Sunteți pe pagina 1din 53

Lp an III mg

DEFINIIE
Este o intervenie chirurgical prin care se

asigur comunicarea dintre lumenul traheal


si exterior n vederea asigurrii funciei
respiratorii.
Traheostomia trebuie considerat ca un act
chirurgical major, care angajeaz att pe
medic, care este obligat s o supravegheze
i s o ngrijeasc continuu, ct i pe bolnav
n ceea ce privete prognosticul imediat, ct
i complicaiile care pot s apar.

ISTORIC
Este o intervenie chirurgical cunoscut i

practicat din cele mai vechi timpuri

Prima traheostomie menionat istoric a fost

efectuat de Brassalova, medicul curant al lui


Carol Quintul i al lui Francisc I al Franei. Se pare
ns c este cunoscut din antichitate, dup cum
rezult din 2 tblie datnd 3600 ani .c., una a
regelui Aha, gsit la Adydas i alta a regelui
egiptean Djer, gsit la Sakkara.

Mult timp traheostomia a avut o proast

reputaie, considerndu-se c plaga de este


nevindecabil datorit marginilor cartilaginoase.

ISTORIC
Ea a fost reabilitat n urm cu 50 de ani, mai
ales de ctre danezi, care au practicat-o pe scar
larg n urma epidemiei de poliomielit din 1952,
n care au putut fi salvai muli bolnavi cu
paralizie de tip Dandry, cnd s-a dovedit salutar
n salvarea multor viei

ANATOMIE
Osul hioid este localizat median ntre protuberana

mentonier a mandibulei i a treia vertebr cervical.


Mijlocul corpului osului hioidian este de asemenea
punctul median al gtului i poate funciona ca o ancor
pentru stabilizarea cii aeriene n edemul gtului.
Cartilajul tiroid i cartilajul cricoid, amndou fcnd
parte din laringe, precum i inelele traheale sunt
structuri anatomice majore n meninerea cii aeriene.
Trahea este continuarea n jos a laringelui. Trahea este
susinut prin inelele cartilaginoase care sunt incomplete
posterior. Posterior, traheea vine n contact cu esofagul.

ANATOMIE
Cartilajul tiroid este constituit din dou lame de cartilaj

hialin patrulatere, care se unesc anterior pentru a


forma proeminena laringian cunoscut ca i "mrul
lui Adam" vizibil mai ales la brbai. Cu excepia
copiilor, a persoanelor obeze i la cei cu edem masiv al
gtului, proeminena laringian este uor de
recunoscut i de palpat. Este probabil cel mai
important reper atunci cnd efectum cricotirotomia i
traheostomia.

ANATOMIE

ANATOMIE
Cartilajul cricoid are

forma unui inel cu


pecete cu pecetea
localizat posterior.
Cartilajul cricoid
formeaz marginea
inferioar a membranei
cricotiroidiene.
Cartilajul tiroid
formeaz marginea
superioar a aceleai
membrane.

ANATOMIE
Bine vascularizat, glanda tiroid se sprijin pe
trahee la nivelul celui de al 2-lea i al 3-lea inel
traheal, istmul acesteia trebuind secionat pentru a
asigura accesul la trahee. Tiroida este
vascularizat prin arterele tiroidiene superioar,
mijlocie i inferioar. De menionat c artera
tiroidian superioar are calibrul arterei radiale a
aceluiai individ i debitul identic cu debitul din
vasele cerebrale.

Muchii subhioidieni au o dispoziie divergent


fa de linia median, lsnd liber aa numitul
romb al traheostomiei.

Reperul inferior la efectuarea traheostomiei


este incizura sternal, fa de care istmul tiroidian
este situat cranial la 1,5-2 cm.

