PROCESE PULMONARE

DISEMINATE (caz clinic)

N. Cuco - conf. universitar, G.Bivol profesor universitar, V.Smolnitchi sef
secie medicin intern Nr 1, Mariana
Moraru- medic rezident

Catedra Medicin
de familie

CAZ CLINIC
Bolnavul C.A. 22 ani, domiciliat n
Chiinu, a fost spitalizat n mod
urgent, ndreptat de ctre CMF 3 pe
data de 9. 03. 2009 la orele 20:45 de la
domiciliu prin echipa de urgen cu
diagnosticul: Pneumonie viral acut.
Pielonefrit cronic bilateral n
acutizare ? Miocardit ?

Acuzele la spitalizare
tuse seac
febr pn la 38 grade cu frison
Fatigabilitate
Inapeten.

Istoricul actualei boli(I)

Se consider bolnav de pe data de
02. 03. 2009 cnd a suportat o IRVA.
S-a adresat la internist la Centrul de
Medicin a Aviaiei Civile, unde a fost
stabilit diagnosticul de IRVA cu
recomandare de excludere a
Bronhopneumoniei n lobul inferior
drept.

Istoricul actualei boli(II)

A fost indicat urmtorul tratament :

- Sol. Tricaxoni 1,0 i/m o dat pe zi,
- Tab. Mycosyst,
- Tab. Erolin,
- Nimesil 100 mg x 2 ori/zi,
- Sol. Glucozae 5%-20,0 i/v cu Sol. Vit.C 3,0 i/v,
- Sol. Metrogyli 0,5 % - 100ml i/v,
- Sol Milgamma N 2,0 i/m,

Istoricul actualei boli(III)

ns l legtura cu faptul ca starea pacientului nu se
ameliora, se prelungea febra, se mentinea tusea, pe
06.03.09 a fost ndreptat pentru spitalizare la SCM Nr1
unde n secia de internare sa efectuat
- analiza de snge: L- 13,0 x 10
- Radioscopia OCT: reacie interstiial
bilateral
- starea este apreciat ca relativ satisfctoare,
se stabilete diagnosticul de Grip i se recomand
tratament ambulator cu supravegherea m/f la CMF,
n cazul t crescute - administrarea de Paracetamol .
Starea fara ameliorare i pe 9.03.09 internat in mod urgent.

Anamneza epidemiologic
- cu 7-8 luni n urm a fost la odihn n
Turcia,
- contact cu persoane venite din
strintate, precum i cu persoane
bolnave de grip neag,
- vaccinare contra gripei ultimul an nu a
efectuat.

Antecedente personale patologice:

- enurez n copilrie,
- amigdalite i faringite frecvente,
- tuberculoz, boli infecioase, boli
venerice nu a suportat, contact cu
pesoane cu astfel de boli neaga,
- reacii alergice nu a avut,
- deprinderi vicioase nu are,
- prinii si rudele sunt sntoase.

Examenul obiectiv(I):

Starea pacientului este de gravitate medie,

- n contien, se orienteaz in timp i spaiu,
- atutudinea activ, liber,
- de statur mijlocie, normoponderal,
IMC 22 kg/m2
- tegumente de culoare obinuit, erupii
absente,
- ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz,
- edeme nu s-au depistat.

Examenul obiectiv(II):

n pulmoni percutor subscapular pe

dreapta submatitate, auscultativ murmur
vezicular diminuat FR-24 respiraii/minut,
Zgomotele cardiace ritmice clare FCC-96
bti/minut, TA-100/60 mm/Hg.
Limba umed, sabural. Abdomenul
moale, indolor, ficatul i splina nu se
palpeaz.
Simptomul Giordani pozitiv pe dreapta.

Diagnosticul clinic prezumptiv

Bronhopneumonie comunitar virusobacterian bilateral, evoluie de gravitate

medie, IR gr.I , complicat cu miocardit ?

Pielonefrit cronic pe dreapta n acutizare.

