Sunteți pe pagina 1din 96

ASTMUL BRONIC

DEFINIIE
afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene, n care
intervin numeroase celule, n special mastocite,
eozinofile, limfocite T.
este asociat unei hiperreactiviti bronice nespecifice la
stimuli variai, producnd episoade recidivante de
bradipnee expiratorie + tuse + wheezing + sibilante
survenind n special noaptea sau dimineaa devreme
aceste episoade acute sunt de obicei asociate cu tulburri
ventilatorii obstructive de intensitate variabil,
reversibile parial sau total, spontan sau sub tratament
(Global Initiative of Asthma - GINA 2006).
The Global Strategy for Asthma
Management and Prevention,
Global Initiative for Asthma (GINA)
2011. Available from:
http://www.ginasthma.org/.
Asthma Management Guidelines
National Asthma Education and Prevention Program

Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and


Management of Asthma - National Institutes of Health
(NIH) National Heart, Lung, and Blood Institute.
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/index.htm
American Academy of Asthma, Allergy, and Immunology
http://www.acaai.org/
Centers for Disease Control and Prevention
http://www.cdc.gov/asthma/
DIMENSIUNEA PROBLEMEI
Prevalen ntre 1 i 18% din populaia
general n funcie de ar
mortalitate 2-4% (1500-2500 de
decese/an n Frana, 250.000 decese/an
n lume);
cheltuieli de 4 miliarde $/an n SUA
anual 7 milioane de zile de incapacitate
temporar de munc n Marea Brilanie.
ATOPIA

reprezint o caracteristic motenit genetic


se manifest printr-o tendin crescut de a dezvolta afeciuni
cu substrat alergic:
astm bronic
rinit alergic
urticarie
dermatit atopic.
aceste afeciuni pot apare singure sau n asociere
nu toate persoanele atopice dezvolt AB
HIPERREACTIVITATEA
BRONIC
constituie un fond fiziopatologic comun tuturor formelor de
astm
reprezint o sensibilitate endogen crescut a cilor aeriene
fa de o multitudine de stimuli (histamin, acetilcolin) care n
ci aeriene normale nu provoac nici un rspuns bronhomotor
se accentueaz prin expuneri repetate la stimulii incitatori
poate fi tranzitorie (de ex. dup anumite infecii virale) sau
permanent (accentuat cu ocazia acutizrilor bronsitice)
poate apare i la persoane atopice non-asmatice care sunt fie
asimptomatice (uneori rude ale astmaticilor) sau cu rinit
alergic
CLASIFICARE
Astmul alergic exogen (extrinsec), care are la baz o
reacie alergic bine caracterizat imunologic fa de un
antigen fa de care bolnavul este sensibilizat specific i
care este prezent n mediul su ambiant (exogen)
Astmul nealergic, care cuprinde:
- astmul endogen sau infecios (intrinsec): aceast form este
atribuit unui factor cauzal din organism (endogen)
- astmul iritativ fizic sau chimic
- astmul provocat de efort
- alte forme de astm cu genez neprecizat
CLASIFICARE
Astm intermitent, care ar fi echivalentul
astmului alergic = pacientul are simptome numai
n criz, ntre crize fiind perfect normal
Astm persistent, echivalentul astmului intrinsec
= pacientul are simptome bronhospatice
permanent, de diverse grade de severitate.
ETIOLOGIE

