Sunteți pe pagina 1din 96

SEMIOLOGIE

Semiologia medical studiaz evidenierea i


interpretarea diferitelor forme de manifestare a
bolilor. Semiologia medical opereaz cu noiuni
caracteristice - informaii n legtur cu boala:
simptome;
semne;
date de investigaie complementar.

Simptome
Prin simptom se nelege o manifestare a bolii care se
exprim exclusiv sau n primul rnd n sfera de
percepie a bolnavului.
Ex: durerea, ameela, dispneea etc. Simptomele sunt
experiene personale, care ajung s fie cunoscute de
ctre medic din relatrile pacientului.
au caracter subiectiv,
posed un grad de variabilitate, de la un caz la altul sau
de la acelai subiect, n ocazii diferite.
depind de pragul de percepie al bolnavului i/sau de
evoluia bolii.

Semne
Prin semn se nelege orice manifestare
morbid care este pus n eviden de medic
(sau de alt observator care poate fi nsui
bolnavul sau o persoan din anturajul acestuia)
utiliznd unul dintre simurile proprii.
Ex: paloarea, modificarea conturului anatomic
sau a consistenei unei regiuni, zgomote
cardiace sau respiratorii anormale, mirosul
aerului expirat.

De ndat ce un simptom este demonstrabil prin


observaia fcut de examinator, acesta devine
obiectiv, adic semn.
De exemplu: durerea spontan ntr-o anumit
regiune este simptom, dar se ncadreaz n
rndul semnelor atunci cnd medicul o poate
provoca sau intensifica prin apsare sau printr-o
manevr indirect = durere provocat,
sensibilitate.

Date de investigaie complementar


complex de metode, servite de utilaje
tehnice din ce n ce mai perfecionte.
Ex: examenul radiologic, endoscopia,
dozrile de substane n lichidele
biologice. Aplicarea acestor metode,
considerate complementare examenului
clinic furnizeaz date, care alturi de
simptome i semne ajut la stabilirea
diagnosticului.

Etapa analitic

n etapa analitic, semiologia are ca


obiectiv principal educarea observatorului
pentru a putea recolta toate informaiile de
ordin subiectiv sau obiectiv (simptome i
semne) n legtur cu boala, printr-o
examinare clinic corect i complet.
Aceast etap se realizeaz prin
anamnez i examen obiectiv.

Etapa de sintez
Etapa de sintez ncepe practic cu
obinerea primelor informaii despre boal.
O condiie esenial este, n aceast
etap, nelegerea bazelor
morfopatologice i fiziopatologice ale
manifestrilor bolii.

Diagnostic
Activitatea de analiz i sintez a simptomelor i
semnelor de boal se ncheie cu o concluzie,
care este de fapt diagnosticul clinic.
Rezultatul sintezei diagnosticului clinic i a
datelor complementare este diagnosticul
definitiv, pe care se bazeaz atitudinea
terapeutic i prognosticul. n procesul de
stabilire a diagnosticului, practicianul beneficiaz
uneori ca reper n etapa de sintez de un reper
care corespunde nounii de sindrom.

Sindromul este un ansamblu coerent i


sistematizat de manifestri care corespunde
unei uniti clinice, morfologice i funcionale cu
caracter de generalizare, sintetiznd
trsturile mai multor boli, dintre care fiecare
are o etiologie distinct.
Complex de simptome asociate, caracteristic
pentru o anumit stare patologic a
organismului.

Anamneza

Prin anamnez se nelege ansamblul informaiilor


obinute de la bolnav n legtur cu persoana sa i cu
ambiana n care evolueaz, raportat la starea de boal.
Etapele anamnezei
n timpul anamnezei se culeg informaii legate de: vrst,
sex, locul naterii i domiciliul, motivele internrii,
istoricul bolii actuale, antecedentele familiale,
antecedentele personale patologice, antecedentele
personale fiziologice, condiii ambientale, locuina,
alimentaia, consumul de toxine, condiii de munc,
manifestri generale.

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC


Foaia de observaie clinic (FO), reprezint un document medical
i tiinific, medico-judiciar i contabil.
FO document medico-tiinific cuprinde datele personale ale
pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, i dg. de externare,
ziua i ora internrii precum i datele de la externare.
FO cuprinde cinci pri:
Partea 1- datele personale ale pacientului
Partea II anamneza
Partea III examenul obiectiv la internare
Partea IV foaia de evoluie i tratament
Partea V epicriza

1.Vrsta
Particularitile morfologice i funcionale legate de diferite etape n
dezvoltare a organismului pot s se reflecte n starea sntii
subiectului, fie n sensul prevalenei crescute a unor boli la anumite
grupuri de vrst, fie n moduri particulare de evoluie pe care vrsta
le poate imprima anumitor subieci.

La sugari se ntlnesc boli diareice acute i stri dispeptice.


Prima copilrie este dominat de boli eruptive febrile (rubeol,
rujeol, varicel, scarlatin) i tuse convulsiv.

n adolescen sunt frecvente anginele, glomerulonefrita acut


i reumatismul articular acut.

Adulii fac mai frecvent hipertensiune arterial, ulcer duodenal,


tuberculoz, astm bronic, pneumonii i boli profesionale.

La vrstnici se ntlnesc mai frecvent bolile degenerative


(ateroscleroz, boal artrozic, emfizem pulmonar), boli neoplazice,
boli cardiovasculare cronice, fenomene nervoase de involuie senil.

2. Sexul pacientului poate reprezenta un criteriu de orientare n legtur cu


diagnosticul.
Se disting boli care se ntlnesc exclusiv la unul dintre sexe i boli care care
au frecven mai mare la femei sau la brbai.
n primul grup se ncadreaz bolile organelor genitale feminine (tulburri ale
ciclului menstrual, metroanexit, patologia obstetrical) sau ale organelor
genitale masculine (orhiepididimit, adenomul de prostat).
Cteva exemple din al doilea grup:
boli cardiovasculare: brbaii: insuficien aortic, infarct miocardic, cord
pulmonar cronic, trombangeita obliterant. La femei: stenoz mitral,
tromboflebit.
boli respiratorii: brbaii: broniectazie, bronhopneumpatie obstructiv
cronic. Femeile: astm bronic.
boli digestive: brbaii: ulcer duodenal; femeile: ulcer gastric, colecistite,
litiaz biliar.
boli reumatice: brbaii: gut, spondilit anchilopoietic; femeile: poliartrit
reumatoid, sclerodermie, lupus eritematos diseminat.

3. Locul naterii i domiciliul

Mediul geoclimatic n care o persoan i-a desfurat


mai mult timp viaa poate contribui la determinismul unor
boli. De exemplu:
gua endemic apare n regiunile n care solul i apa
freatic au un coninut sczut de iod. (Munii Apuseni,
Maramure, podiul Transilvaniei).
malaria este rspndit n zonele cu lacuri i bli n care
se dezvolt narul anofel.
fluoroza (boala dinilor ptai) apare n regiunile cu ap
potabil excesiv de bogat n floruri.

4. Motivele internrii
La acest capitol al anamnezei se
nregistreaz toate simptomele i semnele
de boal pe care le are bolnavul. Acestea
trebuie menionate concis i grupate pe
categorii de aparate n suferin i
ierarhizate dup criteriul dominanei i al
ipoteticei lor valori semnificative n relaie
cu diagnosticul.

5. Istoricul bolii actuale prezint simptomele de la debutul bolii pn n


momentul internrii.
Debutul bolii:
data;
felul debutului: brusc sau insidios;
circumstanele n care boala a debutat;
simptomele cu care s-a manifestat iniial.
Atitudinea bolnavului fa de boala care tocmai a debutat:
prezentarea la medic, ignorarea suferinei, recurgerea la
automedicaie sau la procedee terapeutice empirice etc. n cazul n
care bolnavul a urmat un tratament indicat de medic, se va
meniona ce rezultat a avut: ameliorare, stare nemodificat,
agravare.
Cum au evoluat manifestrile de la debut i pn la momentul
examinrii: periodic, progresiv, asociat.
Ce anume l-a determinat nemijlocit pe bolnav s se prezinte la
consultaie sau pentru internare.

6. Antecedentele familiale (heredocolaterale)

Aceast parte a anamnezei urmrete s cunoasc starea de


sntate a membrilor familiei bolnavului; exist boli care se
ntlnesc la mai muli membrii ai aceleiai familii, adic poseda
agregare familial. Exist dou cauze de agregare familial a
bolilor: transmiterea ereditar i coabitarea.

n cazul transmiterii ereditare, boala se gsete numai printre


rudele de snge ale subiectului. Este vorba de anomalii genetice
sau cromozomiale, transmiterea putndu-se face dup modul
dominant sau recesiv, legat sau nu de sex.

Coabitarea este un alt factor care poate explica agregarea


familial a unor boli. Fenomenul se ntlnete i la rudele prin
alian. Apariia bolii la mai muli membrii ai familiei este cauzat de
aciunea acelorai condiii nefavorabile din mediul familial.

7. Antecedentele personale fiziologice


Aceast parte a anamnezei se adreseaz n special femeilor

Debutul menstruaiei = menarha, marcheaz nceputul pubertii (n jurul vrstei de 13 ani). Pubertatea ntrziat
(dup 14 ani) poate fi constituional sau determinat de boli ereditare endocrine sau organice. Pubertatea
precoce (nainte de 8 ani) este o boal endocrin de sine stttoare.

Succesiunea ciclurilor menstruale are loc la intervale regulate de 28 de zile la 65% dintre femei, cu limite extreme
ntre 18-40 zile.

ntreruperea succesiunii menstrelor = amenoree; apare n sarcin, alptare, menopauz, unele boli psihice sau
endocrine. Creterea frecvenei ciclurilor = tahimenoree, Rrirea fecvenei ciclurilor = bradimenoree.

Durata fluxului menstrual este normal de 5 zile.Polimenoree = creterea duratei, Oligomenoree = scderea
duratei, Durata peste10 zile = menoragie.

Sngererea genital n afara ciclului menstrual = metroragie sngele este coagulabil.

Hipermenoree = creterea cantitii, Hipomenoree = scderea cantitii,

Dismenoree = dureri care preced sau nsoesc menstruaia localizate n micul bazin cu iradiere n lombe i n
rdcina coapselor.

mprejurri legate de sarcin i de natere: numrul sarcinilor, numrul naterilor (la termen, premature, cu fei
mori), numrul avorturilor (spontane i luna de sarcin, provocate), greutatea copiilor la natere (normal 30003500 gr). Cauzele avorturilor repetate: incompatibilitatea de Rh, lues, diabet zaharat matern. Gigantismul fetal
peste 4000 gr. mama diabet.

Climacteriul sau premenopauza se situeaz n jurul vrstei de 42-45 de ani i se manifest prin modificarea
ritmurilor ciclurilor menstruale, tulburri generale.

Menopauza normal, 45-50 de ani, marcheaz sfritul activitii biologice genitale. Se caracterizez prin
suspendarea menstrelor. Poate fi nsoit de bufeuri de cldur, crize sudorale, tulburri psihice, modificri
cardiovasculare, simptome dispeptice etc. ncep s se manifeste HTA esenial, cardiopatia ischemic,
obezitatea, artrozele, osteoporoza etc.

La brbai este important aflarea momentului instalrii pubertii i tulburrile aprute.

8. Antecedentele personale patologice

Se refer la principalele afeciuni de care a suferit pacientul, din copilrie pn


n momentul internrii.
Bolile infecioase acute care pot determina complicaii organice sau pot deschide
calea predispoziiei pentru alte suferine. Ex: scarlatinglomerulonefrit; hepatita
acut viralhepatita cronic; angine streptococicereumatism articular acut ,
cardit reumatoid.
Bolile infecioase cronice (tuberculoz, sifilis, infecii de focar etc.) pot afecta orice
structur a organismului prin nsmnare direct sau prin consecinele imunologice
pe care le antreneaz.
Bolile venerice, altele dect luesul, intereseaz i din raiuni epidemiologice legate de
lichidarea sursei de infecie, ntreruperea cantagiunii i tratamentul cazurilor rmase
necunoscute.
Boli organice: respiratorii, cardiovasculare, renale etc.
mprejurri morbide semnificative: intervenii chirurgicale, traumatisme, hemoragii,
transfuzii, intoxicaii etc. Cu ocazia unei transfuzii se pot transmite: hepatita viral B,
sindromul imunodeficienei dobndite (SIDA)
Tratamentele medicamentoase pot afecta ficatul (hepatite toxice medicamentoase),
stomacul (ulcer - antiinflamatoare), mduva hematoformatoare, pielea, gonadele
(citostatice) etc.

