Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cursul 11
Cursul 11
ANEMII
n faa unui bolnav cu suspiciune clinic de anemie medicul de
medicin primar trebuie s i pun i s rspund la urmtoarele
ntrebri:
1) Bolnavul are sau nu anemie?
Ht sczute = anemie;
2) Care este tipul morfologic al anemiei?
examinarea FSP precizeaz:
ncrcarea cu Hb a E normocrome, hipocrome
talia E microcite, normocite, macrocite
Medicul de laborator clinic are responsabilitatea major n ncadrarea
anemiei din punct de vedere morfologic:
hipocrom i microcitar
normocrom i normocitar
normocrom i macrocitar
2. Manifestri cutaneo-mucoase:
Paloarea - semn fizic principal, apreciat prin examinarea atent
a tegumentelor, a buzelor, a patului unghial i feei palmare a minilor, a
mucoasei conjunctivale, mucoasei bucale i faringiene
Exprimarea palorii depinde de urmtorii factori:
grosimea pielii;
variaiile debitului sanguin prin piele;
concentraia de melanin n epiderm.
ATENTIE!!!!
foarte util n activitatea practic este examinarea patului
unghial i a palmelor.
Paloarea are diferite nuane n funcie de tipul anemiei:
galben ca "paiul" n anemia Biermer;
brun-murdar ,"cafea cu lapte", n anemia din endocardita
bacterian subacut, neoplasme i supuraii cronice;
ca "varul" n anemia posthemoragic acut;
cu nuan albastr n anemia aplastic;
galben-"aurie", nsoit de subicter scleral i al teg. n AH
3. Manifestri cardio-vasculare
Intensitatea acestor manifestri depinde de:
vrsta bolnavului;
starea anterioar a ap. cardiovascular;
severitatea an. i rapiditatea instalrii acesteia.
Simptome i semne
Palpitaiile i dispneea apar:
mai ales la efort;
n repaus, n formele severe de anemie.
Examene paraclinice
teste curente care ne permit o triere diagnostic
teste intite
Dintre testele curente solicitm:
hemograma complet
sideremia
dozarea bilirubinei
Dozarea hemoglobinei
VN ale Hb variaz n funcie de sex, vrst altitudine, etc.
VN F= 12,2 15g/dl ( media 13,9g/dl);
B = 14,2 -16,9g/dl (media 15,3g/dl);
Coeficientul de variaie: 2% (la metoda automat scade sub 1%)
Hematocritul (Ht)
Reprezint volumul ocupat de eritrocite la l00 ml snge
VN F=41 5%
B=46 6%
Coeficientul de variaie: 1%.
Valorile Ht:
la persoanele care locuiesc la altitudine
dup exerciiu fizic
dup stres
la fumtori
la obezi
E, Hb, Ht:
* n anemii
* n poliglobulii
n prima faz a unei anemii posth. Ac. Ht poate fi normal (hemoconc) i n a
doua faz sczut (hemodiluie).
Hb la B fat de F nivele mai mari de androgeni la brbai
Dup 65-70 ani valorile Hb la B sub valorile normale ale adultului
sarcin
Trombocitopenia gestaional:
frecvent descoperire ntmpltoare de laborator
n sarcini necomplicate
la gravide fr antecedente de PTI
nu reprezint un risc pentru ft
nu necesit monitorizare fetal
nu necesit intervenie terapeutic
RETICULOCITELE
Sczut
Crescut
CTLF
Scazut
Electroforeza Hb
CTLF
Feritina
Anormala
Normala
Mielogram
(coloraia Perls)
Feritina N
Carena de fier
Talasemie
Anemie
sideroblastic
Reticulocite
Crescute
Hemoliz
Feritina
Examenul MO
Normal:
- cauze endocrione
- insuficien renal
Anormal
- aplazii, leucemii
Examenul MO
Normal:
- etilism, hipotiroidie
Anormal:
- dismielopoiez
- deficit de vitamina B12, acid
folic
ANEMIA FERIPRIV
Definiie
este tipul de anemie hipocrom microcitar n care sinteza
deficitar a Hb are drept cauz cantitii de fier din organism
Etiologie
Anemia feripriv este cea mai frecvent anemie i reprezint
etapa final a depleiei de fier tisular
1. Aport insuficient prin:
* alimentaie deficitar cu lipsa alimentelor bogate n fier: carne,
viscere i legume verzi
* tulburri de absorbie n
aclorhidrie
dup operaii pe stomac
n afeciuni intestinale care provoac un tranzit intestinal
accelerat sau reduc suprafaa de absorbie a mucoasei intestinale
(enteropatia exudativ, sprue, sindrom de malabsorbie
rezecie ntins de intestin, fistul gastro-colic,
diverticuloz
Tablou clinic
simptome i semne comune
Simptome i semne datorate lipsei de fier
* Glosita atrofic
* Stomatita angular, denumit popular zblua implic
eroziuni, sensibilitate i edem al comisurilor bucale
* Disfagia sideropenic (Plummer Vinson) - deficit sever de Fe
* Atrofie gastric (demonstrat prin biopsia mucoasei gastrice), cu
hipoclorhidrie sau aclorhidrie
* Atrofia mucoasei duodenale i jejunale dar mai ales la copii
* Modificrile la nivelul mucoaselor gastro-jejuno-ileale explic
anorexia, epigastralgiile, flatulena, tulburrile de tranzit
* Splenomegalia - 10% din bolnavi.