Factori de risc pentru apariia AB

factori intrinseci organismului


factori din mediu
FACTORII DIN MEDIU
ALERGIA
praful de cas: este un amestec heterogen de componente
organice i anorganice. Componentele organice conin
alergeni vegetali (polenuri, fungi, bumbac, resturi
alimentare) i animali (descuamri epidermice de om i
animale, peri, ln, pene, componente de insecte i acarieni),
medicamente, cosmetice, detergeni, colorani etc.
Alergia la praful de cas (n special la componentele de
acarieni) este cea mai frecvent cauz a astmului alergic.
FACTORII DIN MEDIU
ALERGIA
polen

fungi atmosferici: sunt alergeni ubicuitari i au ca

reprezentani mai rspndii mucegaiurile i levurile


alergenii de origine animal (descuamri de epiderm de

om i animale, peri, pene, ln) i vegetal (bumbac)


alergenii profesionali (pulberi, poluare)

n general alergenii sunt antigeni slabi, inofensivi pentru


majoritatea populaiei i activi numai la subiecii atopici.
FACTORII DIN MEDIU
INFECIA BRONIC
Trebuie considerat att ca factor etiologic ct i

ca factor de ntreinere i agravare a astmului:


mixovirusuri (influenza, parainfluenza)
virusul sinciial respirator
pneumococul
Haemophillus influenzae
stafilococul
FACTORII DIN MEDIU

Fumatul (inclusiv cel pasiv)


Expuneri profesionale la factori
ce favorizeaz sensibilizarea
Poluarea din cas/afar
FACTORII INTRINSECI
obezitatea (inciden mai ridicat a astmului la cei cu un
index de mas corporal ridicat
sexul (inciden mai mare a astmului la biei n copilrie
i adolescen i mai ridicat la femei la vrsta adult)
factorii genetici: riscul de a face astm crete dac unul
(sau ambii) prini este astmatic. Predispoziia genetic
este dat de mai multe gene care intervin n secreia de
IgE, modularea hiperreactivitii bronice, n secreia de
citokine i orientarea rspunsului imun (Th1/Th2)
precum i n rspunsul receptorilor beta2 adrenergici la
stimulare
FACTORI DECLANATORI
AI CRIZEI DE ASTM
alergici: praf de cas, polen, mucegaiuri,
dejecii sau fanere de psri i animale,
medicamente, conservani, detergeni,
vopsele, poluani atmosferici (ozon, SO2,
NO2)
infecioi
efort fizic
endocrini (sarcina, tulburri menstruale)
stres psihic
EXPUNERE LA ALERGEN

REACIE IMEDIAT ACTIVARE CELULAR


(macrofage, leucotriene, eozinofile)

MEDIATORI VASOACTIVI MEDIATORI AI INFLAMAIEI


(histamina)

Vasodilataie Edem
Edem Fibroz subepitelial
Hipersecreie de mucus Hipersecreie de mucus

BRONHOCONSTRICIE
MECANISME PATOGENICE
Mediatorii eliberai de celulele inflamatorii
activate:
histamina contribue la bronhoconstricie i

inflamaie
leucotrienele au efecte bronhoconstrictoare

i proinflamatorii
prostaglandinele

chemokinele particip la recrutarea celulelor

inflamatorii la nivel pulmonar


citokinele ntrein reacia inflamatorie la nivel

local
MANIFESTARI CLINICE
CRIZA DE ASTM BRONIC
Accesul de dispnee paroxistic cu respiraie uiertoare
(wheezing).
durat i intensitate variabil
nceteaz spontan sau prin tratament
este urmat de un interval variabil de acalmie asimptomatic
debut brusc, legat de obicei de expunerea la contactul cu un alergen sau
declanat de o infecie a cilor aeriene superioare
bradipnee de tip expirator cu wheezing a crei intensitate crete n
minute, are durat de cteva ore i rspunde prompt la bronhodilatatoare
+ tuse i expectoraie, sput mucoas, lipicioas, cu eliminare dificil,
anxietate
CRIZA DE ASTM BRONIC
Examenul clinic relev:
torace cu diametrul antero-posterior mrit, cu
hipersonoritate (torace emfizematos)
raluri sibilante muzicale diseminate pe ambele arii
pulmonare (semn de obstrucie a broniilor de calibru
mediu) i ronflante (bronhospasm pe broniile mari)
expirul este prelungit
respiraia este laborioas, cu participarea muchilor
respiratori accesori
N AFARA CRIZEI
ASTMUL CU REMISIUNE COMPLET
Clinic, radiologie i funcional normal

