Sunteți pe pagina 1din 92

INFERTILITATEA MASCULINA SI FEMININA

DE CAUZA ENDOCRINA
AVORTUL DE CAUZA ENDOCRINA
FERTILIZAREA IN VITRO

Infertilitatea de cuplu
Infertilitatea se defineste drept imposibilitatea unui cuplu
de a concepe dupa un an de activitate sexuala
neprotejata
Infertilitatea afecteaza 10 % dintre cupluri
Responsabilitatea pentru infertilitate nu aparitine numai
femeii asa cum s-a crezut si semai crede inca
Femeia este aceea care se adreseaza prima pentru
tratament dar respinsabiltatea pentyru infertilitate
apartine:
40 % dintre cazuri recunosc o cauza masculina
40 % dintre cazuri sunt de cauza feminina
20 % dintre cazuri au etiologie mixta in care sunt
implicati ambii parteneri

Devoto E, Madariaga M, Lioi X.2000


Infertilitatea masculine este responsabila de 35 % dintre cauzele de infertilitate de
cuplu.
Infertilitatea se clasifica in pretesticulara, testiculara si posttesticualara. Un studiu pe
250 subiecti infertili la care s-a examinat spermograma, testosteronul, FSH, LH si
prolactina
3,5 % dintre barbati aveau cauza pretesticulara
66,9 % aveau cauza testiculara
15,6 % posttesticulara
30 % sunt idiopatice
12,8 % daterminata de varicocel
8,9 % determinata de KS dintre care 2/3 erau hipoandrogenici cea mai frecventa
cauza de infertilitate masculina de cauza genetica este sindromul Klinfelter
6,6 % determinata de cauze toxice
12,8 % cu criptorhidia dintre care 50 % fusesera descoperiti si operati tirziu
Hernandez Uribe L, Hernandez Marin I. 2001
- 1/10 cupluri sunt infertile
- in 30-50 % dintre cazuri componenta masculina este responsabila
- azoospermia apare la 19,3 % dintre subiectii infertili
- secretorie: 85,19 % din care idiopatica: 41,3 %, aplazia celulelor germinale 10,9 %,
varicocel 10,9 %, SK 10,9 %
- obstructiva: 12,96 %

Infertilitatea masculina
Rapel asupra functiei testiculare:
Testiculul are doua compartimente functionale:
Functia spermatogenetica care are loc la nivelul tubilor
seminiferi
Functia endocrina care apartine celulor Leydig care se
gasesc in spatiile dintre tubii seminineferi si secreta
testosteron
Intre cele doua functii exista o interrelatie strinsa. Nu
este posibila spermatogeneza fara o functie endocrina
normala, dar functia endocrina a testiculului se poate
conserva chiar daca spermatogeneza este absenta sau
redusa

Spermatogeneza
Are loc in tubii seminiferi care formeaza pste 90 % din masa
testiculului si au o lungime defasurata de 80 cm. In tubii seminiferi
spermatogeneza are loc in asocierea cu celulele Sertoli care
servesc controlului spermatogenezei si hranirii celulelor germinale in
diferite stadii de dezvoltare
Stadiile spematogenezei sunt:

spermatogonie
spermatocit primar si secundar
spermatida
spermatozoid
Spermatogeneza dureaza 80 4 zile
Ca urmare a diviziunii meiotice care este caracteristica celulelor
germinale prin care se injumatateste materialul genetic spermtozoizii vor
contine fiecare cite 22 de autosomi si cite un cromozom sexual: X sau Y
Prin fecundatie va rezulta zigotul care va avea garnitura de cromozonii
46, XX ( sex feminin) sau 46, XY ( sex masculin)

Spermatogeneza
Spermatogeneza este controlata de
sistemul hipotalamo-hipofizar care
produce:
La nivelul hipotalamusului: gonadopropinreleasing hormone
La nivelul hipofizei: FSH si LH

Spermatogeneza
Gn-RH este un peptid secretat in maniera
pulsqatila de catre hipotalamus (pulsatiile
se succed la interval de 90-120 minute si
stimuleaza la nivelul hipofizei secretia de
FSH si de LH care se numesc hormoni
gonadotropi