9.Condiii de via i munc


Locuina: salubr/insalubr. Unii factori ambientali locativi pot
determina boli: plantele de aprtament, acarieni, animale domestice.
Alimentaia trebuie privit sub dou aspecte; compoziia regimului
alimentar i igiena alimentaiei.
Consumul de toxice: alcool-ritmul (ocazional, sistematic);cantitatea
ingerat;preferina pentru buturi slabe sau tari.
Fumatul: numrul de igarete pe zi; fumtorul pasiv.
Abuzul de cafea provoac manifestri neuropsihice i
cardiovasculare (favorizeaz depozitarea lipidelor n pereii
arterelor).
Condiiile de munc: profesia, tipul efortului depus (fizic sau
intelectual), orarul de munc, condiiile de microclimat, aspectele
concrete ale prestaiei profesionale (eznd, aplecat, n picioare,
ridicare de greuti etc.), materialele vehiculate, comportarea la
locul de munc, relaiile cu superiorii i cu colegii.

10. Manifestri generale


Pofta de mncare;
Evoluia ponderal;
Somnul;
Scaunul;
Miciunile;
Modificrile volumului urinar.

EXAMENUL OBIECTIV

Este partea explorrii clinice n care


medicul face apel la simurile sale i
eventual la un instrumentar simplu, pentru
a evidenia semnele de boal, adic
modificrile produse de boal n
organismul omului suferind.
Examenul obiectiv beneficiaz de patru
metode: inspecia, palparea, percuia i
ascultaia.

Inspecia
Prin inspecie se nelege observarea vizual,
direct sau indirect (ajutat de instrumente
care s uureze accesul, mrirea sau
iluminarea) a semnelor de boal care se
manifest la suprafaa corpului, n caviti
accesibile sau care const n modificarea
mobilitii unor segmente.
Inspecia ncepe cu bolnavul aflat ntr-o poziie
static (culcat pe pat sau pe canapeaua de
consultaie), respectnd dou principii
esenaiale: observaia topografic i
comparativ.

Inspecia static se completeaz cu cea


dinamic pentru a descifra limbajul
corpului: dezbrcarea, ridicarea din pat,
mersul, comportamentul raportat la
situaie. Observaia este completat prin
mobilizarea la comand a unor segmente
sau solicitarea de a executa mici gesturi
cotidiene.

Palparea

Palparea face apel la simurile tactil i


kinestezic ale minilor examinatorului pentru a
aprecia modificrile superficiale sau profunde
produse de boal = semne palpatorii. Tehnica
palprii presupune utilizarea pulpei degetelor
( cea mai sensibil la pulsaii), a ntregii
suprafee palmare a degetelor, uneori a palmei
n ntregime (zona palmar de la baza degetelor,
cea mai sensibil la vibraii), cu o anumit
presiune i mobilizarea corespunztoare a
minii pe zona de explorat.

a) Presiunea simpl cu pulpa degetelor este utilizat la cercetarea:


pulsaiilor vasculare, aprecierea consistenei i a sensibilitii
esuturilor, palparea proeminenelor osoase, a liniei articulare.
b) Aplicarea palmei n ntregime servete la:
palparea freamtului (cardiac sau vocal), a unor formaiuni cu
pulsaie expansiv, iar combinat cu deplasarea orizontal
reprezint o bun metod de a aprecia starea tegumentelor.
c) Pensarea ntre dou degete sau ntre degetele reunite ale celor
dou mini servete la aprecierea volumului stratului adipos,
precizarea consistenei unei formaiuni i fixarea acesteia n scopul
mobilizrii n raport cu planurile nvecinate.
d) Masarea uoar cu suprfaa palmar a degetelor, prin micri de
rotaie n planul suprafeei corpului este o metod de explorare a
zonelor superficiale (piele, esut celular subcutanat i muscular)

e) Palparea organelor profunde utilizeaz


suprafaa palmar a degetelor i micri de
frmntare care caut s surprind organul sau
sa-l fac s gliseze contra unei rezistene.
f) Pentru determinarea sensului n care circul
sngele ntr-o ven superficial, se fixeaz ntre
degete dou puncte apropiate de pe traiectul
acesteia i se golete vena de snge prin
deplasarea lateral a degetelor. Ridicnd
succesiv cnd un deget, cnd pe cellalt se
vede din care direcie se face umplerea venei.

Percuia
Este metoda de a provoca n mod artificial
vibraii n organe i esuturi prin lovirea
repetat a suprafeei corpului, cu scopul
de a aprecia, n primul rnd, pe baz
acustic starea fizic a teritoriului
subjacent = semne percutorice.
n percuia digitodigital, degetul mijlociu
de la mna stng funcioneaz ca
pleximetru, iar degetul mijlociu de la mna
dreapt ca ciocnel.

Calitatea sunetului de percuie este dat de particularitile acustice ale


vibraiilor produse, care depind calitile zonei explorate: prezena sau
absena aerului, volumul su raportat la cel al esutului dens, distribuia
aerului, tensiunea sub care e inut de forele elastice. Se pot distinge mai
multe tipuri de sunet:
Sunetul mat sau matitatea are intensitate redus, durat scurt i tonalitate
ridicat. Se obine asupra esuturilor sau a organelor lipsite, n mod normal,
de coninut aerian (mas muscular, ficat, splin, inim) sau a acelora n
care procesul patologic (infiltraie, colecie de lichid, tumor) a nlocuit aerul
cu o mas dens.
Sunetul timpanic sau timpanismul este un sunet sonor intens i cu timbru
muzical asemntor celui obinut prin lovirea unui timpan. Este caracteristic
organelor cu coninut aerian n spaii bine circumscrise i cu perei regulai:
stomac, intestine, iar n cazuri patologice cavernele pulmonare etc.
Sunetul sonor netimpanic sau sonoritatea pulmonar se obine asupra
plmnului normal, unde aerul se gsete distribuit n caviti mici, separate
de perei deni.
Hipersonoritatea este un sunet intermediar ntre sonoritate i timpanism.
Sunetul submat sau submatitatea este un amestec de sunet mat i sonor,
care se ntlnete atunci cnd prin percuie se pun concomitent n vibraii
teritorii mixte, cu i fr coninut aerian.

Auscultaia
Este metoda de percepere a zgomotelor
care iau natere n mod spontan, n
condiii normale sau patologice, prin
activitatea organelor interne = semne
stetacustice (respiraia, activitatea
cardiac, circulaia sngelui, activitatea
peristaltic a intestinului).
Se poate realiza direct, prin aplicarea
urechii pe suprafaa corpului sau indirect
cu stetoscopul.

Instrumente utilizate:
Pentru accesul n caviti: spatule, specul nazal,
oglind, artoscop, oftalmoscop,
Pentru perimetre: benzi metrice,
Pentru grosimea esuturilor: adipocentimetru,
Pentru amplitudinea de micare: goniometre,
Pentru fora muscular: dinamometru,
Ciocan de reflexe, ace, pensul, diapazon
(examinare neurologic),
Cntar, altometru,
Termometru.

Examenul obiectiv
1. examenul obiectiv general
2. examenul obiectiv pe aparate
1. examenul obiectiv general
Etapele tehnice ale examenului obiectiv general
sunt: starea psihic, conformaia somatic
general, modificrile statice i dinamice, faa i
extremitatea cefalic, pielea i mucoasele,
esutul celular subcutanat, muchii, sistemul
osteoarticular i temperatura corporal.
Starea psihic se apreciaz prin:
discuia purtat cu ocazia anamnezei
observarea direct a comportamentului

Tulburri de percepie i de sensibilitate


hiperestezia intensificarea percepiei n: nevroze, intoxicaii cu
medicamente psihostimulatoare, hipertoroidism;
hipoestezia diminuarea percepiei n: toxiinfeciile sever, caexie;
anestezia abolirea acuitii n boli organice care intereseaz
organele receptoare, boli neurologice care lezeaz cile aferente
sau zonele de proiecie cortical ale analizatorilor, neuroz isteric;
agnozia incapacitatea de a integra elementele senzoriale izolate
ntr-un tot corespunztor obiectului, cu toate c separat acestea
sunt corect percepute;
iluziile perceperi eronate ale unor obiecte existente. Ele se pot
datora unor condiii particulare de mediu (ntuneric, cea), dar pot fi
i simptomul unor boli psihice: psihoze alcoolice, psihoza maniacodepresiv, epilepsie etc. Caracteristica iluziilor la bolnavii psihici
este c subiectul nu le recunoate caracterul de percepie eronat,
confundndu-le cu realitatea;
halucinaiile sunt percepii false, fr prezena obiectului ca stimul
perceptiv i se clasific n funcie de analizator: auditive, vizuale,
tactile, olfactive

Tulburri de memorie
hipomnezia - scderea memoriei este caracteristic bolnavilor
surmenai, astenici, convalescenilor. Apare n strile depresive i n
unele intoxicaii. Bolnavii cu ateroscleroz cerebral au dificulti n
evocarea faptelor recente, dar i aduc aminte cu uurin ntmplri
din trecutul ndeprtat;
amnezia este pierderea facultilor memoriei pe o durat oarecare
de timp i apare n epilepsie, psihoze senile i dup traumatismele
craniocerebrale;
hipermnezia const n accentuarea funciilor mnestice apare n
oligofrenie, stri maniacale i dup consumul unor medicamente.

Tulburi de gndire
Tulburrile de fond ale gndirii sunt:
ideile prevalente sunt preocupri excesive, de obicei pentru buna
funcionare a organelor proprii, care abat subiectul de la alte
activiti.
Hipocondria este o boal psihic somatoform n care bolnavul i
interpreteaz eronat manifestrile clinice, fiind convins c are o
boal grav.
Obsesia este o idee sau o imagine repetat sau persistent pe care
bolnavul o recunoate ca strin i absurd, dar de care nu
reuete s se debaraseze. Cnd obsesiile se asociaz cu triri
afective neplcute (team, anxietate) se vorbete de fobii. Se
ntlnesc n psihoastenie, schizofrenie i n psihoze senile.
Claustrofobie teama de spaii nchise;
Agorafobie teama de spaii largi;
Zoofobia teama de animale;
Nosofobia teama de boal.

Delirul este o tulburare a gndirii care grupeaz ntr-un sistem idei


false, nereale, trite de bolnav cu convingerea ferm c sunt
adevrate. Tema delirului pote fi foarte variat i se clasific n:
delir sistematizat:
paranoid convingerea bolnavului despre inteniile ru-voitoare
ale celor din jur;
expansiv bazat pe supraaprecierea propriilor posibiliti;
micromanic bazat pe subaprecierea propriilor posibiliti.
delir nesistematizat cu idei haotice, disperate i contradictorii.
Delirul poate aprea n boli infecioase acute, intoxicaii,
traumatisme, tumori cerebrale, face parte din tabloul clinic al unor
psihoze.

Tulburrile afectivitii
Hipertimia stri de exagerare ale tririlor afective. Pot avea efecte
pozitive (euforia) sau efecte negative (atitudinile pesimiste).
O form a hipertimiei negative este anxietatea team fr
obiect, nsoit de incertitudine, ateptare penibil, i o serie de
tulburri neurovegetative: tahicardie, dispnee, transpiraie, senzaie
de uscciune a gurii etc. Apare n unele boli organice cum ar fi:
angina pectoral, poate merge pn la trirea senzaiei de moarte
iminent i este denumit angoas. Mai poate aprea n surmenaj,
neuroz anxioas, toxicomanii.
Hipotimia (apatia) indiferen afectiv (n neuroza astenic,
convalescen, stri morbide terminale).