necesit test de provocare nespecific (cu


metacolin sau acelilcolin) pentru atestarea
hiperreactivilii bronice; testul este
considerat pozitiv cnd declaneaz acces de
astm, alternd i parametrii ventilatorii
dinamici (VEMS) cu minimum 20%
unii pacieni pot prezenta semne la efort -
realizarea spirometriei dup un efort poate
pune diagnosticul
N AFARA CRIZEI
ASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLET
clinic:
subiectiv: tuse cu expectoraie, cianoz moderat,
dispnee continu, cu expir prelungit
obiectiv: torace hiperinflat, hipersonor, raluri
sibilante, wheezing
complicaii infecioase frecvente, favorizate
de hipersecreie i de defectele de aprare
imunologic
radiologic: hipertransparen + accentuarea
desenului bronhovascular
ASTMUL CU REMISIUNE
INCOMPLET
SPIROMETRIE:
VEMS sczut

VR crescut

Venitilaie mx./minut sczut

Test de bronhodilataie cu beta-2 agonisti


(Salbutamol) pozitiv = crete VEMS cu min. 12%
la 15' dup administrare. n caz de rezisten, se
repet dup 7-10 zile de tratament cu Prednison
0,75 mg/kgc/zi; ameliorarea cu min. 15% a
parametrilor dinamici spontan sau la repetarea
testului de bronhodilataie va indica un efect de
restaurare a sensibilitii beta2 receptorilor
GAZOMETRIE
SaO2 < 85% doar n cazurile severe
FORME CLINICE
FORME CLINICE
ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC
este un rspuns anormal al organismului la

contactul cu un alergen care activeaz o clon


de limfocite B, determinnd secreie de IgE;
acestea au o afinitate special, cu depunere pe
mastocite i bazofile; la contactul cu alergenul
acestea degranuleaz, elibernd mediatori
chimici (acetilcolin, histamin, serotonin,
leucotriene, bradikinin, PGF2).
ASTMUL EXTRINSEC
ATOPIC
caracter alergic pur (neinfecios) iniial
apare la vrste tinere (sub 45 de ani)
ancheta anamnestic poate releva APP sau
AHC alergice i sugereaz alergenul cauzal
eozinofilie (> 600/mm\)
IgE crescute in snge
teste culanate pozitive:
scratch-test
prick-test
IDR
ASTMUL EXTRINSEC
ATOPIC
Confirmarea alergenului cauzal
testul specific de provocare a

bronhospasmului (administrare de
aerosoli din soluia de alergen
prezumtiv) = pozitiv
ASTMUL EXTRINSEC
NEATOPIC
(cu Ac precipitani)
Mecanism
Ca rspuns la contactul cu un alergen, n snge
apar Ig anormale, cu formare de complexe Ag-
Ac cu tendin la precipitare pe membrana
celulelor-int (bronice) care sunt distruse, cu
eliberare de mediatori chimici bronho-
constrictori
Particulariti
apare de obicei la alergeni profesionali

evolueaz cu accese paroxistice pe fond


bronhospastic permanent
ASTMUL INTRINSEC
Mecanism (incert)
reacie alergic la endoalergeni (produi de distrugere
i toxine microbiene) formai la nivelul focarelor de
infecie amigdaliene, sinusale (astm atopic intrinsec).
Particulariti
caracter infecios (provocat sau favorizat de infecii)

vrsta apariiei: peste 45 de ani

clinic - tuse cu expectoraie mucopurulent, raluri


sub- crepitante
sputa conine neutrofile i ageni bacterieni

evoluie spre emfizem pulmonar i CPC (ca de altfel


toate formele cu remisiune incomplet ntre crize ca i
cele netratate corespunztor)
FORME CLINICE