Spermatogeneza
FSH este un hormon glicoproteic format din doua lanturi:
alpha si beta, lantul alpha este comun pentru toti
hormonii glicoproteici, iar lantul beta este responsabil de
actiunea biologica a hormonului
FSH este sintetizat de hipofiza si eliberat in singe care-l
vehiculeaza la nivelul testiculului
In testicul, FSH se leaga de receptorii specifici de la
nivelul celulelor Sertoli care secreta sub actiunea
stimulatorie a FSH o proteina care se numeste:
androgen-binding protein, respectiv proteina de legare a
androgenilor (testosteronului), proteina care va
transporta testosteronul produs de catre celulele Leydig
direct catre celule spermatice a caror diferentiere si
evolutie o ajuta in mod esential

Spermatogeneza
LH este un hormon glicoproteic format din doua lanturi:
alpha si beta, lantul alpha este comun pentru toti
hormonii glicoproteici, iar lantul beta este responsabil de
actiunea biologica a hormonului
LH este sintetizat de hipofiza si eliberat in singe care-l
vehiculeaza la nivelul testiculului
In testicul, LH se leaga de receptorii specifici de la nivelul
celulelor Leydig care secreta sub actiunea stimulatorie a
LH produce tsestosteronul
Testosteronul este implicat nu numai in spermatogeneza
ci si in dezvoltarea caracterelor sexuale primare:
aspectul organelor genitale, a caracterelor sexuale
secundare care se dezvolta la pubertate si in mentinerea
caracterelor sexuale si a comportamentului sexual

Spermatogeneza
Controlul functiei endocrine a testiculului si a spermatogenezei se
realizeaza prin intermediul unui sistem de feed-back.
In cadrul acestui control, nivelul testosteronului regleaza negativ pe cel de
LH in sensul ca reducerea nivelului de testosteron se asociaza cu cresterea
nivelului de LH care incearca sa stimuleze secretia de testosteron pentru a
ajunge la normal
Celulele Sertoli care sunt permanent informate asupra calitatii
spermatogenezei secreta dota proteine: inhibina si activina
Inhibina se secreta atunci cind spermatogeneza este corecta si inhiba
nivelul de FSH; daca spermatogeneza este absenta din diferite motive nu
se produce inhibina si FSH-ul creste foarte mult
Actvina determina cresterea nivelului de FSH
Pentru investigarea infertilitatii masculine este importanta determnarea de
FSH, deoarece cresterea acestuia de trei ori peste valoarea normala are
semnificatia compromiterii complete a spermatogenezi

CUPLU INFERTIL
MD 33 ani si MC 29 ani se prezinta la consult impreuna ( din
anamneza rezulta ca intotdeauna s-au prezentat impreuna la medic si
barbatul nu a fost niciodata examinat)
MC a fost supusa mai multor investigatii pentru infertilitate si tentative
de dezobstructie tubara si tratament cu clomifen
Cu ocazia primului consult endocrinologic a fost remarcat habitusul
eunucoid caracteristic al sotului, examenul organelor genitala a pledat
pentru sindrom Klinefelter si subiectul a fost investigat in acest sens.

EXAMENUL CLINIC
-Habitus eunucoid cu centura pelvina larga
- ginecomastie
- nu s- a ras niciodata
- absenta pilozitatii pe torace, membre
- voce relativ subtire
- testiculi mici < 2,5 cm diametru consistenta apropiata de
normal
- penis normal dezvoltat
- activitate sexuala declarata de cuplu: normala

Cauzele infertilitatii masculine


Infertilitatea secretorie este determinata de afectiuni localizate la nivelul testiculului:
Lipsa de spermatogonii cum apare in sindromul numai celule Sertoli in care in tubii
seminiferi nu exista spermatogonii ci numai celule Sertoli sau in sindromul Klineferlter
care este o afectiune genetica ( subiectii au 47, XXY cromozoni care se soldeaza cu
scleroza tubilor seminiferi) si este ca mai freceventa cauza de infertilitate de cauza
genetica
Compromiterea spermatogenezi datorata:
actiunii unor droguri: citostatice, antiandrogeni, alte mecanisme cae intrfereaza cu
dezvoltare spermtogenezei
anihiliarea spermatogenezei in cazurile in care testiculul nu coboara la timp in scrot
( testicul necoborit congenital),
inflamatii care distrug epiteliul germinal ( orhita urliana care apare prin atingerea
testiculului in cadrul infectiei cu virusl urlian- al parotiditei epidemice
Infiltratii ale tubilor seminiferi in cadrul unor boli infiltrative: hemosideroza
Existenta unor factori de mediu care apar sub denumirea de disruptori endocrini si
sunt in general toxice din mediul ambiant si prezenta tot mai constana a acestor
disruptori la care sunt supusi datorita actualelor conditii de mediu

