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TRASTORNOS DE SODIO

HIPERNATREMIA

CONCEPTO
El trmino hipernatremia se refiere a la concentracin srica de
sodio que excede los 145mmol/L

FACTORES DE RIESGO
LOS FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES ADULTOS EN GENERAL SON:

Adultos mayores.
Hospitalizados.
Soluciones hipertnicas.
Sondas de alimentacin (nasogstricas,nasoenterales, etc.).
Diurticos osmticos.
Laxantes osmticos (lactulosa).
Ventilacin mecnica.
Disminucin del estado de alerta.
Pacientes con descontrol hiperglucmico.
Pacientes con desordenes poliricos subyacentes.

Los ADULTOS MAYORES presentan los siguientes factores de riesgo:

Edad mayor a 85 aos.


Ms de 4 enfermedades crnicas.
Tomar ms de 4 medicamentos.
Movilidad limitada.
Infecciones.

Los PACIENTES NEURO-CRTICOS tienen varios factores de riesgo como :

Liberacin insuficiente de hormona antidiurtica (ADH).


Inadecuado consumo de agua por alteracin de los
mecanismos de la sed.
Acceso limitado al agua (por dficit motor,
desorientacin, alteracin del alerta).
Dao directo a la hipfisis.
Incremento de prdidas insensibles por fiebre de origen
central.

MECANISMO PARA EL DESARROLLO DE


HIPERNATREMIA
Existen 3 mecanismos por los cuales ocurre la hipernatremia:

1. Prdida de agua no reemplazada.


2. Prdida de agua hacia las clulas.
3. Sobrecarga de sodio.

Sin embargo la hipernatremia persistente no ocurre en pacientes alertas con


mecanismo de sed intacto y con acceso libre al agua.

1. Prdida de agua no reemplazada.


Las prdidas de agua que conllevan a hipernatremia pueden
ser:
Incremento de sudoracin.
Prdidas insensibles.

Quemaduras.
Infecciones respiratorias

Prdidas gastrointestinales.

Diarrea Osmtica.
Diabetes Inspida Central.

Prdidas renales.

Diabetes Inspida Nefrognica.


Diuresis Osmtica.

Prdidas hipotalmicas.

Hipodipsia Primaria.

La DIABETES INSPIDA (DI) se caracteriza por:


Ausencia parcial o total de secrecin CENTRAL
Ausencia parcial o total de respuesta renal a la ADH NEFROGNICA

Sin que se produzca la reabsorcin renal de agua,


generando una gran cantidad de orina diluida (3 a 20 L/da)
De comienzo brusco
Acompaada de polidipsia, que mantiene el balance hdrico
si el mecanismo de la sed est intacto.

En ausencia de libre acceso al agua o cuando este mecanismo


se ve afectado por alguna alteracin hipotalmica, pueden
producirse prdidas de agua importantes que conlleven a
hipernatremia.

ETIOLOGA DE LA DIABETES INSPIDA CENTRAL


Idioptica
Encefalopata hipxica isqumica:
Paro cardiorrespiratorio.
Shock.
Sndrome de Sheehan.

Neoplasias:
Primarias: craneofaringioma, pinealoma y quistes.
Metstasis: mama y pulmn

Miscelnea:
Histiocitosis X.
Sarcoidosis.
Aneurisma cerebral.
Infecciones: Encefalitis o meningitis.

Neurociruga o Traumatismo craneoenceflico

ETIOLOGA DE LA DIABETES INSPIDA NEFROGNICA


ADQUIRIDAS

CONGNITAS

- Hipercalcemia.

o Mutaciones con prdida de

- Hipopotasemia.

Litio

- Frmacos.

- Ifosfamida

la funcin en el receptor V2

- Sndrome de Sjgren.

- Antivirales

ligado al X.

- Amiloidosis.
- Diuresis osmtica: glucosa, manitol y urea.
- Diurticos de asa.
- Insuficiencia renal aguda y crnica.
- Anemia de clulas falciformes.
- Exceso de consumo de agua.
- Disminucin de consumo de cloruro de sodio.
- Embarazo

o Mutaciones en el canal
hdrico de aquaporina-2.
o Deficiencia recesiva del
canal de aquaporina-1.

