Sunteți pe pagina 1din 79

Sindromul mediastinal

Conf. Dr. Laura Iliescu

Anatomie
- Limitele mediastinului:
-

Anterior: plastronul sterno-costal


Posterior: coloana vertebrala
Baza: diafragmul
Superior: defileul cervicomediastinal
Lateral: pleurele mediastinale

- 9 cadrane:
- In plan sagital:
- Mediastin anterior: in fata axului traheobranic
- Mediastin mijlociu: contine axul traheobronsic
- Mediastin posterior: in spatele axului traheobransic

- In plan transversal:
- Mediastin superior: pana la arcul aortic
- Mediastin mediu: de la arcul aortic la bifurcatia traheala
- Mediastin inferior: de la bifurcatia traheala la diafragm

Mediastinul

Mediastinul imbraca in ansamblu forma unei piramide


cvadrangulare delimitate astfel :

anterior de peretele
sternocondral
posterior de coloana
vertebrala toracica
lateral de foitele pleurale
mediastinale
inferior spatial mediastinal
este separat de cel abdominal
prin diafragma
superior comunica larg cu
spatiile si viscerele gatului prin
defileul cervico-toracic.

Impartirea mediastinului (Nomina Anatomica Internationale)


Un plan transversal, care unete marginea inferioara a manubriului sternal cu
marginea inferioara a vertebrei a IV-a toracice, mparte mediastinul in :
portiunea supraazygo-aortica (in partea superioara)
portiunea infraazygo-aortica (in partea inferioara) impartita prin 2 planuri
frontale (prepericardic si retropericardic) in 3 compartimente ce se succed anteroposterior:
compartimentul mediastinal anterior intre fata posterioar a sternului si fata
anterioara a pericardului;
compartimentul mediastinal mijlociu intre fata anterioara si fata posterioara
a pericardului
aparatul cardio-vascular
compartimentul mediastinal posterior intre fata posterioar a pericardului si
coloana vertebrala:
tractul traheo-bronsic
esofagul, aorta descendenta, venele azygos si canalul toracic

MEDIASTINUL

MEDIASTINUL

Este divizat printr-un plan orizontal


ce trece prin unghiul sternal si
marginea inf a vertebrei toracice 4:
1. Mediastin Superior deasupra
planului
2. Mediastin inferior:sub plan,este
subdivizat in :
. Mediastin anterior in fata
pericardului
. Mediastin mijlociu: contine inima si
pericardul
. Mediastin posterior : in spatele
pericardului

MEDIASTIN

Particularitati
Spatiu anatomic stramt: orice process expansiv poate
determina compresie
Sediul a numeroase relee ganglionare
Poate fi sediul unor relicve embrionare
Explorare specifica: mediastinoscopia

Continut
Anterior

Mediu

Posterior

Timus

Pericard

Venele azygos si
hemiazygos

Grasimea pericardica

Cordul

Ganglioni limfatici

Traheea si bronhiile
principale

Ductul toracic

esofag

Trunchiul simpatic

Aorta
Nervii frenic si vag
Ganglioni limfatici

Nervii intercostali

Examen clinic
Anamneza:
Manifestari dureroase:
Rar de tip anginos
Frecvent de tip nevralgic: dureri intercostale, cervicobrahiale

Manifestari respiratorii:

Dispnee permanenta si accentuata la efort


Dispnee inspiratorie cu tiraj si cornaj
Dispnee pseudoastmatiforma
Tuse chintoasa, rara hemoptizie

Alte manifestari:
tulburari nervoase, cefalee, tulburari vizuale, vertij= afectarea intoarcerii venoase
Disfagie= compresie esofagiana
Disfonie= pareza de recurrent, m.a. stanga

APP: medicale/ chirurgicale

Examen clinic
Insuficienta respiratorie- data de atelectazie
Compresie pe VCS: capilare vizibile anormal la baza toracelui
anterior, mici teleangiectazii reticulo-stelate posterior, ingrosarea
gatului, impastrarea foselor supraclaviculare
Semne cardiovasculare: asimetrii de puls
Sindrom Claude- Bernard- Horner: mioza, enoftalmie, ptoza
palpebrala
Semne de afectare radiculara a unui membru superior
Osteopatie pneumica hipertrofianta: hipocratism digital anomalii
Rx periostale oase lungi
Tegumente: neurofibroame sau neuromiolipoame

Metode diagnostice
Radiografie
CT
Tranzit baritat- opacifierea esofagului
Angiografie clasica- opacifiere structuri vasculare
Biopsie cu ac fin
NU intra in patologia mediastinala: leziuni cord, aorta,
VCS, VCI, ramurile crosei Ao, leziuni pericardice

