Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
V. Hotineanu
TEZ DE DIPLOM
Arteriopatiile periferice.
Sindromul Leriche
Coordonator: Conf. univ., Alexandru Iliadi
Efectuat:
gr.1616
Andrian Rotaru
Ren
1955)
Leriche
(1879-
Este absolvent al Universitatii de Medicin din Lion n 1902, n 1906 deja sustine
teza de doctor in medicin. Din 1906 pn n 1909 ndeplinete funcia de ef al clinicii de
chirurgie din Lion. Teza de doctor habilitat o sustine cu succes n anul 1910, iar n 1920
este ales ef al clinicii de chirurgie experimental din Strassburg. n anul 1927 deja este
recunoscut pe plan mondial i ales Membru Onorific n cadrul Colegiului Regal al
Chirurgilor din Marea Britanie. n 1931 revine n calitate de Profesor de patologie extern
la Universitatea din Lion. n 1937 pleac la Paris pentru a fi n fruntea Colegiului Medical
Francez (primul chirurg, ce a ocupat acest post).
n 1939, Rene Leriche, public un set de lucrri consacrate Chirurgiei Durerii,
aceste fiind foarte apreciate de catre opinia medical internaional. La fel a dus un
raport substanial n dezvoltarea chirurgiei neuro-vasculare, publicnd mai mult de 400
de articole i lucrrii, bazate pe cercetrile proprii.
SUA).
Arterele iliace comune stng i dreapt , ajunse la articulaia sacroiliac, se mpart fiecare n artere iliace extern i intern.
Artera iliac extern iese din bazin i ajunge pe faa anterioar a coapsei,
devenind arter femural, care irig coapsa. Se continu cu artera poplitee,
care se afl n fosa poplitee (faa posterioar a genunchiu-lui). Ea se
mparte n dou artere tibiale: 1. artera tibial anterioar irig faa
anterioar a gambei i laba piciorului i se termin prin artera dorsal a
piciorului, din care se desprind arterele digitale dorsale; 2. artera tibial
posterioar irig faa posterioar a gambei i, ajuns n regiunea plantar,
se mparte n cele dou artere plantare, intern i extern, din care se
desprind arterele digitale plantare.
Artera iliac intern are ramuri parietale pentru pereii bazinului i ramuri
viscerale pentru organele din bazin (vezic urinar, ultima poriune a
rectului) i organele genitale uter, vagin, vulv, prostat, penis.
1.
2.
DISLIPOPROTEINEMIE
DISLIPOPROTEINEMIE
DE
DE
NATURA
NATURAATEROGENA
ATEROGENA
CRESTEREA
NIV.
DE
CRESTEREA
NIV.
DE
APO+B+LIPOPROTEINE
APO+B+LIPOPROTEINE
SISI
MICORAREA
NIV.
DE
MICORAREA
NIV.
DE
APO+A+LIPOPROTEINE
APO+A+LIPOPROTEINE
ATEROSCLEROZA
ATEROSCLEROZA
PERMEABILITATE
PERMEABILITATE
SPORIT
SPORIT
AA
PERETELUI
PERETELUI
ARTERIAL
FA
DE
LPLP
ARTERIAL
FA
DE
INTERACIUNEA
INTERACIUNEALP
LP
CU
CU
CELULELE
CELULELEPERETELUI
PERETELUI
ARTERIAL
ARTERIAL
FACTORII
FACTORII
NEUROGENI
NEUROGENI
FACTORII
FACTORII
TROMBOGENI
TROMBOGENI
FACTORII
DE
FACTORII
DE
DEREGLARE
DEREGLARE
AA
PERMEABILITATII
PERMEABILITATII
PERETELUI
PERETELUI
ARTERIAL
ARTERIAL
2.
PLAC
GRSOAS
PLAC ATEROMATOAS
PLAC FIBROAS
Ateroscleroz
Aorto-ateroscleroz
Dup etiologie:
Congenital (hipoplazie, aplazie, displazie fibromuscular a arterelor)
Dobndit (ateroscleroz,aortoarterita nespecific,postrombotice,posttraumatice)
Clasificarea conform stadiilor lui Leriche i Fontaine
I
II
III
IV
Asimptomatic durerea de scurta durat, care apare dup poziia fix, oboseal, rceala
sau arsur n musculatura de efort, care nu oblig la oprire
A. Claudicaie fr jen (pas obinuit fr durere 200 m)
B. Claudicaie jenant (pas obinuit fr durere mai puin de 200 m)
Dureri n decubit (durere n repaos amelioarat la declivitate)
A. Gangren parcelar, ulcere ischemice cu ischemie difuz distal(durere n repaos
neamelioarat la declivitate, nsoite de tulburri trofice gangren)
B. Gangren extins mai sus de metatars
2.Segmentul ilio-femural
3.Segmentul femuro-politeu
4.Segmentul popliteo-gambian
1. claudicaia intermitent,
2. lipsa pulsaiei pe arterele femorale
3. disfuncia erectil.