Splina moderat N dup corectarea deficit. de Fe
* Pica pt. formele severe de AF
Apetit neobinuit pentru:
gheaa (pagofagia)
pmntul (geofagia)
amidonul, varul, cauciuc
alimente care fac zgomot (cartofi, morcovi)
Atentie!!
Amidonul i pmntul leag fierul din tractul gastrointestinal ceea
ce duce la accentuarea deficitului
n formele prelungite de AF modificri cutanate i ale fanerelor.
* Tegumentele
palide cu nuan albicioas
uscate, aspre
lipsite de elasticitate
tendina crescut de ridare
* Prul
fr luciu
se rupe mai uor
cade n cantitate mai mare
ncrunete mai repede
* Unghiile
sunt subiri, moi, fr luciu
cu striuri longitudinale
plate (platonichie) sau concave (koilonichie)
* Sideremia
* Transferina (siderofilina) N= 200-350mg/dl* CTLF > 400 g/dl (N= 260-380 g/dl).
Atentie!!
CTLF numai n AF i n sarcin
n celelalte anemii hipocrome CTLF este normal, moderat sau semnificativ
sczut.
* CS cu fier a transferinei (Fe seric/CTLF x 100) este < 15%
(N = 30%).
* Feritina seric < 10g/l caract. pentru deficitul de Fe
Normal - feritina este de:
50-70g/l la brbai
20-35g/l la femei
Feritina se coreleaz fidel cu situaia depozitelor de Fe fiind un
indicator valoros n diagnosticul anemiilor hipocrome
Atentie!!!
Nivelul seric al feritinei moderat n:
boli inflamatorii, neoplasme
boala Gaucher. boli hepatice
Asocierea AF cu una din aceste afeciuni face dificil interpretarea
concentraiei feritinei serice.
Complicaii:
Datorit hipoxiei tisulare prelungite pot apare complicaii:
Diagnostic pozitiv
boal cronic la care se asociaz:
anemie moderat, normocrom sau hipocrom
sideremie, CS, CTLF
fier blocat n macrofagele medulare
procent de sideroblati.
Diagnostic diferenial n principal cu:
* AF pentru care pledeaz:
sideremia
CTLF
CS foarte
rezervele medulare de fier absent
rpunsul la terapia cu fier.
ANEMIA N SARCIN
Anemia n sarcin poate fi:
1. Anemie hipocrom, hiposideremic prin caren marial, datorit
nevoilor crescute de fier legate de creterea necesitilor
2. Anemie de tip inflamator la care trebuie cutat, n particular, o infecie
urinar
3. Anemie megaloblastic prin caren de acid folic
4. Anemie prin hemodiluie - creterea fiziologic a volumului plasmatic,
ncepnd cu luna a II-a
5. Anemie hemolitic congenital, agravat de sarcin.
ncepnd din luna a asea gravida trebuie s primeasc tratament cu
preparate de fier i acid folic pentru a prentmpina apariia anemiei
feriprive i megaloblastice (prin deficit de acid folic).
ANEMII MEGALOBLASTICE
Definiie
stri patologice produse prin sinteza deficitar de acizi nucleici
Generaliti
sunt provocate de carena de vitamina B12 sau/i acid folic
aceast caren determin suferina tuturor sistemelor celulare
tabloul clinic este dominat de sd. anemic ncadrare n grupa
anemiilor.
Vitamina B12
* Vitamina B12 (cobalamina) este prezent numai n alimente de origine
animal:
carne, lapte, ou
rinichiul i ficatul conin vit.B12 n cant. mari (150-200 g/100g).
* n stare liber vitamina B12 este descompus uor de ctre enzimele
digestive. Ea poate strbate intact traiectul intestinal numai dac este
protejat de o glicoprotein secretat de celulele parietale gastrice,
denumit Fi Castle. Acesta poate lega dou molecule de cobalamin.