Patologia mediastinului anterior


Superior: Gusa intratoracica
Rx: opacitate latero-traheala care comprima traheea

Mijlociu: tumori timice


Rx: opacitate supracardiaca depasind lateral mediastinul

Inferior:
Chisturi serosae pleuripericardice
Hernie retrocostoxifoidiana

Patologia mediastinului mijlociu


Adenopatii
Maligne: LNH, LH, metastaze ganglionare
Benigne: sarcoidoza, tuberculoza, infectii acute, toxoplasmoza,
pneumoconioze

Chisturi bronhogene
Chisturi seroase
Neurinoame: nerv frenic, vag, plex peribronsic, lipoame, fibroame
Anevrisme de aorta
Carcer bronhopulmonar primitive
Mediastinita fibroasa
Tumori pleurale

Patologia mediastinului posterior


Tumori neurogene: ganglionare, neuofibroame, simpatoblastoame,
schwannoame
Tumori rare: meningocel
Chisturi paraesofagiene,
Mioame esofagiene
Gusa retrotraheala
Tumori tesut conjunctiv
Pseudotumori si afectiuni de vecinatate:
False tumori mediastinale:
Mase pulmonare retrohilare
Chisturi hidatice

Opacitati mediastinale posterioare netumorale:


Anevrisme de aorta ascendenta
Megaesofag

Gusa retrosternala

Mediastin largit

Penumomediastin= emfizem
mediastinal

Etiologie
Tract respirator superior

Infectii cap si gat


Fracturi ale oaselor faciale
Traumatisme hipolaringe (mai ales intubarea)
Proceduri stomatologice- mai ales la nivelul mandibulei

Tract respirator inferior:


Traumatisme
Bronhoscopie, m.a. terapeutica (laser, biopsii)

Pulmonar:
Traumatisme
Interventii chirurgicale
Rupturi aleveolare spontane:

Manevra Valsalva
Obstructie locala cai aeriene
Scufundari
Ventilatie mecanica

Tract gastrointestinal

Perforatie esofagiana
Infectii
Mediastinita acuta
Mediastinita necrotizanta

Aer din afara corpului


Traumatisme
Interventii chirurgicale: mediastinoscopie, traheostomie, sternotomie
Pneumoperitoneu (m.a. interventii laparoscopice pentru reducerea herniilor diafragmatice)

1. Pneumomediastin spontan
La barbati tineri
Factori predispozanti care cresc presiunea in caile aeriene => rupturi alveolare
efortul facut cu glota inchisa: varsaturi, tuse, effort fizic
Cresteri bruste/ mari ale volumului pulmonar: fumatul drogurilor recreationale (marijuana), inhalare cocaine,
crize epileptice
Obstructia localizata a cailor aeriene: tumori, corpi straini, astm, boli parenchimatoase pulmonare

Clinic:
Dureri retrosternale, cu caracter pleuritic, iradiate cervical sau posterior +/- dispnee, disfagie, odinofagie,
disfonie
Modificarea tonalitatii vocii: voce cu tonalitate mai inalta, nazalizata
Palpare: emfizem subcutanat la nivel cervical
Auscultatie: semnul Hamman: crepitatii la nivel pericardic sincron cu bataile inimii
Subfebrilitate

Rx: zona radiotransparenta de-a lungul unei margini a mediastinului, frecvent marginea stanga a
cordului; CT- diagnostic mai clar
Diagnostic diferential: cauze musculoscheletale, pleurale, pulmonare, cardiac esofagiene
Tratament:

Suportiv
Al cauzei: astm, corpi straini,
Reevaluari clinice si radiologice
O2 suplimentar grabeste reabsorbtia aerului
Foarte rar este necesara aspiratia cu ac

2. Pneumomediastin asociat
ventilatiei mecanice
Ventilatia mecanica se asociaza frecvent cu
pneumomediasic si poate duce si la pneumotorax in
tensiune
Presiuni inspiratorii crescute => creste presiunea in
alveole => rupture alveolelor
Potential letal crescut datorita riscului mare de
pneumotorax in tensiune
Orice semn radiographic de pneumothorax=>
toracostomie (uneori chiar profilactica)

Mediastinita acuta

Etiologie
Perforatia esofagiana

Instrumentala
Post-emetica (sindrom Boerhaave)
Traumatica
Corp strain
Intraoperator
Ingestie caustica
Cancer
Extensie directa

Perforatie traheobronsica
Mediastinita descendenta necrotizanta
Extensie directa (pulmonara sau pancreatica)
Post-sterontomie
antracoida

Pot fi afectate toate compartimentele mediastinale:


Compartiment anterior- mai frecvent duoa sternotomie in
chirurgia cardiac
Compartiment mediu- in perforatia esofagiana
Compartimentul posterior- prin extensie de la plamani sau
coloana vertebrala

Perforatia esofagiana
Durere cu debut acut, retrosternala, dispnee, evolutie rapida
spre soc.
Tahipnee, tahicardie, febra, hipotensiune, emfizem cervical
Diagnostic: CT
Diagnostic diferential: ulcer perforat, pancreatita acuta, IMA,
pneumonie, disecti de aorta, TEP
Tratament : chirurgical, antibioterapie,

Mediastinita cronica
Mediastinita granulomatoasa: afectarea ganglinilor limfatici in
infectiile cu Histoplasma capsulatum, TB, fungi
=> mase adenopatice cazoase, care pot forma granuloame mediastinale
Pot erode peretele esofagian sau cailor aeriene=> fistule
Pot da semne compressive

Mediastinita fibrozanta
Cauze: Histoplasma, M. tuberculosis, fungi, silicoza, boli autoimmune
Simptomatologie: prin compresie/ prin erodarea altor structuri
Fibrosing mediastinitis may cause a variety of clinical syndromes due to the
compression and/or erosion of vital mediastinal structures by the dense
fibrous tissue reaction that is present.
Rar poate sa apara pericardita constrictiva

DIAGNOSTIC
Identificare pe radiografia standard a unei anomalii
Localizarea anomaliei in unul din compartimentele
mediastinului
Determinare tip de leziune :vasculara,
tisulara,chistica,tesut gras,calcificare, mixta

Prima etapa

Identificarea
unei
anomalii
mediastinale
pe o
radiografie
standard

Limita Dr
Vena cava sup

UD

Buton aortic
Golful arterei
pulmonare

VS

Vena cava inf


Limita stg

Linii paravertebrale

Kn

Linia paraazygos
Linia paraaortica

Detectarea unei anomalii radiologice

Contrastul dintre aer si


densitatile lichide ale
mediastinului creaza linii de
rflexion : liniile mediastinului

Liniile mediastin sup.:mediastinala ant.si


post.

Liniile unde se
intalnesc pleurele :
liniile anterioare si
posterioare

Liniile mediastinale :paraaortica si


paraazygos.

Liniile mediastinului:linia
paravertebrala

Deformarea deplasarea sau


disparitia =anomalie la nivel
mediastin

Utilitatea liniilor mediastinale


Aria cardiovasculara :modificarile siluetei
cardiace permit localizarea unei opacitati.
Putem localiza masa tm in compartimentele
mediastinului in functie de linia care este
deformata
Semn de recunoastere a hilului in masele
tm de la nivelul mediastinului mijlociu si
anterior

Localizarea unei leziuni in mediastin


Anumite leziuni sunt situate preferential in mediastin
o Divizarea medistinului in mod clasic se face in trei
compartimente (profil)
o Anterior:plan care trece prin fata anterioara a traheei si
fata posterioara a cordului
o Mijlociu :intre trahee si esofag
o Posterior :constituit de articulatiile costovertebrale

Compartimentele mediastinului
Anterior este separat de
doua margini :bord
sup.aorta orizontala si planul
carinei

Mijlociu
Posterior

Compartimentele mediastinului
Mediastinul anterior
- Superior
linie care trece prin crosa
aortica
- Mijlociu
linie care trece prin carina
- inferior

Sup
Mijlociu
Inf

Repartitia tumorilor mediastinale dupa


topografie
Mediastin anterior

Tumori tiroidiene(sup)
Chist bronhogenic (mijlociu)
Chist pleuropericardic (inf)
Tumori timice (la orice nivel)

Repartitia tumorilor mediastinale dupa


topografie

Mediastin mijlociu

Adenopatii +++ primitive sau secundare

Chist bronhogenic

Repartitia tumorilor mediastinale dupa


topografie

Mediastin posterior

Tumori nervoase +++

Meningocel

Determinarea tipului de tumora


CT +++ permite localizarea (cu ajutorul
reconstructiilor axiale, sagitale ,prin tehnici
de achizitie volumetrica) =>mai multe planuri
Permite analiza densitatii inainte si dupa
administrarea substantei de contrast =>
diferenta de densitate = natura tesutului din masa tumorala

-200

Analiza densitatii
Scala Hounsfield
Negativa

Tesut gras sau lipom

Hidrica(fara

Chist

incarcare dupa injectarea subst contrast

Vasculara
Tisulara

(incarcare importanta)

Calcificare
+500

Non specifica :de


studiat vascularizatia

Determinarea tipului de tumora


R M complementara in anumite conditii:
Analiza raportului tumorii cu canalul rahidian si analiza
continutului sau(tumorile mediastinului posterior +++)
Extensia la perete
Contraindicatii CT( IR,sarcina)

Mediastin ( caz 1)
Femeie tanara 33 ani cu
dureri articulare si sd
inflamator fara alterarea
starii generale

Mediastin ( caz 1)
Umplerea ferestrei aortopulmonare

Mediastin ( caz 1)

Atingerea ganglionilor cu
talie < 15 mm
Adenopatii noncompresive

Mediastin ( caz 1)

Atingerea gg cu talie <


15 mm
Adenopatii noncompresive

Mediastin ( caz 1)

Analiza parenchimului , a tipului de leziune ??


