CASO CLNICO

HOSPITAL REGIONAL VIRGEN DE FATIMA - CHACHAPOYAS

RICHARD PAUL DELGADO SANTILLN
INTERNO DE ESTOMATOLOGA
ENDOZA DE
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AMAZONAS

FICHA DE PACIENTE
N HC 114518
PACIENTE:

BRICEO ALZUGARAY SANTOS JUANA

DNI:

44670341

ESTADO CIVIL:

SOLTERA

FECHA DE NACIMIENTO:

13/07/1986

DOMICILIO:

JR. LA MERCED 1176

OCUPACION:

AMA DE CASA

MOTIVO DE CONSULTA
PACIENTE MANIEFIESTA DOLOR DENTAL, AL INGERIR ALIMENTOS FRIOS COMO
TAMBIEN DOLOR AL MASTICAR DESDE YA 4 MESES A TRAS.

ENFERMEDAD ACTUAL:
DOLOR: PRESENTE, PROVOCADO, FRENTE AL FRO : MODERADO, LOCALIZADO Y
PROLONGADO

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLOGICOS: NO REFIERE
PATOLOGICOS: NO REFIERE

ANTECEDENTES FAMILIARES:

NO REFIERE

HISTORIA ODONTOLOGICA
20/08/2013

23/09/2014

MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE

MOTIVO DE CONSULTA:

TTO:

DX:

INGRESA PARA INICIAR TTO

ODONTOLOGICO
DX:

GINGIVITIS, CARIES DENTAL

EXAMEN BUCAL, DESTARTAJE,

PROFILAXIS, FISIOTERAPIA BUCAL

PACIENTE
INGRESA PARA INICIAR TRTAMIENTO
ODONTOLOGICO
1.7

TTO:

CARIES OCLUSAL DE LA PIEZA

RESTAURACION CON RESINA

FOTOCURABLE

HISTORIA ODONTOLGICA
03/10/2014

MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE

INGRESA PARA CONTINUAR TTO
ODONTOLOGICO

DX:
TTO:

CARIES EN LA PZA. 1.4

RESTAURACION CON
RESINA FOTOCURABLE

09/10/2014

MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE

REFIERE DOLOR AL CONTACTO CON

EL FRIO DEL DIENTE DE ADELANTE.
(INCISIVO SUPERIOR)

EXAMEN CLINICO
FISICO GENERAL
FUNCIONES VITALES:

PA: 110/80

T: 36.6C

FR: 20 RES/MIN

PULSO: 68/MIN

ECTOSCIPIA:
TALLA: 1.63M

PACIENTE DE PERSONALIDAD NORMAL Y COMPORTAMIENTO

RECEPTIVO
PESO: 64KG

EXAMEN CLINICO
FISICO REGIONAL
EXTRAORAL

CABEZA: NORMOCFALO

OJOS: AGUDEZA VISUAL NORMAL

ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR: SAE

CARA: ALARGADAS, PRESENCIA DE CICATRIS

EN LA MEJILLA DERECHA

NARIZ: TAMAO NORMAL

LABIOS: FORMA, TAMAO, COLOR, BORDES,
ASPECTO.

CUELLO: MVIL CILNDRICO

EXAMEN CLINICO
FISICO REGIONAL
INTRAORAL
LABIOS:

RESCOS COMPETENTES

CARRILLOS:

SAE

PALADAR DURO:

SAE

PALADAR BLANDO:

SAE

LENGUA:

SAE

PISO DE BOCA:
ENCAS:

VASCULARIZADA

ROJISAS,INFLAMADAS

(GINGIVITIS); CALCULO DENTAL

DIENTES: (ODONTOGRAMA)
OCLUSIN: BIS A BIS (ALTERADA)

Caries dental:
1.5 1.4 1.1 2.4 2.5
3.5 3.4 4.4 4.5
Restauraciones
1.7 1.1 2.1 2.6 2.7
3.8 3.7 4.6 4.7
Piezas ausentes:
1.8 1.6 3.6
Puente fijo:
1.2-1.3

ODONTOGRAMA

RADIOGRAFAS
TIPO BITE WING (ALETA DE MORDIDA)

IMAGEN RADIO LUCIDA A DISTAL DE LA PIEZA 1.1 COMPATIBLE CON CARIES CON COMPROMISO
PULPAR

IMAGEN RADIOPACA MESIAL DE LA PIEZA 2.1 COMPATIBLE CON RESTAURACIN DE RESINA

CON COMPROMISO PULPAR

IMAGEN RADIOPACA OCLUSAL DE LA PIEZA 3.7 COMPATIBLE CON RESTAURACIN DE

AMALGAMA CON APARENTE COMPROMISO PULPAR EXTENSO. PIEZA ASINTOMTICA.
DIAGNOSTICO: NECROSIS PULPAR

HISTORIA
DENTAL
PIEZA: 1.1 (INCISIVO CENTRAL SUPERIOR
DERECHO)
EXAMEN CLNICO: CARIES DENTAL EN ZONA
INCISO DISTAL
SNTOMAS:

DOLOR AL CONTACTO CON EL FRIO MODERADO

A INTENSO EN TIEMPO DURADERO

DOLOR AL MOMENTO DE MASTICAR

CONTROL:

SIN MEDICACIN

TIEMPO:

4 MESES APROX.

Diagnostico Presuntivo: Pulpitis irreversible

PRUEBA DE VITALIDAD (PIEZA 1.1)

FRIO:

DOLOR

CALOR:

PERCUSION VERTICAL: DOLOR

DOLOR PERSISTE DESPUS DE RETIRADO EL ESTIMULO

EXAMENES AUXILIAR
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
PIEZA 1.1
1.
2.

