Traumatismele abdominale

- Tr penetrante plagi abdominale cartus

- glont
- arma alba
- abd inchise ( contuzii) compresie
- strivire
- centura
- acceleratie deceleratie
- Frecventa in crestere, I accidente rutiere

Clasificare topografica
- Tr abd solitar
- abd inf + fractura de bazin
- perete abd
- toraco-abdominal
- asocieri lezionale extraabdominale.
Clinica:
- Ex incepe la locul accidentului
- Istoric: - circumstante
- alcool, droguri
- mecanism lezional
- contuzie-marimea, directia fortei
- plaga abd tipul traumei
- calibrul
- marimea
- accid circulatie: - airbag/alcool,droguri/viteza/starea

- Terenul pacientului- boli asociate/alergii/medicatii.

Exista 3 sindroame clinice:

- Sindrom de iritatie peritoneala abdomen destins si/sau
-

imobil, aparare musculara, contractura, Douglas sensibil,

semnul Kehr (+), pneumoperitoneu.
Sindrom de hemoragie interna agitatie, anxietate, sete,
paloare, tahicardie, scaderea TA.
Sindrom mixt.

Examen fizic
Inspectie: - abd destins, usor imobil
- contuzii, abraziuni, echimoze
- plagi, evisceratie
- echimoze flanc semn Turner
- echimoze periombilicale semn Cullen
Palpare: - durere, aparare musculara
- instabilitatea bazinului
- contractura abdominala
Percutie: - meteorism, matitate deplasabila ( hemoperitoneu )
- semnul valului H.P. masiv
Auscultatie: - absenta zgomotelor intestinale = peritonita

- TR, TV -> tipat (P), bombare ( H-P) -> sange

- Sonda nazogastrica, sonda urinara -> sange

- Ex clinic general cu inventarierea leziunilor traumatice asociate

-

+ afectiuni sau stari fiziologice particulare ( sarcina ).

Bilantul functiilor vitale
Primul ex clinic inselator la bolnavii agitati, alcool, droguri, TCC
Repetarea ex, monitorizarea bolnavului.

Hemoperitoneul
- Lez org parenchimatoase, vasculare
- Semne generale: - semne locale

- Semne

- socul hemoragic - prelungeste sau apare dupa

socul traumatic
- agitatie, sete intensa, dispnee
- mucoase palide, puls rapid
- scaderea TA, PVC
abd: - durere moderata fara localizare precisa
- fara generalizare
- poate iradia spre umar
- distensie abd moderata ( abdomen plin)
- fara contractura
- semn Blumberg + semnul clopotelului (+)
- matitate decliva, deplasabila
- TR -> Douglas plin si dureros
- semn Turner, Cullen (+) sau (-).

Hematomul R.P
-

Soc mai putin accentuat

Palpare nedureroasa, Blumberg (-)
Ta (-)
Meteorism abd + timpanism
Tacere abd completa
Durere lombe + flanc iradiere genitala
Contractura parietala post
Contact lombar prezent
Hematurie -> posibil lez renala, vezicala

Peritonita
- Predomina semnele locale > semne generale.
- Semne locale durerea se intensifica, se generalizeaza
- greata, varsaturi
Obiectiv: - abd imobil, usoara distensie
- contractura abdominala

- Semne generale apar tardiv

terminala

- febra, frison, facies teros, suferind

- AV crescuta, hTA, oligurie, soc septic= faza

Explorari paraclinice:
Laborator: - Hb, Ht, L, glicemie
- transaminaze, amilaze
- sumar urina, uree, creatinina
- electroliti, alcoolemie, teste toxicologice
- trombocite, coagulograma
- gaze sg

- Rx abd simpla -> pneumoperitoneu

-

- opacifiere locala difuza ( H-P)

- corpi straini
Punctia abdominala ( 4 cadrane) sange
- lichid intestinal
- urina
Lavaj peritoneal dg -> cu SF -> 1000 hematii/mm2 = laparotomie
CT abd bolnav stabilizat hemodinamic
- lez org parenchimatoase
- lez org cavitare
- sp retroperitoneal
ECHO abd lez org parenchimatoase
- lichid i.p.
- < lez org cavitare
urografie, cistografie retrograda lez renale, arbore urinar, lez
vezicale
Angiografie dg+ terapeutic
Laparoscopie dg+ tratament

Management prespital
Evaluare stabilizare se incep concomitent
Se vor asigura: - cale aeriana permeabila
- oxigen
- tratarea leziunilor amenintatoare de viata
( hemoragii
ext compensare)
- monitorizarea constantelor vitale
- pantaloni anti soc ( hipovolemie persistenta)
- perfuzie, IOT la pacientii in soc