SEMNE SUBIECTIVE
Claudicaia intermitent.
Primul tip de durere semnalat. Apare la efort fizic (mers), dispre rapid
dup oprire, pentru a reveni, cu aceleai caractere, la reluarea mersului i dup
o distan parcurs anterior.
Sesizat de bolnav ca o cramp sau simpl senzaie de greutate,
localizat cel mai adesea n molet. Sediul durerii preponderent in musculatura
membrilor inferioare este explicat prin gradul de obstrucie a arterelor femorale.
Durerile de repaus
Durerile de repaus, dureri de decubit (Laquez), traduc un grad mai mare de
ischemie; Ele anun de obicei iminena tulburrilor trofice, a ulceraiilor i
gangrenei. Durerile sunt localizate de obicei distal, la 1-2 degete sau la toate
degetele, gamb sau la ntreg piciorul. Senzaia dureroas este mai mult de
arsur, durere continu, raspunznd greu sau deloc la antialgice,
Ameliorarea se evidentiaza in pozii declive, cu gambele atrnate la
marginea patului.
Disfuncia erectil
Rezultat a hipoperfuziei n arterele viscerale a a. iliace interne
Proba Samuiels. Bolnavul st culcat pe spate. Apoi lui i se propune s ridice picioarele la 45 de
grade i s execute micri de flexie i extenzie n articulaia talo-crural timp de 2 minute i aproximativ 1
pe secund. In cazul cnd este dereglat circulaia arterial n membrul inferior, peste 5-10secunde se
determin paliditatea plantelor i degetelor. Apoi bolnavului i se propune s ocupe o poziie eznd sau s se
scoale n picioare. Se fixeaz timpul de apariie a culorii roii a poriunii dorsale a degetelor i piciorului
propriu-zis (n norm 2-3 secunde). Proba este pozitiv cnd apariia culorii ntrzie, ce ne spune despre o
suferin arterial.
Proba Goldflame
Proba Laignel-Lawastine.
Proba Ypsen se bazeaz pe dependena culorii pielii de temperatura ei. La ngustarea arteriolelor i
dilatarea capilarilor, i de asemenea a venulelor pielea devine rece i cianotic. La dilatarea arteriolelor i
capilarelor pielea este cald, i hiperemiat. La ngustarea arteriolelor i capilarelor - cald i palid.
Proba de rcire.
majoritatea bolnavilor confirm doar datele clinice, dar la ali el este foarte important cnd nu se
poate determina pulsul pe artere din caut edemului.
Oscilometria. Dispariia oscilaiilor nu nseamn abolirea circulaiei, ci numai a pulsului,
datorit unei obstrucii complete sau incomplete pe un ax arterial principal.
Oscilaiile trebuie nregistrate simetric, pe regiuni comparative, n treimea inferioar i
superioar a gambelor i n treimea inferioar a coapsei. Valorile considerate normale sunt de 1,5-2
n treimea inferioar a gambei, de 3-4 n treimea superioar a gambei i de 4-5 n treimea inferioar
a coapsei. n caz de obliterare a arterelor moletului, indicele nu depaete 0,23-0,50 n treimea
inferioar a gambei. Daca indicele oscilometric nu depaete 1-1,5 n treimea superioar a gambei,
dar oscilaiile sunt normale la coaps, este prezent o tromboza a poplitee. n cazul unei tromboze
a arterei femurale superficiale, oscilaiile n treimea inferioar a coapsei pot fi de maximum 2-2,5,
n timp ce n treimea superioar a gambei pot avea valori de 1-1,5. Pentru trombozele aortoiliace,
indicele oscilometric n treimea inferioara a coapsei nu depaete 1,5.Indicele oscilometric
nregistrat dup efort. La bolnavii cu arteriopatie obstructiv, pulsaiile diminueaz sau chiar dispar,
reaparnd progresiv dupa 1-3 minute de la ncetarea efortului ischemiant
Reovasografia - nregistrarea schimbrii rezistenii electrice a esuturilor n raport de
circulaia existent. Aceast metod permite determinarea micorrii fluxului sangvin i gradul de
insuficien arterial. De asemenea se determin tonusul i modificrile organice n peretele
arterial. Aceast metod permite determinarea eficacitii tratamentului conservator,
simpatectomiei i operaiilor reconstructive. Dar reovasografia indic gradul de vascularitare final,
care depinde de starea funcional a colateralelor. Deci aceast metod e convinabil de combinat cu
alte metode, ce de exemplu: arteriografia, oscilografia. In general reovasografia este o metod
destul de informativ i relativ de simpl pentru a o efectua.