Avantajele traheostomiei
Reduce spaiul mort al aparatului respirator de la 250-300

cmc la 100-150 cmc, micornd astfel efortul fluxului


aerian.
Suprim obstacolul glotic, transformnd expiraia dintr-un
act activ, costisitor, ntr-unul pasiv, necostisitor, cum este
n mod normal.
Suprim hipertensiunea din arborele bronic i, deci, i din
circulaia pulmonar
Permite aspiraia secreiilor traheobronice, asigurnd
permeabilitatea cilor aeriene superioare.
Permite oxigenarea direct, cu meniunea ca oxigenul
trebuie s fie cald i umezit, deci trecut printr-un barbotor.
Permite racordarea sondei la un aparat de protezare
respiratorie.
Anihileaz respiraia paradoxal n voletele mobile toracice
prin mecanismul de pneumatoz intern.
Permite aspiraia corpilor strini intrabronici.
Permite splturile intrabronice.

Dezavantajele
traheostomiei
Necesit o tehnic chirurgical n plus, nu lipsit de

incidente i accidente.
Deschide o poart de infecie la un bolnav deja infectat
Necesit ngrijiri speciale permanente.
Las cicatrice inestetic.
Poate fi urmat de complicaii tardive, cum ar fi
stenoza traheal.
Aceste dezavantaje nu diminu cu nimic valoarea
acestei tehnici, care are de cele mai multe ori indicaie
vital.

Indicaiile traheostomiei
Profilactice:
Insuficiene pulmonare cronice
Pericolul de edem glotic n intubaia la copii
La bolnavii deficieni respirator, care necesit

respiraie asistat o perioad mai lung de timp


Come

Indicaiile traheostomiei
Curative:
Asfixii mecanice
Corpi strini n arborele respirator
Arsuri laringiene
Abcese laringiene la copii
Insuficiena respiratorie acut
Inundaii traheo-bronice postoperatorii
Unele hemoptizii cu cheaguri i asfixie
Traumatisme craniene

Indicaiile traheostomiei
Curative:

Traumatisme toracice cu respiraie paradoxal


In chirurgia traheei
In chirurgia laringelui
Pentru canulaie si adaptare la aparatele de respiraie
artificial
Sindrom Mendelson
Inundaie traheo-bronic
Tumori traheale superioare inoperabile
Cancerul laringian cu traheostomie permanent.

O traheostomie trebuie s ndeplineasc


urmtoarele condiii:
S fie indicat la timp, naintea instalrii tulburrilor

ireversibile
S fie extrem de rapid
S fie corect
S fie fr incidente sau accidente, care, adugate la
starea general grav a bolnavului pot avea un
deznodmnt tragic
S nu se uite c SNC nu poate suporta o anoxie mai
mare de 5 minute, de aceea timpul de deschidere al
traheei trebuie s fie sub 2-3 minute
S nu fie delabrant
S fie economic din punct de vedere anatomic
S fie estetic
S fie bine ntreinut i suprimat la timp

Contraindicaiile traheostomiei
Contraindicaii absolute:
Atunci cnd intubaia traheal este posibil
Transsecia traheei cu retragerea captului distal n
mediastin,
Ori de cte ori obstacolul este jos situat, n poriunea
mediastinal a traheei
Contraindicaiile relative cuprind diatezele hemoragice i
bolnavii cu edem masiv al gtului, dar acestea
reprezint considerente minore de care nu trebuie s
se in seama atunci cnd primeaz obinerea unei ci
aeriene libere.

Tipuri de traheostomii
Exist trei tipuri de traheostomii:
- Intercricotiroidian, este similar cu cricotirotomia
- Traheostomia nalt care se efectueaz imediat sub
cartilajul cricoid
- Traheostomia joas care se efectueaz deasupra
furculiei sternale
Traheostomiile fixe nalte nu se mai practic, fiind mai
dificil de executat tehnic, iar sechelele sunt mai
frecvente i stenozele traheale sunt de asemenea
foarte frecvente.
Traheostomia joas este cel mai frecvent practicat dei
pentru efectuarea ei este necesar de cele mai multe
ori secionarea istmului tiroidian (istmizare), care se
practic ori de cte ori istmul nu poate fi tracionat n

Tehnica traheostomiei
Tehnica traheostomiei este destul de simpl i se

poate executa n cteva minute. Trusa de traheostomie


trebuie s fie gata n orice moment i trebuie s
cuprind canule de traheostomie fie de tip Kirschner,
de argint,mai puin folosite astzi fie canule de tip
Sjober-Aboulker cu balona obstructiv, de diferite
mrimi. Instrumentarul mai cuprinde deprttoare,
pense de disecie, pense hemostatice, ace, portace,
cateter pentru aspiraie, crlig pentru trahee, fire de
sutur, surs de oxigen.