Las alteraciones que pueden causar HIPODIPSIA PRIMARIA


incluyen:
Traumatismos craneoenceflicos.

Tumores cerebrales.

Infiltraciones granulomatosas.

Enfermedad cerebral vascular.

2. Prdida de agua hacia las clulas.


El segundo mecanismo para el desarrollo de hipernatremia son las
prdidas de agua hacia la clula, situacin que sucede con:
El ejercicio severo
Las convulsiones
Condicionando una hipernatremia transitoria al incrementar la cc
plasmtica de sodio de 10 a 15mmol/L en pocos minutos.

El sodio se normaliza en aproximadamente 5 a 15minutos


despus del cese del ejercicio o la actividad convulsiva.

3. Sobrecarga de sodio.
La causa menos frecuente y generalmente es iatrognica.
La sobrecarga de sodio puede aparecer con el uso de:
Bicarbonato de sodio.
Ingesta masiva de sal. (p.ej. toma de emticos).
Uso de soluciones hipertnicas intravenosas o en dilisis
peritoneal y hemodilisis.
Las causas no iatrognicas de sobrecarga de sodio incluyen:
Hiperaldosteronismo primario.
Sndrome de Cushing.

MANIFESTACIONES CLNICAS
NEUROLGICAS
Letargia y debilidad.
Confusin.
Alteraciones del lenguaje.
Irritabilidad.
Nistagmo.
Mioclonas.

NO NEUROLGICAS
Hipotensin ortosttica.
Taquicardia.
Oliguria.
Mucosa oral seca.
Turgencia anormal de la piel.

Crisis convulsivas.

Axilas secas.

Coma.

Prdida de peso.

Los 4 signos que se asocian a hipernatremia en el adulto mayor


son:

Turgencia anormal de la piel en regin supraclavicular.

Turgencia anormal de la piel en general.

Mucosa oral seca.

Cambios recientes del estado de conciencia.

CLASIFICACIN
Clasificacin de acuerdo a tiempo de inicio:
si se documenta un incremento de sodio menor a

Aguda

48 horas.
si se documenta un incremento de sodio

Crnica

mayor a 48 horas.

Clasificacin de hipernatremia segn su severidad es:


Hipernatremia leve de 146 a 150mmol/L.
Hipernatremia moderada de 151 a 159mmol/L.
Hipernatremia severa mayor o igual 160mmol/L.

Clasificacin de acuerdo al estado de volumen sanguneo:


Hipernatremia con hipovolemia.
Es el tipo ms frecuente de hipernatremia.
Existe perdida tanto de sodio como de agua.
En el examen fsico existen signos de hipovolemia como:

Hipotensin ortosttica
Taquicardia
Venas de cuello colapsadas,
Pobre turgencia de la piel
Alteracin del estado de conciencia.

Las principales causas son:


Prdidas gastrointestinales,
Prdidas insensibles,
Prdidas renales en las que se incluyen a uso de diurticos osmticos o de
asa, diabetes inspida.

Hipernatremia euvolmica
o Existe perdida de agua, con una concentracin total de sodio normal.
o Las principales causas son:
Prdidas renales - Diabetes inspida central o nefrognica,
Hipodipsia primaria
Prdidas insensibles.

Hipernatremia hipervolmica.
o Existe un de la cantidad total de sodio corporal y de agua corporal total.
Otras causas son:
o Es menos comn,
Hiperaldosteronismo primario,
o Es el resultado de la administracin de soluciones hipertnicas
Sndrome de Cushing
o Se ha asociado en pacientes hospitalizados hipoalbuminmicos con falla
Frmacos con alto contenido de sodio.
renal quienes estn edematosos y son incapaces de concentrar la orina.

DIAGNSTICO
En el abordaje diagnostico los pacientes con hipernatremia se incluyen
dentro de una de las tres categoras siguientes, basada en el volumen
corporal:

Hipovolmica:

Hipernatremia asociada a sodio corporal


total bajo.

Hipervolemica:

Hipernatremia asociada a sodio corporal


total incrementado.

