Insuficienta Renala Cronica

Insuficienta renala cronica
Definitii:
• Nefropatie cronica= boala renala cronica
de rinichi=CKD=proces fiziopatologic cu
multe etiologii, ce conduc catre
diminuarea numarului de nefroni
morfofunctionali normali, si, in final,la
insuficienta renala cronica terminala;
• ESDR=insuficienta renala cronica
terminala=starea clinica si biologica
• care grupeaza suferinta aparatelor si sistemelor
organismului, datorate lipsei/deficitului functiilor
renale:de filtrare glomerulara,
secretie/reabsorbtie tubulara,endocrino-
metabolice;
• Functiile de epurare pot fi suplinite prin dializa-
hemodializa si dializa peritoneala, cele
endocrine prin aport de eritopoetina,
rocartrol,etc,in totalitate prin transplant renal
• Uremia=sindromul clinico biologic care

afecteaza toate aparatele si sistemele,
datorat insuficientei renale
• Epurarea extrarenala sau transplantul
renal evita efectele ireversibile ce conduc
la sindromul uremic.
• Etiologie:
• -diabet zaharat-33,9%
-hipertensiune arteriala-
nefroangioscleroza-24%
-glomerulonefrite-14%
-boli chistice-2,2%
-altele
• Patogenie:
• -indiferent de etiologia nefropatiei de
baza,variabilitatea evolutiva catre
insuficienta renala –argument pentru
mecanisme poligenice implicate;
• -polimorfismul genetic al enzimelor de
conversie a angiotensinei si a receptorilor
pentru angiotensina
• Patogenie:
• Nefropatia de baza si factorii de progresie
conduc in timp la reducerea numarului de
nefroni(de la aproximativ 1milion/rinichi), urmata
de hipertrofia compensatorie a nefronilor
restanti ;
• Hipertrofia structurala si functionala este
mediata de moleculele vasoactive, citokine,
factori de crestere,care produc cresterea fluxului
si presiunii de filtrare la nivelului capilarului
glomerular
• Cresterea presiunii de filtrare si a fluxului
sanguin glomerular conduc la scleroza
glomerulara;
• Stadiile:
• -pierderea rezervei renale –rata filtrarii
glomerulare nu poate fi augmentata cu 20-30%
in caz de incarcare cu proteine;RFG poate fi
normala sau crescuta-hiperfiltrare
glomerulara;determinarea este plurigenica
• Clasificare NFK/DOQI:
• Traducere- Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative:
• Evolutia bolilor de rinichi catre IRC sau
complicatii(cardiovasculare), ambele implicate in
prognosticul nefast,q.a.v. poate fi modulat prin
diagnosticul precoce si tratamentul factorilor de
risc
• Clasificarea se conjuga cu ghidurile practice de
actiune terapeutica ,necesare pentru reducerea
morbiditatii si mortalitatii;
• Definitia bolii cronice de rinichi:
• -afectare renala, diagnosticata >3 luni,cu,
sau fara reducerea ratei de filtrare
glomerulara(clearance creatininic-)
• -rata de filtrare glomerulara < 60ml/min, cu
sau fara alte semne de afectare renala
• Poate fi orice nefropatie cu diagnostic –
clinico anatomo-histopatologic,etiologic,
patogenetic , complet, sau inclasificabila;
• Stadiile bolii cronice de rinichi:
• 1.afectare renala cronica (nefropatie), mai
veche de 3 luni cu sau fara modificarea
ratei de filtrare glomerulara (calculata prin
formule care implica, pe linga creatinina
serica, virsta, sexul, greutatea corporeala)
-cu clearance creatininic >90ml/min/m2
suprafata corporeala, sau mai mare
hiperfiltrare glomerulara
• 2.afectare renala cu rata de filtrare glomerulara
usor scazuta:clearance creatininic intre 60-
89ml/min/m2; insuficienta renala cronica
incipienta;
• 3.rata de filtrare glomerulara scazuta moderat-
clearance creatininic intre 30-59ml/min-
insuficienta renala cronica usoara;
• 4.rata de filtrare glomerulara scazuta sever-
clearance creatininic intre 15-29ml/min-
insuficienta renala cronica severa;
• 5.insuficienta renala- clearance creatininic sub
15 ml/min- insuficienta renala cronica terminala,
cu necesar de dializa;
• In functie de aceste stadii- medicii, asigurarile si
pacientii trebuie sa urmeze diferite actiuni
terapeutice:
• -1.diagnosticul si terapia bolii renale de baza,a
co-morbiditatilor,incetinirea progresiei,reducerea
factorilor de risc cardiovascular;
• -2.actiunile terapeutice din stadiul 1 + evaluarea
si estimarea progresiei catre IRC terminala;
• -3.-evaluarea si tratamentul complicatiilor( vezi
tratament conservativ al IRC;)
• -4.pregatirea pentru suplinirea functiei renale-
hemodializa, dializa peritoneala, sau transplant
renal-( pregatire clinica, psihologica)
