Especializa

o em

SADE
DA

FAML
IA

Turma
2

UNA SUSSU
S
Universidade Aberta do SUS

Unidade de Casos
Complexos Dona
Margarida

Presidenta da Repblica
Dilma Vana Roussef
Vice-Presidente
Michel Miguel Elias Temer Lulia
Ministro da Sade
Alexandre Padilha
Ministro da Educao
Alosio Mercadante
Secretaria de Gesto do Trabalho e
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da Educao em Sade (SGTES)
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Albertoni Vice-Reitor:
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Departamento de Gesto da Educao
Pr-Reitora de Extenso:
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Diretora: Mnica Sampaio de
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UNA-SUS (UNIFESP)
Secretaria de Estado da Sade de
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So Paulo (SES-SP)
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(dezembro/2009
Conselho
de
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fevereiro/2012)
Municipais de Sade do Estado de So
Coordenao
Paulo (COSE- MS)
Adjunta/Executiva Alberto
Presidente: Ademar Artur Chioro
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Fundao de Apoio Universidade
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Valria Gomes Bastos - Web design
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Universidade Federal de So Paulo - Pr-Reitoria de
Extenso

Dona Margarida

Sumrio
Dona Margarida
4
10

Contextualizao
Incotinncia urinria e infeco do trato

urinrio
15

Odontologia geritrica

18 Sade do idoso e demncia

20

Ateno domiciliar

22

Varizes

Dona
Margarida

Dona
Margarida

J faz trs meses que os equipamentos da sala de odontologia esto quebrados

na UBSVila Santo Antnio. O den- tista rico j saiu de frias, fez grupos e ainda
continua desenvolvendo suas habilidades para atividades coletivas, j que no
tinha aprendido nada a respeito durante o curso de odontologia na faculdade.
Durante a reunio de equipe, perguntou para os ACS se algum tinha alguma ideia
sobre o que ele podia fazer. Da o ACS Marcos veio com a res- posta que ele mais
temia:
Sim, vamos fazer uma visita domiciliar a Dona Margarida, uma idosa da minha
rea.
rico no tem experincia em atendimento domiciliar, muito menos a pessoas
idosas.
A filha dela pediu ajuda ontem, pois est preocupada com a me e disse
tambm que acha que ela est com dor de dente. completou Marcos.

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Caso
Complexo

No mesmo dia, rico vai, inseguro, para a visita domiciliar. muito bem recebido
por Jandira, filha de Dona Mar- garida, que relata que a me est estranha, mais
confusa que o habitual, e no tem certeza se deixar ser examinada, ainda mais o
exame da boca. Ao se aproximar de Dona Margarida, que se encontrava deitada no
sof, rico percebe halitose, higiene deficiente, queilite angular nas comissuras
labiais pela perda de dimenso vertical relacionada. Porm Dona Margarida no se
dispe a abrir a boca, tampouco d confiana para o dentista. Marcos puxa uma
cadeira e senta-se perto da paciente, pois j era de confiana para Dona
Margarida. Sem saber o que fazer, rico volta-se para Jandira e diz:
fundamental que vocs possam motivar a Dona Margarida a realizar sua
higiene bucal. Isso no apenas pela
sua idade, mas tambm pelas suas condies de memria, percepo e
aprendizado. E virando-se para Dona Mar- garida, incentiva:
Eu e a minha auxiliar, a Mariane, vamos cuidar de maneira muito especial da
senhora, Dona Margarida. Podemos
combinar assim? Porm Dona Margarida no responde.
Doutor, minha me est pior que o habitual. Esta noite falou uma coisas
estranhas, at viu meu pai, que faleceu
h anos, sentado na sua cama! relata Jandira.
, isso estranho. Minha av passou por coisa semelhante quando ela teve
uma pneumonia. Voc acha que a
Dona Margarida est com algum outro problema? J pensou em lev-la na UAI?
Ah, doutor, to difcil
sair com ela de casa...
lamenta Jandira. Se h
algum outro problema? Sim,
a uri- na dela est muito
escura,
com
cheiro
diferente...
Bom,
Jandira,
vou
voltar para o
posto e conversar com a
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Especializao em Sade da
equipe.
Quem sabe a Dra.
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Famlia

Dona
Margarida
necessitavam de atendimento domiciliar. Porm essa situao, de mudana de
comportamento, quadro alucinatrio numa pessoa de idade, requeria uma
avaliao urgente.
Voc falou para lev-la na UAI? pergunta Joana.
Sim, mas ela disse que muito difcil tirar a me de casa responde rico.
Nesse momento, o ACS Marcos acrescenta:
Jandira est muito cansada e sua filha, Ins, 32 anos, s vive para o trabalho
num salo chique na cidade. mani- cure. Dona Margarida tem 75 anos, viva
de Seu Quinzinho, que morreu de derrame aos 85 anos. Mas continua apaixonada
pelo marido e, como diz sua filha Jandira, a mame vive no passado relata
Marcos. E acrescenta:
Dona Margarida teve trs filhos com o finado Quinzinho e mora agora na
companhia de sua filha mais velha,
Jandira, de 54 anos, e de sua neta Ins, de 32. Jandira divorciada de Joo e
trabalha como diarista.
Joana a princpio achou estranho ter de fazer atendimentos domiciliares de
urgncia, pois no havia essa prtica na equipe em que trabalhava antes de ir
para a UBS Vila Santo Antnio (achava que na ESF s se fazia preveno e
promoo de sade), e decide ento passar rapidamente l. Pede para a
enfermeira Ana Lgia tocar o grupo de diabete sozinha, at ela voltar.Ao examinar
o pronturio, nota que a ltima consulta de Dona Margarida tinha sido no domiclio, h dois anos, em funo de uma agitao psicomotora e inapetncia aps o
falecimento do marido, Quinzinho.
Chegando casa da paciente, aps algumas perguntas, informada por Jandira que Dona
Margarida apresenta quadro de disria, algria e dor suprapbica com sete dias de evoluo,
sem febre. Decide ento iniciar o tratamento emprico com Sulfametoxazol + Trimetoprim
800/160 BID por sete dias. Alm disso, pensa: Vou levar o caso para a reunio, de forma a
facilitar a discusso que quero levantar sobre a organizao da ateno domiciliar na equipe.