Euvolmica:

Hipernatremia asociada con sodio


corporal total normal.

Medicin de la osmolaridad urinaria

Si la etiologa no est
clara

(OsmU)

OsmU < 180 mOsml/kg + Nas> 150 mmol/L

OsmU > 800 mOsml/kg

DIABETES INSPIDA.

Prdidas insensibles e hipodipsia primaria

Sodio urinario < 25 mmol/L

PRDIDAS HDRICAS

Sodio urinario > 100 mmol/L

SOBRECARGA DE SODIO

DIABETES INSPIDA (DI) CENTRAL


OsmU de 300 a 800 mOsml/kg

DIURESIS OSMTICA

Si la OsmU es menor a la plasmtica

DI central o nefrognica

Diferenciar con la administracin exgena de ADH:


Incrementa al menos un 50% la osmu en la DI central
Sin variacin en DI nefrognica.

En pacientes alertas con acceso a lquidos y con sodio srico mayor a


150 mmol/L

Lesin que afecte centro de la sed en el hipotlamo.

TRATAMIENTO
La correccin de hipernatremia requiere:

Correccin de dficit de agua.


Administracin de lquidos.
Reposicin de prdidas insensibles.
Tratamiento de la causa subyacente.
Intervenciones que limiten la subsecuente prdida de lquidos y
administracin de electrolitos

FRMULAS PARA EL MANEJO DE


HIPERNATREMIA
Formula clsica de dficit de agua.

Frmula de Adrogue-Madias.

Dficit de agua de acuerdo al peso 3:1 (3ml/kg).

FORMULA CLSICA DE DFICIT DE AGUA.


Estima la cantidad de balance positivo de agua requerida para
regresar el sodio srico a 140 mmol/L.

Agua corporal total estimada

ACT:

Es 60 y 50% del peso en el adulto joven.


El 50 y 45% en el adulto mayor.

FRMULA DE ADROGUE-MADIAS.
Predice el efecto de una solucin de 1000ml sobre la correccin del sodio
srico.
Esta frmula tiene la flexibilidad de seleccionar el tipo de solucin a infundir.

DFICIT DE AGUA DE ACUERDO AL PESO 3:1 (3ML/KG).

Administracin de 3ml / Kg de
agua libre de electrolitos

el sodio srico 1 mmol/L

No correccin de ms de 10 12 mmol/L en 24h para


evitar complicaciones

RITMO DE CORRECCIN EN HIPERNATREMIA


En hipernatremia aguda
Hipernatremia menor de 24 horas
CAUSAS

Diabetes inspida no tratada


Intoxicacin por sal

Correccin debe hacerse rpidamente


La elevacin de sodio puede llevar a dao neurolgico irreversible
Desmielinizacin osmtica
La disminucin no debe exceder de 10 a 12mmol/L en 24 horas

En pacientes adultos mayores

Na+ srico corregido lentamente


[no ms de 10mmol/L por da]

Hipernatremia hiperaguda

Observada en las primeras 12 h

La correccin debe ser


ms agresiva

Reduccin de 1 a 2 mmol/L las


primeras 4 h

Hipernatremia crnica

Reducir de 8 a 10mmol/L por da.

Edema
cerebral

Herniacin

Muerte

En pacientes crticos que requieren terapia renal de remplazo la


correccin de hipernatremia debe realizarse con hemodilisis
intermitente o continua y la eleccin del lquido dializante debe
de contener sodio similar al sodio srico actual.

MONITOREO DE SODIO SRICO


Debido a las limitaciones en la frmula de dficit de agua se
recomienda.
En pacientes con grandes prdidas de volumen
Hiperglucemia y glucosuria
Diabetes inspida nefrognica
severa

Medir cada 4 horas durante el


primer da de terapia

En pacientes sin estas condiciones


Medir al inicio cada 6 h luego cada 8 12 hasta que sea corregido

Diabetes inspida nefrognica


Dieta baja en sodio y protenas
Diurticos como hidroclorotiazida
Sola o en combinacin con AINES como la indometacina.
Diabetes inspida central
Anlogos de la hormona antidiurtica como:
Desmopresina oral (0.1-0.8mg cada 12 horas).
Desmopresina intranasal (10-20mcg cada 12- 24horas).