Tehnica traheostomiei
Poziia bolnavului este n decubit dorsal, cu gtul n
extensie, cu un sul sub umeri, att ct permite
intensitatea dispneei i starea de asfixie a bolnavului.
In insuficiena respiratorie extrem de sever se poate
face chiar n poziie eznd.
Tehnic. Se fixeaz laringele cu policele i mediusul
minii stngi, iar cu indexul drept se exploreaz
traheea de jos n sus pn se simte cartilajul cricoid.
Incizia va fi strict median de cca 3 cm, vertical. Unii
prefer incizia orizontal, ntr-un pliu al gtului, pentru
c este mai estetic, mai etan, iar canula nu mai
basculeaz i nu lovete peretele posterior al traheei.
Totui, incizia vertical uureaz mult tehnica
operatorie. Se incizeaz esutul subcutanat i
platysma, se deprteaz muchii subhioidieni cu
deprttorul.

Tehnica traheostomiei
Dac apare tiroida la polul superior al plgii, ea se

ndeprteaz cu deprttorul, iar dac apare la mijlocul


plgii, se secioneaz i se ligatureaz ntre pense
(istmizare). Hemostaza trebuie s fie foarte riguroas. Se
repereaz traheea cu 2 fire tractoare de siguran i se
practic o incizie vertical a peretelui traheal de cca 1 cm
lungime. Se introduce apoi canula traheal cu sau fr
mandren ataat, se aspir rapid secreiile i se ataeaz
canula la o surs de oxigen. Cele 2 fire tractoare de pe
trahee pot s incarce i muchi subhioidieni i piele,
aducnd astfel stoma la nivel tegumentar. Se sutureaz
plaga cu 2-3 fire, fr s fixm la aceste fire i canula, care
trebuie s rmna uor mobilizabil n vederea schimbrii.
Fixarea canulei se face prin umflarea balonaului i prin
prinderea ei cu un colier circumferenial n jurul gtului.

Tehnica traheostomiei

Izolarea, repere anatomice

Sectionarea tegumentului,
platismei

Sectionarea tesutului subcutanat,


expunerea rafeului subhioidian

Disocierea musculaturii
subhioidiene

Patrunderea in loja tiroidiana

Expunerea istmului,
istmectomia

Evidentierea traheii

Plasarea firelor de ancorare

Traheotomia- inele 2-3

Retragerea canulei de IOT,


introducerea canulei de TS

Plasarea canulei de TS

Sutura tegumentului

Fixarea canulei,
pansament

Incidente i accidente
Hemoragia
Emfizemul subcutanat
Pneumotoraxul spontan uni sau bilateral, mai frecvent

n dreapta
Lezarea organelor vecine : esofag, nervi recureni,
vene jugulare externe, arterele carotide, arterele
tiroidiene, trunchi brahiocefalic drept.
De menionat c ultimele trei incidente apar de obicei
atunci cnd se produce o cale fals la introducerea
canulei de traheostomie cu mandrenul montat.