• -5.substitutia functiei renale , daca sint prezente
indicatiile;
Alterari metabolice si clinice
in insuficienta renala cronica
• Echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic:
• hiperhidratare-crestere ponderala, HTA,
edeme, ascita , insuficienta
cardiaca,hiponatremie;
• hipohidratare-uscaciunea gurii
(mucoaselor), ameteli, sincope, tahicardie,
hTA ortostatica/de fond, reducerea acuta
a functiei renale reziduale;
• hiperpotasemie -parestezii, slabiciune musculara,,
paralizii flasce ale muschilor
striati(extremitati,respiratori); hTA, bradicardie, (bloc
atrioventricular), tahicardii, extrasistole ventriculare;
EKG-cresterea amplitudinii undei T, simetrica si ascutita,
cresterea PR, largirea QRS;-
• Hipopotasemia -slabiciune, crampe musculare,,
mialgii, rabdomioliza, EKG-aplatizarea undei T,
subdenivelarea ST, unda U, disparitia undei T, fibrilatie
ventriculara; paralizie musculara scheletica si viscerala,
ileus, insuficienta respiratorie;
• Metabolisme: proteic-bilant azotat negativ, scadere in
greutate, hipoalbuminemie; glucidic-scade toleranta la
glucoza, necesarul si utilizarea insulinei; lipidic-
hipetrigliceridemie, hiperLDL colesterolemie, hipoHDL
colesterolemie;
• Aparat cardiovascular -HTA, cardiomiopatie uremica,
ATS accelerata, pericardite;
• Aparat respirator -plamin uremic, edem pulmonar acut,
pneumopatii frecvente, apneea de somn;
• Aparat gastrointestinal -foedor uremic, gust metalic,
anorexie, dispepsie, constipatie, hemoragii oculte,
pancreatite, hepatite;
• Functia renala = filtrarea glomerulara + secretia
si reabsorbtia tubulara+ functiile endocrine –
conduc la homeostazia organismului
• Scaderea functiei glomerulare -monitorizat
prin raportul 1/clearance-ul creatininei serice/
timp;
• Cind clearance creatininic <10ml/min la non
diabetici sau , 15ml/min la diabetici, este
necesara epurarea extrarenala
• Scaderea acuta a filtrarii glomerulare in
urmatoarele situatii:
• Factori de acutizare ai insuficientei renale
cronice:
• A.-scaderea fluxului de perfuzie renala
prin:
• -depletie volemica -disparitia discretelor
edeme pedale, semn de
normo/hiperhidratere;
• -reducerea debitului cardiac
Insuficenta renala cronica
• B. –modificari ale tensiunii arteriale-
hipertensiune sau hipotensiune, inclusiv cea
indusa terapeutic
• C.-infectii si obstructii ale tractului urinar
• D.-nefrotoxice-directe- aminoglicozide; prin
mecanism imunalergic –allopurinol; prin
reducerea perfuziei renale-AINS;
• E.-mecanisme vasculare- tromboza de vena
renala, progresiunea stenozei de artera renala
emboli de colesterol
• Tratamentul conservativ al IRC
• =masuri menite sa previna si sa corecteze
alterarile metabolice din cadrul
insuficientei renale;
• =reducerea importantei si efectelor
factorilor de progresiune a insuficientei
renale,pentru pastrarea functiei renale
restante;
• Regimul alimentar:
• Restrictia proteica -reduce acumularea
produsilor de catabolism –si, poate
incetini progresia insuficientei renale;
• aportul limitat la o,7-o,6g proteine /kg
corp/zi (cu valoare biologica mare), in
prezenta unui aport caloric de 35-
50kcal/kg/zi, cind RFG<30ml/min;
• Restrictie de potasiu -cind RFG<20ml/ min la
40mEq/zi
• Restrictie de sodiu si apa:
- individualizat- in functie de starea de hidratare si
statusul cardiovascular
-subiectii euhidratati-aport de Na=8g/zi,
lichide=diureza +500ml (pierderi insesizabile);
-restrictie de fluide- in hiponatremia dilutionala
-restricitie de Na si apa, in insuficienta cardiaca
sau HTA
• Fosforul si calciul -IRC- retentie de fosfati,
hipocalcemie; productie scazuta de 1,25,
(OH)colecalciferol (vitD3 activa) si
rezistenta crescuta a scheletului la PTH,
hipersecretie de parathormon;
hiperparatiroisidmul secundar din IRC-
osteodistrofie renala; hiperfosfatemia-
progresie a insuficientei renale;
• Fosforul si calciul:
• -aportul de fosfor alimentar- restrins la 800-1000mg/zi
cind RFG<50ml/min;la scaderea cl creatininic sub 50,
restrictia in continuare, necesita administrarea de
chelatori de fosfor -carbonat de calciu,2g po,
postprandial;fosfatemie serica >7mg%, adm. de hidroxid
de aluminiu po,pentru perioade limitate;(produsul
fosfocalcic<60);
• -renagel- sevelamer,
• -vit D3 activa, daca hipocalcemia (corectata la
albuminemie) persista, in prezenta fosfatemiei normale;
• Magneziul- in IRC – tendinta la acumulare; interzisa
suplimentarea cu saruri de Mg!!!
