Sunteți pe pagina 1din 27

Ficatul gras nonalcoolic

Steatoza hepatica: acumularea TG in


hepatocite (>5% din hepatocite);
Steatohepatita nonalcoolica: steatoza +
inflamatie si fibroza;
Sindromul metabolic > 3: circumferintei taliei,
TG, glicemiei, HTA, HDL;
Defectul metabolic primar: rezistenta la
insulina

Sindromul metabolic
Definitia Adult Treatment Panel III
Factori de risc

Definitie

Obezitate abdominala

Circumferinta taliei
102 cm ( 40 in)
88 cm ( 35 in)

Barbati
Femei

Trigliceride

150 mg/dl

HDL-colesterol
Barbati
Femei

< 40mg/dl
< 50mg/dl

Tensiunea arteriala

130/85 mmHg

Glucoza serica

110 mg/dl

Epidemiologie
NAFLD : 10-24% din populatia generala;
NASH : 2-3%;
Prevalenta in crestere;
Factori de risc:
Obezitatea (BMI>30Kg/m2), 60% obezi
-steatoza, NASH : 20% obezi, 50% in
obezitatea morbida;

DZ tip II: steatoza: 50%; NASH :20% fibroza


semnificativa si ciroza;
Hiperlipemia: steatoza 50%.
Patogeneza
Rezistenta la insulina
Lipaza (tes.adipos) neinhibata Insulina serica
Ac.grasi in ficat

Sinteza TG in ficat

Steatoza hepatica

Etapa a I-a

Steatoza hepatica
Rezistenta hepatocitelor
Perox. lipidica

C.kine proinflamatorii LPZah


intestinale

Radicali liberi
TNF Leptina
Adiponectina

Disfunctia mitocondriala
( oxidarea, ATP)
Necroza hepatocitelor + Inflamatie cronica
Activare cel stelate

NASH

Etapa a II-a

Manifestari clinice
Asimptomatici;
Durere in hipocondrul drept;
Hepatomegalie;
Excluderea altor cauze : consum de alcool
: 2 baut.standard/zi (140g etanol/sapt), : 1
baut.standard/zi (70g etanol/sapt)
Prezenta factorilor de risc: DZ, Obezitate,etc

Probe de laborator
AST, ALT >2-3 x N, rar 10 x N;
ALT/AST >1; cand apare fibroza hepatica;
Excluderea altor etiologii: virale, autoimuna, Wilson,
hemocromatoza, def. de 1 antitripsina.

Probe imagistice
Ecografia abd: hiperecogenitate (Sn 60-90%.Sp 90 %)
CT: atenuarea captarii F comparativ cu S (S. focala)
RMN: Spectroscopia cu protoni, Sn mxima, scumpa

Teste speciale
Probele uzuale nu diferentiaza steatoza de NASH;
Biopsia hepatica:
steatoza hepatocelulara;
degenerescenta balonizanta;
infiltrat inflamator mixt;
necroza hepatocite;
nuclei glicogenici;
corpi hialini Mallory-Denk
estimeaza gradul fibrozei (prognostic).

Biopsia hepatica
Steatoza simpla
Predomina in zona 3 (peri-

centrala)
Macro sau mediovacuolara

Steatohepatita
Balonizare hepatocitara
Inflamatie lobulara
Altele: inflamatie portala,

corpi apoptotici, corpi


hialini Mallory Denk.

NAFLD: Scorul de activitate (NAS)


NAS: Suma scorurilor pentru Steatoza, Inflamatie lobulara si Balonizare celulara
Steatoza (0-3)

Balonizarea hepatocitelor Inflamatia lobulara


(0-2)
(0-3)

0 - 5% din hepatocite

0 - absenta

1 - 5-33% din hepatocite 1 - cateva celule balonizate

0 - absenta
1 - <2 foc. 200 camp

2 -33-66% din hepatocite 2 - multe celule/ predomina 2 - 2-4 foc. 200 camp
3 - > 66% din hepatocite

3 - >4 foc. 200 camp

Corelatia dintre NAS si Diagnosticul histologic al NASH

NAFLD- Scor de activitate Diagnostic histologic de NASH


5

NASH

3- 4

NASH incert

Fara NASH
Brunt, Kleiner et al, 2005

Tratament
Nu sunt aprobate farmacoterapii pt NAFLD/NASH;
Reducerea factorilor de risc;
Scaderea ponderala: aportului caloric, efort fizic
(rezist. la insulina), tratament farmacologic:
Orlistat : absorbtia TG alim. inh. lipaza gastrica si
pancreatica. RA: diaree cu steatoree (vit. liposolubile) ;
Sibutramina : inh. recaptarea serotoninei si
noradrenalinei. RA: insomnie, cefalee, constipatie
Chirurgie bariatrica: obezitate morbida

Sensibilizatoare la insulina:
Tiazolidindionele: rosiglitazon, pioglitazon -productia de adiponectina in tes.subcutan si grasimea
viscerala; activeaza rec.PPAR
Metformin: eficienta la animale, nu la om.
Medicamente antioxidante
UDCA + Vit E efecte promitatoare
Betaina (precursor metioninei), silimarina - incerte
Medicamente hipolipemiante
Statine : nu cresc riscul hepatotoxic.