Hipogonadisme hipogonadotrope
IZOLATE:
Sindromul Kallmann cu anosmie - Xp22.3
mutatie inactivatoare a receptorului de LH-RH ( 4q)
mutatie subunitatii LH 19q13.32
mutatie a subunitatii FSH
idiopatic
ASOCIATE CU ALTE ENDOCRINOPATII:
cu hipoplazia congenitala a suprarenalei (DAX1)
cu obezitate morbida: mutatia genei leptinei sau receptorului de leptina
cu insuficienta hipofizara anteriora : gena Prop-1
ASOCIATE CU ALTE ATINGERI NEUROLOGICE:
Sindromul Prader Willi deletia cromozomului 15 patern
Sindromul laurence Moon
sindromul Bardet Biedl

Tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare


craniofaringiom
Adenoame hipofizare
disgerminoame, glioame, metastaze hipofizare
Procese infiltrative ale regiunii hipotalamo-ipofizare
sarcoidoza, histicitoza, hemocromatoza
hipofizita sau infundibulita
Necroza hipofizara
Iatrogenica sau traumatice
chirurgie sau / si radioterapia a regiunii hipotalamo-hipofizare
traumatism cranian
Functionale
hiperprolactinemie
carente nutritionale
hipercortizolism
medicamente: androgeni, anabolizante, agonisti de LH-RH, corticoizi

HIPOGONADISME
HIPERGONADOTROPR
Criptorhidie
vanishing testis
sindrom Klinefelter 47, xxy
barbati 46 xx, barbati 45,xo
mozaicuri SRY+
disgenezie gonadica pura cu cariotip XX
torsiune testiculara
leziuni ischemice dupa interventii pt,
criptohidie

Hipogonadisme hipergonadotrope
cistigate
orhite: urliana, bacteriana
traumatisme testiculare
torsiune testiculara, leziuni testiculare arteriale
iradiere, chimioterapie
medicamente: salazopirina, nitrofuran, colchicina,
cloramfenicol, metronidazol
toxice profesionale: insecticide, materiale plastice,
metale
varicocel
boli generale debilitante
etilism cronic, IRC
andropauza normogonadotropa?

spermograma
Recoltarea lichidului spermatic pentru spermograma se
face prin masturbatie, deoarece utilizarea coitului
intrerupt are rsicul de a pierde primul jet de sperma care
este si cel mai bogat in spermatozoizi
Analiza spermei se efectueaza la jumatate de ora dupa
emisie, timp in care se produce lichefierea si
spermatozoizii sunt eliberati din pachetele in care sunt
aglomerati la ejaculare
Analiza se face utilizind microscopul cu ocularul 40 si se
apreciaza ca numarul de spermatozoizi care se observa
pe un cimp microscopic este egal cu numarul de
spermatozoizi/ml.

Spermograma normala
Se apreciaza ca volumul normal al ejaculatului este de
3-5 ml si
Numarul normal de spermatoozoizi pe ml. Este de 60
milioane
OMS considera ca peste 20 milioane /ml sunt
compatibili cu fertilitatea
Intre 15 si 20 milioane /ml; este oligospemie moderata
Sub 5 milioane /ml. este oligospermie severa,
incompatbila cu fertilitatea
Azoospermie : absenta completa a spermatozoizilor
Se poate utiliza analiza computerizata a lichidului
spermatic, care nu aduce detalii superioare unei
spermograme corect efectuate

Spermograma normala criterii OMS


Volumul: 2 ml sau peste
Concentratia de spermatozoizi:20 milioane per ml. Sau peste
Motilitate: 50 % dintre spermatozoizi cu miscari progesive inainte
25 % cu miscari rapid peogresive in 60 minute de la ejaculare
Morfologie: peste 30 % cu forme normale
Leucite: sub 1 milion / ml.
Test imunologic: sub 20 % dintre sprmatozoizi devin aderenti la
particulele de reactie din mediu
Se poate realiza un produs intre motilitate si numarul de
spermatozoizi, in sensul ca daca sunt spermatozoizi nu este ^rea
mare, dar motilitatea este foarte buna, rata de fertilitate este mai
mare