Examinrile paraclinice la internare

Hemoleucograma pe 10.03.2009:
- Hb : 132 g/l, Er : 4,0x1012/l , i.c.-0,98,
Ht 0,38, trombocite 520x103 (N 180,0-320,0),
L-20,3x109/l, nesegmentate -15%,
segm.-75%, eoz.- 3%, limf.-4%, mon.-3%,
VSH-7 mm/or

An sumar a urinii: transparent, culoarea-galben,

Densitatea relativ 1030, corpi cetonici - ++++,
epitelii- 4-6 n c/v, leucocite 20-25-30 n c/v, er.-0,
mucozitate -++, bacterii-++

Examinrile paraclinice la internare

ECG pe 9.03.09: tahicardie sinuzal.AEC

deviat spre dreapta. S-tip ECG. Semne de
hipertrofie a miocardului ventriculului drept.
ECG pe 13.03.09: tahicardie sinuzal. FCC-100
b/min.dereglri pronunate a proceselor de
repolarizare a miocardului n regiunea apical,
lateral, posibil legate cu spazmul arteriei
coronariene (ischemie?). Context clinic.
Ulterior pe ECG aceste semne au diminuat
considerabil.

Tratamentul (I)

Ampicilin 1,0 /m de 4 ori pe zi de la

9.03.09 pn la 17.03.09
Ciprofloxacin 200 mg n perfuzie de 2 ori
pe zi de la 10.03.09 pn la 22.03.09
Nitroxalin 2 pst x 3 ori pr zi de la 10.03.09
pn la 19.03.09
Fortum 1,0 x2 ori pe zi de la 23.03.09 pn
la 27.03.09

Tratamentul (II)

Fromilid 500 mg x 2 ori pe zi de la 25.03.09

pn la 27.03.09
Tratament de dezintoxicare: Glucoz 5% cu
Riboxin2% - 10 ml, Panangin 10 ml,
dexazon 8 mg, vitamina C 5 ml in infuzie
i/v
Aspirin 250 mg 1 dat pe zi
Ambraxol 30 mg 1 tab x 3 ori pe zi.

Evolutia bolii(I)

n perioada de la 9.03.2009 pn la 27.03.2009

ct pacientul s-a gsit n secia de terapie i sub
tratament a fost n repetate rnduri consultat de
eful caterdrei, prof. G.Bivol, confereniarul
N.Cuco, s-a petrecut consilium n componena
efului catedrei i a confereniarilor, sefului seciei,
medicilor interniti si medicilor rezideni la care se
punea n discuie diagnosticul i tratamentul, se
implicau in consultaie alti specialiti pentru a
concretiza diagnosticul .

Evolutia bolii(II)

Starea pacientului era cu dinamic ondulatorie,

subiectiv cu puin ameliorare (se imbuntise
putin pofta de mncare i dispoziia, dispruse
tusea, dispruse modificrile pe ECG), periodic
apreau unele raluri uscate ronflante, care apoi
iari au desparut inainte de externare. ns se
mentinea temperatura care avea un caracter
neregulat i oscila ntre 37,2 i 38,8 grade,
fatigabilitatea, a aprut pierdera n pondere cu 3
kg timp de 18 zile.

Evolutia bolii(III)

S-au pus n discuie mai multe patologii cu

care trebuia sa se fac diagnosticul
diferenial al bolii pacientului:
- Pielonefrita cronica
- Pneumopatie interstiial infiltrativ difuz
infecioas (viral, bacterian, parazitar,
fungic),
- Boala hematologic (lund n consideraie
modificrile hemoleucogramei n dinamic)

Evolutia bolii(IV)
- prezena unui proces specific: tuberculoza
si cancerul pulmonar,
- patologie de sistem a esutului conjunctiv
(lupus eritematos sistemic, vasculit
sistemic, etc).
n legatura cu acestea au fost efectuate
urmtoarele examinri paraclinice ct i
consultaiile urmtorilor cpecialiti.

Examinrile paraclinice(I)
Hemoleucograma repetat :
Pe 10.03.09, 13.03,09, 18.03.09, 23.03.09, 26.03.09
L: 20,3 20,1- 24,5- 17,0 15,8
Nesegm.:15%-13%- 4%1% 1%
Segm.:75%- 58%- 78%- 84% - 85%
Limf.: 7%17%- 6%10% - 11%
Tr.:520,0429,0- 446,0 298,0 - 310
VSH: 7 mm/or 20 - 8 10 19

Examinrile paraclinice(II)

An. Urinii repetate - fr modificri

Proba Neciporenco- L-1210, Er-0
An. biochimica a sngelui ureea, creatinina,
bilirubina, ALT, AST, glucoza fr
modificri,
Proteina C-reactiv- negativ
An sngelui la celule LE de 3 ori - negativ