Astmul indus de efort survine la persoane cu


hiperlabilitate bronic, n special la copii i tineri, i se
manifest prin crize bronhospastice ce apar dup oprirea
efortului fizic (n special dup alergare)
Criza poate fi prevenit prin administrare prealabil de
cromoglicat disodic, SM i anticolinergice, mai puin
prin aminofilin, corticoterapia fiind total ineficient.
FORME CLINICE
Astmul cu intoleran la aspirin
apare de obicei la bolnavi cu rinit, sinuzit, polipi

nazali
survine la cea 30' dup ingestia analgeticului

fenomene de nsoire:
rinoree
cefalee migrenoid
eritem intens al capului
edeme labiale
senzaie de constricie toracica.
FORME CLINICE
Astmul profesional:
apariia crizelor bronhospastice la locul de munc,
cedeaz la scoaterea din mediu.
profesiile cele mai expuse sunt: morari, industria
pielrie i textil, industria chimic, a medicamentelor,
detergenilor etc.
Particulariti:
prodroame alergice la locul de munc: rinoree, salve de
strnuturi;
certificarea alergenului profesional se face prin: prezena
alergenului prezumtiv la locul de munca i test de provocare
bronic (+)
EXPLORRI PARACLINICE
examenul sputei pune n eviden:
eozinofile i mulaje bronice (determinate de bronhospasm)
n astmul intrinsec domin PNN i bacteriile
cultura din sput poate oferi informaii asupra etiologiei
suprainfeciei bronice i asupra antibiogramei
examenul radiologic nu relev semne specifice pentru
astm dar ajut la diagnosticul diferenial
examenul radiologic este obligator n orice criz de AB pentru
a exclude eventuale complicaii (pneumotoraxul,
pneumomediastinul)
EXPLORRI PARACLINICE
explorarea funciei pulmonare
disfuncie ventilatorie obstructiv: cu scderea VEMS-ului i a
capacitii vitale n timpul crizei
cel mai bun indicator al gradului de obstrucie bronic
este debitul expirator de vrf (PEF = peak expiratory
flow)
se noteaz variaiile nregistrate n 24 de ore:
Variabilitatea/zi = PEF (max) PEF (min) / PEF (max) x 100
dac variabilitatea PEF are valori > 15% = criz
bronhospastic pacientul trebuie s consulte medicul!
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
NU TOT CE ARE WHEEZING ESTE ASTM!
bronita astmatiform acutizat

IVS acut (astmul cardiac)

pneumotoraxul spontan

embolia pulmonar

corpii strini endobronici

obstrucia traheal/laringeal

astmul extrinsec de astmul intrinsec


DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Astm extrinsec Astm intrinsec

Frecven 70-80% 20-30%

Factorul genetic Prezent (50%) Variabil

Antecedente familiale Frecvente Rare


atopice

Antecedente personale Frecvente Rare


atopice

Etiologie Rspuns la unul sau Nu exist alergeni


mai muli alergeni demonstrabili
cunoscui
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Simptome n relaie cu contactul Evoluie mai sever,
cu alergenii agravare prod.de infecii

Sput Eozinofilie Neutrofilie, bacterii


IgE n ser Crescute Normale sau sczute
Teste cutanate la Pozitive Negative
alergeni
Teste de provocare Rspuns pozitiv Negativ
bronic cu alergen
Infecie bronic Secundar Primar
asociat
Prognostic Bun Variabil, rezervat
Deces Rar Relativ frecvent
COMPLICAII
COMPLICAIILE IMEDIATE = provocate de accese de
tuse
pneumotorax spontan

emfizem subcutanat

emfizem mediastinal

fracturi costale

ateleclazie segmentar (obstrucie bronic prin dop de

mucus)
COMPLICAIILE TARDIVE
suprainfecie bronic (astm bronic intricat) -> CPC

pneumonii intercurente
COMPLICAII
IATROGENE
Prin abuz de corticoizi orali (sistemici):
corticodependen

osteoporoz

sindrom cushingoid

DZ

HTA

ulcer

tendin la infecii;