Tulburri de contien
Contiena o funcie complex de integrare n timp i spaiu i de
relaie cu mediul nconjurtor.
n ordinea severitii lor, tulburrile de contien sunt:
somnolena, torpoarea se caracterizeaz printr-o stare
asemntoare fazei de inducere a somnului; bolnavul este moleit,
vorbete greu i monoton. Apare n surmenaj i n bolile febrile;
obnubilarea presupune un grad de efort n orientarea spaiotemporal, reacii lente, cu micri dezordonate, rspunsuri
neadecvate la ntrebri. Apare n encefalopatia hipertensiv, stri
toxice i infecioase;
stupoarea se caracterizeaz prin dezorientare n timp i spaiu,
privire fix i amnezie; survine n boli infecioase, stri toxice,
schizofrenie, tumori cerebrale, etc.

Pierderea cunotienei are dou aspecte.

Sincopa este o pierdere brusc i tranzitorie a contienei (3-5 min) i


a tonusului muscular (bolnavii cad la pmnt) cu revenire rapid, total i cu
amnezie retrograd pe durata episodului, din cauza ischemiei cerebrale
difuze.Uneori sincopa este precedat sau se limiteaz la un complex de
manifestri numite lipotimie: stare de ru, astenie extrem, tulburri
vizuale, acufene (zgomote auriculare) i hipoacuzie, ameeal, paloare,
transpiraie, grea.
Sincopele se mpart n:
sincope vasculare (reflexe) se datoreaz dereglrilor vegetative,
hiperactivitii vagale care duce la scderea brusc a TA i la bradicardie.
sincopa vago-vagal esenial, survine la femei i este declanat de
ortostatismul prelungit, durere, emoie, team;
sincopele vago-vagale de situaie au ca punct de plecare o perturbare ntrun teritoriu visceral unde se produce o excitaie neobinuit a receptorilor
vagali: tuse, miciune, deglutiie, defecaie, colici abdominale, intervenii
chirurgicale etc.
sincopa ortostatic se produce atunci cnd bolnavul se ridic brusc sau i
modific brusc poziia. Mecanismul de producere: hipovolemia sau
alterarea arcului baroreflex. Apare mai ales la vrstnici.
sincopele cardiace au ca mecanism de producere a ischemiei cerebrale
scderea debitului cardiac sub limita de perfuzare fiziologic a encefalului.

Coma este definit ca o stare de pierdere a cunotinei de lung


durat, din care pacientul nu poate fi trezit. Bolnavul comatos este
insensibil, zace ntr-o atitudine pasiv, cu motilitatea voluntar i
reflexele pierdute, pstrndu-i ns funciile vitale (respiraie,
circulaie, metabolism).
Examenul psihic are o mare importan n cazul bolnavilor cu
afeciuni ale aparatului locomotor, deoarece succesul terapiei
depinde i de gradul de inteligen i de voina pacientului.bolnavul
trebuie s neleag scopul tratamentului i s devin un colaborator
activ al kinetoterapeutului n perioada de reeducare.
Examenul psihic trebuie efectuat cu mare seriozitate, cu att mai
mult cu ct nu totdeauna prima impresie este cea real. Este
cunoscut faptul c infirmitile motorii cerebrale se nsoesc adesea
i de tulburri ale funciilor cerebrale, care n majoritatea cazurilor
ncep n momentul naterii, copiii nereuind s i formeze gesturile
motorii normale. De aceea, n aprecierea nivelului mintal al
bolnavului pot s apar erori din cauza tulburrilor de vorbire, de
auz sau de dexteritate manual.

Conformaia somatic general


Tipul constituional
Aspectul psihosomatic i metabolic al individului poart numele de
constituie. Dac aceasta se refer mai mult la trsturile fizice,
antropometrice, atunci se numete habitus.
Clasificarea propus de Sheldon, se bazeaz pe date
antropometrice i pe predominana unor aparate i organe derivate
din anumite esuturi embrionare i anume:
tipul endomorf, cu dezvoltarea predominant a esuturilor
rezultate din endoderm i care corespunde ca habitus tipului
picnic, iar ca psihic celui extrovertit;
tipul ectomorf cu dezvoltare predominant a esuturilor rezultate
din ectoderm i cu habitus de tip astenic, iar psihic este tipul
introvertit;
tipul mezomorf, cu nfiare de tip musculos, stenic,
intermediar.
Fiecare din aceste tipuri prezint predispoziie pentru anumite boli:
endomorfismul predispune la ateroscleroz, diabet zaharat,
obezitate, gut, HTA etc. Tipul ectomorf este predispus la boala
ulceroas, tuberculoza pulmonar, boli psihice. Mezomorful face

Dezvoltarea statural
Statura este determinat de factori ereditari, endocrini (hipofiz, tiroid, gonade) i
distrofiani (mediul geoclimatic, alimentaie, diferite boli etc.), care interfereaz cu
creterea oaselor. Din punct de vedere semiologic se pot descrie:
hipotrofia statural sau nanismul;
hipertrofia statural sau gigantismul.
Fiecare dintre acestea avnd dou variante: una armonioas, n care proporiile
dintre diferite segmente ale corpului sunt, n mare parte, pstrate i alta dismorfic.
Nanismul hipofizar, produs prin secreia insuficient a STH survenit n copilrie, este
armonios. Subiecii nu depesc 120-150 cm nlime i au greutatea
corespunztoare taliei lor.
Nanismele viscerale sunt ntlnite n boli grave survenite la vrste mici. Ex: stenoza
mitral, angiocardiopatii congenitale, insuficien renal, sindroame de malabsorbie,
sunt armonioase.
Nanismul dismorfic se poate ntlni n boli endocrine, osoase i ereditare. n
mixedemul congenital i n cel infantil, deficitul hormonilor tiroidieni mpiedic STH s
acioneze asupra oaselor.
n rahitism dezvoltarea statural ntrzie i apar diferite dismorfii craniene (cap mare
cu proeminarea oaselor frontale i aplatizarea vertexului, craniotabes subierea i
slbirea oaselor cutiei craniene, la copil, persistena ndelungat a fontanelelor),
anomalii dentare, toracice, vertebrale etc.
Nanismul acondroplazic apare n osteocondrodisplazii i se cracterizeaz prin
trunchi, de obicei normal dimensionat i membre scurte, groase i ncurbate.
Disgeneziile gonadale hipotrofia statural este asociat cu numeroase anomalii.

Gigantismul hipofizar se produce ca urmare a secreiei n exces a


STH n copilrie. Se caracterizeaz printr-o cretere a taliei de
peste 2 metri, cu pstrarea proporiilor corpului. Exist totui o
dizarmonie care rezult din lungimea redus a membrelor, mai ales
a celor inferioare, n raport cu trunchiul.
Eunucoidismul. n insuficienele gonadale survenite naintea sau cu
ocazia pubertii, creterea este normal pn n jurul vrstei de 1415 ani cnd, n absena hormonilor gonadali, cartilajele de cretere
nu se nchid iar hormonul de cretere STH i continu aciunea
stimulatoare la nivelul acestora. Se instaleaz sexualitate deficitar,
hipertrofie statural disarmonic din cauza disproporiei dintre
membrele inferioare lungi i trunchi.

Modificri statice i dinamice


Poziia i mobilitatea diferitelor segmente ale corpului trebuie privite
sub cel puin trei aspecte: atitudinea, tulburrile dinamice i
micrile involuntare.
Atitudinea
Este poziia pe care tinde s o adopte pacientul, n legtur cu
boala sa.
Poate fi activ, pasiv sau forat.
Atitudinea activ se ntlnete la bolnavii cu afeciuni mai puin grave i
include posibilitatea de deplasare, micri n pat, acte elementare
de igien.
Atitudinea pasiv presupune c bolnavul este intuit la pat, unde zace
inert, fr tonus muscular, incapabil s-i schimbe poziia (boli grave
n stadiile avansate de evoluie)
Atitudinile forate se datoreaz: nevoii imediate de a calma un simptom
neplcut (durere, dispnee, tuse); contracturilor musculare; parezelor
sau paraliziilor; modificrilor osteoarticulare.

Atitudinile forate:
1. Atitudinile antalgice sunt atitudinile forate n care bolnavul obine reducerea intensitii
sau chiar dispariia unei dureri intense. Apar n:
pleurit i fracturi costale decubit controlateral;
ulcer gastric i duodenal poziie ghemuit, cu pumnul apsnd regiunea epigastric;
arteriopatii cronice obstructive avansate cu picioarele atrnate la marginea patului;
n marile dureri abdominale cu component peritoneal decubit dorsal cu coapsele n
semiflexiune i cu tlpile sprijinite pe pat, pentru relaxarea peretelui abdominal;
instabilitatea poziional se caut poziii care s calmeze durerea n dureri colicative;
2. Atitudinile antidispneizante sunt impuse de necesitatea de a diminua o dispnee
suprtoare:
ortopneea poziia ridicat a toracelui n care dispneea unor bolnavi este diminuat;
decubit ipsilateral n pleurezie;
cu toracele aplecat nainte n pericardit;
poziia ghemuit n cardiopatiile congenitale.
Atitudinile antitusigene decubit ipsilateral.

Atitudinile forate prin contractur muscular sunt realizate de contracturile


prelungite ale unor grupe musculare.
n tetanus opistotonus decubit dorsal, sprijinit pe ceaf i pe clcie
(poziia de arc);
contractura muchilor paravertebrali n cursul herniilor de disc lombare
produce scolioza limitat, compensat de segmentele nvecinate spate n
baionet;
torticolisul este denumirea oricrei rsuciri a capului i a gtului ca urmare
a contraciei sau contracturii muchilor sternocleidomastoidian i trapez.
n sindroamele meningee poziia coco de puc decubit lateral, cu
capul n extensie, coapsele i gambele flectate.
n tetania acut apare o contractur n crize ale muchilor scheletali din
cauza hiperexcitabilitii neuromusculare consecutive hipocalcemiei, :
botul de tiuc uguirea buzelor muchiul orbicular al gurii;
mna de mamo extensia degetelor, adducia i opoziia policelui,
semiflexia minii;
varus equin picior n flexie i rotaie intern i degetele flectate n
ghear.

Tulburrile dinamice
Micrile diferitelor segmente efectuate de muchii striai aparin motricitii
voluntare comandate de la nivelul scoarei cerebrale i motricitii automate
aflat sub controlul sistemului extrapiramidal. Ortostatismul necesit o
funcie sintetic echilibrul, n care sunt implicate mai multe structuri:
vestibulare, cerebeloase, proprioceptive i vizuale.
Motricitatea voluntar a corpului depinde de doi neuroni motori: central i
periferic.
A.Leziunile motoneuronului central, respectiv a tractului corticospinal,
sunt datorate n cea mai mare parte accidentelor vasculare cerebrale
(tromboz, embolie, hemoragie), care pot avea loc la diferite niveluri.
Realizeaz trei categorii de manifestri principale: paralizii, tulburri
de tonus muscular i modificri ale reflexelor.
a. Paralizia este pierderea complet a forei musculare; subiectul nu poate
deplasa la comand un segment, este imposibil contracia muscular a
unui grup muscular pentru o aciune specific.
Cnd deficitul motor este parial starea este calificat drept parez;
micarea voluntar este dificil, lent i limitat iar aplicarea unei
contrarezistene o anuleaz.

n cazul leziunilor neuronului motor central, paraliziile intereseaz, de


obicei, segmente mari ale corpului:
hemiplegie de partea opus leziunii, dac aceasta se situeaz
deasupra decusaiei bulbare i ipsilateral, dac este situat sub
acest nivel;
monoplegie este interesat un membru;
paraplegie sunt interesate membrele inferioare;
tetraplegia sunt interesate toate cele patru membre.
Leziunile situate deasupra vertebrei T12 (L2) pot evolua cu pierderea
controlului sfincterian i cu diminuarea funciei sexuale. Cele situate
n aria motorie din emisfera cerebral dominant evolueaz cu
pierderea capacitii bolnavilor de a-i exprima gndurile prin
vorbire afazie.
Parezele i paraliziile de origine piramidal se localizeaz mai ales
distal i intereseaz muchii extensori la membrele superioare i pe
cei flexori la membrele inferioare.