Teste asupra spermatozoizilor


utilizabile in practica
Testul de penetrare al spermatozoizilor apreciaza numarul de
spermatozoizi care incubati cu ovulul de hamster sunt capabili sa
penetreze zona pellucida a acestor ovule. Cind mai mult de 19 % din
ovule sunt penetrate rata de fertilitate este de 48 %
Testul de legare de zona pellucida a ovulului uman apreciaza
interactiunea dintre ovul si sprmatozoizi
Testul de penetrare a mucusului bovin apreciaza capacitatea de
penetrare a spermatozoizilor in mucus, fapt care mimeaza penetratia
la nivelul mucusului din canalul cervical al femeii
Motlitatea spermatozoizilor este apreciata prin analiza computerizata
a lichidului spermatic se apreciaza deaemeni prin metada
computerizata
Determinarea existentei anticorpilor antispermatici se poate realiza
din serul pacientului, in cazul in care se presupune ca exista
anticorpi in serul pacientilor sau prin punerea in contact a
spermatozoizilor cu mucusul cervical feminin si aceste imobilizeaza
spermatozoizii

Diagnosticul al infertilitatii masculine


Istoric de traumatism testicular, torsiune, interventie pentru testicul
necoborit congenital sau orhita urliana
Expunerea profesionala la caldura
Reactii alergice severe
Expunerea la radiatii sau la toxice industriale
Consumul de droguri recreationale
Medicamente care inhiba functia gonadica, receptorii de androgeni
sau produc hiperprolactinemie: cimetidina, steroizii anabolici,
cefalosporine, quinolone, rezerpina, alpha metil DOPA, guanetidina
Ritmul activitatii coitale: in cazurile in care barbatul se rezerva
pentru a avea activitate coitala doar in paerioadele fertile ale femeii
este posibil ca numarul de spermatozoizi sa fie mai mare dar
motilitatea este mult diminuata
Volumul testicular mic are semnificatia unui sindrom Klinefelter, a
unui testicul coborit tardiv sau compromis prin actiunea de coborire
sau a unui testicul nestimulat de catre sistemul hipotalamo-hipofizar

Diagnosticul etiologic al infertilitatii


masculine
Anamneza poate pune in evidenta antecedentele de hipogonadism sau diferite
afectiuni care pot antrna un hipogonadism
Se efectueaza spermograma si in cazul in care este azoospermie se determina
nivelul de FSH, de LH si de prolactina
In cazul in care FSH si LH sunt scazute, inseamna ca sistemul hipofizar nu
stimuleaza spermatogeneza si se efectueaza testele care sa pune in evidenta o
afectiune la acst nivel
Cind FSH si LH sunt scazute se dozeaza intotdeauna prolactina, deaorece excesul
de prolacina care poate proveni dintr-un microadenom prolactinic actioneaza ca
antogonadotrop si inhiba stimularea spermatogenezei si reduce nivelul
testosteronului determinind infertilitate si disfunctie erectila
In cazul in care FSH depaseste de 3 ori valoarea maxima normala defectul este la
nivelul testiculului si atunci se identifica afectiunea determinanta prin anamneza,
examen citogenetic ( sindromul Klinefelter) sau in anumite cazuri trebuie practicata
biopsia testiculara
In cazul in care FSH este normal este de presupus ca spermatogeneza are loc insa
spermatozoizii nu pot ajunge la invelul canalelor ejaculatorii. In aceste cazuri se
practica biopsia testiculara. Cind biopsia arata prezenta spematozoizilor insa acstia
nu sunt regasiti in ejaculat este o obstructie a canalelor deferente, ejaculatorii sau o
atrezia a veziculelor seminale

Ecografie
testicular

INVESTIGATII
FSH = 37 UI/ml (normal 2-10)
LH = 26,5 UI/ml ( normal <10)
Testosteron = 0,4 ng/ ml (normal: 3-9 ng/ml)
HCG = 2,1 mUI/ml (normal <10 mUI/ml
Glicemie = 80 mg/dl

Radiografie de craniu si sa turceasca = normala


Rx pulmonar: sechele TBC

Sindromul Klinefelter
47 XXY, (80 %), 48, XXXY, 49, XXXXY, mozaicuri
Frecventa: 1/ 500, sporadic
Date clinice:
antecedente de criptorhidie
atrofie testiculara volum testicular < 4 ml
dezvoltare pubertara lenta si incompleta
ginecomastie pubertara
pilozitate triunghiulara, se rade rar
macroschelie
osteoporoza
deficit intelectual, ataxie (rara)
pectus escavatum
tulburari de glicoreglare
Predispozitie la cancer de sin si tumori cu celule embrionare :
choricarcinom, boli autoimune, varice hidrostatice, diabet