Ingrijiri postoperatorii
Obiectivul de baz al ngrijirii traheostomiei este de a

menine canula curat i permeabil. Canula de


traheostomie se schimb periodic de rutin, ns exist
situaii cnd trebuie schimbat de urgen. Medicul
trebuie s fie la curent cu o serie de complicaii i
incidente posibile datorit traheostomiei cum ar fi:
obstrucia canulei, deplasarea ei, pasajul fals al canulei,
supuraia, stenoza traheal i fistula traheo-esofagian.
La aproximativ 5 zile de la operaie canula traheal poate
fi schimbat fr dificultate deoarece esuturile din jurul
ei s-au maturat i au format deja o cale ce unete
lumenul traheal cu pielea. n cazul bolnavilor contieni i
care for fi externai cu traheostomie, ngrijirile acesteia
precum i schimbarea ei vor fi efectuate chiar de ctre
bolnav sau aparintori. Canula trebuie schimbat la
aproximativ 2 sptmni. Exist ns i situaii n care
trebuie intervenit de urgen pentru schimbarea canulei.

Ingrijiri postoperatorii

Aspiraia canulei de traheostomie

Ingrijiri postoperatorii
Schimbarea canulei de traheostomie materiale necesare

nainte de a schimba canula de traheostomie trebuie


verificat cu atenie canula nou. Aceasta trebuie s fie
de aceeai mrime i de preferat de acelai tip. Mrimea
este de obicei marcat lateral pe tub i ea indic de fapt
diametrul interior al canulei. Cnd se utilizeaz o canul
cu balona acesta trebuie verificat prin insuflare de aer
cu ajutorul unei seringi. Odat ce aceste msuri au fost
luate bolnavul este poziionat cu capul n hiperextensie.
Adulii pot sta pe un scaun dar copiii trebuie culcai n
decubit dorsal cu un rulou sub umeri i imobilizai.
Deoarece pot aprea tusea i chiar apneea cu hipoxemie
este bine ca s existe n preajm o surs de Oxigen i s
se suplimenteze oxigenarea prin canula existent
naintea schimbrii acesteia.

Ingrijiri postoperatorii
Schimbarea canulei de traheostomie tehnic

Canula de traheostomie trebuie extras dintr-o singur


micare circular urmnd curbura acesteia. Introducerea
canulei noi se face n acelai fel dup ce ea a fost pregtit
n prealabil, lubrefiat i cu mandrenul ataat. Introducerea
se efectueaz n perioada de inspir a bolnavului. Canula nu
trebuie forat deoarece se poate crea uor o cale fals cu
efecte dezastruoase pentru bolnav mergnd pn la
asfixie. Pentru a evita acest lucru se poate utiliza o metod
Seldinger modificat. nainte de a scoate canula de
traheostomie se introduce prin aceasta un cateter subire
de cauciuc (sau alt cateter) pn n traheea proximal.
Canula de traheostomie este apoi ndeprtat cateterul
rmnnd pe loc. Cateterul servete de ghidaj pentru noua
canul.care se introduce n trahee pe acest ghidaj care
apoi va fi scos. Corecta poziionare este confirmat de un
flux respirator bun att n inspir ct i n expir.

Ingrijiri postoperatorii
Schimbarea canulei de traheostomie tehnic

Dac este necesar se umfl balonaul pentru


etaneizare presiunea balonaului interior fiind
controlat la nivelul balonaului exterior. Canula se
fixeaz apoi cu o bandelet n jurul gtului. n cazul
utilizrii canulelor cu cilindrul intern detaabil bolnavul
va fi nvat i ncurajat s-i schimbe i curee canula
ct mai frecvent.

Ingrijiri postoperatorii

Schimbarea canulei de traheostomie

Ingrijiri postoperatorii

Schimbarea canulei de traheostomie (Seldinger)

Complicaii ale
traheostomiei
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Obstrucia canulei
Dislocarea canulei i nchiderea stomei
Calea fals
Hemoragia
Infecia
Stenoza traheal i malacia traheal
Fistula traheo-esofagian

Complicaii ale
traheostomiei

1. Obstrucia canulei
Unui bolnav cu traheostomie care prezint dispnee
trebuie s-i fie asigurat de urgen un aport crescut de
oxigen umidificat.(trecut prin barbotor) Acest lucru se
poate realiza prin ataarea canulei de oxigen printr-o
pies intermediar la canula de traheostomie sau
direct prin gur n funcie de care cale aerian este
mai eficient. Cauza cea mai frecvent a obstruciei
este dopul de mucus.
Dac este vorba de o canul cu tub interior detaabil
primul gest este de a scoate tubul interior n felul
acesta elibernd calea respiratorie. Tubul este apoi
curat i reintrodus.