arteriale dup clearance-ul radionuclidului 133 Xe. Aceast este o metod foarte
informativ care indic cantitatea de snge, care trece printr-o unitate de mas de esut ntro anumit unitate de timp. In norm clearance-ul 133 Xe este de 2,5 ml\10 g * min.
Metoda de asemenea permite dterminarea eficacitii tratamentului chirurgical
reconstructiv.
Dopplerografia cu ultrasunet
Utilizeaza un cristal izoelectric sursa de ultrasunete care se aplica
la nivelul arterelor mari cu sediu supericial. Aparatul asemanator unui stetoscop
electronic de mare sensibilitate, emite semnale auzibile si inregistreaza curbe de
diferit tip in dependenta de permiabilitatea arteriala (se modifica in ocluzii si
stenoze). Serveste si la masurarea presiunii sistolice a membrelor inferioare.
Pe baza datelor auscultative, morfologiei undei doplerografice i a
indicelui tensiunii arteriale regionale permite determinarea localizrii
ocluziei. n cazul ischemiei de gradul II indicele tensiuni arteriale n membrul
inferior este de 0.590.04 , la ischemia de gradul II el este de 0.41 + 0.03,
gradul IV - 0.220.06.
Determinarile sint utile pentru diagnostic precoce, decizia
tratamentului chirurgical (presiunea la glezna 50% fata de brat arata patul
arterial distal, permiabil), pentru stabilirea amputatiei si decizia pentru
amputatie la necroza digitala.
Aorto-angiografii
Neurologic:
sciatalgie
canal lombar ngustat : dureri n gamb sau parestezie ce apare la efo
i
cedaeaz n repaos.
medular : slbiciune n membrele inferioare, indolor.
Vascular :
claudicaie venoas post-flebitic
flux arterial cuzat de fistul arterio-venoas
artera poplitee constrns, sindromul lojelor, endofibroz iliac.
anomalie de olt plantar
reumatizm inflamator
tendinit
artroz (gonartroz sau coxartroz)
Scopul tratamentului:
1 - ameliorarea simptomelor
2 - pregatirea preoperatorie si profilaxia complicaiilor tromboembolice.
Factorii de risc trebuie identificai i inlturai( tratai agresiv)-fumatul i
diabetul.Renunarea la fumat este obligatorie.
Se iniiaz un program de exerciii.Nu mai puin de 28 de probe alese la ntmplare
din cele care sunt n tratamentul claudicaiei(Weitez 2000,Gardner, 1995).
Fiecare prob a dus la o mbunataire a mersului pe distana cu pn la 180340%.Programul de mers supervizat produce un rezultat mai bun dect programele .
Agenii farmacologici pot imbuntii simptomele de claudicaie cauzate de ocluzia
arterei n extremitatea inferioar.
Segmentul aortoliac
I
Operaii directe
Segmentul femuro-popliteu
I
Operaii directe
untarea femuro-poplitee
Endarterectomia n segmentul femural
Plastia arterei femurale profunde
II
Operaii indirecte
2.
3.
Intervenii la necesitate
Amputaii ale coapsei i gambei
Amputaii limitate la nivelul degetelor
Neurotomie antalgic
- Transperitoneal.
Accesul
transperitoneal
ctre aorta abdominal
Deseori
se
practic
laparotomia
xilo-pubial,
sau cea oblic mai jos sau
mai
sus
de
ombelic.
Prioritatea acestei ci de
acces este exploziia bun
a cmpului operator.
Extraperitoneal.
Accesul dup Rob. Incizia ncepe de la
coasa XII i se prelungete pn la linia
median cu 2cm mai jos de ombelic, cu
incizia concomitent a . rect abdominal.
Peritoneul
se
decoleaz
i
se
deplaseaz spre interior mpreun cu
intestinul. n cazul ocluziei aortei
abdominale incizia se face din partea
sting, dar n ocluziile unlaterale ale a.
iliace inicizia se efectueaz pe partea
afectat.