Hagenas L, Arver S 1998:


Sindromul Klinefelter afecteaza 1/500- 1/800 de copiii cu fenotip masculin
iar sindromul Turner 1/2500 de fetite
Yenamandra A, Zhou X1998: 1/1000 de baieti
Rovet J, Netley C, 1996 :1/900 de baieti
Linden MG, Bender BG, 1995: anomalii gonosomice afecteaza 1/400
dintre nou nascuti
Glander HJ. 2005: SK are o incidenta de 0,1- 0,3 din populatia generala,
de 3 % dintre infertili si 11 % dintre cei cu azoospermie.
Nakamura Y, Kitamura M,2001:
Un studiu asupra uni grup de 1790 de barbate infertili a demonstrat
cauze genetice la 225 cazuri, reprezentind 12 % dintre cei investigate:
KS 64 cazuri

Ljunger E, 2005:
Frecventa reala a anomaliilor gonosomale printre produsii de
conceptie este mult mai mare decit a celor care ajung la nastere. Un
studiu de analiza cromozomiala a biopsiilor de trofoblast in primul
trimestru de sarcina a demonstrat:
37 % trisomii autosomale
poliploidii 9 % din care trisomia 16 este cea mai frecventa 14 %
monosomia X- 6 %
5 % au un extracromozom X majoritatea de tip 47 XXY 3,4 %, ceea ce
inseamna de 40 de ori mai mult decit prevalenta bolii la nou nascuti,
ceea ce inseamna ca majoritatea produsilor de conceptie de acest gen
sunt avortati
trisomiile autosomale si sindromul XXY se leaga de virsta mai inaintata
a mamei, iar monosomia X si poliploidiile se coreleaza invers cu virsta
mamei.
Tatii baietilor cu SK au mai frecvent spermatozoizi XX

Diagnostic precoce n Sindromul Klinefelter


Boluyt N, Hack WW,2000
Poate fi suspectat in urmatoarele situatii chiar la virste intre 4-6 ani:
micropenis
talie mai inalta decit normal
dificultati de vorbire
tulburari comportamentale nesistematizate
Bertelloni S, Battini R,, 1999
Autorii au raportat un prim caz de sindrom XXYY, ca varianta a
sindromului Klinegfelter la care a survenit pubertate precoce. In
conditiile in care pubertatea precoce poate fi apare relativ frecvent in
cadrul KS. Sindromul trebuie suspectat la subiectii cu retardare
mentala, pubertare precoce, ginecomastie, testiculi mici. Desi
pubertatea apare precoce prognosticul de crester nu este afectatt
deoarece acesti subiecti in general un prognostic de crestere pub prin
natura afectiunii de baza.

Isguven P, Yildiz M, 2005: autorii descriu un caz 14 ani, cu mozaic 46


XX/47 XXY care a fost evaluat pentru ambiguitate genitala cu: aspect
dominant masculine al organelor genitale externe, testiculi coboriti
bilateral, ginecomastie si hematurie, aspect eunucoid, retardare mentala
usoara ( caracteristica pentru SK). Nivelul testosteronului era scazut, cel
al estrogenilor mult crescut, iar examenul histologic al gonadei coborite
a relevant ovotestis de o parte si gonada disgenetica de cealalta parte.
Saavedra-Castillo E, Cortes-Gutierrez EI,2005: au fost raportate 3 cazuri
de cariotip 47 XXY cu fenotip feminin. Autorii descriu un subiect cu
fenotip feminin, 34 de ani , care era pozitiv pentru SRY, ceea ce
presupune ca determinarea fenotipului masculine poate fi legate si de
alte gene decit SRY zona determinate de testicul.