Complicaii ale
traheostomiei
Dac este vorba de o canul simpl de traheostomie atunci
trebuie ncercat dezobstrucia acesteia prin aspirare.
Dac aceasta nu reuete, se introduc 5-10 ml. ser
fiziologic steril pe canul cu scopul de a fluidifica mucusul
urmnd apoi aspiraii repetate. Aceste manevre produc un
reflex de tuse puternic dopul de mucus putnd fi expulzat
prin tuse. n orice caz canula veche trebuie nlocuit cu una
nou. n condiii de urgen nu trebuie ezitat n a se
ndeprta canula de traheostomie deoarece bolnavul
respira oricum mai bine prin orificiul de stom dect printro canul nfundat.
Persistena dispneei chiar i dup nlocuirea canulei necesit
investigaii suplimentare ea avnd i alte posibile etiologii
ca: stenoze traheale, pneumonii de aspiraie, etc. Dac nu
se reueete repunerea canulei de traheostomie, bolnavul
dependent de un aparat de ventilaie, trebuie intubat
orotraheal de urgen.

Complicaii ale
traheostomiei
2. Dislocarea canulei i nchiderea stomei
Este posibil ca tubul de traheostomie s ias (dac nu a
fost bine fixat) fie la o micare greit fie cu ocazia unui
acces de tuse. Dac acesta nu s-a putut repune sau nu
s-a repus n decurs de cteva ore apar modificri la
nivelul stomei care are tendina de a se nchide. n
asemenea situaii nu trebuie ncercat dilatarea stomei
cu diverse instrumente deoarece se pot crea ci false
sau apar hemoragii cu complicaii mai severe dartorit
aspiraiei. Trebuie inspectat vechea canul pentru a
depista mrimea acesteia i se va ncerca introducerea
unei noi canule dar de calibru mai mic dect cea iniial.
Trebuie avut grij s nu se creeze ci false. Dup ce
canula a fost introdus se pot ncerca apoi treptat
dilataii zilnice ale stomei prin introducerea unor canule
de calibru din ce n ce mai mare pn la calibrul dorit.

Complicaii ale
traheostomiei
3. Calea fals
Calea fals cu ocazia schimbrii canulei de
traheostomie poate fi relativ uor realizat. Ea se
traduce prin apariia dispneei marcate, a emfizemului
subcutan i prin presiuni pozitive mari de insuflare ale
ventilatorului care nu reueete s expandeze
plmnii. Utilizarea unui cateter pe post de ghid
introdus pe canul naintea ndeprtrii ei poate
preveni o asemenea complicaie.

Complicaii ale
traheostomiei
4. Hemoragia
n perioada imediat postoperatorie o sngerare de la nivelul
plgii de traheostomie este posibil fie din esutul musculocutanat al regiunii fie din vasele tiroidiene. n orice situaie
plaga trebuie explorat i realizat hemostaza chirurgical
definitiv.
O hemoragie postoperatorie tardiv poate fi
considerat ca potenial grav punnd n pericol viaa
bolnavului fiind consemnat n literatur la un procentaj de
4,5% aprnd cel mai frecvent n sptmna 1-3
postoperator. Fistula vascular este cauzat de eroziuni ale
mucoasei traheale datorate unei poziionri incorecte a
canulei fie datorit unei tensiuni prea mari n balonaul de
etaneizare. Se poate manifesta iniial prin tuse cu
expectoraie de peste 10 ml. snge pe canul sau prin
micri sesizabile pulsatile ale canulei. Moartea survine prin
exsanguinare sau prin asfixie cu sngele aspirat i survine
ntr-un procentaj de 86% n cadrul acestei complicaii.