Probe de diagnostic precoce, zise de parez:


semnul pronaiei: bolnavul ntinde braele nainte, cu
palmele n sus i cu degetele rsfirate. La nchiderea
ochilor, braul de partea afectat cade ncet, iar mna
sufer o uoar pronaie;
proba lu Barre: bolnavul n decubit ventral, cu gambele
n flexie de 45 de grade sau 90 de grade. Gamba de
partea deficitar cade treptat atunci cnd bolnavul
nchide ochii;
proba lui Mingazzini: bolnavul n decubit dorsal, cu
coapsele i gambele flectate la 90 de grade. La
nchiderea ochilor se produce cderea lent a
segmentului deficitar.

b. Modificrile tonusului muscular


Paraliziile piramidale (neuron motor central) care se instaleaz
brusc, au iniial tonusul muscular sczut, dar cu timpul se instaleaz
o hipertonie sau spasticitate paralizie spastic. n formele cu
instalare insidioas faza flasc lipsete iar spasticitatea se
instaleaz de la nceput.
Spasticitatea se evideniaz printr-o rezisten elastic la
mobilizarea pasiv i are o topografie invers dect parezele i
paraliziile: intereseaz muchii flexori la membrele superioare i
muchii extensori la membrele inferioare.
c. Modificrile reflexelor
n faza spastic, reflexele osteotendinoase sunt exagerate.
Reflexele cutanante abdominale sunt abolite i apar reflexe
cutanate anormale. Dintre acestea, cel mai cunoscut este semnul lui
Babinski: nlocuirea reflexului normal de flexie, cu rspunsul de
extensielent a halucelui, nsoit de flexia i rsfirarea celorlalte
degete, la excitarea prin grataren sens posteroanterior a marginii
externe a plantei.

B. Leziunile motoneuronului periferic pot interesa:


celulele din coarnele anterioare ale mduvei spinrii (poliomielit);
neuronii motori ai trunchiului cerebral (accidentele vasculare
cerebrale);
axonii neuronilor motori din rdcina anterior a nervului spinal
(hernii de disc) sau de la nivelul trunchiurilor nervoase (neuropatii
compresive, inflamatoare, metbolice).
Rezultatul este pareza sau paralizia flasc cu hipotrofie muscular
i abolirea reflexelor osteotendinoase. Topografia este radicular,
plexic sau troncular.

Plexul

Rdcina

Grupurile musculare

Crevical

C4

Diafrgma

Brahial

C5

Musculatura umrului

C6

Muchii lojei anterioare a braului i


supinatori

C7

Muchii lojei posterioare a braului,


antebraului i rotund pronator

C8

Muchii

lojei

anterioare

antebraului i laterali ai minii


T1

Muchii regiunii mediale ai minii i


interosoi

Lombosacrat

L3

Muchii lojei anterioare ai coapsei

L4

Muchii lojei mediale ai coapsei

L5

Muchii anterolaterali ai gambei


(mers pe clcie)

S1

Muchii lojei posterioare ai gambei


(mers pe vrfuri)

Motrictatea automat este controlat de sistemul extrapiramidal,


format din zone corticale i subcorticale (corpul striat, corpul lui
Luys, nucleul rou, substana neagr, substana reticular); i
aceste zone asigur meninerea tonusului muscular, controlul
micrilor automate i semiautomate i inhibarea micrilor
involuntare.
Leziunile sistemului motor extrapiramidal pot fi:
ereditare (coreea lui Huntington)
inflmatoare (coreea reumatismal)
metabolice (degenerescena hepatolenticular)
degenerative (boala lui Parkinson)

Explorarea motricitii extrapiramidale


Tipul de motricitate explorat

Metoda

Semivoluntar

Mersul (iniierea, simetria pailor etc.)

Automat

Mimica,
Mersul (balansarea braelor)

Voluntar

Micri alternative (ex. baterea msurii cu piciorul)

Anormal

Ritm, amplitudine, topografie, factori de exagerare sau de


diminuare, semne asociate.

Manifestrile leziunilor sistemului nervos extrpiramidal se pot


sistematiza n akinezii i micri involuntare.
Akinezia este o ntrziere a iniierii micrii sau ncetinirea micrilor
semivoluntare i automate. Se ntlnete mai ales n boala lui
Parkinson sau ca sechel postencefalitic. Se manifest prin lipsa
de expresie a feei, reducerea micrilor voluntare, mersul
parkinsonian i dificultatea de a executa micri alternative rapide
(ex: flexia-extensia degetelor, lovirea alternativ a coapselor cu
palma i apoi cu dosul minilor).
Micrile involuntare sunt datorate contraciilor musculare nedorite
i se pot produce nu numai n leziunile sistemului nervos
extrapiramidal. Acestea sunt de dou feluri. Unele nu mobilizeaz
segmentul anatomic: fibrilaiile i fasciculaiile. Altele realizeaz
deplasarea mai mult sau mai puin ampl a segmentului:
tremurturile, micrile coreice, micrile atetozice i convulsiile

Fibrilaiile i fasciculaiile sunt vizibile sub forma unor contracii rapide i


limitate la suprafaa muchilor i, uneori, au un corespondent subiectiv
pentru bolnav. Se ntlnesc n intoxicaii exogene sau endogene.
Tremurturile sunt oscilaii ritmice, cu frecven relativ constant, de o
parte i de alta a poziiei de echilibru, accentuate de oboseal sau de
emoii, dar care dispar n timpul somnului. n raport cu condiiile n care se
manifest exist tremurturi:
de repaus, care apar pe fondul relaxrii musculare complete;
de atitudine, prezente atunci cnd subiectului i se cere s adopte o anumit
poziie cu segmentul interesat;
de aciune sau intenionale, atunci cnd apar n momentul unei aciuni
voluntare, pe care o conturb.
tremurturile fine, rapid localizate, mai ales la nivelul extremitilor
membrelor superioare apar n emoii, surmenaj, consum exagerat de cafea,
fumat excesiv, hipertiroidism, alcoolism, nevroze;
tremurtura parkinsonian const n micri rare, ritmice i egale;
tremurtura cerebeloas este ampl i neregulat, intereseaz tote
membrele i este intenional: apare n timpul contraciei iniiate pentru
meninerea unei poziii (ex. tremurtura capului n ortostatism) sau n timpul
i la sfritul unei micri.
tremurtura striat este tot intenional.

Asterixis este un tip de micare involuntar n care degetele minilor, ntinse i rsfirate, sunt
animate ritmic de o relaxare (din cauza pierderii involuntare intermitente a tonusului muscular)
care este repede corectat pentru a restabili poziia iniial. Micrile seamn cu flfitul aripilor
unei psri flpping tremor. Apare n encefalopatia portal sau respiratorie i n uremie.
Micrile involuntare ample, rapide, aritmice i de scurt durat, care pot avea o rspndire
variabil la cap, un membru sau jumtatea corpului sunt cunoscute sub numele de coree. Se
ntlnesc n determinrile cerebrale ale reumatismului articular acut (coreea minor) n leziunile
corpilor striai (coreea Huntington), n encefalite i n hipertiroidism.
Micrile atetozice sunt permanente, lente, sinuoase i mpiedic meninerea unei poziii stabile a
capului, a limbii sau degetelor. La copii, pot fi consecina traumatismului obstetrical sau a icterului
nuclear, iar la aduli trdeaz boli degenerative cu localizare la nivelul corpilor striai.
Convulsiile sunt contracii musculare intermitente i de durat variabil care realizeaz imobilizarea
sau deplasarea segmentelor de membre. Pot fi:
tonice, sub forma unei contracii musculare care rigidizeaz segmentele interesate (atitudinile forate
prin contractur muscular);
clonice micri ample, repetate i dezorganizate ale ntregului corp, care apar n crize i n cursul
crora se instaleaz tulburri de contiin;
tonicoclonice (n epilepsie).
Tot n categoria micrilor involuntare se includ:
miocloniile secuse musculare rapide, pariale, care se repet la intervale variabile; apar n
encefalite, com hipoglicemic i n unele boli neurologice;
spasmele micri involuntare cu valoare funcional care intereseaz un anumit grup muscular:
hemispasmul facial, torticolisul, crampele profesionale;
ticurile reproduc brusc, involuntar i n mod repetat un gest sau un act bine definit. Se disting de
alte forme de micri involuntare prin caracterul lor complex i nemodificat n timp. De cele mai
multe ori sunt de origine psihogen.

Examenul echilibrului i coordonrii


Se face n ortostatism i n mers.
Echilibrul static se apreciaz cu bolnavul n ortostatism i cu picioarele
apropiate.
Semnul lui Romberg const n incapacitatea pacientului de a-i menine
echilibrul atunci cnd nchide ochii i este pozitiv n leziunile cordoanelor
posterioare ale mduvei spinrii care transmit sensibilitatea proprioceptiv
(tabes dorsal, scleroz multipl).
n ataxia cerebeloas, dezechilibrarea apare indiferent dac ochii sunt
deschii sau nchii, din cauza pierderii controlului cerebelului asupra
micrilor voluntare, iar n leziunile vestibulare dezechilibrarea apare cu
oarecare ntrziere dup nchiderea ochilor i devierea are loc ntotdeauna
n acelai sens.
n timpul mersului se vor urmri: poziia corpului i a trunchiului,
balansarea braelor (n contratimp cu pasul), demarajul, lungimea pasului,
ritmul, ntoarcerea, mersul napoi.

Tulburrile mersului
Sub aceast denumire sintetic sunt cuprinse att tulburrile de echilibru i de coordonare, ct i cele
care deriv din fora i tonusul muchilor, starea sistemului osteoarticular sau din circulaia
segmentelor. Semiologic, se descriu mai multe tipuri de mers:

mersul hipodinamic ncet, obosit, cu opriri frecvente, este ntlnit la bolnavii astenici sau
convalesceni, n miastenie i n boala lui Addison;

claudicaia intermitent;

mersul ebrios (titulant) nesigur, cu micri dezordonate, deplasri ale corpului nainte i
nanpoi. Apare n intoxicaia cu alcool sau cu barbiturice.

mersul ataxic (ataxie cerebeloas, senzorial-vestibular) cu picioarele ndeprtate, pentru


lrgirea poligonului de susinere; bolnavii privesc n pmnt, urmrindu-i paii i au dificulti la
ntoarcere.

mersul n stea : dac subiecii cu sindrom vestibular sunt invitai s mearg nainte i napoi de
mai multe ori, se observ o tendin de deviere a direciei micrii spre partea lezat.

mersul spastic este vzut n paralizia spastic. n cazul hemiparezei spastice, mna afectat este
lipit de corp i nu este balansat n timpul mersului, iar piciorul este adus nainte printr-o
micare de circumducie (mers cosit), uneori frecnd solul. n parapareza spastic, fiecare
membru inferior este avansat ncet, coapsele tind s se ncrucieze la fiecare pas (mers
forfecat), iar paii sunt mici, dnd impresia de mers ca prin ap.

mersul stepat sau equin este ntlnit n leziunile motoneuronului periferic care realizeaz paralizia
muchilor lojei anterolaterale a gambei (inervai de sciaticul popliteu extern peronier comun).
Const n atingerea solului, mai nti cu vrful piciorului i apoi cu clciul. Bolnavii sunt nevoii
s flecteze puternic genunchiul n timpul pasului anterior pentru a nu se mpiedica (ca la urcatul
scrilor).

mersul parkinsonian: cu corpul aplecat nainte, coapsele i genunchii n uoar flexie, pai mici i
trii. Bolnavii se mic rigid, precipitat, n fug dup echilibru, cu balansarea redus a
braelor.

mersul senil, al vrstnicilor cu ateroscleroz, const din executarea unor pai mici, nesiguri,
trii.

Pielea i mucoasele
Principalele repere de interes semiologic sunt: culorea, elasticitatea, umiditatea, leziunile i
starea fanerelor.
Culoarea tegumentelor i a mucoaselor
Factorii permaneni de care depinde culoarea sunt:
oxihemoglobina; hemoglobina redus; melanina; pigmenii galbeni; modificarea luminii prin
traversarea pielii i jocul vasomotricitii.
Principalele modificri de culoare ale epiteliilor de nveli ale corpului sunt: paloarea, roeaa,
cianoza, tulburrile de pigmentare i icterul.
Paloarea: culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor datorat scderii cantitii de
oxihemoglobin din snge (anemii) sau reducerii circulaiei superficiale (vasoconstricie,
ischemie). Paloarea apote fi generalizat sau localizat.
Paloarea generalizat este semnul optic al tuturor anemiilor. Nuana palorii poate sugera cauza
anemiei:
paloare pur, ca varul apare n hemoragii mari;
paloarea verzuie este caracteristic clorozei (anemia feripriv a tinerelor fete);
paloarea cu tent glbuie ca lmia sugereaz anemiile hemolitice sau anemia Biermer
netratat;
paloarea cu nuan gri-pmntie apare n leucozele cronice, neoplaziile avansate, boli renale;
paloarea cu nuana cafelei cu lapte (paloare plus cianoz) apare n endocardita infecioas.
Paloarea generalizat se poate ntlni i n alte boli: mixedem, sindrom nefrotic, HTA, stri de
oc, cauza ei fiind vasoconstricia periferic.
Paloarea localizat se produce prin mecanism ischemic (faza iniial a sindromului Raynaud,
embolii arteriale, crize de claudicaie intermitent) sau prin golirea patului capilar dermic n caz
de edem subcutanat masiv.