Sindromul Klinefelter
Date biologice:
FSH foarte crescut
inhibina B scazuta
testosteron total si biodisponibil sub limita inferioara a
normalului
SHBG crescuta
LH superior normalului
azoospermie
BIOPSIE TESTICULARA
Sclero-hialinoza tubilor seminiferi
Hiperplazie a celulelor Leydig
Insule de spermatogeneza rare in cazuri izolate- fertilizare in
vitro

Biopsie testiculara : se observa un cuplu de tubi seminiferi hialinizati


inconjurati de celule leydig cu abundenta de microvacuole in
citoplasma. Desi celulele leydig par morfologic functionale, acestea au
deficiti functional de secretie de androgeni care se asociaza cu nivelul
crescut de FSH si LH

Diagnosticul etiologic al infertilitatii


masculine
Varicolelul este o dilatatie a venelor plexului pampiniferorm care se

gaseste linga testicul si determina cresterea temperaturii locale cu oligospermie si


morfologie caracteristica a spermatozoizilor: diagnosticul se stablieste prin examinare
urologica clincia si se conforma prin investigare Dopple color

Tratamentul infertilitatii masculine


Tratmentul infertilitatii de cauza endocrina este posibil numai in
cazurile in care infertilitatea este determinata de reducerea nivelului
de FSH sau LH sau de cresterea prolactinei
In hiperpolactinemii fie ca sunt functionale sau tumorale se aplica
tratamentul cu agonisti de dopamina care rezduc prolactina, cresc
FSH si LH si restaureaza spermatogeneza
In cazul in care deficitul de FSH si LH este detrrminat de tumori ale
sistemului hipotamamo-hipofizar , tumorile se rrateaza chirurigical
insa de regula hipofiza este deja afectata si fertilitatea nu se poate
restaura
In cazul deficitului de FSH si de LH se face tratament cu FSH si LH
recombinant obtinut prin inginerie genetica timp variabil pina la
obtinerea fertilitatii
In cazurile de deficiti de Gn-RH se administreaza pulsatil cu ajutorul
unei pompe care delivreaza pulsatil Gn-RH

Tratamentul infertilitatii masculine


Tratamentul infertilitatii de natura imunologica
In cazul in care la barbat se deceleaza existenta de
anticorpi antispermatici barbatul este tratat cu
glucocorticoizi care vor diminua productia de anticorpi
Dupa acest tratament se poate produce spalarea
spermatozoizilor ejaculati pentru inlaturarea invelisului
de anticorpi, dupa care acesti spermatozoizi sunt
injectati direct in cavitatea uterina a femeii
Inainte de spalare se poate realiza ultracenrifugarea
spermatozoizilor intr-un gel care mentine viabltatea
spermatozoizilor
Tratamentul varicocelului este necesar atunci cind exista
oligospermie

Tratamentul infertilitatii masculine


In cazurile in care subiectul este considerat sigur
infertil se apeleaza la inseminarea cu sperma de
la donator necunoscut
Sperma este colectata de bancile de sperma de
la voluntari sanatosi care sunt testati pentru boli
sexual transmise inclusiv HIV si pentru animite
afectiuni genetice
Rata de fertilitate obtinuta dupa inseminarea cu
sperma de la donator are o rata de eficcacitate
de 70 %

Infertilitatea de cauza feminina


Infertilitatea feminina poate fi determinata de:
Afectiuni endocrine caqre determina anovulatie cronica
Afectiuni ale aparatului genital feminin care nu permin
fecundatia: obstructii tubare determinate de boala
pelvina inflamatorie
Probleme legate de mucusul cervical ostil cqre contine
anticorpi antispermatici szi care determina imobilizarea
spermatozoizilor
Fertilitatea feminina este maxima intre 20 si 40 de ani si
scade cu virsta

in primele 3 luni concept 57 % dintre femei


In primele 6 luni concep 72 % dintre femei
In primele 12 luni concep 85 % dintre femei
In primele 24 de luni concep 93 % dintre femei

Cauzele infertilitatii feminine


Infertilitatea feminina este primara ( cind femeia
nu a avut niciodata o sarcina) sau secundara
( cind femeia nu mai concepe desi a avut sarcini
anterioare)
Anovulatia:
Afectiuni ale sistemului hipotalamo-hipofizar
(hiperprolactinemii, tumori hipotalamo-hipofizare,
necroza hipofizei post-partum)
Afectiuni obstructii tubare primare sau secundare
Probleme ale mucusului cervical

Cauzele infertilitatii feminine


Infertilitatea de cauza
hipofizara
HIPOFIZARA
Defect al receptorului de LHRH
Defect izolat de FSH
Insuficienta hipofizara pluritropa
Tumori hipofizare
Maladii inflamatorii, infiltratative,
traumatisme sau tumori ale hipofizei
Sindromul adreno-genital congenital
netratat