• Hipertensiunea arteriala:
-accelereaza rata de declin a functiei renale, este
factor de progresie al IRC
-in tratament – valorile tinta sint 125/75mmHg
-IECA -indicati in toate nefropatiile (stenoza
bilaterala de artera renala-NU!), datorita
efectului renoprotector; idem blocantii
receptorilor de angiotensina;
-diureticele- de ansa –efect si la cl creatininic
<25ml/min;precautie pentru evitarea depletiei
volemice;
• Acidoza metabolica:
-daca RA<18-20mEq/l, aport de bicarbonat
de sodiu - 325-650mg po de 2 ori/zi;
aportul de sodiu necesita restrictie in plus
sau administrare de diureticce;
-citratul de sodiu- !contraindicat!-
augmenteaza absorbtia de aluminiu
gastrointestinal;
• Anemia: -etiopatogenie:
• eritropoeza redusa datorita:
-sintezei reduse de eritropoetina la nivel renal;
-toxicitatii datorate toxinelor uremice (poliaminele)-
inhiba efectul epo la nivelul maduvei osoase;
-insuficienta maduvei osoase prin efectul direct al
PTH-ului si al fibrozei medulare, in osteodistrofia renala
hiperparatiroidiana;
-deficit de acid folic, vitamina B12, fier (consumat in
procese inflamatorii cronice)
• Anemia: etiopatogenie:
-hemoliza- durata de viata a hematiilor scade la
60-90 zile;
-singerari -gastrointestinale oculte, venoase, mai
importante la hemodializati, datorita heparinei;
-hemodilutia de hiperhidratare
-intoxicatia cu aluminiu;
-hiperparatiroisidmul secundar;
-malnutritia;
• Clinic si biologic :implicata in majoritatea
simptomelor de uremie: astenie, fatigabilitate,
dispnee de efort, anorexie, intoleranta la frig,
modificari SNC, hipertrofie ventriculara,
tahicardie, aritmii, cardiopatie ischemica,
insuficienta cardiaca;
• Anemia: normocitara , normocroma, in deficitul
de eritropoetina, microcitara, hipocroma, in
deficitul de fier, macrocitara, normo/hipercroma,
in deficit de acid folic sau vit.B12;
• Anemia:-tratament:
• - este corectata cu eritropoetina
• -initierea terapiei , cand hematocritul <30%
cu hematocrit tinta de 31-36%;
• -dozele: 50-100ui/kg/ sc de doua ori
/saptamina, sub monitorizarea
hemoglobinei; conditi necesare pentru
terapie eficienta -saturatia transferinei de
20%, sideremie si feritina serica normale;
• Osteodistrofia renala:
• cu turn over osos crescut -hiperparatiroidism secundar
-hiperfosfatemiei,hipocalcemie, deficit de productie a
calcitriolului,rezistenta crescuta la PTH-osteita fibroasa-
manifestata prindureri osoase,fracturi patologice,
deformari ale scheletului,miopatie,prurit, calcificari
extraosoase;PTH crescut>400pg/ml;
• cu turn over osos scazut -osteomalacia si boala
adinamica osoasa- PTH normal (200picog/ml) sau
scazut (valori68-80pg/ml), pseudofracturi, calcificari
vasculare si tisulare, hipercalcemie, aluminiu seric
crescut;
• Osteodistrofia renala-tratament:
renala-tratament
• obiective -mentinerea in limite normale a fosfatemiei si
calcemiei; supresia hipeparatiroidismului secundar;
prevenirea calcificarilor extraosoase; normalizarea
histologiei osului; prevenirea si tratamentul intoxicatiei cu
aluminiu;
• mijloace: -corectia hiperfosfatemiei- restrictie si chelatori
pt. fosfat seric de 4,5mg%; -calcitriol- pentru supresia
hiperparatiroidismului- pentru mentinerea calcemiei la
10,5- 11mg%(0,25-1microgram po); hipercalcemie-
aluminiu seric, doze iv1-2,5micrograme de 3 ori/sapt;-
paratiroidectomie- hipercalcemie severe parsistenta,
prurit rebel, calcificari extraosoase ,calcifilaxie, fracturi
patologice; -toxicitatea aluminiului-desferoxamina;
• Terapia de suplinire a functiei renale:
renale
• Indicatii : tulburarile metabolice nu mai
pot fi controlate pin tratamentul
