ACTUALIZACION EN

PANCREATITIS
AGUDA 2014

Dr. Marlon Lpez Alvarez

Cirujano laparoscopista
Hospital Alemn Nicaragense

Definicin tradicional:
Inflamacin de la glndula pancretica con o

sin disfuncin temporal o permanente de la

misma.
Puede acompaarse de falla orgnica

sistmica .
Potencialmente mortal cuando pasa a etapas

complicadas.

Generalidades
PA leve:

80 %

PA Grave: 20%

PAG Mortalidad: 30-40%

Mortalidad: PA leve: 0-1%
Necrosis estril: 0-11%
Necrosis infectada: 30-40%

Estadsticas en el Hospital Alemn

Nicaragense
Ao 2013
62 ingresos con pancreatitis aguda

26 de ellos pancreatitis alcohlica (41%)

27 mujeres, (43%) 35 hombres(57%)
13 casos evolucionan a pancreatitis grave (20%).
Casos en UCI : 9

Operados : 5 casos( 8% del

total)
Mortalidad 5 casos (8% del total, 39% de las PAG)

El manejo ha cambiado en los ltimos

aos
Mejor comprensin de la fisiopatologa
Mejor arsenal teraputico y endoscpico.
Avance en el soporte nutricional.
Avance en las tcnicas de reemplazo y depuracin
extra renal.
Estudios clnicos mejor elaborados, completos y
confiables

Clasificaciones en uso y escalas de gravedad

Clasificacin de Marsella(1963)
Criterios de Ramnson I y II(1974-1981)
Criterios de Glasgow/1984)
Criterios de APACHE II
Clasificacin de Atlanta 1992
Criterios BISAP
Criterios de Pamplona 2004

Sigue
siendo
de
evolucin
impredecible y sus complicaciones
potencialmente graves

Las clasificaciones y escalas Han tenido un

impacto real en la prediccin y prevencin de las
complicaciones y deteccin temprana de la FO?.
40-50 % de las pancreatitis se clasifican mal
(Simposio de Pamplona 2004)

Retraso en la deteccin de la falla orgnica

Madrid 2012
Medicina Basada en evidencia
2004-2012
Mtodo GRADE
84 nuevas recomendaciones :

Grado 1 : fuerte
Grado 2 : Dbil
Grado 3 : No existe

recomendacin.

Nivel de evidencia

A: Mas alta evidencia

B: Moderada
C: Baja

Definicin:
Grado de recomendacin fuerte, nivel
de evidencia A

Deben estar presentes al menos DOS de los

siguientes criterios:
Dolor abdominal sugestivo de inicio de pancreatitis
Lipasa o amilasa 3 o mas veces del valor normal.
Hallazgos caractersticos en la TAC o ecografa

Clasificacin
Recomendacin fuerte, nivel de
evidencia A
SE BASA EN :
1. Factores reales de gravedad y no en factores predictivos
Esto es indispensable en la deteccin temprana de los marcadores de la falla orgnica
y los signos de alarma pancretica.

2. Define la gravedad en base a los factores determinantes de la evolucin :

a-LOCALES
Necrosis peri
pancrtica

Escala de BalthazarTIS
Cardiovascular

b- SISTEMICOS
Falla
orgnica

Renal

Determinantes de la
Clasificacin
Necrosis peri
pancretica

Falla de un
rgano

Ausente
Estril
Infectada

Ausente
Transitorio
Persistente

Escala de
Balthazar
A : Pncreas Normal
B: Aumento del volumen del pncreas (focal o difuso) y conservacin
del contorno de la glndula
C: inflamacin del pncreas y grasa peripancretica con prdida de los
contornos
D: Presencia de coleccin peripancretica nica, mal definida o flemn
E: Presencia de colecciones lquidas peripancreticas y a distancia 2
o ms colecciones pancreticas
E1: Sin flemn extrapancretico
E2: Flemn en 1 2 reas extrapancreticas
E3: Flemn en 3 ms reas extrapancr

Definicin de fallo
orgnico
Transitorio:

Se resuelve en menos de 48horas

Persistente: no se resuelve aun despus de

48horas

ACCP:

Limite 24 horas

Fallo Orgnico
Cardiovascular

Fallo Orgnico
Respiratorio

PAS < 90 mm/ hg

Disminuye en 40 mm/ hg presin
basal
Hipo perfusin tisular: Lactato > 3
mmol/lt
Sat. Venosa Central O2(SvcO2) <
70%
PaO2 < 60 mmHg basal (SinO2
suplementario)
PaO2/ FIO2 < 300 mmHg

Disminucin flujo urinario < 0.5 ml/kg/h x

12 h
Fallo Orgnico Renal
Incremento creatinina basal x

PETROV
Grado de recomendacin fuerte, nivel de
evidencia A
1.PANCREATITIS AGUDA LEVE:
Ausencia de necrosis peri pancretica, no hay falla orgnica.
2. PANCREATITIS AGUDA MODERADA:
Cualquier tipo de necrosis estril o falla orgnica transitoria.

3. PANCREATITIS AGUDA GRAVE:

Cualquier grado de necrosis infectada o falla orgnica persistente
4 . PANCREATITIS AGUDA CRITICA:
Necrosis peri pancretica infectada mas falla orgnica persistente

Se recomienda no
continuar usando la
escala de ATLANTA
Grado de recomendacin: fuerte, nivel de
evidencia: A

Guia
terapeutica

Gua de
tratamiento
Radiologa
intervencionist
a

Endoscopi
a
intervencionis
ta

Intensivist
a

MANEJO
MULTIDICLIPLINARIO

Internista

Cirujano
con
Experiencia
Bilio
pancretica

Grado de recomendacin: fuerte, Nivel de evidencia C

tratamiento
Recomendacin: Fuerte, Nivel de
evidencia C
Pancreatitis
leve y
moderada

Pancreatitis grave
Pancreatitis Critica

Sala
gener
al

UCI

Hay que esperar48 horas

para determinar la posible
evolucin?
Concepto de PANCREATITIS AGUDA POTENCIALMENTE GRAVE
(PAPG)

Pancreatitis aguda que al ingreso presenta uno o mas fallos

orgnicos

Signos de alarma pancretica:

Signos de alarma
pancreatica
CLINICOS:

Obesidad, edad, defensa abdominal,

derrame pleural, alteracin de la

conciencia.
LABORATORIO:

PCR > 150 mg/l

Hcto mayor de 44 % o Aumento

progresivo.
Procalcitonina > 0.5 mg/ml.
RADIOLOGICOS:
peritoneal.

Derrame pleural, Liquido libre

Biomarcadores
Grado de recomendacin fuerte, nivel
de evidencia B
1. PCR al las 48 horas del inicio de los sntomas (150 mg/l)
Determinan en forma precoz cual Px desarrolle PAG o PAC
2. Interleucina-6 (IL-6)
Predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 h.
3. Procalcitonina.
Si es mayor de 0.5 ng/ml
En fase evolutiva si es > 1.8 ng/ml diferencia necrosis estril
de
infectada

Gua teraputica
Alimentacin
Reposicin de la volemia
Manejo del dolor.
Inhibidores de las proteasas.
Manejo del sndrome hipertensivo intrabdominal.
Uso de antibiticos y anti fngicos.
Radiologa intervencionista
Endoscopia invasiva y ciruga

Alimentac
in
Pancreatitis aguda es un proceso hipercatabolico, la
nutricin temprana es fundamental en la evolucin del
cuadro e indispensable en los casos de PAM; PAG Y PAC.

Evidencia demuestra que el ayuno prolongado se asocia a

mayor ndice de necrosis infectada y fallo multiorganico.

Alimentac
ion
Pancreatitis aguda leve: Recomendacin fuerte.
Evidencia B

1. NPO estricto inicialmente hasta por 48 horas

2. No es indispensable la SNG, pero valorar uso si

hay vomito incoercible.

3. Se recomienda el uso de glutamina
4. No se recomienda uso de probioticos

Alimentaci
on
Pancreatitis aguda moderada, grave y critica:
Recomendacin fuerte, nivel de evidencia A y B
1. Debe iniciarse en forma precoz, primeras 48 horas despus de la

reanimacin inicial.
2. La alimentacin enteral va sonda naso yeyunal (ej: Sonda Miller-

Abbot)
Se prefiere sobre la NPT.
3. Nutricin parenteral total esta indicada si existe intolerancia a NE o

si el paciente sufre exacerbacin del cuadro clnico.