Roeaa
Roeaa difuz a pielii se poate realiza, n principal, prin dou mecanisme:
vasodilataie excesiv i creterea cantitii de oxihemoglobin n snge.
Roeaa trectoare dureaz de la cteva secunde la cteva zile. Se instaleaz
n timpul efortului fizic, dup expunere la temperaturi ridicate, vnt sau
soare. Eritemul de pudoare apare la fa, gt, decolteu, la persoanele cu
distonie neurovegetativ n timpul emoiilor sau n situaii stnjenitoare, la
femei cu hiperestrogenism sau n cursul bufeurilor de cldur dup
menopuz. Bolile febrile produc roeaa feei facies vultuos; n intoxicaia
cu oxid de carbon faa este roie ca cireaa din cauza
carboxihemoglobinei. Pe durata proceselor inflamatorii, zona tegumentar
interesat este de culoare roie.
Dermografismul rou este o reacie eritematoas, nsoit sau nu de edem
dermic de tip urticarian care apare n urma solicitrilor mecanice la nivelul
pielii.
Roeaa persistent apare n poliglobulii, sub form generalizat,
predominnd la nivelul extremitilor i al mucoaselor, cu nuan albstruie.
Eritroza palmar este o roea cu tent violacee i uneori cu aspect
marmorat este o vasodilataie ce apare n hepatita cronic, ciroza
hepatic, poliartrita reumatoid i uneori la persoane normale.

Cianoza
Cianoza este culoarea albstruie sau albastr pn la nuan vnt a
pielii i a mucoaselor cauzat de creterea nivelului hemoglobinei
reduse n vasele capilare din aceste teritorii. Apare atunci cnd
cantitatea de hemoglobin redus n sngele capilar depete
nivelul de 5 gr/100 ml.
Cianoza este de intensitate maxim la extremiti, care reprezint
sectoare terminale ale circulaiei.
Recunoaterea corect a cianozei se bazeaz pe inspecie, fcut n
lumina natural.
Fenomenul Raynaud este un spasm al arterelor digitale de la nivelul
minilor, precipitat de expunerea la frig i de emoii. n timpul unei
crize tipice se succed trei faze ilustrate de modificrile de culoare
ale degetelor (predominant poriunea distal i respect policele):
paloare cu senzaii de amoreal, furnicturi (parestezii);
cianoz;
roea cu durere.
Fenomenul poate fi provocat prin imersia minilor n ap rece.

esutul celular subcutanant


La examenul obiectiv al esutului celular subcutanat se urmresc:
starea de nutriie;
edemul;
circulaia colateral;
ganglionii limfatici.
Starea de nutriie
Definete o relaie ntre aportul alimentar (caloric i cantitativ) i
cheltuielile energetice, care realizeaz greutatea i dezvoltarea
corpului, n funcie de vrst i sex.
Volumul esutului adipos subcutanat este apreciat prin simpla inspecie
somatic general i prim msurarea cu adipometrul a grosimii plicii
subcutanate n anumite regiuni.
Rezultatele obinute la msurarea greutii i nlimii servesc la
calcularea greutii ideale dup diverse formule.

Supraponderea i obezitatea
Excesul ponderal realizat pe seama esutului adipos se numete:
suprapondere, atunci cnd greutatea depete cu 10% - 20% greutatea ideal
calculat dup Broca;
obezitate, cnd greutatea depete cu 20% greutatea ideal.
Indicele Broca G = 100.
Dup distribuia masei adipoase, obezitatea este de trei tipuri:
android, repartizat pe gt, ceaf, spate i, n general, n jumtatea
superioar a corpului;
ginoid, cu acumulare pe abdomen, coapse i, n general, n jumtatea
inferioar a corpului;
mixt.
Cauza primordial a obezitii este excesul aportului caloric, dar producerea ei
este favorizat de factori ereditari, endocrini, metabolici.
Emacierea i caexia
Deficitul ponderal sub 15% din greutatea ideal, dup Broca, se numete
emaciere. Atunci cnd depete 30% se numete caexie.
Cauzele strii de slbire sunt: aport alimentar sczut, maldigestie,
malabsorbie, boli endocrine, boli cronice avansate.

Edemul subcutanat
Prin edem se nelege tumefierea esuturilor ca urmare a creterii
lichidului interstiial. Edemul subcutanat se manifest prin:
la inspecie apare modificarea conturului anatomic al regiunii, cu
estomparea proemineelor osoase i tendinoase; pielea este subire
i lucioas, palid; depresiuni caracteristice lsate pe piele de
presiunea exercitat de mbrcminte.
La edemele moi, semnul godeului e pozitiv: se apas cu pulpa
degetului 10 sec; rmne o depresiune.
Din punct de vedere semiologic edemele sunt: generalizate i
localizate.
Edemul generalizat poate fi: cardiac, renal, hepatic, endocrin.
Edemul localizat poate avea origine venoas, limfatic, inflamatorie i
alergic

Sistemul muscular
Majoritatea muchilor scheletului este accesibil examenului obiectiv, mai ales la persoanele la care
masa adipoas nu este prea dezvoltat.
Principalele modificri care pot fi evideniate prin inspecia i palparea maselor musculare sunt cele
de volum, tonus i contractilitate.
a. Modificri de volum
Sub aspectul volumului, muchii pot fi hipertrofiai i hipotrofiai. Ambele modificri sunt posibile n
dou variante: generalizat i localizat.
Hipertrofia muscular generalizat este ntlnit la brbaii care presteaz munci fizice grele sau la
sportivi (halterofili, culturiti). n acromegalie, oasele lungi care au dimensiuni normale, sunt
acoperite de mase musculare bine reliefate, din cauza hipertrofiei i hiperplaziei miocitare
generate de aciunea hormonului somatotrop. n hiperandrogenism brbaii prezint hipertrofie
muscular generalizat, iar femeile au un aspect muscular de tip viril.
Falsele hipertrofii musculare se datoreaz infiltrrii interstiiului cu anumite substane sau a
muchiului n ntregime cu esutul grsos i fibros.
Hipertrofia selectiv a unor grupe musculare poate fi, de asemenea, explicat prin efort fizic
excesiv, la sportivi sau de exemplu, de sprijinirea ndelungat cu ajutorul bastonului, manevrarea
unor scaune cu rotile.
Hipotrofia muscular (amiotrofia) generalizat se ntlnete la persoanele imobilizate la pat
timp ndelungat, masa muscular pierzndu-se prin inactivitate.
Hipotrofiile selective ale unor anumite grupe musculare apar n pierderea inervaiei motorii, prin
lips de exerciiu i prin pierderea controlului trofic exercitat de sistemul nervos. Este cazul
leziunilor motoneuronilor periferici, miozitelor i miopatiilor. Unele miopatii afecteaz cu
predilecie grupurile musculare de la rdcina membrelor = rizomelice (polimiozita, distrofia
muscular a centurilor) sau distale = acromelice (atrofia muchilor interosoi dorsali n poliartrita
reumatoid). n miozite, masele musculare sunt sensibile la palpare.

b. Modificri ale tonusului muscular


n condiii de repaus, muchii prezint un grad de contracie involuntar meninut reflex prin
impulsuri care provin de la mduva spinrii = tonus muscular. Acesta este apreciabil prin palpare
i prin mobilizare pasiv. Tonusul muscular poate fi crescut sau sczut.
Hipertonia muscular poate fi:

generalizat: tetanus, tetanie, boala lui Parkinson, cerebropatii infantile spastice, inundaie
ventricular;

localizat: torticolis, hernii de disc lombare, leziunile motoneuronului central (paralizie spastic).
Hipotonia muscular poate fi:

generalizat, caracteristic sincopei i unor leziuni ale sistemului motor extrapiramidal;

localizat n leziuni ale motoneuronului periferic.


c. Alterarea contractilitii musculare
Eficiena contractil a grupurilor musculare se testeaz prin micrile voluntare.
Parezele i paraliziile pot fi consecina leziunilor nervoase sau a unor boli primitive ale
muchilor (miozite sau miopatii).
Miastenia este un deficit motor muscular care se instaleaz dup iniierea micrii voluntare i
se accentueaz progresiv. Apare n boli care afecteaz trasmiterea neuromuscular: miastenia
grav, botulism, paralizie periodic familial.
Miotonia este fenomenul de ntrziere a relaxrii musculare dup o contracie susinut, din
cauza unor anomalii ale membranei miocitelor. Pacienii cu miotonie i desfac cu greu degetele
de pe un obiect pe care l-au prins, iar la percutarea direct apare o contracie a ntregului muchi
sau numai a unei poriuni, care apare ca o proeminen care dispare lent (miotonie mecanic).

Sistemul osteoarticular
a. Oasele
Afectarea oaselor n anumite boli realizeaz dou categorii de modificri accesibile examenului obiectiv: fracturi i
deformri osoase.
Fractura este ntreruperea parial sau total a integritii osului normal sau fragilizat din cauza unei suferine
anterioare osteoporoz, tumor = fractur patologic. Semnele de certitudine ale unei fracturi sunt:

mobilitatea anormal, ntr-un segment care nu este prevzut cu o articulaie;

crepitaia osoas, care poate fi auzit sau palpat atunci cnd examinatorul mobilizeaz capetele osoase;

netransmisibilitatea micrii sau a vibraiilor.


Deformrile rezult din creterea i dezvoltarea anormal a oaselor i se reflect de exemplu, n anomalii ale craniului
i feei sau n modificri staturale. Altele sunt consecina proliferrilor tumorale sau a unor tulburri endocrine
(acromegalie) sau metabolice (rahitism).
b. Articulaiile
Examenul obiectiv se adreseaz articulaiilor mobile, semimobile, periferice sau axiale (vertebrale). El trebuie s aib
n vedere urmtoarele aspecte: esuturile moi periarticulare, volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea
articulaiilor.
Pielea i esutul celular subcutanat din vecintatea articulaiilor pot suferi modificri. n artrite se ntlnete roeaa
local. Dup vindecare, pielea poate s rmn hiperpigmentat, fenomen care se observ mai ales la nivelul
articulaiilor mici ale degetelor, pe faa lor dorsal.
Echimozele periarticulare apar n fracturile intraarticulare, luxaii sau entorse.
Lipomatoza periarticular este vzut n unele cazuri de gonartroz.
Uneori, bolile articulare evolueaz cu noduli subcutanai situai n vecintatea articulaiilor sau la distan fa de
acestea. Tofii sunt depozite de urat de sodiu care apar n jurul articulaiilor sau n alte regiuni supuse presiunii
exterioare (pavilionul urechii) n caz de gut. Acetia sunt proeminene rotunde, unice sau multiple, de culoarea
pielii sau roie cu zone albicioase, dure, insensibile sau uor sensibile, care uneori se ulcereaz lsnd s se
scurg un material cristalin albicios.
Nodulii reumatoizi, mici, insensibili, rspndii la nivelul proeminenelor osoase i adereni la periost, se ntlnesc n
poliartrita reumatoid. Nodulii lui Meynert sunt patognomonici pentru reumatismul articular acut: tumefieri conice
sau rotunde, cu dimensiuni ntre 2-20 mm, mobile, insensibile, distribuite simetric n diferite regiuni (faa dorsal a
minilor i picioarelor, maleole, rotule, craniu i procesele spinoase ale vertebrelor).