Examinrile paraclinice(III)

nsemnarea sngelui la sterilitate de 3 ori

negativ
An sngelui la malarie negatv
Hemocultura 3 insemnri negativ
Proteina C-reactiv negativ
ASL-O negativ
Anticorpi AND lupus eritematos - negativ

Examinri serologice
Anti-Toxocara canis negativ
Anti-Ascaris lumbricoides negativ
Anti-Giardia (Lamblia) - pozitiv 0,529 (norma cut
off 0,400)
Anti- Citomegalovirus IgG pozitiv 5,1
(n 0-0,16 U/ml)
Anti- Micoplasma hominis IgG pozitiv 5,0
(norma - cut off 0,530)

ANA 44,3 pozitiv (n <40 U/ml)

Markerii tumorali

CEA (Antigen Cr-Embrionar)- 8,8 (n < 5

ng/ml la nefumtori, < 10 ng/ml la
fumtori)
CA-199 (pancreatic Gastro- intestinal Cr)38,6 (n < 40 ng/ml)
Alfa-Fetoprotein -12,8 (n < 8,5 ng/ml)

Examinri radiologice(I)
Ra-grafia cutiei toracice pe 2.03.09 la SCRconcluzie: Bronhopneumonie nodular n
lobul superior stng. Se recomand
radiocontrol obligator n dinamic dup o
cur de tratament nespecific.
Ra-grafia cutiei toracice pe 6.03.09 la SCM-1
concluzie: reacie interstiial hiliobazal
bilateral.

Examinri radiologice(II)

Microradiofotografia pulmonar pe 10.03 09

la SCM Nr.1 : Plmnii i cordul fr modificri
patologice.

Ra-grafia cutiei toracice pe 20.03.09 la

SCM-1 concluzie: reacie interstiial
hiliobazal pr dreapta.

Examinri radiologice(III)
- 20.03.09
:
,
, .

. .
.
:
.

Examinri radiologice(IV)

Consultaia radiogramelor toracice din 2.03.09,

6.03.09, 10.03.09, 20.03.09, 24.03.09 i a TC din
20.03.09 la Centrul Republican de
ftiziopulmonologie: Bilateral accentuarea desenului
pulmonar preponderent componentul interstiial,
deformaii reticulo-nodulare. Semne de desiminaie
miliar nu sunt cu certitudine (2.03.09) n dinamic
ameliorare a desenului pulmonar a structurii hililor
pulmonari. Cor N. Se recomand Ro-control n
dinamica dup 14-21 zile.

Regiunile pulmonare superioare

Regiunile medii

Regiunile pulmonare inferioare

Concluzie
Proces pulmonar diseminat
monomorf, micronodular, raspindit difuz in
regiunile superioare, medii si inferioare ale
cimpurilor pulmonare,distributie
interstitiala, localizare preponderent
subpleurala, la periferie, fara alte
modificari semnificative pulmonare si
mediastinale.

Examinri ecografice

Ecocardiografia pe 11.03.09 la Centrul

medical Magnific: Aparatul valvular este
intact. Micarea hiperchinetic a
miocardului VS pe fond de tahiaritmie.
Funcia de pomp a inimii este bun. FE VS
= 60,1% (n >50%). HTP moderat.

Ecografia organelor abdominale 24.03.09 la

SCM 1: Semne ecografice de colecistit
necalculoas. Pielonefrit bilateral.

Consultaiile specialitilor(I)

Consultaia urologului pe 13.03.09:

n baza rezultatelor clinice, analizei
urinii, rezultatului ecografiei rinichilor
se stabilete diagnosticul de
Pielonefrit cronic n acutizare. Se
recomand de continuat tratamentul.

Consultaiile specialitilor(II)

Consultaia hematologului pe 10.03.09:

Cazul a fost discutat cu ali hematologi. Se
consider ca manifestrile hematologice
date sunt ca rezultat al manifestrilor
complicaiilor infecioase, la fel ca i
trombocitoza. Se recomand tratament
antibacterial, tab. Aspirin, 325 mg cu scop
de prevenire a trombozei. Control peste o
lun.

Consultaiile specialitilor(III)
Consiliumul medicilor infecioniti pe
19.03.09:
Tabloul maladiei nu se include n maladie
infecioas acut. Se recomand : 5 ml de
snge de nsemnat pe 50 ml bulion
zaharat, 10 ml snge de nsemnat pe 50 ml
bulion de bil, de examinat sngele la
infecia HIV, consultaia repetat a
hematologului.