4. Aporte calrico calculado: 25-30 Kcal/k/dia ; No exceder 4 gr/kg/dia

de glucosa, Lpidos 0.7-1.5 g/kg/dia, Protenas 1- 1.8 g/kg/dia

5. Aun cuando el Paciente este en NPT, debe mantenerse un aporte

minino de NE via sonda nasoyeyunal.

volemia

Grado de recomendacin fuerte, nivel de evidencia

C
1. La administracin precoz de fluidos es fundamental en las primeras

72 horas, siendo las mas importantes las primeras 24 h.

2. Un calculo inadecuado de los lquidos a administrar influirn

definitivamente en los resultados.

3. Administracin progresiva, controlada y monitorizada es preferible a

la administracin masiva de lquidos sobre todo en las primeras 24

horas. Mas de 3-4 litros en primeras 24 h= mayor morbilidad.
4. Se prefiere la solucin cristaloide equilibrada (Ringer Lactato sobre la

SSN 0.9%)
5. Monitorizacin mediante PCAP o PVC. Objetivo: llevar PAM 65 mml

Hg
6. Elevacin de los miembros inferiores los primeros 90 segundos de

infusin

Manejo del
dolor
Control del dolor mediante analgesia, sedo analgesia o
bloqueo
peridual.
Relacin directamente proporcional entre intensidad de
dolor
y evolucin hacia las etapas graves.
No existe pauta consensuada del analgsico a utilizar, debe
elegirse en base a la intensidad del dolor.
Puede decidirse entre Aines, Opiceos y no Opiceos.
Analgesia por infusin de bomba controlada por el paciente
es una magnifica alternativa

dolor

Recomendacin fuerte, nivel de

evidencia C

Analgsico recomendado: Metamizol, Diclofenac o Ketorolac.

Opiceos va endgenos, no usar Morfina. (espasmo en

esfnter )
La sedacin puede utilizarse como coadyuvante a la analgesia

o en pacientes con ventilacin mecnica.

Bloqueadores H2: ningn efecto en el dolor ni la evolucin.

Paciente con antecedentes de EAP usar bloqueadores de bomba

de protones.
Pacientes con dolor incontrolable puede utilizarse el bloqueo

loco-regional con cateter

Inhibidores de las
proteasas

Grado de recomendacin dbil. Nivel de evidencia B

Infusin endovenosa de inhibidores de las proteasas

puede reducir la mortalidad y complicaciones en PAG y

PAC
Administracin intrarterial local de inhibidores de las

proteasas en fase temprana de PAPG disminuye las

complicaciones y la infeccin.
Aprotinina, gabexate mesilate son los bloqueadores de

la tripsina mas recomendados.

Inhibidores de las proteasa no tienen utilidad en

pancreatitis aguda leve o moderada.

intrabdominal
Recomendacin fuerte, nivel de evidencia C

Presin intrabdominal mayor de 12 mmHg aumenta las

complicaciones
Presin intrabdominal mayor de 20 mmHg se asocia a FMO.
Debe medirse la PIA en todos los pacientes con PAG y PAC.
C/6 h, atreves de la vejiga urinaria instilando 25 cc de SSN expresado en
mmHg.

Disminuir la PIA con tcnicas conservadoras : (diurticos, SNG,

metoclopramida, neostigmina, sedacin. Quirrgicas: Drenaje

percutneo, laparostomias descompresora
Si no hay necrosis infectada y amerita laparotoma

descompresora es muy importante no intentar necrosectomia.

fngicos
Gado de recomendacin fuerte, nivel de
evidencia A

No se recomienda el uso de antibiticos en PAL, PAM o PAG con o

sin necrosis( No evidencia de mejora con su uso)

Tratamiento profilctico anti fngico(Fluconazol) no es de consenso.

Pancreatitis aguda con necrosis infectada utilizar Imipenem,

meropenem , carbapenem. No exceder las dos semanas.

Papel de la radiologia
invasiva
TAC con medio de contraste se utiliza en las primeras 24 horas solo en

duda diagnostica, de lo contrario se debe indicar hasta las 72 horas.