IMAGEN RADIOLUCIDA OCLUSO-DISTAL

COMPRATIBLE CON CARIES DENTAL CON
COMPROMISO PULPAR
IMAGEN RADIOPACA MESIAL COMPATIBLE CON
RESTAURACION DE RESINA

3. ENSANCHAMIENTO DEL LIGAMENTO PERIODONTAL

4. REGION PERIAPICAL EN APARENTE ESTADO NORMAL
5. CMARA PULPAR NORMAL
6. CORONA: CARIADA
Diagnostico Presuntivo: Pulpitis irreversible

PULPITIS

PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA

Se caracteriza por episodios intermitentes o continuos de dolor, moderado a severo,
espontneo o provocado.
El dolor persiste despus de retirado el estmulo.
Puede haber una respuesta dolorosa prolongada al calor, la
cual alivia con el fro.
El dolor puede ser ocasionado por un cambio de posicin, sobre todo al acostarse o
al inclinarse.
En estados avanzados puede causar inflamacin del ligamento periodontal, siendo
bien localizado por el paciente.

PULPITIS AGUDA
CLNICA: DOLOR SEVERO, AUMENTA
CON CAMBIO DE POSICIN Y
TEMPERATURA.

HISTOLOGA: EDEMA, INFILTRACIN

DE PMN, LICUEFACCIN(ABSCESO).

DESORGANIZAC. DE
ODONTOBLASTOS.

FOCAL,TOTAL.
TRATAMIENTO: DIENTES MADUROS:
PULPECTOMA Y ENDODONCIA.

SUMARIO DE DIAGNSTICO
GINGIVITIS
CALCULO/ SARRO DENTAL
CARIES MLTIPLE
RESTAURACIONES EN MAL ESTADO
PULPITIS IRREVERSIBLE PIEZA 1.1
MAL OCLUSIN DENTAL. TIPO DE MORDIDA BIS A BIS

PLAN DE TRATAMIENTO

PULPECTOMA Y ENDODONCIA DE LA PIEZA 1.1. (TOMADA COMO TRATAMIENTO DE URGENCIA)

FASE HIGIENE:

MOTIVACIN AL PACIENTE
TCNICA CEPILLADO

FASE RESTAURATIVA

RETRATAMIENTO A PIEZAS CON RESTAURACIN EN MAL ESTADO

RESTAURACIN A PIEZAS CON PRESENCIA DE CARIES

FASE CORRECTIVA

CONSULTA ORTODNTICA

PROCEDIMIENTO
1RA CITA
ANESTESIA
APERTURA CAMERAL
AISLAMIENTO RELATIVO
CONOMETRIA (LIMA INICIAL N 15

24mm

24 MM LONGITUD BORDE INCISAL

IRRIGACIN CON HIPOCLORITO DE

SODIO 5%

A CAUSA DEL COMPROMISO DEL LIGAMENTO PERIODONTAL SE REALIZO PEQUEO DESGASTE EN LA

ZONA INCISAL CON EL FIN DE DISMINUIR L A PRESIN OCLUSAL DE LA PIEZA

PROCEDIMIENTO
2DA CITA
PREPARACIN BIOMECNICA
LIMA MAESTRA N40 24MM
IRRIGACIN HIPOCLORITO DE
SODIO 5%

SECADO DE CONDUCTOS CON

PAPEL ABSORBENTE N40

CONOMETRIA Y OBTURACIN DE
CONDUCTO

CONO MAESTRO 40 24MM

ESPACIADOR #30
CEMENTO GROSSMAN
TCNICA CONDENSACIN LATERAL

PREPARACION BIOMECANICA, LIMA MAESTRA #40

24 MM LONG

CONOMETRIA
CONO MAESRO #40

CONTROL DE
OBTURACION

RADIOGRAFIA FINAL.
OBTURACION CON CEMENTO
GROSSMAN

3ERA CITA
RECONSTRUCCIN MORFOFUNCIONAL DE LA PIEZA 1.1 CON
RESINA FOTOCURABLE

ALTA
ANTES

Pronostico:

Bueno

DESPUS

CONTINUACIN DE
TRATAMIENTO

SE INDICO AL PACIENTE SEGUIR ASISTIENDO AL SERVICIO PARA CONTINUAR

CON SU PLAN DE TRATAMIENTO ODONTOLGICO RESPECTIVO