Consultaiile specialitilor(IV)

Consultaia ftiziologului pe 20.03.09: Datele

clinico-radiologice i de laborator nu se includ
ntr-un proces pulmonar specific. Se recomand
consultaia repetat a oncohematologului.
Consultaia repetat a oncohematologului pe
23.03.09: n baza datelor clinice, tabloului
sanguin, date pentru o maladie a sistemului
hemopoietic nu sunt. Leucocitoza este cauzat de
maladia de baz (proces inflamator sau
colagenoz).

Consultaiile specialitilor(V)

CMC a spitalului de ftiziopulmonologie pe

24.03.09: Analiza datelor clinice i
radiologice n dinamic pe fondul
tratamentului nespecific ne d posibilitate
s suspectm tuberculoza pulmonar
diseminat (acut miliar). Se recomand
transferul bolnavului n spitalul
ftiziopulmonologic municipal.

Diagnosticul la externare:

Bronhopneumonie comunitar virusobacterian cu ageni atipici evolutie

grav, complicat cu miocardit
usoar. IR gr.I

Pielonefrit cronic bilateral n

acuzare. Colecistit cronic alitiazic.

Recomandri

Evidena m/f, control radiologic peste 10

zile, i spitalizare in spitalul de ftiziologie
pentru tratament de prob n caz de
reapariie a temperaturii.
Consultaia reumatologului pentru a
exclude debutul unei vasculite sistemice cu
afectare pulmonar
De prelungit tratamentul cu Fromilid pn
la 7 zile si Diflazon 150 mg doz unic

Consultaia reumatologului
30.03.09 Concluzie: Este necesar de a exclude
debutul unei vasculite sistemice sau a unui lupus
eritematos sistemic.
Cu acest scop sunt necesare: an sngelui la ANCA,
anti-ADN dublu catenar, CIC, IgA,IgM,IgG, LEcelule, marcherii hepatitelor virale B i C
De prelungit Fromilid nc 7 zile, Prednisolon 2
pastile dimineaa, msurarea temperaturii din 3 n
3 ore o sptmn.

Radiografia toracic
10.04.09 Se determin limfagiit pulmonar
specific acompaniat de diseminare
pulmonar, nodular ce se traduce prin
prezena opacitilor pulmonare 3-12 mm n
diametru normo- i hipodense cu contur
estompat difuzate pe parcursul ariei
pulmonare.
Concluzie: Tuberculoz diseminativ n focare
nodulare cu activitate incert.

Spitalizare n secia de pulmonologie

a centrului republican de
ftiziopulmonologie
10.04.09 -28.04.09
Temperatura variaz ntre 37 i 38 grade
Se efectuiez tratament ex juvantibus cu
Rifampicin, Etambutol, Nimesil, Co Trimaxozol
13.04.09 Spirografia: Dereglri pronunate a
mecanicii respiraiei de caracter mixt: restrictiv i
obstructiv.
n an de snge:L-15,2, trombocitoz-396 000
VSH -52 mm/or, celule LE negativ, an. lavajuluii
bronhial la BAAR - negativ

BRONHOSCOPIA
Concluzie: endobronit eritematoas cataral,
bilateral. Complexe de celule epiteliale prizmatice
cu modificri distrofice pe un fondal inflamator.
Citograma lavajului bronhoalveolar 16.04.09:
Macrofagi 34%(N- 85-90%). L. Segm.-41% (N-029%) Limfocite -24% (N- 7 12%), eoz.-1%
Celule epiteliale prizmatice fr atipie.
An. snge la HIV SIDA negativ, la celule LEnegativ
Concluzie CMC: tuberculoza nu s-a confirmat.Nu se
exclude canceromatoz pulmonar.

Spitalizare n secia de chirurgie

toracal a CR de Ftiziopulmonologie
28.04.09 13.05.09
Consilium medical: La moment la pacient se
determin semne de fibroz i intoxicaie general.
n legtur cu suspecie la tbc infiltrativ
evolutiv se recomand rezecie marginal S3 cu
biopsie.
Rezultatul histologic: tumor abronhioalveolar
intravascular (fasciculoz sclerozant).
Diagnosticul la externare: tumor abronhioalveolar
intravascular sclerozant.