MRI es una buena alternativa en Pacientes con alergia al medio de

contraste.

Si existe sospecha de infeccin de necrosis pancretica la primera

alternativa de abordaje es puncin dirigida por US o TAC.

Solo drenar las colecciones liquidas infectadas.

Esta tcnica estar en dependencia de la disponibilidad y experiencia del

personal

Papel de endoscopia invasiva y

ecoendoscopia
La necrosis pancretica infectada deber ser abordada en forma
escalonada: manejo medico, drenaje radiolgico, drenaje endoscpico, y
por ultimo drenaje quirrgico.
El momento adecuado para drenaje de necrosis pancretica infestada es
a la 3ra- 4ta semana.
El drenaje endoscpico transmural gstrico y la ecoendoscopia es el
tratamiento quirrgico de eleccin en necrosis infestada en Px
estabilidad hemodinamica.
La CPRE se indica de urgencia en las primeras 24-48horas en caso de
pancreatitis de origen biliar con colangitis. Si no colangitis: diferir
CPRE
Si no se dispone de las opciones endoscpicas se pasara a las
alternativas quirrgicas.

quirrgicas
cuando operar?

Recomendacin fuerte,

nivel evidencia A

Abordaje quirrgico de necrosis estril se asocia a mayor

morbilidad.
Necrosis infestada: Primera opcin quirrgica es la
necrosectomia con tcnica cerrada (laparoscpica)
Necrosectomia por laparotoma con abdomen abierto o
abdomen excluido

Abordaje extraperitoneal o por lumbotoma.

Si concomita enfermedad de la vescula y el paciente esta
estable debe realizarse colecistectomia, si el Paciente esta

En que momento
operar?
Necrosis pancretica es un proceso dinmico con dos fases bien claras:
Fase temprana(Primeras 2 semanas) y fase tarda (3-4 semana)
Momento ideal, si se opta por el tratamiento quirurgico, es a la 4
semana
Ciruga en las primeras dos semanas solo en caso de:
1. FMO y duda Dx con isquemia mesentrica
2. Sospecha de vscera hueca perforada.
3. Aparicin de hipertension intrabdonal, pero realizar descompresin

sin necrosectomia.
4. Puede combinarse tcnicas radiolgicas, endoscpicas y quirrgicas

A quien operar?

Recomendacin fuerte, nivel de evidencia A

1. Necrosis infestada mas deterioro clnico.
2. Necrosis infestada sin deterioro clnico en sitios donde no se pueda

realizar abordaje endoscpico o radiolgico.

3. No evidencia de necrosis infestada pero mala evolucin clnica

despus de la cuarta semana.(Abscesos ocultos).

4. Isquemia intestinal o perforacin de vscera hueca, Obstruccin

intestinal secundaria
5. Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde no se

disponga de CPRE

Estadsticas en el Hospital Alemn

Nicaragense
Ao 2013
62 ingresos con pancreatitis aguda

26 de ellos pancreatitis alcohlica (41%)

27 mujeres, (43%) 35 hombres(57%)
13 casos evolucionan a pancreatitis grave (20%).
Casos en UCI : 9

Operados : 5 casos( 8% del

total)
Mortalidad 5 casos (8% del total, 39% de las PAG)

Hospital Alemn Nicaragense

Pancreatitis aguda Enero-Agosto 2014

Total de casos: 109

Varones : 37

Pancreatitis grave:

Pancreatitis critica:

Pancreatitis alcohlica : 23
Mujeres: 72
14 casos(13 %)
5 casos(4.5%)

Pacientes en UCI: 12 casos

Operados 4 casos( 3.5 % del total )

Fallecidos: 4 ( 3.6 % del total)

1 operado

Conclusin:
1. Pancreatitis aguda es una enfermedad de manejo

multidiciplinaro
2. Se recomienda clasificarla con la nueva escala de Petrov
3. Las guas y recomendaciones teraputicas estn basadas en

evidencia A-1.
4. Las indicaciones quirrgicas son precisas y se recomienda

respetarlas.
5. Los abordajes endoscpicos y radiolgicos se deben realizar

en sitios con experiencia suficiente.

PANCREATITIS AGUDA

HOSPITAL

ALEMAN

mlopez101.wix.com/drmarlonlopez