HIPOFIZARA
Tumori hipofizare (prolactinoame)
Hipofizita autoimuna
Hipofizectomie
Iradierea hipofizara
Necroza post partum a hipofizei
Hemobromatoza

Cauzele infertilitatii feminine


Infertilitatea de cauza gonadica
Disgenezii gonadice cu fenotip feminin
45,x si variante
Disgenezii gonadice pure: 46, XX, 46, XY
Mutatie inactivanta de receptorului FSH (AR)
Mutatie inactivanta a receptorului LH(AR)
Defecte ale biosintezei steroizilor gonadali si
suprarenali la subiecti cu genotip feminin XX
sau XY
Star, 3 -OHDH, 17 hidroxilaza, 17-20
desmolaza

Infertilitatea de cauza gonadica


De cauza gonadala
Menoapauza precoce autoimuna
Ovariectomie

Sindroame de insensibilitate la androgeni cu


fenotip complet feminin sau intersexualitate
Absenta congenitala a ovarelor si trompelor
defect de receptor uterin agenezia
mulleriana

Sinechia uterina TBC sau traumatica

Explorarea infertilitatii feminine


ESTRADIOL
PROGESTERON
FSH
LH
TEST LA LHRH
SHBG
PROLACTINA
TESTOSTERONUL (FREE)
DHEA-S

Explorarea infertilitatii feminine


TEMPERATURA BAZALA
EVOLUTIA MUCUSULUI CERVICAL
BIOPSIA DE ENDOMETRU
ECOGRAFIA
LAPAROSCOPIA

Explorarea infertilitatii feminine


Testul postcoital consta in examinarea unei picaturi de mucus
cervical recoltat la ovulatie la 4 ore de la un act sexual
Un test normal insemna ca se pot identifica cel putin 5
spermatozoizi mobili pe fiecare cimp microscopic
Testul pozitiv permie sa se aprecieze ca exista un numar normal de
spermatozoizi la barbat si uneori poate inlocui psermograma in
cazul in care barbatul nu este dispus sa efectueze spermograma
In cazul in care testul este negativ barbatul nu este suficient de fertil
In cazul in care in mucusul cervical sunt sprmatozoizi imobili se
poate suspecta ca exista anticopri antispermatici in mucusul cervical
care imobilizeaza spermatozoizii

Explorarea infertilitatii feminine


Testele de ovulatie:

determinarea temperaturii bazale


determinarea modificarilor mucusului cervical
determinarea ovulatiei prin teste specifice
(determinari hormonale, teste colorimetrice)

Explorarea infertilitatii feminine


Teste de permeabilitate tubara:

histerosalpingografia
Histeroscopia
laparoscopia

Mucusul cervical filant preovulator

Aspectul de feriga a mucusului


cervical n perioada ovulaiei

Laparoscopia in diagnosticul
infetilitii feminine

Histerosalpingografie

Salpingita nodosa

Obstrucie parial a trompei


drepte

Hysterosalpingography (stnga): dilataie sever a trompei dup o


scur zon tubar normal (dr) Intervenia de restabilire a continuitii
nu este posibil din cauza poriunii scurte a trompei integre.In imaginea
din dreata intervenia este posibil pentru c partea distal a trompei
este sufieiicnt de lung

Histeroscopie

Sept intrauterin la histeroscopie

Histeroscopie: polip intrauterin

Endometrioza modul de diseminare

Endometrioz rezecie laparoscopic

Tratamentul infertilitatii feminine


Infertilitatea de cauza hipotalamica :

citratul de clomifen
agonistii de dopamina in hiperprolactinemii
administrarea pulsatila de Gn-RH
administrarea de FSH SI LH recombinant
dupa scheme specifice
infertilitatea din ovarul polichistic: metformin,
citrat de clomifen sau combinatii de FSH si LH
dupa scheme specifice

Avorul din primul trimestru-cauze


Factori genetici
55-70 % dintre sarcini se avorteaza in piimul
trimestru datorita unor probleme enetice grave
incompatibile cu continuarea gestatiei
Factori de mediu

Fumatul
Consumul important de alcool
Diferite anestezice
Toxice din mediu

Avortul din primul trimestru-cauze


Cauze anatomice: uterul septat, hipoplazia
uterina, sinechia uterina partiala
Cauze infectioase:chlamidia trahomatis,
toxoplasma gondii, listeria monocitogenes,
micoplasma hominis
Cauze autoimune: anticorpii
abtifosfolipidici
Factori embriotoxici