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO


Edema agudo pulmonar
Infarto cerebral
Insuficiencia renal aguda
Edema cerebral,
Mielinolisis pontina o extrapontina
Alteraciones electrolticas (hipocalemia, hipomagnesemia,
hipocalcemia, hiponatremia)
Hiperglucemia.

HIPONATREMIA

CONCEPTO
Hiponatremia: <135 mmol/L

Cuadro mas frecuente

Afecta al 22 % de pacientes hospitalizados

Consecuencia del aumento en el nivel de AVP circulante

CLASIFICACIN
Hipovolmica

Euvolmica

Hipervolmica

Cambio mnimo de
solutos

Hiponatremia hipovolmica

Mayor nivel de
vasopresina
Hipovolemia

Hiponatremia (mayor
Mantiene PAingreso
e
de agua libre)
incrementa
resorcin de
H2O

CAUSAS

Extrarrenales: sodio urinario (<20 mmol/L)


Vmitos
Diarreas
Hiperhidrosis
Quemaduras
Renales: >20 mmol/L

Hiponatremia hipervolmica
Edema perifrico o trasudados en las cavidades peritoneal,
pleural o pericrdica

Disminuye cc
plasmtica de Na.
Y aumento (mayor)
en nivel de H2O
corporal
Incremento de NaCl
corporal total

CAUSAS

Insuficiencia cardaca
Cirrosis heptica
Sndrome nefrtico

Insuficiencia renal

Sodio urinario bajo <20

Sodio urinario alto >20

Hiponatremia euvolmica

agua
corporal
total
normal o
levement
e elevado

cc de Na
se
mantiene

CAUSAS

Hipotiroidismo

SIAD (sindrome de antidiuresis


inapropiada)
incapacidad para eliminar orina diluida
(retencin de H2O, aumento de ADH)
Insuficiencia suprarrenal

Consumo pequeo de solutos e hiponatremia

Ingestin de cantidades muy pequeas de solutos en los


alimentos.

La menor excrecin de solutos por orina limita la excrecin


de agua, y al menor consumo de H2O, se produce
Hiponatremia

Alcohlicos, vegetarianos extremos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Nauseas

Cefalea

Vmitos

Confusin

Fatiga

Convulsiones

Hiporreflexia

Hernia central
del tallo
enceflico

Edema
cerebral

TRATAMIENTO
2. Duracin
de la
hiponatremia

1. Presencia
o no de
sntomas

3. Tipo de
hiponatremia

Si se presenta sintomatologa neurolgica severa, debe ser manejada de


inmediato y esto generalmente se observa con natremias 125 mEq/L.

Se recomienda el uso de sodio hipertnico al 3% con la finalidad de


aumentar la natremia entre 2 a 4 mEq/L en 2 horas.

Una vez logrado este pequeo aumento es muy importante reducir la


velocidad de correccin para no sobrepasar 8-12 mEq/L en 24 horas, ya que
superar esto se relaciona a mayor riesgo de desmielinizacin osmtica.

Hiponatremia
aguda

Hiponatremia
crnica

Desarroll en
menos de 48 h

Desarroll en mas
de 48 h

HIPONATREMIA CRNICA:
La velocidad de correccin no debe superar los 0,5 mEq/L/hora, y
nunca superar los 12 mEq/L en 24 horas.

Hiponatremia aguda:

Muy sintomticas por el edema cerebral y exponen al paciente a


dao neurolgico principalmente por encefalopata hiponatrmica,
Menor riesgo de desmielinizacin osmtica.
Pueden ser corregidas a tasas ms rpidas (1-2 mEq/L/ hora).

Hipervolmica
Manejo de la enfermedad de
base y diurticos de asa,
restriccin de agua y sal

Euvolmica
Tratamiento de la
enfermedad base y
diurticos de asa

Tratamiento (3)

Hipovolmica
Hidratacin intravenosa con
solucin salina isotnica
normal

Consumo mnimo de
solutos
EV solucin salina y
alimentacin normal