Na reunio, Joana pde perceber que a ateno domiciliar em casos agudos era
uma prtica comum.Tambm identificou que a equipe no dispunha de
instrumentos para organizar as visitas aos pacientes com agravos crnicos (por
exemplo, os atendimentos eram marcados s quando a famlia entrava em contato
com a equipe). O caso em estudo foi decisivo para que, durante a discusso, a
equipe fizesse, sob a superviso de Joana e da enfermeira Ana Lgia, um plano
teraputico para Dona Margarida. O ACS Marcos seria responsvel por agendar os
atendimentos na frequncia e na periodicidade decididas, e Ana Lgia iria fazer um
atendimento inicial de Avaliao Global do Idoso. rico se re- sponsabilizou por
estudar critrios para organizao de visita domiciliar na Ateno Bsica, pois ficou
entusiasmado com a riqueza que conhecer o paciente no seu domiclio.
Na semana seguinte, Ana Lgia trouxe as suas impresses:
Pessoal, aps o meu atendimento, encontrei os seguintes problemas: baixa
acuidade visual, m higiene bucal,
leses nos lbios e comissura labial,
incontinncia urinria, teste de minimental alterado (20 pontos, avaliao funcional de grau B para atividades bsicas de vida diria e Escala de Lawton para
atividades instrumentais de 14/27).
E continuou:
Sugiro que faamos um acompanhamento da Jandira, ensinando a ela algumas
tcnicas para lidar com a dependncia parcial da me. Tambm acho importante o
rico ou a Mariane voltarem l para completar o exame de sade bucal e que a
Joana faa at um novo atendimento, a fim de avaliar melhor a possvel demncia e
a incontinncia. O que acham? A seguir, houve uma acalorada discusso sobre o
UNA-SUS
UNIFESP no caso, considerando que Marcos relatou sua www.unasus.unif
papel do |cuidador
impresso de que
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Caso
Complexo
Tudo respondem.
E a senhora, Dona Margarida, tudo bem? continua Joana.
Estamos a, minha filha. Essa casquinha... responde, sem muito nimo.
A senhora est lembrada de mim? Vim aqui h uns vinte dias.
(Silncio) Jandira toma, ento, a palavra:
, doutora, de memria a mame no lembra muito bem no, n, me?
(Silncio) Joana se sente um pouco incomodada e ansiosa com esses silncios
profundos. Decide, ento, explorar melhor os sintomas da paciente:
Mas, Dona Margarida, h quanto tempo a senhora tem esses problemas de
memria?
Olha, minha filha, eu no sei, no. Quem sabe dessas coisas a minha filha,
que me acompanha e ajuda aqui em
casa.
Hummmm... responde Joana.
Jandira novamente intervm:
Doutora, deve ter uns cinco anos que a mame comeou a caducar. No
comeo, ela esquecia coisas assim, que tinha feito h pouco tempo, do tipo onde
ps as chaves, se deu ou no comida para os cachorros. Com o tempo foi
piorando, esquecendo o nome dos netos e filhos, das coisas...
E hoje? pergunta Joana
Ah diz Jandira , hoje t a mesma coisa. Mas uma coisa impressionante: ela
lembra de coisas da sua infncia e adolescncia com uma nitidez, n, mame?
Fala pra gente como que foi o seu noivado.
Minha filha, foi uma coisa linda... comea a descrever Dona Margarida.
Dona Margarida conta uma longa histria de amor e aventuras vividas por ela e
seu finado marido. Ao final do relato, Joana se sente emocionada com a
oportunidade de conhecer to grande histria de amor.
Muito bem, Dona Margarida, que histria, hein? A senhora sortuda... Teve um
bom marido, carinhoso com
voc e suas filhas. E os
netos e netas?
Ah, minha filha, so
muitos...
E essa neta que mora
aqui com a senhora?
Como o nome dela,
mesmo?
Ah... a Jandira.
Mas a Jandira sua
neta?

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Especializao em Sade da
Famlia

Dona
Margarida
No, no... a Marlene?
A senhora lembra o nome dela?
No Marlene?
No, essa daqui a Ins, no mesmo?
, Ins.
Jandira aproveita para expor um pouco de sua expectativa sobre o tratamento:
T vendo, doutora? No tem um remdio para a memria da mame, no?
Existem alguns, Jandira. Mas necessrio que eu conhea mais algumas coisas
sobre o problema antes de pensar
no tratamento.Voc me disse que a evoluo da perda de memria foi lenta, no ?
Sim, foi devagar.
Teve algum momento em que foi mais rpido ou houve uma mudana rpida
para pior?
No que eu lembre.
E como o comportamento dela dentro de casa?
Bom, ela no muito de sair, no. Se deixarmos, fica s dentro de casa.Temos
de dizer: Vamos, me, dar uma
volta, ficar dentro de casa faz mal.
E em casa?
Fica escutando um radinho, ela gosta muito de msica. Bolero, ento...
A anamnese continua. Dona Margarida no apresenta sintomas cardiovasculares
nem pulmonares, tem incontinn- cia urinria de longa evoluo (geralmente
ligada a esforos e tosse). J teve vrios episdios de infeco de urina. No est
em uso de medicaes contnuas. Joana ento decide examin-la:
Vamos dar uma olhadinha na senhora?
Dona Margarida encontra-se corada, hidratada, sem edemas. P.A. 130 x 80, FC:
88 bpm. Sem sinais neurolgicos focais. Bulhas normorrtmicas e normofonticas
em dois tempos. Murmrio vesicular fisiolgico, com rudos descontnuos
inspiratrios em bases pulmonares (crepitaes). Desconforto palpao
suprapbica.
Antes de passar as suas impresses famlia, a mdica faz uma rpida reviso do
pronturio orientado ao problema
(POP) de Margarida. Sua lista de problemas anteriores era: demncia, varizes e
osteoartrose (problemas crnicos), pneumonia e ITU (problemas agudos). Os
ltimos exames realizados foram mamografia (h cinco anos) e um exame de
colesterol, glicemia e triglicrides (h um ano). No tem registro de citologia
onctica e densitometria ssea.
Vou pedir tambm para o rico, dentista, dar um pulinho aqui, t bom? diz
Joana.

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Caso
Complexo

timo, doutora, pois ela queixa-se de dores nos dentes, que tem dificuldade
em se alimentar, principalmente alimentos slidos e muito duros, comendo sopa e
alimentao mais pastosa e mole comenta Jandira. Seus dentes esto muito
moles, sangram e parece que vo cair a qualquer momento. Alm disso, a me
queixa-se de feridas no canto da boca e sente gosto ruim e forte mau hlito. s
vezes quero ajudar a limpar a boca, mas ela rejeita ajuda de outras pessoas, pois
diz que no est incapacitada completa Jandira.
A mdica observa que a paciente apresenta leses nas comissuras labiais
(queilites) devido perda da dimenso
vertical, mas h leses suspeitas no lbio superior que devem ser avaliadas
quanto possibilidade de neoplasia.
Tanto Jandira como a neta Ins acreditam que Dona Margarida deve estar com
problemas dentrios bem graves e acham que ela deveria extrair todos os dentes
e colocar dentadura para eliminar o problema de vez.
Joana orienta que extrair todos os dentes remanescentes para colocar uma
prtese nem sempre a melhor soluo
e acrescenta que elas poderiam ajudar Dona Margarida na higiene bucal.
Passadas duas semanas, rico volta para a casa de Dona Margarida. Nesse meio
tempo, teve a oportunidade de estu- dar um pouco a rotina de atendimento ao
idoso no domiclio, aprendeu sobre a classificao da Cruz Vermelha Espan- hola e
entendeu um pouco mais sobre Doena de Alzheimer e os riscos que o idoso frgil
tem, em especial por dificul- dades de se alimentar, como parecia o caso da Dona
Margarida. Ser que vou conseguir examin-la hoje?, pensou.
Para sua surpresa, rico recebido na cozinha por Dona Margarida:
Oi, doutor, seja bem-vindo, a primeira vez que vem aqui? diz Dona
Margarida, que coopera com o exame
odontolgico e responde s perguntas de rico, ainda que de forma confusa.
rico constata alto ndice de placa bacteriana, clculo, gengivite e periodontite,
Doutor,
eu posso
at lev-la, mas
ter de
quemobilidade
dar um remdio
com
perda ssea
generalizada,
com acho
mdioque
ou vamos
alto grau
em vrios
para
ela
acalmar

avalia
Jandira.
elementos dentrios e perda de elementos anteriores e posteriores. Percebe, no
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Especializao em Sade da
entanto,
melhora da higiene e da queilite. Vocs passaram
a cuidar melhora da
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Famlia

1
0

Dona
Margarida

Contextualiz
ao

Marcelo Marcos Piva Demarzo, Julie

Silvia Martins e
Lucilia de Fatima
Auricchio

Introduo
No presente texto abordaremos o caso Dona Margarida numa perspectiva geral,
organizando-o didaticamente nas seguintes dimenses:
1. da gesto clnica e do processo de trabalho em equipe interdisciplinar,
envolvendo tambm a questo da
educao permanente; e
2.do cuidado individual, familiar e coletivo/comunitrio, envolvendo aspectos
clnicos e de educao em sade.

