transudate),
-pleurezii sero-hematice, (evocatoare pentru o
etiologie neoplazica sau embolica),
- pleurezii hemoragice (hemotorax, frecvent posttraumatice),
- pleurezii purulente (empieme, cu lichid opalescent
sau tulbure, evocator pentru etiologia infectioasa,
TBC sau nespecifica)
- chilotorax (lichid lactescent bogat in trigliceride)

PLEUREZIILE
Examenul biochimic al lichidului pleural
-proteinele din lcd. pleural diferentiaza transudatele
(<20 g/l) fata de exudate >30 g/l).
-glucoza n lichidul pleural are n general o valoare
apropiata de cea sanguina; scaderea glicopleuriei
sub 60 mg/dl se constata n pleurezia de etiologie
infectioasa, neoplazica si reumatoida
-LDH are valori >200 U.I. n exudate, mai ales n
pleureziile maligne.
-amilaza pleurala are valori crescute n pancreatite,
rupturi esofagiene si neoplazii.
-adenozindezaminaza (ADA) are valori crescute n
lichidul pleural de etiologie TBC.

PLEUREZIILE
Examenul citologic al lichidului pleural :
-predominanta PMN n formula leucocitara a unui lichid cu
numar total de leucocite >10.000/mm3 caracterizeaza
pleurezia parapneumonica.
-predominanta limfocitelor n formula leucocitara a lichidului
pleural, peste >80%, este sugestiva pentru etiologia
bacilara.
-prezenta eritrocitelor peste 100.000 /mm3 n lichidul pleural
caracterizeaza pleureziile post-traumatice, neoplazice sau
embolice.
-eozinofilele peste 10% din totalul leucocitelor pleurale,
asociate sau nu cu eozinofilie sanguina sunt sugestive
pentru afectiuni neoplazice, parazitare, fungice, virale
-celulele maligne pot fi identificate n 4560% din pleureziile
neoplazice, fara a stabili cu precizie tipul histologic al
tumorii.

PLEUREZIILE
Examenul bacteriologic al lichidului pleural :
-examenul direct al frotiului colorat Gram sau Ziel-Nielsen,
-culturi pe medii uzuale n pleureziile parapneumonice si pe
medii speciale n pleureziile TBC, fungice sau cu germeni
anaerobi.
biopsia pleurala cu ac Abrams sau cu ac Cope este pozitiva n
circa 75% din pleureziile tuberculoase si numai n 50% din
neoplazii.
toracoscopia diagnostica precedata de evacuarea totala a
lichidului pleural si introducerea de aer n cavitatea pleurala
duce la precizarea diagnosticului n 95100% din cazuri.

Pleurezii
TRATAMENT ETIOLOGIC:
-tuberculostatice
TRATAMENT PATOGENIC:
-corticoterapia-PDN
-AINS
TRATAMENT SIMPTOMATIC:
-durere ASPIRINA/ALGOCALMIN
-tuse - CODEINA
-transpiratii- BELLADONNA
EVACUAREA LICHIDULUI PLEURAL-lichid abundent
KINEZITERAPIA previne sechele fibroase