Managementul in spital
a)
b)

Evaluare resuscitare- reechilibrare concomitent

Evaluare clinica+paraclinica cu stabilirea dg etiologic, dg+
- status biologic dupa cum urmeaza:
Pacient cu instabilitate hemodinamica + semne peritoneale
clare -> direct sala de operatie
ECHO radiologie, lavaj peritoneal pe masa + resuscitare +
reechilibrare
Pacient stabil -> investigatii+ reechilibrare

Masuri generale:
Punctia venoasa recoltare analize + gr sg + toxicologie
Abord dublu venos periferica/ centrala
PVC
Monitorizare fctii vitale
Sonda aspiratie
Sonda uretro-vezicala
-

Indicatii pentru laparoscopie

-

Pacienti cu semne abd incerte

Pacienti in coma
Pacienti ce necesita alte proceduri chirurgicale ( ortopedice)
Pacienti cu fracturi severe de bazin
Pacienti cu episod de hipotensiune
Pacienti ce nu mai pot fi urmariti
Pacienti cu plaga penetranta T-A
Pacienti cu constante vitale stabile

TA

Indicatii pentru laparotomie dupa

hTA
Peritonita
hTA dupa reechilibrare
Pneumoperitoneu
Lez diafragm
Ruptura i. perit. VU
Dg CT sau ECHO -> lez traumatice de P,S,F,TD

In plagile abdominale
- Explorare instrumentala
- Plagi impuscate -> laparotomie 98% lez viscerale
- Plagi prin injunghiere laparotomie exploratorie 65-75%
laparotomii

albe
- laparotomie -> instabil hemodinamic
- peritonita, evisceratie, sange pe sonda de
aspiratie sau rect, plaga
Pacient stabil hemodinamic -> investigatii sau lavaj peritoneal
Plagi flanc, baza torace -> ECHO+CT

Leziuni ficat
- Clinica dureri hip dr
- iritatie peritoneala localiz difuza
- hTA
- alterarea statusului mental
- semne de hemobilie durere, icter, HDS
- Exista leziuni I-VI gr = avulsie hepatica
Tratament:
- Stabilizare hemodinamica
- Corectarea coagularii, hipotermie
- AB
- CHIR conservator gr I-III hepatorafie, hemostaza, bilistaza
- hepatectomii atipice
- sunt atrio-cav lez gr V
- lez A.H, VP, CBP

Leziuni splina
Clinica:
- Semne de anemie ac
- Dureri hip stg
- Semnul Kehr durere in umarul stg
- Aparare abd -> contractura
- Distensie abdominala
- Matitate hip stg + deplasabila
- Semne intestinale hipoactive absente
- 15-20% in 1% ruptura in 2 timpi
- Hematom subcapsular -> 2-3 zile hemoperitoneu
- Exista V gr de ruptura: - I hematom subcapsular < 10% s
- V avulsie, zdrobirea splinei

Tratament:
- Nechirurgical gr I-III mai ales la copii
- Laparoscopic cu conservarea splinei
- Splenorafie
- Splenectomie partiala ( gr III lez polare)
- Embolizare arteriografica
- splenectomie

Stomac
Clinic -> peritonita
Dg (+) pneumoperitoneu
- Lez V gr
- Trat chir -> gastrorafie -> rezectie gastrica

Pancreas
Clinica initial estompata
- durere epig estompare la 1-2 ore
- creste la 6ore -> peritonita la 24h + hipovolemie
Dg CT amilaze crescute
Trat gr I-II conservator, drenaj
- gr III P dist
- gr IV P subtotala
- gr IV-V - DPC

Duoden
-

3-5% din plagile abd

90% asociat altor leziuni, ficat
Clinica durere
epig + hip dr
- aparare
- peritonita
- pneumoperitoneu sau
- retropneumoperitoneu
Exista V gr leziuni
Trat - chirurgical

Colon. Rect
- Clinica -> peritonita -> hemoperitoneu
- TR sange, corpi straini
- pneumo sau retropneumoperitoneu
- CT -> exista V gr lez

- Trat chir
colon

- Trat chir
rect

sutura
- colostoma
- rezectie colonica
- anorectal -> sutura
-> conservator
-> R subperit -> sutura+ colostoma
-> R i.perit -> sutura + colostoma

Aorta + VCI
-

Soc hemoragic
Trat chir urgenta
70% mortalitate