Gesto da clnica e do trabalho em equipe

Este caso apresenta um tema de suma importncia para a organizao do trabalho
dos profissionais e equipes: a visita domiciliar. Aqui ser dado foco para as visitas
dos profissionais enfermeiros, mdicos e dentistas, sendo as visitas dos ACS e
auxiliares tratadas em outro momento.
Sendo as visitas domiciliares parte da agenda programtica da Estratgia Sade
da Famlia (ESF), muitos profissionais, como os da equipe da UBS Santo Antnio, no tm experincia e/ou rotina
para sua organizao. Acabam por realiz-las por demandas urgentes ou quando o
ACS julga necessrio, somente. O tema Ateno Domicilar apresenta uma reflexo
acerca do assunto, inclusive uma discusso mais aprofundada sobre as visitas de
urgncia na ESF e a uti- lizao de escalas de priorizao e classificao.
Observamos neste caso que tanto rico quanto Joana se surpreendem ao
perceber a necessidade de fazer uma visita
inesperadamente. O dentista pela inexperincia e a mdica pelo fato de entender
que a ESF um espao para promoo e preveno de sade, e no para
assistncia de urgncia. Mesmo assim, deixa de ir ao grupo de diabticos e
prioriza a visita, por se perceber responsvel pela paciente. Ambos conseguem,
habilmente, superar suas angstias e voltar sua
prtica necessidade da
j
se debruaram
sobre
essa questo,
como
Coelho e Savassi,
que Primria
desenvolveram
comunidade,
que
na realidade
um dos
fundamentos
da Ateno
Sade
uma
escala
de
risco
para
o
trabalho
(APS).
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Outra questo referente gesto da clnica e do trabalho em www.unasus.unif
equipe, e que se
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Caso
Complexo
com famlias na APS (conhea-a em
http://rbmfc.org.br/index.php/rbmfc/article/view/104/pdf), e o prprio
Ministrio da Sade e seus parceiros, que elaboraram um manual para a
organizao da Ateno Domicilar na APS.

Cuidados individual, familiar e coletivo

Utilizaremos o Registro Clnico Orientado por Problemas (RCOP), incluindo a lista
de problemas/necessidades
de sade e as notas de evoluo do j conhecido SOAP, e a Classificao
Internacional de Ateno Primria (CIAP).

Destaque
Mais uma vez, queremos deixar claro que o ponto de vista aqui proposto um
recorte entre outros possveis, cabendo aos especialistas e tutores aprimorProblemas, necessidades e planos individuais
lo em discusses durante o frum, com
base em outros referenciais e na
Centraremos
a
discusso
do
cuidado
individual
no
caso de Dona Margarida.
prtica diria.

Dona Margarida
Dona Margarida uma pessoa idosa, e caracterstica dessa fase da vida a
presena concomitante de mltiplas condi- es e problemas crnicos de sade,
eventualmente evoluindo com agudizaes ou novos problemas, quadro conhecido
na literatura como multimorbidade. Esse panorama de grande complexidade de
gesto e gerenciamento clnico, sendo imprescindvel um modelo de ateno em
sade adequado, que atue com base na integralidade e na coordenao de
cuidados de forma interdisciplinar sendo ento a APS e a ESF cenrios
privilegiados para esse tipo de atuao.
O caso apresenta informaes detalhadas sobre Dona Margarida, e assim
podemos identificar inicialmente alguns
problemas e necessidades de sade, listados a seguir com a respectiva tentativa
de classificao CIAP, que de uso multiprofissional.Vejamos uma possvel lista de
problemas para Dona Margarida, pensando no RCOP:
Disria, algria e dor suprapbica h sete dias CIAP: U01
Disria/mico dolorosa; U13 Sinais/
sintomas da bexiga e outros;
Leses bucais CIAP: D82 Doena dos dentes/gengivas; D83 Doena da
boca/lngua/lbios;
Dificuldade para se alimentar CIAP:T05 Problemas alimentares do adulto;
Problema na continuidade da ateno CIAP: Z10 Problema relacionado
com sistema de sade;
Viuvez CIAP: Z23 Perda/falecimento de familiar;
Teste de minimental alterado (20 pontos) CIAP: -39 Teste de funo fsica;
A91 Investigao com resul- tado anormal; NEP20 Alteraes da memria; P70
Demncia;
Baixa acuidade visual CIAP: F28 Limitao funcional/incapacidade;
Incontinncia urinria aos esforos h cinco anos CIAP: U04
Incontinncia urinria;
Avaliao funcional de grau B para atividades bsicas de vida diria
CIAP: -39 Teste de funo fsica; A91 Investigao com resultado anormal; A28
Limitao funcional/incapacidade NE;
Escala de Lawton para atividades instrumentais de 14/27 CIAP: -39
teraputico de cunho interdisciplinar, com base nos principais problemas e
Teste de funo fsica; A91 Innecessidades referidos e identificados,
vestigao com resultado anormal NE; A28 Limitao
funcional/incapacidade
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Especializao
em Sade da
NE;
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Famlia

1
1

1
2

Dona
Margarida
priorizando aes e estabelecendo metas e papis para cada membro da Equipe de
Sade da Famlia. importante que se defina um profissional que faa o papel de
coordenador dos cuidados voltados para Dona Margarida, para garantir que haja
efetivamente um seguimento coordenado para o caso.
Vale notar o possvel problema de continuidade do cuidado devido ao que
relatado no caso, pois j havia uma lista
de problemas prvia que apontava para os principais problemas de Dona
Margarida, e mesmo assim a paciente conti- nuava sem abordagem integral de
seus problemas e necessidades, reagudizando alguns quadros com certa
frequncia. Durante a abordagem de Dona Margarida, tambm aparece uma
questo importante de sade pblica nos dias de hoje, que so os protocolos de
rastreamento. Foram comentados alguns exames que lhe haviam sido solicitados,
como colesterol, glicemia e mamografia. Poderamos pensar ainda em outros
procedimentos, como o rastreamento de cn- ceres de colo uterino e de intestino.
Haveria indicao para esses tipos de rastreamento, em relao literatura e s
condies especficas de Dona Margarida? importante destacar que o termo
rastreamento de doenas refere-se a
quando h investigao em quadros assintomticos, para diagnstico precoce.

Saiba mais...
Confira uma discusso mais ampla sobre o tema nos endereos
http://189.28.128.100/dab/docs/
publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf
e
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ ab/abcad29.pdf.

Pelo quadro
demencial,
que jpara
uma
sndrome
com
sintomas,
cabe a
Dra.
Joana foi chamada
atender
em domicilio
Donamltiplos
Margarida, de
75 anos. Margarida
teve
trs
filhos
com
o
marido
e
mora
agora
na
companhia
de
sua
filha
mais
nova,
Jandira,
realizao de alguns exames para investigao de causa ou fatores
de 54 anos, e sua neta Ins, de 32. Jandira
associados.Veja
mais na fundamentao terica Demncia.
divorciada de Joo e trabalha como diarista; Ins manicure. O atendimento domiciliar foi
Outra questo
a ser
levantada seria a de como fazer o registro, em formato
solicitado
de urgncia.
SOAP, dos atendimentos de Dona Mar Apresentava
quadro de
algria e dor
suprapbica de sete
dias de evoluo,
sem febre
garida. Uma
possibilidade
disria,
apresentada
sumariamente
a seguir,
com base
nas
informaes do caso:

O
A
P

Infeco do trato urinrio;

1a consulta

Necessidade de tratamento de urgncia / falta de acompanhamento coordenado, integral e

continuado
Iniciar tratamento emprico com Sulfametaxazol+Trimetropim 800/160 BID por sete dias;
Revisar em dois dias;
Levar o caso para discusso da reunio da equipe, de forma a ampliar a rede de cuidado e
cuidadores;
Estabelecer um projeto teraputico para Dona Margarida em conjunto com a famlia.

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Caso
Complexo
2a
consult
a

O
A
P

Dra. Joana vai ao domiclio de Dona Margarida e, ao cumpriment-la, essa no a reconhece.

