ABORTO RECURRENTE

Kristhyn Carreo Manrique.

Interna de Medicina - 2016.

CONCEPTOS
La prdida reproductiva es la incapacidad de una gestante para alumbrar
un nio vivo
Aborto recurrente consiste en la presentacin de abortos repetidos, dos o
ms, consecutivos o no.
aborto habitual: por lo menos tres abortos confirmados.
12 a 15% de abortos recurrentes son embrionarios.
Su incidencia se estima en 1 a 2% en parejas frtiles.

REVISTA MEDICA CLINICA CONDES 2014: Aborto Recurrente (AR)

como la prdida de tres o ms embarazos clnicamente
reconocidos en forma consecutiva.
Se excluyen embarazos ectpicos y embarazos molares.
Escuela americana:
consecutivos.

Aborto

Recurrente

dos

abortos

Escuela europea: considera tres abortos consecutivos para

referirse a la condicin de recurrencia.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), lo define como la
prdida espontnea de dos o ms embarazos clnicos y es la
definicin que consideramos ms apropiada

ETIOLOGA
En ms de 50% de
los casos no se
halla la causa.
En el estudio del
aborto recurrente,
las causas bien
sustentadas son:

- anormalidades
cromosmicas de
los padres.
- SAF.
- SOP.
- Edad materna
mayor de 40 aos,
con compromiso de
la reserva ovrica.

A medida que
aumentan abortos
previos, el riesgo
de sgt aborto
aumenta hasta un
40%, luego de 3
Abortos.
Vinculo de obesidad
con aumento de
riesgo de AR:
0.4% : IMC >=30.
0.1% IMC 25 29.

EDAD.
La probabilidad aumenta con edad de la
mujer.
> 40aos: mas de 3era parte terminan
en aborto espontneo.
Mayora de esos embriones tiene n
anormal de cromosomas.

FACTORES UTERINOS
Prevalencia de
anormalidades
uterinas
congnitas es 6.7
a 7.3% en
mujeres infrtiles.
16.75 en aborto
recurrente.

tero arcuato:
hallazgo mas
frec.
Dx: histerosalpingografa o
ultrasono-grafa
3D.
Manejo: reseccin
de tabiques,
adherencias y
miosas
submucosos.

Incompetencia
cervical es
controversial.
Tal vez solo se
trate de crvix en
fase de
acortamiento:
parte de fisio_
patologa.

FACTORES ENDOCRINOS
Pueden originarse en componente de eje sistema nervioso
hipotlamo hipfisis ovario, as como tambin controvertida
deficiencia de fase ltea.
Hipotirodismo, hipertiroidismo, hiperandrogenismo,
hiperprolactinemia, sd. Metablico, resistencia a insulina, sd de
ovario poliqustico (tto problema de fondo).
En caso de deficiencia de progesterona, se emplea induccin de
ovulacin, suplementacin con progesterona o adm, parenteral de
hCG. (no total efect.)

 Afecta de 5 a 10% de las mujeres

en edad reproductiva.
El Panel de Consenso de
Rotterdam: disfuncin ovrica
cuyo dx se hace con 2 de las
sgts:
1) Oligo o anovulacin.
2) Sg. Clnicos o bioqumicos de
hiperandrogenismo.
3) Ovario poliquistico po USG.

La
tasa
de
embarazo
es
significativamente menor que la tasa
de xito en la induccin de la ovulacin;
adems, existe una mayor prevalencia
de aborto espontneo

SNDROME DE OVARIO
POLIQUSTICO.

manejo SOP asociados a infertilidad

(Thessaloniki, Grecia): antes de iniciar
cualquier intervencin, se debe proveer
consejera preconcepcional sobre estilo
de vida. Asimismo, se debe restringir o
eliminar el cigarrillo y el consumo de
alcohol, y se sugiri iniciar la ingesta de
cido flico

INFECCIONES
Se
acostubrara
realizar
antes el
estudio
TORCH.

Evidencias
indican que
no tiene
importancia
como factor
causal.

Importancia
a existencia
de Clamidia.
Tto con
doxiciclina
200mg c12h
x7-10d, o
azitro 250mg
DU. (pareja).

INFECCIONES
Respecto de vaginosis o infeccin cervico vaginal, grmenes como
Mycoplasma Urealitycum, Hominis o Clamidia han sido reportados como
factor de riesgo de aborto en el segundo trimestre y parto prematuro.
Niveles bajos o ausencia de flora vaginal normal (Lactobacillus sp),
tambin aumentaron el riesgo de aborto en el segundo trimestre

FACTORES NUTRICIONALES Y
AMBIENTALES.
Relacionados al consumo de caf, cigarrillo, alcohol, la
hiperhomocisteinemia con deficiencia de cido flico, deficiencia de
selenio, enfermedad celiaca, estrs, entre otros , los que tendran que ser
modificados o suplementados, segn el caso.

ENDOMETRIOSIS.
Afecta 10 15% de mujeres y 30 40% de infrtiles.
La endometriosis consiste en implantes ectpicos de tejido endometrial
(26), con efectos sobre el lquido peritoneal, el nmero y actividad de los
macrfagos y los picos de LH.
se debe considerar el tratamiento quirrgico en la paciente con
aborto recurrente con endometriosis demostrada.

FACTORES INMUNOLGICOS.

La infertilidad y las prdidas recurrentes del

embarazo pueden ser ocasionadas por defectos
y excesos en las defensas inmunolgicas
normales del organismo. Los trastornos pueden
ser de tipo autoinmune o aloinmune.