Complicaii ale
traheostomiei
Dac apare o sngerere premonitorie bolnavului trebuie s i se
fac de urgen bronhoscopie dup ce canula a fost
ndeprtat pentru a se stabili exact locul hemoragiei. Dac
hemoragia este masiv trebuie suspectat o fistul a arterei
inominate i n aceast situaie umflarea balonaului de
etaneizare poate duce la oprirea hemoragiei prin compresia
transtraheal exercitat. Dac hemoragia continu trebuie
efectuat simultan compresia digital n depresiunea de
deasupra furculiei sternale (incisura jugularis) sau se poate
introduce indexul cu o mnu steril prin plaga de
traheostomie n spaiul pretraheal retrosternal pentru a
comprima artera inominat. Compresia digital trebuie
meninut pn cnd se efectueaz o sternotomie de urgen
i se realizeaz hemostaza definitiv prin ligatura vasului.
Hemoragii minore (sub 10ml) pot aprea cu ocazia schimbrii
canulei de traheostomie dar de obicei fie c se opresc
spontan fie ele pot fi oprite prin compresie sau
electrocoagulare.

Complicaii ale
traheostomiei
5. Infecia
Contaminarea bacterian a plgii de traheostomie
apare inevitabil dar supuraia este rar. Celulita
precoce peristomal este tratat cu antibiotice orale.
Abcesul paratraheal necesit drenaj prompt i
antibioterapie intravenos pentru a preveni
mediastinita. Infecii necrozante peristomale sunt rare
i tratate prin ndeprtarea canulei cu plasarea unei
canule oro-traheale sau naso-traheal, antibioterapie
energic i debridri largi peristomale.

Complicaii ale
traheostomiei
6. Stenoza traheal i malacia traheal
O presiune crescut n balonaul de etaneizare poate
duce la necroze ale esuturilor traheale care ulterior pot
duce la stenoz sau malacie. Simptomele apar de obicei
la cteva sptmni sau tardiv dup decanulare dar pot
aprea i n perioada ct canula este pe loc. Iniial
bolnavul se plnge de dispnee de efort, tuse suprtoare
i imposibilitatea de a expectora eficient. Stenoza
evolueaz i apare apoi dispneea de repaus i stridorul.
Tratamentul trebuie nceput chiar din faza n care canula
se afl nc pe loc dar de obicei rezultatele sunt
nesatisfctoare. Din moment ce canula este scoas i
probabil stoma parial sau total nchis se poate ncerca
intubaia oro- sau naso-traheal dar de obicei fr succes
deoarece canula de intubaie nu poate trece de stenoza
care se afl la civa cm. sub orificul stomal.

Complicaii ale
traheostomiei
Capul bolnavului trebuie ridicat i trebuie administrat
Oxigen umidificat. Au fost recomandate nebulizri cu
Epinefrin racemic i administrarea parenteral de
antiinflamatoare steroidiene. Diagnosticul se pune prin
bronhoscopie i cu aceast ocazie se pot ncerca
dilatri sau chiar protezarea zonei stenozate.
Tratamentul definitiv este chirurgical i const n
rezecia segmentului stenozat sau cu malacie i
reconstrucie traheal.

Complicaii ale
traheostomiei
7. Fistula traheo-esofagian
Apariia unei fistule traheo-esofagiene n perioada
postoperatorie este rar i se datoreaz unei suprainflaii
a balonaului de etaneizare sau a unei poziii incorecte
a canulei. Simptomele caracteristice sunt : secreie
crescut i tusea dup episodul de alimentare oral.
Aspiraia de alimente sau coninut gastric poate duce la
pneumonia de aspiraie. O dilatare gastric exagerat se
poate constata la bolnavii ventilai. Poate s apar de
asemenea o mediastinit acut.
Tratamentul este numai chirurgical deoarece fistula nu
are tendin la nchidere spontan. Tratamentul
chirurgical se amn pn cnd bolnavul nu mai necesit
ventilaie cu presiuni pozitive. Intr n discuie de
asemenea necesitatea unei gastrostomii de alimentaie