* Absorbia are loc la nivelul ileonului terminal
* Celulele mucoasei ileale exprim receptori pentru factorul intrinsec.
4. Medicamente:
anticonvulsivante (fenobarbital, difenilhidantoina)
antifolice (methotrexat, trimetoprim, triamteren)
neomicin, colchicin, unele antidiabetice, anticoncepionale orale.
Deficit combinat (vitamin B12 + acid folic):
boli cu malabsorbie (sprue, enteropatie glutenic etc.).
Tablou clinic
debutul este insidios, cu astenie, anorexie
arsuri la nivelul limbii
stare subfebril de origine metabolic.
n perioada de stare, aspectul clinic asociaz, n grade variabile, trei
sindroame: anemic, digestiv i neurologic
Sindromul anemic:
tegumentele sunt uscate, fr elasticitate, palide cu tent glbuie i
infiltrate edematos
foarte rar poate s apar purpur datorat trombocitopeniei
in formele severe - facies tumefiat (rar) i edeme ale membrelor
inferioare, prin alterarea anemic a permeabilitii capilare.
prul este friabil, uscat i cu tendin la depigmentare.
n anemiile severe pot apare:
semne de IC
sufluri anemice
modificri EKG.
Sindromul digestiv:
anorexie, greuri
pirozis, vrsturi
balonri postprandiale
diaree, pervertirea gustului
Glosita Hunter- la peste jumtate din bolnavi:
limb roie neted
depapilat
lcuit, dureroas;
La nivelul stomacului n cele 2/3 superioare mucoasa gastric
prezint o atrofie accentuat (endoscopie + biopsie).
* semn constant n AB este HCl fr rspuns la stimulare cu
histamin.
* poate apare i o suferin a epiteliului intestinal care duce la o
absorbie insuficient de fier.
Splenomegalie moderat poate s apar n 20%
Sindromul digestiv poate preceda n timp sindromul anemic.
Sindromul neurologic:
* parestezii simetrice i persistente la nivelul membrelor sau n cazurile severe,
pot realiza:
Sindrom pseudotabetic (leziuni n cordoanele posterioare) cu ataxie, areflexie
osteotendinoas
pierderea sensibilitii profunde.
Sindrom piramidal (leziuni n cordoanele laterale)
cu rigiditate
hiperreflexie osteotendinoas
Babinski pozitiv
mers spastic
Sindrom de seciune medular rar
cu tulburri de sensibilitate superficial
pareza membrelor inferioare
pareza vezicii urinare
Sindrom neuropsihic cu
tulburri de atenie, concentrare i memorie
stri maniacale, depresive, paranoide, demen,
halucinaii, nebunie megaloblastic, tendin la sinucidere
De cele mai multe ori nu exist o corelaie ntre gradul anemiei i leziunile
neurologice. Acestea pot apare ca prim semn de boal la un pacient cu
hematocrit i indici eritrocitari normali.
Examene paraclinice
Hemograma
* E < 2 mil/mmccel mai mic Nr. E
* Ht. i Hb mai puinfat de Nr. E
* Rt < 25000/mmcan. hiporegenerativ, cu eritropoiez
ineficient
* L moderat (3000-4000/mmc);
* Tr. rar < 50.000/mmc;
Frotiul de snge periferic evideniaz:
* macroovalocitoz oxifil, hematii ovale i "pline", bine
ncrcate cu hemoglobin;
* poikilocitoz - eritrocite mici, forme neregulate,
fragmente, picturi; uneori eritrocite cu incluziuni: inele Cabot,
punctaii bazofile, corpi Jolly; inconstant megaloblati (semn
diagnostic foarte important)
* granulocite mari cu nucleu polisegmentat 5-6-7 lobi;
formula lui Arneth este deviat spre dreapta;
* macrotrombocite;
Alte investigaii:
* Sideremia
* Hemosiderina medular prin lipsa de folosire a fierului n
eritropoiez.
* BI secundar hemolizei.
* Concentraia seric a vitaminei B12
* Gastrofibroscopia cu biopsie i reacie pentru mucus evideniaz
mucoas gatric atrofic i reacie pentru mucus negativ.
Diagnostic pozitiv
Elemente eseniale pentru diagnostic
anemie macrocitar;
polisegmentarea granulocitelor (regula lui 5 mai mult de
5% dintre granulocite cu mai mult de 5 segmente);
megaloblastoz medular;
nivelul vitaminei B12 sczut n ser;
eliminri urinare crescute de acid metil malonic;
anaclorhidrie histamino-refractar;
rspuns la terapia cu vitamina B12.