Jandira (filha) refere que este sintoma est presente h aproximadamente cinco
anos.Atualmente apenas lembra-se claramente das coisas da sua infncia e
adolescncia.Troca o nome da neta. Dona Margarida, ao ser incentivada, narra a sua histria
de vida com foco no relacionamento de amor com o marido j falecido. No apresenta
sintomas cardiovasculares nem pulmonares, tem incontinncia urinria de longa evoluo
(geralmente ligada a esforo e tosse). No faz uso de medicaes contnuas. Jandira mostra
expectativa aos possveis remdios para a situao de sua me. Jandira refere que
Margarida queixa-se de dores nos dentes, e que tem dificuldade de se alimentar devido ao
problema.
Corada, hidratada, sem edemas;
PA - 130 x 800 mmHg; FC - 88bpm;
Sem sinais neurolgicos focais;
Bulhas cardacas sem alteraes;
Murmrio visicular fisiolgico, com rudos descontnuos inspiratrios em bases pulmonares
(crepitaes);
Desconforto palpatao suprapbica;
Leses nas comissuras labiais (queilites).
Quadro demencial;
Leses em bocas e dentes;
Dificuldade para se alimentar.

Plano de acompanhando longitudinal e coordenado em equipe;

Orientaes de segurana e risco de queda;
Discutir em equipe maneiras de incluir outros membros no cuidado, principalmente a equipe
de sade bucal;
necessidades
Discutir formas de ampliar
a rede de
cuidadores
de Dona
Margarida;
Problemas,
e planos
de
cuidados
familiares
Apoiar Jandira no cuidado a Dona Margarida.

Com as informaes disponveis sobre a famlia de Dona Margarida, podemos

identificar inicialmente alguns proble- mas e necessidades de sade no nvel
familiar, com foco no impacto que familiares com problemas crnicos tm na
dinmica familiar, principalmente em quadros demenciais.
Uma questo evidente que Jandira, filha e cuidadora informal de Dona
Margarida, provavelmente est passando
por um quadro que pode ser classificado como sobrecarga do cuidador (CIAP:
Z22 Problema por doena familiar; A98 Medicina preventiva/manuteno da
sade). A equipe deve elaborar um plano de cuidados para Jandira, levando em
conta tal particularidade, podendo tambm planejar, por exemplo, um treinamento
para capacit-la para os cui- dados com Dona Margarida. Nesse sentido, seria
importante identificar se os outros dois filhos de Dona Margarida, ou mesmo a
neta Ins, tambm poderiam compor a rede de apoio, auxiliando Jandira nessa
tarefa. Pode ser necessria uma interveno familiar mais elaborada, com a
realizao de uma reunio com todos os membros para planejamento da diviso
de cuidado, por exemplo. Mas esse passo s deve ser tomado com a equipe se
sentindo segura e aps uma pactuao com a filha Jandira, principalmente.

Saiba mais...
Preparar o ambiente domiciliar para uma pessoa idosa, por exemplo, pensando
em preveno de que- das, outra importante ao no nvel familiar. Leia mais
sobre o assunto nos endereos:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relatorio_prevencao_quedas_velhice.pdf,
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_pessoa_idosa_envelheci
mento_v12.pdf,
e http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf.

Tambm se deve pensar num plano de cuidados para

Ins, uma mulher
de da
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Especializao
em Sade
32
anos,
manicure,
identificando
se
h
esp.br
Famlia

1
3

1
4

Dona
Margarida
O caso no traz essa informao, mas sabemos pelo estudo de caso do municpio
que h uma proximidade da UBS Vila Santo Antnio da rea da UBS Vitria, onde
h uma populao envelhecida e que est trazendo muitas deman- das para a
Equipe de Sade da Famlia. Uma condio importante e prevalente seria,
portanto, uma possvel ao de
cunho coletivo, ou seja, um grupo de
cuidadores que atenderia pessoas como Jandira.

Concluso
No caso Dona Margarida tivemos uma situao exemplar da complexidade
da gesto de cuidados em ido- sos pelas equipes da ESF. Foi possvel observar
que, apesar dos problemas apontados neste texto, houve preocupao por parte
da equipe com o acesso e a resolutividade diante dessa condio especial,
intencionando uma atitude inter- disciplinar de integralidade e coordenao do
cuidado.

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Caso Complexo

Incontinncia urinria e
infeco do trato
urinrio
Ivaldo Silva e Sonia Maria Garcia Vigta

Este um caso fictcio, mas que encontramos com muita frequncia na Ateno
Primria Sade.
Paciente na ps-menopausa com queixas de disria e polaciria. Alm disso,
apresenta perda urinria aos esforos
(incontinncia urinria de esforo IUE) e grau leve de demncia.
Devemos ressaltar alguns pontos importantes. Primeiramente, a discusso da
periodicidade das visitas em paciente crnica. Pacientes com doenas crnicas
necessitam de uma continuidade de acompanhamento, e no somente quan- do
existe um sintoma novo ou uma descompensao do quadro clnico.
Em segundo lugar, pacientes com mais idade normalmente so cuidados por
parentes e, portanto, devemos sempre
ter o cuidador junto ao atendimento clnico para obter informaes sobre o
paciente e para promover orientao de como auxiliar no tratamento. O cuidador
talvez precise de mais ajuda que o prprio paciente; no caso de Dona Mar- garida,
a filha dela diz que est muito cansada.
A paciente apresenta queixa de perda da memria (sinais de demncia),
assunto que ser discutido em outro
tpico. Tem incontinncia urinria de esforo (IUE) de longa data, que deve ser
leve, pois tem relao com tosse e esforos (sem mais informaes). A IUE muito
comum em mulheres e h um aumento da incidncia com a idade, principalmente
aps a menopausa, devido diminuio do estrognio e, como consequncia,
atrofia de vrios tecidos e da musculatura plvica. A prpria IUE pode facilitar a
ocorrncia de infeco urinria.
A paciente apresentou vrios episdios de infeco de urina, os quais devem
ser acompanhados para verificar o
fator desencadeador, como higiene, hbitos de manter a bexiga cheia, doenas
concomitantes com diabetes etc.
De acordo com o caso, a paciente no avaliada pela equipe h mais de um ano,
o que demonstra no adeso da paciente ou mesmo falha do atendimento da
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equipe de sade.
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Famlia