Tumefierea articular este unul dintre semnele cele mai frecvente ale artritelor i este mai
bine observat la nivelul articulaiilor mobile care nu sunt acoperite de mase musculare mari.
Articulaiile tumefiate sunt mai voluminoase dect cele simetrice lor i au contururile osoase
estompate. n unele regiuni, modificarea realizeaz aspecte foarte caracteristice (degete
fusiforme n cazul tumefierii articulaiilor interfalangiene proximale de la mini, mna n spate de
cmil) cu interesarea concomitent a articulaiilor metacarpofalangiene i radiocarpiene,
ambele aspecte ntlnite n poliartrita reumatoid.
n cadrul tumefierii articulare exist cel puin dou componente posibile:
hipertrofia capsulosinovial i
acumularea de lichid (hidartroz).
ngroarea capsulei i a sinovialei se palpeaz sub forma unei rezistene indurate, uniform
distribuit i este caracteristic artritelor cronice.
Hidartroza se identific prin semnul valului: percutarea lateral n zona liniei articulare
face ca lichidul s transmit undele de presiune n partea opus, unde acestea sunt receptate cu
pulpa unui deget. Semnul ocului rotulian permite depistarea unei cantiti reduse de lichid la
nivelul genunchiului: rotula este ridicat prin presiunea exercitat cu dou degete, apoi cu
indexul plasat pe mijlocul acesteia se execut o micare scurt de apsare. n caz de colecie
intraarticular, rotula are un impact cu condilii femurali, care este perceput de degetul care a
executat manevra, concomitent cu senzaia de ndeprtare a celor dou degete, prin deplasarea
lateral a lichidului. Hidartroza apare n artritele acute, dar i n artrozele reacionate (prin
iritarea mecanic a sinovialei) sau n urma unor traumatisme sau suprasolicitri mecanice
repetate.

Durerea provocat (sensibilitatea) este un semn deosebit de util pentru caracterizarea


unor boli articulare sau juxtaarticulare. Aceasta poate fi evideniat prin:
palparea direct a liniei articulare n artrite;
presiune asupra unor zone de inserie capsular, ligamentar, aponevrotic sau tendinoas n
entezite;
mobilizarea activ la comand sau cea pasiv n apropierea limitei extreme a mobilitii n
artrite, artroze, reumatisme abarticulare
sau prin diferite manevre specifice:
Manevrele pentru provocarea durerii n cazuri speciale urmresc s creeze un conflict
mecanic n zona de interes:
articulaie: ex: apsarea puternic a spinelor iliace anterosuperioare, cu bolnavul n decubit
dorsal manevra Eriksen sau a sacrului, cu bolnavul n decubit ventral semnul Ileouz-Coste,
pentru forfecarea articulaiilor sacroiliace;
tendon: ex: flexia i opoziia policelui n aa fel nct vrful su s corespund bazei indexului,
combinat cu nclinarea ulnar a minii produce o durere vie la nivelul procesului stiloid radial n
boala lui De Quervain (afeciune a lungului abductor i scurtului extensor al policelui, n care
ligamentul inelar posterior al gtului minii retinaculul extensorilor, stranguleaz teaca
sinovial);
entez (zona de inserie muscular, capsuloligamentar): ex: extensia pumnului sau a degetelor
contra rezistenei, n epicondilit;
tecile durale periradiculare: ex: semnul lui Lasegue: reproducerea sciatalgiei la ridicarea
membrului inferior extins, n caz de hernii discale lombare joase;
nervi: ex: n neuropatiile compresive, percutarea direct a nervului la locul compresiunii produce
o senzaie de durere n teritoriul de distribuie al acestuia semnul lui Tinel.

Deformrile articulare sunt consecina remodelrii capetelor osoase (n artroze) i/sau a


sub/luxaiilor consecutive slbirii aparatului capsuloligamentar (artritele cronice distructive).
n artroza digital, remodelarea osoas produce osteofite marginale care proemin de o
parte i de alta a articulaiilor interfalangiene distale (nodulii lui Heberden) i/sau proximale
(nodulii lui Bouchard). Un proces de modelare osoas are loc i n cazul artropatiilor
neurotrofice, care apar atunci cnd o articulaie i pierde inervaia senzitiv sau proprioceptiv
(ex: tabes, siringomielie, paraplegie) ceea ce duce la deformri monstruoase.
Din astfel de tulburri, la care se adaug contractura i traciunea muscular i/sau
aponevrotic, rezult dezaxri i atitudini vicioase de cele mai diferite forme: devierea cubital
a minilor i a degetelor (mna n lab de crti) din poliartrita reumatoid, degete n Z n
artropatia psoriazic, genu varum sau genu valgum n gonartroz, halux valgus n tulburrile
statice ale picioarelor, spatele n baionet n herniile discale lombare i poziia vicioas a
capului n cele cervicale, flexia fixat a degetelor n boala lui Dupuytren.
Mobilitatea articular trebuie cutat n cadrul micrilor active i pasive, prima fiind, de
obicei, mai redus din cauza inhibrii involuntare produs de durere.
Limitarea mobilitii unei articulaii sau a unui lan funcional articular poate avea cauze
articulare sau extraarticulare. n rndul celor dinti se nscriu hidartroza, sinovita proliferativ,
incongruena capetelor articulare prin luxaie sau osteofitoz exuberant, corpi strini
intraarticulari i coalescena capetelor osoase.
Corpii strini sunt fragmente de cartilaj, menisc sau franjuri sinoviali (oareci articulari) care
se interpun ntre capetele osoase sau ptrund printre structurile intraarticulare (ligamentele
ncruciate ale genunchiului) i produc blocarea brusc a micrii, care se reia la fel de brusc
atunci cnd subiectul efectueaz o manevr convenabil.
Anchiloza definete reducerea drastic a mobilitii sau absena micrii ntr-o articulaie ca
urmare a unirii capetelor osoase printr-un esut fibros (anchiloz fibroas) sau osos (anchiloz
osoas). Se ntlnete ca sechel posibil a majoritii artritelor.
Cauzele extraarticulare ale hipomobilitii sunt scurtrile capsulo-ligamentare, musculare i
tendinoase sau indurarea pielii (sclerodermia avansat).

Hipermobilitatea articular apare n bolile ereditare ale esutului conjunctiv care


evolueaz cu hiperlaxitate ligamentar sau ca urmare a slbirii aparatului de
contenie articular. n aceste cazuri, micrile pasive depesc limita permis de
cadrul anatomic i apar altele anormale (deplasri laterale, prin alunecare ale
capetelor osoase, fenomenul de sertar). Sunt generatoare de instabilitate articular,
care deschide perspectiva artrozei.
n cadrul testrii mobilitii pot s apar:
durere provocat de micare sau
zgomote anormale crepitaiile articulare sunt expresia neregularitii suprafeelor
articulare (n artroze, artrite distructive), iar cele tendinoase a tenosinovitei
proliferative stenozante.
Examenul obiectiv al sistemului osteoarticular beneficiaz de o serie de
msurtori clinice:
cu banda centimetric se msoar circumferina unei articulaii sau a unui segment
pentru aprecierea gradului tumefierii articulare sau al amiotrofiei. Se msoar
lungimea unor segmente de membre, lund ca repere proeminenele osoase. Se fac
msurtori i pentru a evidenia desfurarea unei regiuni n timpul micrii (testul
Schber), distana degete-sol n flexia maxim a trunchiului coloan vertebral.
cu goniometrele se fac msurtori unghiulare.

Aparatul respirator
Simptome
durerea toracic;
dispneea;
tusea;
expectoraia;
hemoptizia.
1.Durerea toracic din bolile aparatului respirator mbrac mai multe aspecte
semiologice:
-durerea retrosternal este ntlnit n traheit i n boli ale mediastinului.
-senzaia de opresiune toracic apare ca urmare a efortului repetitiv de tuse forat i
cauzeaz traciuni pe inseriile muchilor care particip la actul tusei: intercostali,
diafragm, parietali abdominali. Este o durere bilateral la baza toracelui;
-durerea pleural se numete junghi: e o durere intens, ca o lovitur de cuit, unilateral,
bine localizat, aprut brusc; se accentueaz la respiraie, tuse, strnut, rs, efort,
presiune asupra toracelui.
Durerea parito-toracic
Este mai puin accentuat, se intensific la micarea braelor i este nsoit de
sensibilitate; poate fi respirofazic. Cauze: celulita toracic, miozita intercostal,
fractura costal, nevralgia intercostal, artrita i periartrita scapulohumeral, artrita
micilor articulaii ale toracelui sau ale coloanei vertebrale cervicale i/sau dorsale.

2.Dispneea
Prin dipnee se nelege dificultatea sau
lipsa de confort n respiraie. Bolnavul
se plnge de sete de aer mergnd
pn la sufocare i de faptul c actul
respirator a devenit un efort
contientizat i neplcut.
Dispneea nu este un simptom exclusiv
respirator; ea poate fi ntlnit la
persoane normale (n efort excesiv, la
altitudine), n boli cardiace, metabolice,
hematologice (anemii), neurologice,
psihiatrice.
Dispneea trebuie analizat dup
urmtoarele criterii:
modul de instalare:
acut;
cronic.
modul de evoluie:
continu, stabil;
progresiv;
paroxistic.

factorii declanatori:
efort;
poziia corpului;
expunere la alergeni;
inhalarea anumitor substane.
intensitatea:
moderat;
important;
sever;
n cazul dispneei de efort, n raport cu
activitatea care o declaneaz: la
civa pai, la un anumit etaj
urcat, la mbrcare, n timpul
vorbirii.
tipul dispneei:
polipnee;
tahipnee/bradipnee;
ritmicitatea respiraiei;
inspirtaorie/expiratorie;
atitudini antidispneizante
simptome de acompaniament

Dispneea obstructiv este ntlnit n obstrucia parial a cilor respiratorii:


Obstrucia cilor aeriene mari (laringe, trahee, bronhii mari) poate avea cauze:
extrinseci: compresiune;
intrinseci: corpi strini, edem glotic, tumori;
funcionale: spasm glotic, paralizia corzilor vocale.
Dispneea este inspiratorie.
Obstrucia cilor aeriene mici, n criza de astm, bronit cronic, broniolit.
Dispneea este expiratorie.
Dispneea restrictiv este determinat de limitarea expansiunii plmnului n timpul
activ al respiraiei. Are cauze:
parietale: sunt bolile care mpiedic:
funcia mecanic a complexului sternocostal: rigidizare prin avnsare n vrst,
deformaii toracice, spondilit anchilozant, paralizia muchilor intercostali;
mobilitatea normal a diafragmului: paralizia nervului frenic, obezitate excesiv,
tumori abdominale, ascita.
durerea intens de origine pleural sau parietal (fracturi costale, nevralgie
intercostal) mecanism antalgic.
pulmonare: pneumonie, bronhopneumonie, emfizem pulmonar.
pleurale: coleciile pleurale.

Tusea

Tusea este cel mai caracteristic simptom respirator, prin care


aparatul respirator este cel protejat fa de agresiuni mecanice,
climatice sau termice.

Survine n boli ale aparatului respirator i n suferine ale altor


organe care au receptori tusigeni (mediastin, sinus carotidian,
stomac, ficat, splin, anexe, conduct auditiv extern etc.).

Expectoraia

Este definit ca totalitatea materialului eliminat din cile


respiratorii ca urmare a tusei.

Hemoptizia

Este definit ca eliminare dup tuse a sngelui care provine din


etajul infraglotic al aparatului respirator cel puin 2 ml de snge.

Inspecia toracelui
Are ca scop punerea n eviden a conformaiei i micrilor respiratorii ale
toracelui. Examinatorul va privi toracele din fa i din spate pentru a surprinde cele
mai mici abateri de la simetria static sau dinamic.
Conformaia toracelui
La adultul normal, toracele este simetric sau aproape simetric. Claviculele sunt uor
proeminente, orizontale, la acelai nivel, sternul prezint o uoar deprimare n raport
cu suprafaa anterioar a celor dou hemitorace; unghiul lui Louis este vizibil; unghiul
epigastric are 70-110 grade; unghiul costovertebral are 45 grade; coastele i spaiile
intercostale sunt vizibile n partea inferioar.
Pe faa posterioar se vd cele dou proeminene ale scapulelor, simetrice; ntre
marginile lor mediale i procesele spinoase vertebrale se delimiteaz cte o
depresiune.
Raportul dintre diametrul anteroposterior i cel transversal este de 1:2 5:7.
Deformrile cutiei toracice pot rezulta:
din tulburri de cretere i de dezvoltare;
sunt consecina modificrilor patologice ale coninutului survenite, n principiu,
naintea vrstei de 30 de ani.
Deformrile toracelui pot fi:
globale:
simetrice;
asimetrice.
unilaterale.