DESORDENES AUTOINMUNES
SAF: causa de 3 15% de AR.
Los anticuerpos antifosfolipdicos,
estos actan sobre los fosfolpidos
de las clulas endoteliales y
plaquetas,
produciendo
enfermedades tromboemblicas e
hipercoagulacin -> puede haber
vasculopata
de
las
arterias
espirales terminales.

TRATAMIENTO
Prednisona (40 a 60 mg/da), que disminuye o suprime la produccin de
anticuerpos antifosfolpidos -> Efectos colaterales: lcera pptica, sd.
Cushing, osteoporosis, Dgest , susceptibilidad a infecciones, RPM,
preeclampsia.
La aspirina (80 mg/da) disminuye la agregacin plaquetaria y estimula la
produccin de interleuquina 3 (IL-3). Est indicada en pacientes con
ttulos bajos de anticuerpos antifosfolpidos y aborto recurrente, adems
en aquellas pacientes con niveles persistentemente elevados de
anticuerpos antifosfolpidos sin aborto recurrente.
Dx confirmado de SAF: heparina. Si hay historia de trombosis + abortos
recurrente: heparina mas ASS.

DESORDENES ALOINMUNES EN
EMBARAZO Y REPRODUCCIN
La respuesta inmunolgica
de madre hacia unidad
feto placentaria se estudia
como posible causa de AR.

No se tolera embrin.
Cuando padre y madre
comparten antgenos HLA,
madre y feto resultan
homocigotos.

Manejo con inmunoterapia.

IT activa: transfusin de
linfocitos paternos,
infusin de extractos
trofoblsticos, soluciones
de lpidos SC, EV.

Ser homocigotos dificulta

proteccin inmunolgica
de madre hacia el feto,
producindose aborto
(rechazo inmunologico).

IT pasiva: gammaglobulina
IV 400 mg/kg/d x 5 d cada
mes.

ABORTO RELACIONADO CON

ANOMALA DE CROMOSOMAS.
Alteraciones no heredadas. Las trisomas de cromosomas autosmicos son
causa de ms de 70% de las prdidas gestacionales en mujeres mayores de 36
aos, en quienes la disminucin de reserva ovrica y otros factores propician la
falta de separacin de las cromtides durante la meiosis, especialmente en la
meiosis 1
Alteraciones heredadas. Cuando no se conoce la composicin cromosmica
de los embriones o fetos abortados, o cuando se encuentra en el aborto una
anomala, no en el nmero, sino en la estructura de algn cromosoma, debe
tomarse en cuenta que este tipo de defecto podra haber sido heredado de
alguno de los padres. Necesario examinar los cromosomas de la pareja en busca
de algn defecto equilibrado o balanceado (1/500 personas > 0.2%)

AR NO RELACIONADO A
ANOMALA DE CROMOSOMAS
Aproximadamente el 40% de los casos de aborto recurrente no se
relaciona con defectos de cromosomas.
Causas maternas y factores ambientales a veces no identificados.
La trombofilia materna es otra de las posibles causas genticas de aborto
recurrente.
La trombofilia y la autoinmunidad tiroidea son la segunda causa ms
comn, luego de la aneuploda del embrin, de aborto recurrente y de
falla de la implantacin.

MANEJO FARMACOLGICO DE AR
Tratamiento etiolgico.
pacientes con problemas cromosmicos tienen que ser referidos al genetista
para asesora gentica.
Entre los agentes prometedores en modular el balance Th1/Th2 estn los
progestgenos, como progesterona y didrogesterona, que pueden modular la
produccin de citoquinas asociadas al aborto recurrente.
la deficiencia de vitamina B12 puede ser causa de infertilidad o aborto
recurrente.
la administracin de N-acetil cistena 0,6 g asociada a cido flico 500 mg/da
aument significativamente el n- mero de embarazos de ms de 20 semanas
y de nacimientos vivos, comparado con la administracin sola de cido flico

MANEJO FARMACOLGICO DE AR
vulos de sildenafil, 25 mg intravaginal, 4 veces por da, por 36 das,
mostraron disminucin significativa de la actividad de las clulas asesinas
naturales (NK) en sangre perifrica y aumento del grosor endometrial, en
pacientes con historia de aborto recurrente.}
No dejar de lado el aspecto psicolgico.

CONCLUSIONES
En el manejo del aborto recurrente, si se identifica una causa especfica,
hacer el tratamiento directo.
La aspirina asociada a la heparina para el sndrome antifosfolipdico y el
tratamiento de la vaginosis bacteriana entre las 10 y 22 semanas del
embarazo con clindamicina son los nicos tratamientos probados por
ensayos aleatorios controlados.
Existe controversia con el empleo de la heparina en eltratamiento de las
trombofilias heredadas, de la bromocriptina en la hiperprolactinemia y la
supresin de LH en las pacientes frtiles con sndrome de ovarios
poliqusticos.

CONCLUSIONES
En la amenaza de aborto en el aborto recurrente o si no se encuentra una
causa, el tratamiento es emprico. La didrogesterona, derivado de la
progesterona, parece ser de ayuda. No se ha probado el beneficio del
reposo en cama y no tener relaciones sexuales.
parejas cuyo estado de portador de anormalidad cromosmica se
confirma despus de dos o ms abortos, tienen un riesgo real que es
mejor que el terico de descendencia con anormalidades cromosmicas
no balanceadas, debido a que casi todos los embriones concebidos con
aneuplodas parciales se abortarn espontneamente.

CONCLUSIONES.
Se ha encontrado un aumento no
significativo de riesgo de
preeclampsia en mujeres con
aborto recurrente y en mujeres
tratadas por infertilidad.
Tres cuartas partes de las mujeres
con aborto recurrente tendrn un
embarazo exitoso sin que se les
ofrezca nada ms y nada menos
que ternura, calidez y tranquilidad.