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1
6

Dona
Margarida
a reteno de grandes volumes de urina. A reteno urinria predispe os idosos ao
aparecimento de infeco no trato urinrio. A eficincia da taxa de filtragem da
urina pelos rins diminui com a idade, afetando a capacidade do organismo de
eliminar frmacos, glicose e outras substncias. A avaliao do distrbio miccional
pelo paciente e/ou pela pessoa que cuida deve constar da entrevista, perguntando
sobre frequncia, continncia, se h dor e caractersticas da urina e como ocorre a
eliminao intestinal.Tambm devem constar os antecedentes obsttricos, cirurgias
plvicas, tabagismo,
etilismo, doenas coexistentes, medicaes em uso,
desempenho cotidiano e grau de dependncia e o impacto psicol- gico e social do
sintoma na vida do idoso/cuidador (ELIOPOULOS, 2011; SMELTZER et al., 2009).
Aps uma histria benfeita, devemos proceder uma avaliao clnica atravs de
exames de urina e de sangue (dosagem da glicemia, ureia e creatinina sricas). Em unidades especializadas, so
realizados exames urodinmicos, tendo como bsicos: urofluxometria (avalia o
fluxo urinrio), cistometria (avalia a funo da bexiga) e eletromiografia
esfincteriana, e como complexos: medidas simultneas de bexiga, uretra e reto em
repouso, com esforo e durante a mico. Uma avaliao ambiental tambm
importante, constando de: investigao da proximidade do banheiro (iluminao,
acesso), altura da cadeira/do vaso sanitrio (40 cm) e para quadril rgido ou
doloroso (suporte de pls- tico ou metlico) e roupa que facilite a independncia
do idoso em ir ao banheiro.
As incontinncias urinrias (IU) permanentes podem ser classificadas da
seguinte forma:
IU de esforo: ocorre por meio de um escape involuntrio de urina, quase
sempre em pequenas quantidades, com aumento da presso intra-abdominal
(por exemplo, tosse, risos ou exerccio). relacionada ao enfraqueci- mento
dos msculos do assoalho plvico ou incompetncia do esfncter da uretra.
Apresenta-se como a segunda causa mais comum de IU nas mulheres.
IU de urgncia: apresenta um extravasamento de urina, quase sempre em
volumes grandes, pela incapacidade
de retardar a mico aps perceber a sensao de plenitude vesical.Tem como
causa a hiperatividade do detru- sor, isolada ou associada a condies locais,
como uretrite, cistite, tumores, litase, diverticulose, ou por altera- es do
sistema nervoso central, como acidente vascular enceflico, demncia,
parkinsonismo ou leso espinhal.
IU de reteno urinria: apresenta um escape de urina, quase sempre em
pequenas quantidades, e/ou secundria a esforo mecnico sobre a bexiga distendida ou por outros efeitos da
reteno urinria e/ou da funo
esfincteriana. causada por obstruo anatmica que pode ser da prstata ou
por uma cistocele.
IU funcional: apresenta-se com um escape de urina relacionado com a
incapacidade para usar o vaso sanitrio por dano da funo cognitiva ou fsica,
falta de disposio psicolgica ou barreiras no ambiente. Normalmente vem
acompanhando uma demncia grave, imobilidade ou depresso (SMELTZER et
al., 2009).
Alm do diagnstico e das orientaes mdicas em relao incontinncia
urinria, a enfermeira exerce importante papel e deve implementar cuidados de enfermagem de acordo com os
diagnsticos de enfermagem (NANDA). So eles:
1.Eliminao urinria prejudicada devido ao aumento da frequncia urinria e
nictria. Meta: que o paciente
consiga recuperao total ou parcial do controle da bexiga.Aes de
enfermagem:
quantidadewww.unasus.unif
e da regulao
UNA-SUS
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temporal de toda a ingesto de lquidos; monitorar a ingesto
e a eliminao;
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Caso
Complexo
e outros pacientes; garantir que cuidadores e familiares tratem o paciente
com dignidade. Outros diagnsticos de enfermagem: dor aguda evidencia
observao de dor na infeco, cncer, reteno urinria, disria. Dficit no
autocuidado para higiene ntima por incapacidade de chegar ao vaso sanitrio
por imobilidade, demncia. Distrbio na imagem corporal por respostas no
verbais a mudanas reais no corpo. Padro de sono prejudica- do por nictria.
Interao social prejudicada pela vergonha dos sintomas, do cheiro.
Frequncia e desconforto na reteno urinria.

Referncias
DIAGNSTICOS de enfermagem da NANDA: definies e classificao 20092011/ NANDA Internacional.
Trad. Regina Machado Garcez. Porto Alegre: Artmed, 2010. 456p.
ELIOPOULOS, C. Eliminao urinria. In:
Regina Machado Garcez.
Porto Alegre: Artmed, 2011, p. 324-332.

. Enfermagem gerontolgica. Trad.

SMELTZER, S. C et al. In: BRUNNER; SUDDARTH (Ed.). Tratado de enfermagem

mdico-cirrgica. Incontinncia urinria.Trad. F. D. Mundim, J. E. F. Figueiredo.
11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009, p. 1326-1359.

Bibliografia consultada
BRASIL. Ministrio da Sade. Cadernos de Ateno Bsica: envelhecimento e
sade
da
pessoa
idosa.
Disponvel
em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf> Acesso
em: 9 maio 2012, p.30- 48;101-115; 142.
CAMARA,V. D. et al. Reabilitao cognitiva das demncias. Rev Bras Neurol, v.
45, n. 1, p. 25-33, 2009. FOLSTEIN, M. F.; FOLSTEIN, S. E.; MCHUGH, P. R. Minimental State. A practical method for grading the
cognitive state of patients for the clinicians. J. Psychiat. Res., v. 129, p. 189-198,
1975.
MORENO, A. L. Fisioterapia em uroginecologia. Barueri, SP: Manole, 2004.
PROTOCOLO Clnico e Diretrizes Teraputicas Demncia por doena de
Alzheimer (Nacional). 2002.
Disponvel em: <http://portal.saude.gov
.br/portal/arquivos/pdf/p843_protocolo_alzheimer_idoso.pdf>.Acesso em: 13 maio
2012.
SO PAULO. Secretaria de Sade. Caderneta de sade da pessoa idosa: ficha
pronturio espelho. Disponvel em:
<http://www.saude.sp.gov.br/resources/pr
ofissional/acesso_rapido/gtae/saude_pessoa_idosa/ficha_
espelho_caderneta_e_avaliacao_breve.pdf>. Acesso em: 9 maio 2012.
SO PAULO (PREFEITURA). Secretaria Municipal de Sade. Cuidados domiciliares
de sade guia de apoio.
So Paulo, 2007. Disponvel em: <http://www
.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/
enfermagem/protocolo_domiciliares_final.pdf>. Acesso em: 9 maio 2012.
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Famlia

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1
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Dona
Margarida

Odontologia geritrica
Maria Angela Martins Mimura

O caso de Dona Margarida nos expe alguns problemas que tm origem nos
tecidos duros e moles da boca, tais como os dentes e o tecido periodontal. Na
visita domiciliar, o dentista rico pde constatar alto ndice de placa bacteriana,
clculo dental, gengivite e periodontite com graus variados de mobilidade dental.
Inicialmente, quanto a esses problemas, quais seriam as atitudes a se tomar? A
queilite angular citada pode ser resultante apenas da higiene deficiente e da
perda da dimenso vertical? Ou algum outro fator pode estar envolvido?

Destaque
O fato de Dona Margarida apresentar quadro de demncia altera muito a
sequncia do plano de tratamento? De que forma? No podemos nos esquecer
ainda das supostas leses nos lbios supe- riores. Embasados no que j foi visto
no caso Ilha das Flores e no que foi discutido quanto s leses cancerizveis, h
a possibilidade de a leso no lbio superior de Dona Margarida ser cancerizvel?

A primeira atitude a ser tomada sempre atender s emergncias das quais o

paciente se queixa. No caso de Dona Margarida, so a dor nos dentes e a
mobilidade dental, alm do sangramento gengival. O dentista realmente precisa
encaminhar a paciente para exame clnico completo no consultrio, mesmo que
haja alguma dificuldade no compare- cimento desta Unidade de Sade devido
aos seus problemas sistmicos.Aps a realizao do exame clnico e de exa- mes
complementares, tais como as radiografias, rico poder saber qual o melhor
tratamento para Dona Margarida. A realizao das radiografias periapicais e talvez
uma panormica podem trazer um pequeno atraso no tratamento,
j que a paciente dever ser encaminhada para um local especfico para a
realizao desses exames, e nem todas as
Unidades Bsicas de Sade (UBS) contam com o aparelho radiogrfico. De
qualquer maneira, uma adequao do meio pode ser realizada na primeira
consulta, com alvio de parte da dor que a paciente est sentindo.
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Uma parte
fundamental do tratamento odontolgico neste caso
a motivao
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Caso
Complexo

Destaque
Concomitantemente ao tratamento odontolgico, no podemos nos esquecer da
queilite angular apre- sentada pela paciente. O que voc opina? somente uma
consequncia da perda da dimenso vertical e da falta de higienizao, ou algum
outro fator est contribuindo para o seu aparecimento? Podera- mos pensar
tambm numa infeco fngica? Como seriam realizados o diagnstico e o
tratamento?