Deformri globale simetrice


Toracele n butoi: diametrul anteroposterior este crescut i se apropie de
dimensiunile celui transversal; coastele au tendin la orizontalizare; se
caracterizeaz prin umplerea sau chiar bombarea spaiilor intercostale, a foselor
supra- i infraclaviculare, unghuil lui Louis proeminent, unghiul epigstric mai mare de
110 grade; umerii sunt ridicai i gtul apare scurtat.
Mobilitatea respiratorie este mult redus, expiraia este prelungit, iar la
presiune anteroposterior elasticitatea toracelui este diminuat.
Este caracteristic emfizemului pulmonar; mai apare la persoanele avansate m
vrst sau cele cu cifoz rotund.
Toracele paralitic sau n expiraie: turtit anteroposterior, coaste vizibile, unghi
epigastric sub 70 grade este trstur constituional.
Toracele carenat are diametrul anteroposterior mult mrit ca urmare a proeminrii
sternului. E sechel a rahitismului sau a asternului infantil. Toracele rahitic mai
prezint: mtnii costale, o depresiune circular larg la nivelul treimii inferioare, care
las rebordurile costale proeminente (anul lui Harrison) din cauza traciunii
diafragmului.
Toracele infundibuliform (n plnie), prezint o depresiune n partea inferioar a
sternului i a cartilajelor costale vecine. Poate fi congenital sau dobndit: rahitism etc.
Toracele conoid (n clopot) are diametrele bazale mult mrite (hepatosplenomegalie, ascit, tumori).

Deformri globale asimetrice


Realizeaz asimetrie ntre cele dou hemitorace; de obicei apar ca i
consecine ale deformrilor coloanei vertebrale.
Toracele cifoscoliotic apare n combinaia cifozei i scoliozei coloanei
toracale. Cnd curbura patologic este foarte accentuat = gibus.
De partea convexitii scoliozei: umr ridicat i ndeprtat de
coloana vertebral, hemitorace bombat posterior i excavat anterior.
Are consecine asupra asupra aparatelor respirator i
cardiovascular.
Deformri unilaterale apar n afeciuni ale aparatului respirator:
plmni, pleure: bombarea sau retracia unui hemitorace.

Micrile respiratorii ale toarcelui


n mod normal, activitatea respiratorie a toracelui
este ritmic, egal i sincron pentru cele dou
hemitorace, silenioas. La adultul aflat n repaus se
execut cu o frecven de 16-20/minut, n raport de 1:4
cu pulsul. Frecvena respiratorie este mai mare la copil i
mai redus la btrni. Raportul dintre inspirie-timpul
activ i expiraie-timpul pasiv este de 1:3.
Tipul respirator depinde de vrst i de sex:
costo-diafragmatic utilizeaz mai des diafragmul la
brbai i copii;
costal superior sau toracic utilizez mai mult muchii
intercostali la femei.

Modificarea frecvenei respiraiilor.


tahipneea creterea frecvenei respiratorii peste 20/min. Crete rata
ventilaiei pe minut. Se ntlnete la:
bolnavii cu restricie ventilatorie;
cei care vor s adapteze schimbul gazos la necesitile momentului:
efort, febr, anxietate etc.
Polipneea creterea amplitudinii micrilor respiratorii;
Hiperventilaia definete tahipneea generatoare de alcaloz metabolic;
Bradipneea scderea frecvenei respiraiilor sub 14/min. Apare n boli
cerebrale, intoxicaii exogene i endogene, n timpul somnului;
Disritmia respiratorie alterarea succesiunii regulate a respiraiilor:
respiraia Cheyne Stokes este o alternan de hiperpnee fluctuant, cu
perioade de apnee (15-30 sec). Apare la persoane normale ajunse la
altitudini mari sau la btrni n timpul somnului. n conditii patologice, apare
n insuficiena ventricular stng, n hipertensiunea cranian etc;
respiraia Biot se caracterizeaz prin perioade scurte de apnee care intervin
cu regularitate dup 4-5 respiraii de amplitudine egal. Apare n meningite,
n leziuni bulbare i leziuni medulare;
respiraia ataxic, neregulat, apare n leziuni extinse bulbopontine sau este
respiraia agoniei.

Aparatul cardiovascular
Inima
Simptome triada:
dispnee;
durere precordial;
palpitaii.
Dar numrul simptomelor este mai mare.
A.Dispneea
Este inspiratoare i este nsoit de tahipnee. La cardiaci, dispneea poate mbrca
urmtoarele aspecte:
1. Dispneea de efort.
n cursul efortului fizic, subiecii normali pot prezenta dispnee trectoare, apariia ei
depinznd de intensitatea lucrului mecanic muscular i de o serie de factori adiionali:
vrsta, sexul, greutatea corporal, antrenamentul, atitudinea i motivaia psihologic.
Dispneea devine indicator de suferin numai dac apare la un nivel de activitate
motorie inferior limitei presupuse a fi normal tolerate sau la un efort care pn n
momentul analizei putea fi ndeplinit de ctre bolnav fr nici un incovenient n
respiraie.
Caracterisitic insuficienei ventriculare stngi cronice este dispneea de efort cu
caracter progresiv apare la eforturi din ce n ce mai mici, pn devine dispnee de
repaus.

2. Dispneea de repaus cu ortopnee.

ntr-o prim etap, dispneea care este


prezent n decubit dorsal, poate fi evitat
sau mult ameliorat prin adoptarea poziiei
de ortopnee.
3. Dispneea paroxistic

Este caracteristic insuficienei


ventriculare stngi acute (ascensiuni
tensionale importante, infarct miocardic,
tahicardie paroxistic). Apare cu
precdere noaptea.

B. Durerea precordial este mprit n:


durere de origine extracardiac: de origine
pleuropulmonar, mediastinal,
parietotoracic;
durere de origine cardiovascular, care poate
fi produs de patru cauze principale
reprezentate de:
ischemia miocardic consecutiv
coronaropatiilor;
suferinele pericardului;
bolile aortice;
hipertensiunea arterial pulmonar.

i. Durerea precordial de cauz coronarian acoper un


spectru clinic continuu la extremitile cruia se afl
angina pectoral i infarctul miocardic.
a) Angina pectoral este prototipul durerii precordiale de
cauz cardiac. Durerea se datoreaz unei insuficiene
coronariene acute reversibile.Se realizeaz o
discrepan ntre necesitile de oxigen ale miocardului
i posibilitatea de aport a acestuia prin circulaia
coronarian. Angina pectoral mbrac trei forme clinice
dominate toate de durere:
angina pectoral clasic sau de efort;
angina pectoral instabil;
angina Prinzmetal.

b) Infarctul miocardic este produs prin ocluzia trombotic,


deci acut i ireversibil a unei ramuri a arterelor
coronare, aproape totdeauna afectat de ateroscleroz.
Durerea este localizat precordial cu distribuie
asemntoare cu cea a celei din angina pectoral.
Criterii de difereniere:
intensitate deosebit de mare;
durat de peste o or;
apariie nelegat n mod necesar de efort;
durerea nu cedeaz la repaus i nici la nitrii, ci numai la
analgezice puternice;
n afar de dispnee i angoas, sunt prezente i alte
manifestri: paloare, transpiraie, dispnee, agitaie
psihomotorie, grea, vrsturi, tulburri de ritm,
hipotensiune arterial.

ii. Pericarditele
Pot produce durere precordial sau nu. Durerea este
perceput substernal. Se localizeaz de-a lungul
marginii stngi a sternului sau n regiunea epigastric;
iradiaz n sus spre gt, umeri, brae. Hiperpneea, tusea,
deglutiia i micrile toracelui accentueaz durerea, iar
aplecarea corpului nainte o face s cedeze.
iii. Durerile aortice
Sunt produse de aortit, anevrismul aortic i disecia
aortei.
iv. Durerea din HTA pulmonar
Este foarte asemntoare cu cea din angina pectoral.

C. Palpitaiile
Sunt definite prin senzaia neplcut de activitate a
inimii, regulat sau neregulat determinat de
hiperexcitabilitatea sistemului nervos central sau de
activitatea anormal a cordului, n ce privete fora de
contracie, frecvena sau ritmicitatea. Sunt descrise de
pacieni sub diferite forme: pulsaie, impact, senzaie de
gol, btaie de arip n piept.
Palpitaiile apar frecvent n afara patologiei cardiace:
fumat, alcool, cafea, efort, emoii. Sunt atribuite unei
afeciuni cardiace atunci cnd survin frecvent i persit
n timp. Se asociaz cu dispneea i cu durerea
precordial , sunt expresia unei tulburri de ritm, pot fi
eliminate alte cauze sau apar la un cardiac cunoscut.

Sistemul arterial
Simptome
Bolile arterelor realizeaz n principal trei simptome comune: durere, parestezii i astenie muscular, toate fiind
determinate de ischemia periferic.
Durerea reprezint unul dintre simptomele cele mai caracteristice ale arteriopatiilor. Poate fi intermitent i de durat.
Durerea intermitent de origine arterial este condiionat de efort, cedeaz prompt la repaus sau la reducerea
intensitii efortului i are, n general, caracter constrictiv, de cramp muscular; frigul o face s apar la un efort
comparativ mai redus.
Durerea intermitent apare n etapele iniiale ale arteriopatiilor cronice obstructive: trombangeita obliterant,
arteriopatia atero- sau arteriosclerotic, arteriopatia diabetic, arterita etc. Durerea este localizat la nivelul
membrului inferior, fiind determinat de efortul specific al acestuia mersul. Bolnavul este silit s se opreasc
din deplasare de o durere cu caracter constrictiv localizat n masa muscular a gambei. Impotena funcional
poate fi parial ncetinirea mersului. Bolnavul i poate relua deplasarea pentru ca fenomenul s se repete la
aproximativ acelai numr de pai. Situaia este cunoscut sub numele de claudicaie intermitent, iar numrul
de pai pe care bolnavul este capabil s-l efectueze pn la apariia durerii este indicele de claudicaie, care
servete la cuantificarea severitii afeciunii. Claudicaia poate evolua i cu durere cu alt localizare, n funcie de
sediul obstacolului.
Termenul de claudicaie a fost extins pentru a defini impotena funcional dureroas din alte teritorii vasculare
membru superior, abdomen.
Durerea persistent apare n stadiile avansate ale arteriopatiilor cronice obliterante.
n emboliile arteriale cu punct de plecare la nivelul inimii stngi, durerea apare brusc, este deosebit de intens, are
caracter sfietor i se accentueaz progresiv.
Paresteziile sunt expresia neuropatiei ischemice. Apar n fazele iniiale ale arteriopatiilor cronice obliterante i n cele
acute. Acestea mbrac aspecte clinice diferite: senzaie de amoreal, furnicturi, impresie de rcire a
extremitilor (criestezie) sau de deget mort.
Astenia muscular este ntlnit n toate tipurile evolutive ale arteriopatiilor; intereseaz grupele musculare cu irigare
deficitar. Pote fi intermitent sau persistent.
Alte simptome
Manifestrile subiective de tip vascular din HTA: cefaleea (pulsatil, matinal, cu localizare fronto-temporal),
ameelile, tulburrile de vedere (vedere ca prin sit sau ca prin geam ngheat, mute volante) i ale auzului
(zgomote auriculare continui sub form de vjitur). n hipotensiunea arterial poate aprea un complex de
simptome asemntor.