Alveolara ??
Interstitiala??

Mediastin ( caz 1)

Traseul venei azygos intraparenchimatos (rar dar nu


patologic)-deci scizura venei azygos
Opacitate in geam mat (opacitate alveolara)

Mediastin ( caz 1)
Diagnosticul
adenopatiilor
mediastinale:
Chist bronhopulmonar?
Metastaze de la tumori
extra toracice?
Limfom sau leucemie?
Tuberculoza?
Pneumoconioza?
Sarcoidoza?

Diagnostic

Sarcoidoza (

20% afectare parenchimatoasa tip alveolar

Tratament cu corticoizi ;
control la 3 luni prin CT
evolutie satisfacatoare

Mediastin caz 2
Pacient 45 ani cu
tromboflebita recidivanta
sub tratament cu
anticoagulante si cu dureri
toracice suspiciune de
TEP infirmata prin CT in
urgenta
Linia paravertebrala dreapta
bombata
Mediastin post

Mediastin caz 2

Adenopatii > 15 mm

Mediastin caz 2
Stadiul afectarii
subdiafragmatice ??
GG numerosi
Dosare
micipacient

Diagnostic : metastaze
ganglionare si suprarenaliene
de la adenocarcinom bronsic

Mediastin caz 3
Pacient 80 ani cu tiroida
marita de volum .
Dispnee fara sindrom de
cava superioara
Dementa senila
Umplerea ferestrei aortopulmonare

Mediastin caz 3

Mediastin caz 3
Diagnostic :gusa plonjanta
Sp Diagnostic la CT: 100%

continuitatea masei
mediastinale cu gl
tiroida,fixarea intensa si
heterogena a subst de
contrast , devierea traheei
Argumente :

Mediastin caz 4
Pacient 70 ani, la Rx
standard: opacitate
mediastinala
CT

Masa polilobata bine


delimitata
Efect de masa pe
bronhia stanga
Ingrosare nodulara a
pleurei

Mediastin caz 4
Ingrosare nodulara a pleurei

Mediastin caz 4
Localizarea leziunii ??
Ce vedem in
interiorul leziunii??
Vedem o alta leziune?

Mediastin caz 4
Diagnostic obtinut prin punctie
sub control CT :timom malign
cu metastaze pleurale

Tumorile timice reprezinta


20% din tumorile
mediastinului
Timomul se asociaza frecvent
cu boli autoimune, miastenia
gravis
Timolipoamele sunt rare

Mediastin dosar 5
Pacient 53 ani, spitalizat
pt alterarea starii generale
Ex obiectiv adenopatie
axilara stanga
voluminoasa

Efect de masa
pe traheePosibil mediastin
mijlociu

Mediastin dosar 5

Mediastin dosar 5
Localizarea leziunii?
Contururi?
Cum este peretele
toracic?
Cum este pleura?
Mediastin anterior
Zone heterogene, cu
necroza
Trunchi pulmonara f
ingustat

Edem important perete stang

Mediastin dosar 5
CT abdomen)
CT cerebral

Diagnostic :forma f avansata de cancer bronhopulmonar

diagnostic prin bronhoscopie

Mediastin dosar 6
Femeie 27 ani, in APP: chist bazocervical median cu
fistula persistenta- interv ch
CT torace cerut pt cautarea unei malformatii
retrosternale asociate

Mediastin dosar 6
Largirea mediastinului superiorcompartiment anterior
-> devierea traheei la dreapta
Structura hterogena cu calcificari si
grasime -> teratom

Reconstructii axiale

Mediastin dosar 6
Ipoteza diagnostiica:teratom mediastinal

Teratom mediastinal: 10 - 20% dint tumorile mediastinale;


benigne sau maligne; in mediastin anterior

Mediastin dosar 7

Descoperirea la o Rx la medicina
muncii- evaluare sistematica
(tanara femeie fara APP semnificative)

Largirea mediastinului superior


Masa omogena, polilobata- suspiciune limfom

Concluzii
Imageria mediastinului este putin specifica
Permite elaborarea unei suspiciuni de diagnostic
impreuna cu clinica