Devido ao fato de haver a presena de outras leses na boca da paciente, ser

necessrio o encaminhamento ao estomatologista (Ateno Secundria). Esse
especialista poder realizar o diagnstico e o tratamento das leses do lbio
superior e da queilite angular.
No havendo uma descrio das caractersticas clnicas das leses dos lbios
superiores, h uma dificuldade para
saber o que elas podem representar. H uma sugesto no caso da possibilidade
de serem leses cancerizveis. Como j foi discutido no caso Ilha das Flores, quais
so as caractersticas clnicas das leses cancerizveis? Quais so as leses
cancerizveis? Como feito o diagnstico? Acredito que as informaes contidas
no referencial terico do caso Ilha das Flores realmente possam responder s
questes acima. Mas podemos incentivar o processo diagnstico do caso da Dona
Margarida.
A queilite actnica uma leso cancerizvel bastante comum no Brasil. Com
base nas informaes das leses de
Dona Margarida, seria uma hiptese diagnstica razovel? Ou poderamos
pensar mais em uma leucoplasia? A que- ratose irritativa, que no uma leso
cancerizvel, poderia ser tambm considerada uma hiptese diagnstica? A
queilite actnica acomete mais o lbio inferior; sem dvida no pode ser
abandonada, mas seria mais plausvel se as leses fossem localizadas no lbio
inferior. Em relao leucoplasia, tambm existe uma grande chance de ser a hiptese concreta. Acredito que a queratose irritativa esteja mais para uma hiptese
mais certeira, apesar de o diagnstico ser realizado por meio de exames mais
especficos, como a bipsia. A paciente apresenta m condio dentria, com
mobilidade dental e perda de dimenso vertical, o que poderia causar um
traumatismo maior nos lbios superiores. O nosso estomatologista tem muitos
dados e informaes com os quais trabalhar.
No podemos nos esquecer tambm de que, aps a adequao do meio, a
paciente necessitar de reabilitao prottica e novamente dever ser encaminhada Ateno Secundria para a
confeco e a adaptao das prteses, sejam elas totais ou parciais removveis. A
adaptao das prteses em paciente com condies especiais, como o caso de
Dona Margarida, requer um cuidado e um perodo de acompanhamento maiores,
principalmente da equipe da Estra- tgia Sade da Famlia, da Equipe de Sade
Bucal e da equipe como um todo.
A fundamentao terica deste caso clnico apresenta muitas informaes
pertinentes s doenas e alteraes citadas nesta atividade. Reserve um tempo para l-la!

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Famlia

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Dona
Margarida

Sade do idoso e
demncia
Snia Maria Garcia Vigta e Daniel
Almeida Gonalves

O caso traz temas relevantes e comuns na Ateno Primria Sade (APS), pois
enfoca um problema de alta inci- dncia na populao idosa: os quadros de
demncia.Trata-se de um adoecer crnico da memria recente ou de curto prazo
de Dona Margarida, que a levar a perdas funcionais importantes, estabelecendo
uma necessidade de que as pessoas no seu entorno deem um suporte social para
sua sobrevivncia.
Encontramos um servio de sade no Brasil no preparado para assistir o
envelhecimento populacional, o qual se
depara com uma desigualdade social e necessita de readequaes familiares e
comunitrias para assistir com dignidade a pessoa idosa.
A Ateno Sade do idoso tambm requer habilidades especficas dos
profissionais de sade.Algumas delas vimos
neste caso, quando a enfermeira Ana Lgia realiza uma avaliao funcional do
idoso no domiclio associada a miniexa- me do estado mental, para avaliao de
alteraes cognitivas relacionadas com a demncia.Alm do quadro funcional,
outros aspectos so relevantes e devem ser de conhecimento do especialista em
Sade da Famlia, a saber:
Prtica fsica regular: a orientao de forma segura muito importante,
ainda que ponderada pela capacidade funcional do idoso. Deve estar diretamente relacionada a atividades
dirias, como sentar-se e levantar-se e subir escada, por exemplo. A participao em grupos baseados em
prticas integrativas, como o Tai Chi Chuan ou outras, est associada
melhora de condies fsicas, incluindo melhora em padro respiratrio,
alongamento muscular e reduo no risco de quedas.
Nutrio: muitos aspectos afetam uma boa nutrio do idoso. A sade bucal,
muitas vezes deixada a segundo
plano, um importante elemento e deve ter prioridade, como vimos neste
caso. H um dficit importante de vitamina D, o que hoje em dia j est
relacionado com outras morbidades alm da estrutura ssea. A ingesta de
fibras tambm est abaixo do recomendado, o que est associado a uma
morbidade
muito comum nesta fase da vida: a constipao
intestinal. Uma
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avaliao cuidadosa quanto ingesto adequada de carboidratos,
esp.brprotenas e

Caso
Complexo
mltiplos mdicos, especialistas focais, que orientam medicaes sem
considerar as demais que o idoso j usa. As capacidades metablica, renal e
heptica esto alteradas, modificando o perfil de concentrao plasmtica e a
interao farmacolgica. Os profissionais de sade tambm devem estar
atentos a intervenes precoces a mnimos problemas, como dor em
extremidades, podendo diminuir a morbidade e melhorar a qualidade de vida.
Isolamento social: a equipe deve estar atenta a quadros de idosos
solitrios, procurando envolv-los em
atividades comunitrias e aumentar a vigilncia de sade nesses casos.
Agentes comunitrios de sade (ACS), especialmente nesses casos, so
valiosssimos. O contato com familiares, seja na orientao para cuidado, seja
para alertar quanto a quadros de abandono ou outras formas de violncia,
pode ser necessrio.
Sade mental: idosos tm maior risco de desenvolver alteraes
neuropsiquitricas. Alm do quadro demencial, mais detalhado no caso de Dona Margarida, idosos tm maior risco de
suicdio associado a quadros depressivos graves. O rastreamento de
depresso est recomendado para idosos com declnio fsico ou cognitivo. H
maior chance de agitao funcional e quadros confusionais agudos, pela
fragilidade j abordada. Os quadros de
delirium merecem investigao
cuidadosa atravs de histria completa, exame fsico e laboratorial.
Quedas e mobilidade: a perda de mobilidade e as quedas so elementos
associados a grande morbimortalidade nos idosos. Devem ser sempre avaliados multiprofissionalmente, desde o
risco para quedas no domicilio
interveno da mnima diminuio de
mobilidade. O uso de vitamina D (800 UI) diariamente associado a
suplementao de clcio est recomendado em idosos frgeis para a reduo
do risco de fratura.
No caso estudado encontramos o dentista inexperiente com idosos e visitas
domiciliares e a mdica Joana, recm-contratada, tendo que realizar um atendimento domiciliar em carter de urgncia,
sem condies para atuar de
maneira adequada. A alta rotatividade dos
profissionais comum atualmente nas equipes de sade devido ao fato de os
servios de Ateno Primria se localizarem em regies perifricas, havendo
dificuldade de contratar profissionais para trabalhar. Os pronturios ainda no
esto informatizados, o que dificulta muito a comunicao entre os prprios
profissionais e a assistncia prestada ao paciente.
A dinmica da Estratgia Sade da Famlia (ESF) eficiente, pois prope que a
equipe se rena para planejar as
atividades que sero realizadas na Assistncia Domiciliar, de acordo com os
critrios de elegibilidade propostos pela Organizao Mundial de Sade. Mas o
quadro encontrado nos domiclios coloca os profissionais em situaes em que eles
precisam ter criatividade para atuar da melhor forma. O conhecimento da
formao de redes de apoio social e o
trabalho interdisciplinar fazem-se
necessrios. Os profissionais dos NASF so muito importantes nesse sentido, pois,
alm de poderem ajudar na orientao e na realizao de grupo de atividades
fsicas (educador fsico), por exemplo, podem auxiliar no manejo de situao de
perda de autonomia e mobilidade (fisioterapeuta), nos aspectos nutricio- nais, nas
situaes de abandono e violncia (assistente social), bem como no manejo dos
distrbios neuropsiquitricos (psiclogo e psiquiatra).
A enfermeira Ana Lgia atua de forma inicial com a realizao da Avaliao
Geritrica Ampla da pessoa idosa para
reconhecer e fazer o diagnstico de sade de Dona Margarida e sua cuidadora.
Leva
o caso para a equipe e discute as aes dos profissionais
naem
assistncia
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Especializao
Sade da
paciente e sua cuidadora. Aqui ganha destaque outroFamlia
elemento fundamental no
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1