Examenul obiectiv general


Tipul somatic
Poate sugera prezena coarciei aortei.
Atitudinea
Poziia antalgic n arteriopatiile cronice obstructive: poziia decliv amembrelor inferioare, atrnate peste marginea
patului.
Neuropatia ischemic poate produce sindromul picioarelor nelinitite: parestezii dureroase la nivelul feei anterolaterale
a gambelor care apar n timpul nopii, d insomnie, i l oblig pe bolnav s-i frece picioarele unul de altul.
Culoarea i temperatura pielii
n general, n arteriopatii temperatura cutanat este sczut. Culoarea difer n funcie de gradul, natura i sediul
obliterrii, poziia membrului, starea circulaiei colaterale, factori circumstaniali. Aspectul pielii nu reflect, n mod
necesar, starea circulaiei profunde.
Paloarea este ntlnit n obliterrile arteriale severe cu reducerea important a debitului sanguin; se datoreaz
vasoconstriciei compensatorii sau ntreruperii aportului sanguin n segmentul respectiv.
n arterioptiile cronice obliterante, paloarea nsoete crizele de claudicaie intermitent; paloarea poate fi provocat
prin testul de postur Brger: cu membrul inferior ridicat la 90 de grade pielea are un aspect cadaveric, iar cnd
bolnavul este trecut n poziie eznd, n timp de 2-3 min apare o cianoz marmorat.
Cianoza apare n arteriopatiile obliterante tunci cnd circulaia mult ncetinit prin trunchiul arterial obstruat i
princolaterale este nsoit de o vasodilataie paralitic n capilarele venoase. Pielea este rece i are aspect
marmorat (alternan de cinoz cu paloare).
Roeaa pielii este ntlnit n eritromeralgie i n faza a doua a fenomenului Raynaud; de asemenea, n arteriopatiile
obliterante tratate cu vasodilatatoare.
Eritroza de declivitate ntlnit la arteriopai este o roea cianotic bine delimitat, situat la extremitatea
membrului semnul osetei care dispare la ridicrea acestuia.
Tulburri trofice. Suprimarea sau scderea fluxului arterial produce o serie de tulburri trofice n teritoriul ischemic:
scderea esutului celular subcutanat i a foliculilor piloi, glandelor sebacee i sudoripare; ulceraii ale pielii,
gangrena, edemul localizat.

Examenul obiectiv al arterelor


Inspecia
Arterele mari, mijlocii i mici devin accesibile inspeciei n mod direct sau indirect.
n coarctaia aortei i n insuficiena aortic, arterele carotide sunt animate de pulsaii
viguroase, vizibile n regiunea anterioar a gtului. n ateroscleroz, traiectul arterelor
brahiale i temporale este vizibil.
Palparea
Modificrile peretelui arterial
Arterele afectate de ateroscleroz au peretele rigid, indurat. Examinatorul aplic degetele
medii de la ambele mini pe arter; o golete de snge prin ndeprtarea laterl a
acestora; artera golit de snge este palpat cu cele dou indexuri. Dac artera este
palpabil nseamn c are peretele ngroat. n arterita lui Horton, artera temporal
superficial este indurat, sensibil i nepulsatil.
Pulsul arterial i modificrile sale
Pulsul arterial este un semn palpatoriu definit ca senzaia de ridicare-coborre obinut
prin plasarea pulpei degetelor asupra unei artere de calibru mijlociu situat superficial
i comprimat contra unui plan dur subjacent.

Examinarea pulsului se face n mod curent la nivelul arterei radiale, prin aplicarea cu uoar presiune
a pulpei degetelor II, III; IV n anul radial. Pulsul trebuie palpat i la alte artere:

carotida comun: policele se aaz nuntrul marginii mediale a muchiului


sternocleidomastoidian, mai jos de marginea superioar a cartilajului tiroid, pentru a evita
comprimarea sinusului carotidian;

artera temporal: anterior de inseria superioar a pavilionului urechii;

artera subclavicular: cu indexul apsnd n jos, deasupra mijlocului claviculei (examinatorul este
plasat n spatele bolnavului);

artera brahial: n treimea inferioar a braului, nuntrul marginii mediale a bicepsului;

artera femural: n triunghiul lui Scarpa, la mijlocul ligamentului inghinal;

artera poplitee: n mijlocul spaiului popliteu (pacientul este n decubit dorsal cu genunchii n
uoar flexie pasiv);

artera tibial posterioar: napoia maleolei mediale;

artera pedioas: lateral fa de tendonul extensorului halucelui.


Examenul pulsului arterial permite evidenierea urmtoarelor repere semiologice:

existena pulsului lipsete n arteriopatiile obliterante avansate;

simetria i sincronismul undele pulsatile de la nivelul a dou sedii de palpare situate simetric,
sunt egale i sincrone. Sincronismul este realizat i ntre dou artere care nu sunt simetrice dar
sunt situate la distan egal fa de inim (artera radial i artera femural);

ritmicitatea la pulsul normal undele pulsatile se succed regulat (puls ritmic, regulat).
Neregularitatea pulsului apare n artimiile cardiace;

frecvena pulsului se apreciaz prin numrarea undelor pulsatile care survin timp de un minut.
Are valoare de 60-80/min. Oscileaz n funcie de vrst, sex, regim de activitate, stare psihic,
ritm de somn-veghe etc.Creterea frecvenei pulsului peste 90/min se numete tahicardie.
Scderea sub 60/min se numete brdicardie. Fac parte din artmiile cardiace.

Metode instrumentale
1. Msurarea TA
Valori normale : sistolic (110 160 mm Hg la brbai, 105 160 mm Hg la femei)
diastolic (95 mm Hg la brbai, 90 mm Hg la femei)
TA diastolic = TA sistolic/2+10 mm Hg
Creterea valorilor tensionale hipertensiune arterial. Se poate realiza prin mai multe mecanisme:
HTA de rezisten se datoreaz creterii rezistenei periferice, adic la scurgerea sngelui prin sistemul
arteriolar, creterea TA diastolic, apoi i cea sistolic;
HTA de elasticitate este cauzat de rigidizarea peretelui aortei sau de ateroscleroz. Crete TA sistolic, cea
diastolic rmne nemodificat;
HTA de debit atunci cnd crete volumul ejeciei ventriculului stng crete debitul cardiac.
Scderea TA sistolice sub 110 la brbai i sub 100 la femei definete hipotensiunea arterial.
Modificarea formulei manometrice sau a tensiunii difereniale cnd cele dou valori tensionale nu se modific
proporional n acelai sens.
Formula manometric este convergent i tensiunea diferenial scade prin scderea TA sistolice
(cardiomiopatii) sau prin creterea TA diastolice (HTA de rezisten).
Formula manometric este divergent i tensiunea diferenial crete prin creterea TA sistolice (HTA de
elasticitate i de debit) sau prin scderea TA diastolice (insuficiena aortic).
Modificrile tensionale regionale
n unele cazuri de HTA, diferena ntre cele dou brae poate crete pn la 40-60 mm Hg.
TA sistolic la membrele inferioare este cu 10-15 mm Hg mai mare dect la membrele superioare. n
insuficiena aortic creterea esta mai mare. n coarctaia aortei este mai mic dect TA brahial.
TA scade distal fa de anevrisme sau stenoze arteriale.
Modificrile poziionale ale TA
La bolnavii hipertensivi, ridicarea brusc n ortostatism produce fie o cretere a TA diastolice HTA esenial, fie o
scdere a acesteia HTA secundar.
Subiecii cu TA normal sau cei cu HTA pot prezenta cderi tensionale la trecerea n ortostatism hipotensiune
ortostatic:

2. Oscilometria i oscilografia
Oscilaiile arteriale sunt unde de presiune elastic transmise prin pereii arteriali. Acestea variaz ca
intensitate n cursul unui ciclu cardiac, fiind maxime la nivelul tensiunii medii, cea ce constituie
indicele oscilometric.
Scderea indicelui oscilometric sub 1 diviziune la nivelul gambei sau diferena mai mare de 1,5
diviziuni ntre dou nivele simetrice ale membrelor inferioare indic stenoza sau obstrucia
arterelor principale ale segmentului.
3. Ultrasonografia Doppler
Evalueaz fluxul arterial n membrele inferioare prin compararea cu TA sistolic brahial. Manonul
tensiometrului se aplic deasupra gleznei i se utilizeaz detectorul Doppler asupra arterei
pedioase sau tibiale posterioare. Normal TA sistolic, la acest nivel, reprezint peste 90% din
valoarea TA sistolice brahiale.
n arteropatii obliterante
moderate 70%-90%
medii 50%-70%
severe sub 50%
4. Termometria cutanat
Apreciaz starea circulaiei colaterale. Se consider semnificativ reducerea cu mai mult de 2 grade
Celsius a temperaturii cutanate fa de aria simetric.
5. Arteriografia
Metod invaziv, utilizeaz substane de contrast iodate injectate n artere. Evideniaz detalii
morfologice: anevrisme, fistule arteriovenoase, obstacole, stopuri.

Sistemul venos
Anamneza
La copii sunt mai frecvent ntlnite anomaliile venoase congenitale i complicaiile tromboflebitice ale unor boli
infecioase sau ale reumatismului articular acut.
Varicele eseniale se manifest la vrsta pubertii. La adult, bolile venelor sunt frecvente, fiind secundare mai multor
boli.
Sexul i antecedentele personale fiziologice
Femeile sunt mai frecvent afectate de suferine venoase. Faptul se datoreaz tulburrilor circulaiei venoase la
nivelul micului bazin, inflamaiilor organelor genitale interne sau a unor trsturi constituionale.
Antecedente personale patologice
Cele mai frecvente boli care determin leziuni secundare la nivelul venelor sunt: bolile infecioase acute i
cronice, hemopatiile, neoplasmele, obeziatea, ginecopatiile cronice, insuficiena cardiac, imobilizrile prelungite
care intervin, mai ales prin creterea stazei venoase.
Profesia
Activitile profesionale care presupun ortostatismul prelungit, ridicarea de greuti mari sau sedentarismul predispun
la apariia bolilor venelor prin favorizarea stazei la nivelul membrelor inferioare.
Simptome
Durerea este simptomul cel mai frecvent. Este localizat la nivelul segmentului de membru afectat; este continu
sau intermitent.
n tromboflebite durerea este rezultatul stazei, spasmului, inflamaiei parietale i procesului periflebitic. Durerea apare
brusc i este perceput ca o senzaie de greutate, de tensiune sau de durere net, localizat n masa
muscular la diferite nivele sau la membrul inferior n ntregime. Efortul fizic i tusea intensific durerea.
Durerea varicoas este tipic vesperal, dup ortostatismul prelungit, care determin o distensie venoas. Are caracter
de presiune sau de arsur i iradiaz n axul membrului. Repausul, poziia ridicat a membrului inferior sau
compresiunea extern calmez durerea.
n sindromul posttrombotic i n insuficiena venoas cronic durerea se manifest sub form de crampe nocturne.
n insuficiena sistemului venos profund apare o senzaie distensiv dureroas, care apare n timpul mersului i
cedeaz la repaus.

Examenul obiectiv general


Pielea i esutul celular subcutanat
Bolile venelor pot evolua cu modificri de culoare ale pielii = cianoz periferic localizat i cu edem
localizat datorate stazei i creterii presiunii hidrostatice n capilare.
n insuficiena venoas cronic apar tulburri trofice = atrofie cutanat (piele subiat, indurat,
transparent, cu desenul venos superficial vizibil, peteii, tulburri de pigmentare i sensibilitate
crescut la infecii), ulceraii superficiale atone (ulcer varicos) i hipotrofie muscular.
Examenul obiectiv al venelor
Inspecia
Flebitele superficiale realizeaz un cordon indurat de culoare roie, care corespunde segmentului din
vena interesat. Varicele apar ca traiecte venoase dilatate, de culoare albastr, vizibile prin
transparena pielii, accentuate de ortostatism. Ruperea varicelor, cu hemoragie extern sau
subcutanant este posibil.
n bolile care implic afectarea inimii drepte este esenial examenul venelor jugulare externe. Acestea
devin turgescente n insuficiena ventricular dreapt.
Palparea
Prin palpare se pune n eviden, prin anumite manevre, durerea provocat. n tromboflebite,
durerea poate fi provocat prin:
palparea de-a lungul venei interesate;
percutarea crestei tibiale;
strngerea masei musculare n sens anterosuperior;
compresiunea prin gonflarea manonului unui tensiometru sub 180 mm Hg;
manevra Homans: dorsoflexia pasiv a piciorului, cu genunchiul flectat, produce durere profund n
musculatura gambei i n spaiul popliteu n caz de tromboflebit profund.

S-ar putea să vă placă și