Aceast cale este lipsit de complicaiile
care survin n rezultatul accesului
transperitoneai: nu produce pareza
intestinului n perioada postoperatorie,
nu limiteaz respiraia abdominal i
asigur reabilitarea mai rapid a
bolnavului.
a)b)
1- m. vastus medialis
2- m. rectus femoris
3-a. femoris profunda
4- m. sartorius
5- m. adductor brevis
6- m. adductor longus
7- m. adductor magnus
8-a. femoralis superficialis
I linia de incizie
II, III - decolarea endarteriei afectate
IV suturarea
untarea femuropoplitee.
untarea femuro-femural.
Se face anastomoza terminolateral cu utilizarea unei proteze,
de la a. femural ctre a. femural
din partea opus.
a - untarea femuro-femural
contralateral
b - untarea axilo-femural
Particulariti postoperatorii:
n trecut toti pacienii erau monitorizai n secia de reanimare n primele
24-48 de ore dup operaie. n ultima decada a nceput s devin o obinuin ca
pacienii care au suferit intervenia chirurgical s fie ingrijii n secia de
chirurgie.
Pentru pacienii cu probleme hemodinamice ,a sistemului arterial dar i a
problemelor pulmonare este necesar folosirea fluidelor intravenoase. Adiional
se va urmri diureza orar cu ajutorul unui cateter. Dei nu sunt comune
pierderile semnificative de snge se va urmari la fiecare 6-12 ore hematocritul n
timp de o zi. n caz de probleme pulmonare mai delicate aprute postoperator se
va efectua o incizie transversal intra-abdominal sau retroperitoneal ce ajuta
reducerea apariie complicaiilor respiratorii.
Pierderi de fluide ce apar dup intervenia pe aort sunt in funcie de
mrimea inciziei, de durata operaiei cat i de pierderile de snge din cursul ei.
Pacienii au impresia c au pierdut n greutate n primele 48 de ore
postoperatorii. Dar la nceputul celei de a 3 a zi postoperative mobilizarea
excesului de apa din compartimentul intravascular ii face simit prezena.
Creste volumul de urina eliminat i hematocritul se normalizeaz.
Deasemenea se va monitoriza perfuzarea extremitailor inferioare. Daca
pulsul maleolar nu poate fi palpat n cazul ocluziei arterei femurale superficiale se
va efectua monitorizarea Doppler.
CONCLUZII
1432
1167
109,6%
0,51 (6 pacieni)
BABF
35
BAF
19
BIF
36
BFP
130
Simpatectomii lombare
50
24
29
Trombectomii
84
Amputaia membrului
Alte operaii
Degete
25
Picior
Gamba
Coapsa
8
78
Prezentare de caz
EXAMENUL FIZIC:
H = 1,75 m
G = 102 kg
FCC = 90/min
FR = 19/min
TA = 150/110 mmHg
Tegumente si mucoase:
Ap. cardiovascular:
Ap. digestiv:
Ap. digestiv:
Neurologic
Diagnoza prezumtiv
n baza datelor clinico-anamnestice,
acuzelor i vrstei pacientului, examenului
clinic a fost presupus
diagnosticul prezumtiv: ateroscleroza
obliterant periferic. Sindrom Leriche. Stenoza
a.carotide , stenoza a. femurale.
concomitente: Hipertensiune arterial gr.II
Paraclinic
1. Hemoleucograma
Hb-139 Eritrocite - 4,5 IC - 0,9
Leucocite - 4,9 Nesegmentate - 2
Segmentate - 57 Eozinofile- 2
Limfocite -32
Monocite - 7 VSH-10
4. ECG:
Ritm sinusal.
Frecvena-82.
Axa electric a cordului
intermediar.
Hipertrofia ventricolului stng.
5. Glicemia - 3,8mmol\l
7. Angiografia arterelor
membrului inferior:
Injectarea substanei de
contrast evideniaz stenoza
a.femurale profunde drepte,
bilateral a a.femurale.
Tratament conservativ:
Regim la pat.
Suspendarea fumatului.
Alimentaie - biologic echilibrat, n 4 - 5 prize pe
zi, restricii n privina alimentelor bogate n
grsimi de origine animal.
Medicamentos:
Papaverina, 4 mg x 3/zi , Acidul nicotinic 5 mg x 3/zi,
Kalicreina (Padutin) parenteral (1 fiola i.m. la 2 zile)
Tolazolina (25 mg x 3/zi).
Tratament chirurgical:
Prognostic
Prognosticul pentru via este relativ favorabil
n caz de suspendare a fumatului, respectrii
regimului alimentar, evitarea supraefortului
fizic i psiho-emotional.