2
2

Dona
Margarida

Ateno
domiciliar

Sara
Turcotte

Atendimentos domiciliares de urgncia

As Equipes de Sade da Famlia so ocasionalmente chamadas para atender
urgncias no mbito domiciliar, e fre- quente os profissionais se perguntarem a
respeito, como fizeram rico e Joana. Surgem questes como: em quais
circunstncias deveriam ser feitos atendimentos domiciliares de urgncia pelos
integrantes da Estratgia Sade da Famlia (ESF)? Quais so as responsabilidades
da equipe, da Unidade de Sade (UBS) e da gesto nesse sentido?
Nesse quesito, minha experincia demonstra que tais questes nem sempre so
claras para as equipes, devido a um
possvel desconhecimento sobre os princpios que regem o atendimento de
emergncia e a territorializao, assim como a orientao da prpria gesto.
importante, ento, sublinhar essas questes nas quais se cruzam aspectos legais,
ticos e morais. tambm bom
lembrar que nenhuma regra poder sempre respaldar inteiramente todas as
situaes possveis, felizmente no to frequentes assim, prevalecendo o bom
senso, que deve se basear nos alicerces dos elementos descritos a seguir.
Um primeiro item a responsabilidade das emergncias no sistema, que cabe
gesto. Depende de uma rede de
atendimento pr-hospitalar estruturada e de uma rede de encaminhamento das
emergncias e urgncias, que pode ser composta de Unidades de Pronto
Atendimento (UPA) e outros equipamentos hospitalares de primeira, segunda ou terceira linhas, conforme a complexidade e a urgncia da patologia encontrada pelas
equipes de atendimento pr-hospitalar. Um segundo item a legislao sobre
responsabilidade dos profissionais de sade em caso de situao de emer- gncia.
Como as unidades so responsveis pelos usurios domiciliados no seu territrio,
existe certa confuso de interpretao pelo fato de eles poderem ser
responsabilizados por omisso de socorro em certas circunstncias em que
testemunham uma situao de emergncia, o que os obriga a prestar assistncia.
H tambm uma legislao para locais pblicos, obrigados a se munir de
equipamentos de reanimao bsicos. Nesse caso, o bom senso, aliado a
estabelecimento prvio de alicerces claros pelo gestor, que vai determinar se o
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profissional pode ou deve se deslocar para um atendimento de urgncia.
A tica, a
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Caso
Complexo

Destaque
Nesse sentido, sempre bom estabelecer em reunies com o gestor local as
condies e situaes
nas quais os profissionais podem ser chamados a
interromper suas atividades programadas para
atender urgncias e
estabelecer, se possvel, um respaldo por meio de uma diretoria tcnica e clnica
na UBS, como especificado pelo cdigo de tica mdica. Por exemplo, um gestor
local pode orientar os profissionais a informar os usurios a chamar o sistema de
atendimento pr-hospitalar para as urgncias que ocorrem em casa.

No caso de Dona Margarida, questionvel se o atendimento domiciliar de

urgncia deveria ser efetuado pela equipe da UBS, ainda que os profissionais o
realizaram com eficincia e estabeleceram boa relao de confiana com a famlia.
Faltam dados sobre o apoio a atendimento domiciliar no territrio estabelecido pelo
gestor local e regional. Como no foi especificada a escala de avaliao de
dependncia funcional que foi utilizada, no possvel se pronun- ciar sobre os
critrios para Assistncia Domiciliar recomendados pelo Ministrio da Sade,
segundo os quais a escala de avaliao de dependncia funcional estabelecida
pela Cruz Vermelha em seu Caderno de Ateno Bsica no 13 , captulo 10 (BRASIL,
2006).
Nesta escala, preciso alcanar a pontuao 3 para ser admissvel a
Assistncia Domiciliar (apresenta graves
dificuldades nas Atividades de Vida Diria, necessitando de apoio em quase
todas. Caminha com muita dificuldade, ajudado por pelo menos uma pessoa). Em
algumas circunstncias, usurios de grau 1 ou 2 tambm podem ser temporariamente chamados a ser atendidos em domiclio, em aes programadas.
Pode ter sido o caso, por exemplo, se Dona Margarida, por causa da sua infeco,
tivesse parado de andar e pelo quadro de delirium, com prejuzo funcio- nal, o que
bastante comum em pacientes acometidos de demncia de Alzheimer. Isso nos
leva a detalhar a situao segundo a sistematizao do atendimento domiciliar na
UBS.

Sistematizao da Ateno Domiciliar

A falta de sistematizao do atendimento domiciliar testemunhada por Joana
uma situao frequente na ESF. Usualmente na rotina da ESF, as coisas
acontecem como ocorreu no caso de Dona Margarida, ou seja, uma situao de
urgncia, sem identificao e planejamento anterior dos usurios que precisam de
visitas domiciliares, seja na moda- lidade de vigilncia, atendimento ou Assistncia
Domiciliar, como voc ver na fundamentao terica. Isso acontece pela falta de
valorizao que ainda sofre a Ateno Domiciliar, mesmo no mbito da Ateno
Primaria em Sade. um fato paradoxal se considerarmos que o domiclio e a
famlia constituem o centro da definio da Estratgia Sade da Famlia, como
descrito por Egry:
A insero da famlia como foco de atuao na poltica de sade,
como prope a ESF, entende a famlia como sujeito do processo
assistencial de sade, definindo o domiclio como um espao so- cial
e histrico onde so construdas as relaes intra e extrafamiliares e
no qual ocorrem as lutas pela sobrevivncia, pela produo e
reproduo (EGRY; FONSECA, 2000).
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Especializao
Sade da
E se considerarmos que as relaes familiares influenciam diretamente
a forma em
de adoecer
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Famlia

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Dona
Margarida
mento agendado em consultrio consegue nos fazer enxergar dados sobre um
paciente que explicam todas as nossas dificuldades em obter sucesso e melhorar
sua qualidade da vida.

Destaque
Vm assim tona a ineficcia e a falta de propriedade das nossas orientaes
descontextualizadas, que explicam as voltas incessantes do usurio ao nosso
consultrio. Com a Ateno Domiciliar, pas- samos a poder realmente efetivar
um modelo que passa da ateno centrada na doena para uma ateno
centrada na pessoa. Apesar de talvez no ser indicada a visita domiciliar de
urgncia no caso de Dona Margarida, no deixa de ser uma oportunidade para
testemunhar fatos suplementares so- bre sua sade que puderam ser utilizados
pela equipe para melhorar sua qualidade de vida atravs do planejamento de
atividades domiciliares. Nesse caso, a forma de Ateno Domiciliar foi escolhida
com base em uma avaliao domiciliar, planejada pela equipe, a partir da qual
foram determinados as aes, os responsveis para cada uma delas e os prazos
e frequncias das visitas, assim como das reunies de reavaliao necessrias.

O planejamento de visitas domiciliares requer o conhecimento das definies e

fluxos utilizados para sistematiza- o, o que ser detalhado na fundamentao
terica. Nesse sentido, tambm importante conhecer os recursos de internao
domiciliar e de Assistncia Domiciliar externos UBS que podem apoiar o trabalho,
alm dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF). Idealmente, esses servios
deveriam complementar, apoiar e acrescentar ao aten- dimento oferecido pela
equipe. Isso pode se traduzir quando esses servios so integrados, ou seja,
quando h parti- cipao desses profissionais em reunies de equipe da ESF para
pactuar ou reavaliar em conjunto o plano teraputico de um paciente.
Ressalta-se tambm a importncia da valorizao do conhecimento e da
sabedoria do agente comunitrio de sade
(ACS), que traz o conhecimento da realidade sociocultural e relacional do local,
sendo elemento essencial para otimi- zar a Ateno Domiciliar na ESF. Assim, seria
importante salientar que a responsabilidade do ACS nesse caso poderia ser
ampliada a no somente agendar as visitas, mas tambm a participar ativamente
delas para constituir oportunidade de educao continuada. O ACS pode ter cada
vez mais habilidade e acuidade na identificao dos casos, olhando para eles no
s de forma oportunista, mas tambm com uma intencionalidade maior, incluindo
as prevenes secundria e terciria e o planejamento da Ateno Domiciliar da
equipe.