conservativ sau apar simptome si semne
de uremie;
• -hemodializa,dializa peritoneala, transplant
renal;
• Hemodializa:
Hemodializa
• principiu- difuzia substantelor cu greutate
moleculara mica, ultrafiltrarea apei si solutiilor si
convectia substantelor cu greutate moleculara
medie printr-o suprafata semipermeabila ;
• accesul vascular –permanent-
permanent fistula
arteriovenoasa sau proteza; temporar-
temporar de scurta
sau lunga durata cateter venos central (jugulara
interna, in extremis, subclavie sau femurala);
• Hemodializa:
• indicatii absolute: hiperpotasemie(K>7mEq/l),
hiperhidratare, acidoza metabolica, ce nu pot fi
corectate prin masuri conservative;
• indicatii:
• semne si simptome de uremie cronica-
clearance creatininic <10ml/min (non diabetici)
sau <15ml/min (diabetici), pericardita uremica,
neuropatie uremica, letargie, convulsii, mioclonii;
• Hemodializa:
Hemodializa
• complicatii:
complicatii
• sindromul de dezechilibru - la pacientii cu
azotemie ridicata, dupa un exces de epurare,
datorita edemului nervos central, urmare a
schimburilor osmolare accelerate
• hipotensiunea intradialitica –dat. depletiei de
volum, rar, medicatiei antihipertensive, nitratilor,
alergiei la capilar, insuficientei ventriculare
stangi, infarct miocardic, tamponada cardiaca,
sepsa, hemoragie;
• Hemodializa:
• sepsa- datorata accesului vascular
• hemoragiile si coaguloatiile- heparina folosita
la dializa
• Pericardita -intensificarea regimului de dializa,
heparinizare minima sau fara pericardiocenteza;
• tromboza accesului vascular -embolectomie
sau tromboliza;
• dementa de dializa -datorata acumularii de
aluminiu
• Dializa peritoneala:
• Indicatii:
• -este mai bine tolerata de pacientii cu cardiomiopatii
dilatative, datorita ultrafiltrarii continue, cu modificari mai
lente ale presiunii arteriale si valorilor electrolitice;
• -ofera pacientilor o independenta mai mare;
• Principiu:
• -membrana semipermeabila este membrana peritoneala,
substantele cu greutate moleculara mica/medie o
traverseaza prin difuziune, fluidele in exces, ultrafiltreaza
prin diferentele de presiune osmotica intre cele doua
compartimente;
• Dializa peritoneala:
• Complicatiile:
• -infectiile :peritonitele, infectiile tunelului
cateterului, infectiile sitului de intrare a
cateterului peritoneal; beneficiaza de terapie
antibiotica; peritonitele- se datoreaza
momentelor infectante care pot sa apara la 1500
schimburi/an;
• -complicatiile metabolice- malnutritia protein
calorica sau obezitatea cu hiperglicemie,
hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie;
• Transplantul renal:
• -ofera pacientilor un mod de viata mai apropiat
de normal; supravietuirea la 1an este de 80% in
TX de la cadavru si de 90% de la donator viu
inrudit;
• -evaluarea pretransplant- pe linga tipizarea HBL-
A, statusul cardiovascular, anormalitatile
tractului urinar, posibilele surse de infectie,
evaluarea antigenilor circulanti; contraindicatii-
neoplazii, infectii active, patologie cardiaca sau
pulmonara severa;
• Transplantul renal:
• imunosupresia:
• -post transplant este obligatorie, pentru
prvenirea rejetului acut sau cronic; poate
cuprinde- prednison, ciclosporina,
azatioprina, in diferite regime; ciclosporina
si anticalcineurinicele au nefrotoxicitate;
• -rejetul –poate fi acut sau cronic;
• -infectiile-

Insuficienta Renala Cronica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Insuficienta Renala Cronica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Insuficienta renala cronica

• Uremia=sindromul clinico biologic care

S-ar putea să vă placă și