Prognosticul
Steatoza evolutie benigna;
NASH, evolutie spre ciroza cu complicatiiile ei
20% din adulti NAFLD; NASH (2-3% din adulti); 20%
din NASH evolueaza spre ciroza.
Factori de risc pt NASH: varsta,sex masc,S.metab.
Obezitate morbida: 90% steatoza, 40% NASH, 14% ciroza;
DZ: 50% NAFLD, NASH disproportional , 20% ciroza;
Obezitate+DZ: 100% steatoza, 50% NASH, 19% ciroza;
40% din ciroza sec NASH, transplant sau deces

Complicatii: ciroza criptogenica, HCC (mai ales


cand se asoc. cu DZ);
NASH poate sa apara pe F transplantat;
Supravietuirea in NAFLD fata de populatia generala; hepatica (a 3-a cauza / 13-a cauza in pop.gen.
Steatoza

NAFLD

Steatoza
inflamatie

10 ani
Evolutie benigna
15 ani
Steatoza inflamatie NASH
Steatoza fibroza
degen. balonizanta
corpi Mallory
10 ani

Evolutie agresiva
23% ciroza, 5% HCC

15 ani

TUMORILE HEPATICE
Carcinom hepatocelular (Hepatom)
Incidenta: 20-30% din neoplasme in Asia si Africa, 1-2% in
Europa de Vest si SUA;
decada a 5-a sau a 6-a;
Factori de risc:
Ciroza - 60-90% apar pe ficat cirotic, conditie premaligna;
- regenerarea hepatica ADN - ul modific. genetice
proliferare necontrolata si absenta diferentierii
celulare.
- deficit de 1 antitripsina, tirozinoza, boala de glicogen
I, hemocromatoza.
Virusurile hepatitice: B si C

Virusul hepatitic B : AND viral


prot. X
Virusul C : inflamatia cronica
lez. cromozomiale

genom hepatocit;
proto onc. c-myc, c-ras;
radicali liberi

Mycotoxine : Aflatoxina B1 (Aspergillus flavus)


p53;
Terapia hormonala: steroizi anabolizanti,
contraceptive (>8ani);
Factori diversi: porfiria cutanata tardiva, trat.
imunosupresor

MANIFESTARI CLINICE
Decompensarea cirozei: ascita, encefalopatie,

Durerea abdominala: epigastru sau hipocondrul dr.


severa: perihepatita
Manifestari digestive: anorexie, constipatie/diaree,
scadere ponderala
Icter : interesarea hilului hepatic;
Febra;

EXAMEN FIZIC
-Formatiune palpabila hepatica;
-Frecatura hepatica in inspir (perihepatita);
-Suflu arterial;
-Ascita: hemoragica (20%), hemoperitoneu, celule maligne;
-Tromboza venei porte
-Invazia venelor hepatice: S. Budd Chiari;
- Paraneoplazice: ginecomastie dureroasa (estrogeni),
hipercalcemie (PTH), hipoglicemie, hiperlipemie
(hipercolesterolemie), hipertiroidism (TSH), eritrocitoza,
pseudoporfirie.

PROBE BIOLOGICE
Fosfataza alcalina, transaminaze, 5-nucleotidaza;

1fetoproteina: valori sugestive > 400ng/ml;


tumori ovariene (testiculare), hepatite
cronice;
recidiva tumorala;
Hematologie: anemie (macrocitara), fibrinogen crescut
(activitatea fibrinolitica scade).

METODE IMAGISTICE

Ecografia hepatica : T<2 cm, test screening, Doppler


Tomografia computerizata -lipiodol in artera hepatica
tumori mici (0,2- 0,3 cm).
-CT spirala:faza atreriala ;
RMN: invazia tumorii, metastaze peri-tumorale;
Angiografia selectiva: TC, AMS -localizeaza tumora;
Biopsie hepatica (ghidata ecografic)

PROGNOSTIC
Metastaze intrahepatice : invazie vasculara, infiltrare limfatica;
Metastaze extrahepatice: locale: (peritoneu) si sistemice;
Prgnostic prost: netratat

3-6 luni dupa diagnostic

TRATAMENT
Chirurgical: T<5cm, fara invazie vasculara (hil), fara adenopatie
satelita, ciroza Child A
segmentectomia,
lobectomie. Beneficiaza 5-20% .
Transplant hepatic: tumori difuze, centrale, ciroza
avansata.

Tratament paleativ :
- Chimioterapia in artera hepatica: doxorubicina, cysplatin,
mitomicina;
- Embolizarea trans arteriala (Chemoembolizare); se poate
folosi si preoperator, controlul hemoragiei intraperitoneale
prin ruptura tumorii.
- Injectare intratumorala cu alcool: T<3, <3 cm, percutanat,
2 saptamana, 4-5 sedinte;
- Ablatie prin radiofrecventa: curent electric alternativ (2001200kHz) T> 5cm, la distanta de hil;
- Terapia moleculara: Inhibitori ai Tyrozin kinazei (Sorafenib,
Cetuximab), Antiangiogenici (Bevacizumab, Thalidomide).

CHH
Leziune < 5 cm
3 leziuni 3 cm

Nu este candidat pentru


chirurgie

Ciroza Child A
Fara HT portala
Bilirubina normala

ARF
IPA

Hepatectomie partiala

Este candidat pentru


chirurgie

Hipertensiune portala
Bilirubina > 1,1 mg/dl

Transplant hepatic

CARCINOM FIBROLAMELAR
Apare la tineri, fara afectiuni hepatice cronice;
Este bine delimitat, cu ritm lent de crestere;
AFP este normala;
75% beneficiaza de trat. chirurgical, >50% supravietuiesc
>5ani.

COLANGIOCARCINOM
Apare in colangita sclerozanta, fibroza chistica, dupa steroizi
anabolizanti;
Clinic: varstnici, icter colestatic, AFP normala; Tumora Klatskin
(bifurcatia canal hepatic comun);
Transplant hepatic, derivatii paleative.