Abordagem
cuidadores

familiar

sistmica

apoio

aos

comprovada a importncia da abordagem familiar do usurio, do(s)

cuidador(es) e responsveis para alcanar xito na Assistncia Domiciliar. No caso
de Dona Margarida, o dilogo entre a mdica e os familiares com certeza uma
forma muito acolhedora de dirigir a avaliao com base nas informaes
preliminares que foram repassadas sobre a dinmica familiar e a personalidade
da paciente. A tonalidade que o usurio deu sua vida marcar a tonalidade da
Ateno Domiciliar e a forma com a qual ele ser apoiado na fase de dependncia
cialidades
e dificuldades dos usurios e dos seus cuidadores. Cria-se um vnculo
da sua vida.
forte,
baseado
no conhecimento
Dona Margarida
dava sentidofalado
sua vida atravs do vnculo com o marido, e,
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possivelmente, a morte dele influenesp.br

Caso
Complexo
e vivido da famlia, que mobiliza os integrantes a apoiarem o plano teraputico,
cujos elementos e fluxos ficam mais evidentes. No focar a visita apenas nos
problemas de sade vigentes uma postura qual os profissionais e os familiares
esto acostumados, mas uma abordagem mais ampla para situaes de
vulnerabilidade valoriza de fato as intervenes e a mobilizao de recursos
realizadas por todos os profissionais da equipe.
sempre importante para o profissional de sade, seja mdico, odontlogo ou
enfermeiro, fazer sua prpria ideia
da histria do usurio, da famlia e dos cuidadores, alm de discutir o caso em
equipe. imprescindvel, quando se vai estabelecer um plano teraputico de um
usurio, ouvir todos da equipe que j tiveram contato com o paciente e o cuidador
e entender a situao como vivida por todos. Dessa forma, detectam-se as aes
que j foram efetuadas e que tiveram sucesso ou no, os conflitos subjacentes ou
s vezes at inconscientes que atrapalharam o atendimento, da parte do usurio,
dos familiares, dos membros da comunidade ou dos prprios membros da equipe e
outros profissionais.
Isso permite tambm conseguir mais elementos para entender melhor a
personalidade da pessoa e dos familiares,
que s vezes apresenta um transtorno, quando no um problema de sade
mental at ento no identificado. Atravs
dessa abordagem, poder-se-ia
beneficiar Dona Margarida e seus familiares e mostrar para os membros da equipe
e o ACS que o vnculo que desenvolvemos pode ser mais resolutivo do que
consultas em psicologia em ambiente desvin- culado do ambiente de cuidados.
Algumas intervenes do psiclogo pontuais podem s vezes ser necessrias, mas
no so resolutivas se utilizadas no lugar da vinculao.
possvel sair do lugar comum se colocando no lugar do usurio, mas, com
nossos prprios paradigmas e olhares,
julgamos o usurio ou o cuidador negligente ou incompetente. Com isso, este,
que s vezes dedicou todos os seus recursos disponveis e mobilizveis para
apoiar ou ajudar a situao, acaba criando inconscientemente uma casca protetora em relao aos integrantes da Equipe da Sade da Famlia, ou mesmo de
qualquer pessoa que prope alguma forma de modificao na ajuda que ele
oferece.
muito importante entender que, na Ateno Domiciliar, o melhor inimigo do
bom o possvel, para copiar a
filosofia da reduo de danos. fundamental entender e aceitar os recursos
intelectuais, espirituais e fsicos, externos e internos disponveis. S assim eles
podem ser efetivamente mobilizados. primordial utilizar a maior riqueza de
informaes possvel para determinar a forma inicial de abordagem do caso, da
famlia ou do usurio, assim como o fluxo e o ritmo, pois s vezes uma abordagem
inicial mal planejada pode levar todo o plano teraputico a falhar.
imprescindvel dar importncia tanto sade integral do cuidador quanto
sade do usurio ndice. s vezes,
necessrio planejar visitas domiciliares destinadas quase exclusivamente ao
cuidador antes mesmo de poder cogi- tar solicitar qualquer modificao nos
cuidados que vm sendo desenvolvidos. um automatismo considerar que o
atendimento ao cuidador deve ser exclusivamente feito no consultrio, mas s
vezes contribumos com essa atitude, dificultando o cuidado do prprio usurio,
pois a disponibilidade interna e externa do cuidador no se efetiva no consultrio,
o que leva s vezes a orientaes tambm ineficazes na realidade dele.
Nesse sentido, devemos dobrar a vigilncia em relao a usurios
aparentemente estveis, aqueles que so basicaHospitalar
mente bem cuidados, nos quais no enxergamos necessidades mais urgentes ou
Conceio, 2003.
evidentes.
Ao aprofundar esses casos, podemos perceber
que a falta
de cuidado
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Especializao
em Sade
da
com o cuidador no permite a melhor qualidade de vida
possvel ao usurio. Outra
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Famlia

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5

2
6

Dona
Margarida
. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. Envelhecimento e sade da pessoa idosa. Braslia: Ministrio
da Sade, 2006.
CAMPINAS. Secretaria Municipal de Sade de Campinas. Manual de cuidados
domiciliares na terceira
idade: guia prtico para cuidadores informais.
Campinas, 2003.
DECHNE, G. et al. Prcis pratique de soins mdicaux domicile. Qubec,
2000.
SO PAULO (PREFEITURA). Secretaria Municipal de Sade de So Paulo,
Coordenao de Ateno Bsica. Cuidados domiciliares na ateno bsica
para pessoas com perdas funcionais e dependncia. So Paulo, 2004.

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Variz
es

Caso
Complexo

Newton de Barros
Junior

O caso trata de uma paciente idosa, de 75 anos, com quadro de infeco urinria
e quadro neurolgico de dis- trbios da memria. Apresenta associadamente
varizes nos membros inferiores. De fato, a presena de varizes pode ocorrer em 60
a 70% da populao acima dos 65 anos. Nas faixas etrias mais baixas, a
prevalncia alcana at 40% e, portanto, a idade um fator de risco para o
aparecimento de varizes. No nosso caso no h meno se existem complicaes
das varizes. A complicao tardia mais grave a lcera varicosa, que, nesta faixa
etria, pode atingir at 6% dos idosos.
A lcera varicosa a lcera mais frequente em pernas, correspondendo a 80%
das lceras crnicas dos membros
inferiores. Geralmente a lcera varicosa acompanhada de outros sinais de
hipertenso venosa crnica, tais como hiperpigmentao, lipodermatoesclerose,
eczema varicoso e varizes. Frequentemente localiza-se na face medial do tero
distal da perna, sendo uma das principais causas vasculares de afastamento do
trabalho, traduzindo-se em im- portante fator socioeconmico.
Em razo dessa alta prevalncia e de suas possveis complicaes, torna-se
relevante conhecermos a doena para
adequada tomada de deciso quanto ao tratamento e preveno das
complicaes. No caso de Dona Margarida, sugerem-se: manuteno de atividades
fsicas mnimas que promovam a melhoria na circulao dos membros inferio- res;
elevao dos membros inferiores, sempre que possvel; higiene adequada dos
dedos dos ps, ps e panturrilhas; farmacoterapia de suporte e compresso
elstica.
necessrio lembrar tambm que nessa faixa etria pode ocorrer associao
entre doena venosa e doena arterial
perifrica. A palpao de pulsos podlicos (tibiais posteriores e dorsais dos ps)
diminudos pode contraindicar o uso de meias elsticas.

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Especializao em Sade da
Famlia

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