Prin abuz de corticoizi topici:


candidoz bucal

disfonie;
COMPLICAII
IATROGENE
Prin abuz de beta-adrenergice:
iritabililale

tremurturi digitale

crampe musculare

tahicardie, extrasistole, creterea TA

pulmon blocat

Prin abuz de aminofilin:


anxietate, irilabililale, insomnie

convulsii
COMPLICAII SEVERE
insuficien respiratorie acut (prin
obstrucie broniolar)
oprire cardiac (prin administrare rapid

de aminofilin, cu descrcare catecolic


brutal consecutiv, n special la
coronarieni)
! n orice criz de astm bronic este
obligatoriu examenul radiologic pentru a
exclude pneumonia, pneumotoraxul,
pneumomediastinul.
DIAGNOSTICUL DE
SEVERITATE
CRITERII DE GRAVITATE
Clinice
imobilizare la pat
dificultate de a vorbi (vorbire sacadat)
reducere pn la dispariie a wheezing-ului i tendina la tcere
respiratorie
utilizarea muchilor accesori > tiraj supraclavicular si
suprasternal
frecvena respiratorie > 20/min sau bradipnee sever (pre-stop
respirator)
frecvena cardiac > 120/min
puls paradoxal (prin variaii ale TAs peste 18 mm Hg)
emfizem subcutanat i mediastinal asociat
pneumotorax asociat
tulburri de contienta: agitaie -> epuizare, confuzie, com
CRITERII DE GRAVITATE
Paraclinice
Ventilatorii - debit expirator de vrf (efectuat cu
peak- flowmetru) DEV < 150 l/min care nu crete,
dup 1h de tratament corect, la peste 60% din
valorile teoretice (sau maximul pacientului)
Gazometrice
PaO2 < 60 mm Hg;
SaO2<90%.
PaCO2 > 45 mm Hg;
pH < 7,30;
Terapeutice - ineficienta beta-adrenergicelor
FORME CLINICO-EVOLUTIVE

TRSTURI TRATAMENT

PALIERUL I Simptome intermitente, 2-SM cu aciune scurt


ASTM crize < 1/sptmn la nevoie (Salbutamol)
INTERMITENT Crize nocturne < 2/lun SAU
Complet normal ntre Cromoglicat disodic
crize (Intal)
PEF > 80% Nedocromil sodic (Tilade)
Variabilitatea PEF < 20%
FORME CLINICO-EVOLUTIVE

PALIERUL II Crize > 1/spt. dar < Corticosteroid inhalator


ASTM 1/zi n doze medii
PERSISTENT Crize nocturne > 2/lun (Beclometazon, 100-
UOR PEF > 80% 400 g x 2/zi)
Variabilitatea PEF = + Salbutamol n crize
20-30% 2-SM cu aciune
lung (Salmeterol)
pentru simptomele
nocturne
FORME CLINICO-EVOLUTIVE
Corticosteroid inhalator n
doze mari (Beclometazon,
500-1000 g x 2/zi)
+ Salmeterol 50 g x 2/zi
SAU
PALIERUL III Crize cotidiene Aminofilin R 400 mg/zi
ASTM Crize nocturne > 1/spt. SAU
PERSISTENT PEF = 60-80% Ypratropium bromid
MODERAT Variabilitatea PEF > 30% Salbutamol la nevoie (max. 4
prize/zi)
Corticosteroid inhalator n
Crize severe pe fond doze mari (Beclometazon,
PALIERUL IV 500-1000 g x 2/zi)
ASTM bronhospastic permanent
+ Salmeterol 50 g x 2/zi
PERSISTENT Crize nocturne frecvente
+ Aminofilin R 400 mg/zi
SEVER PEF < 60% + Salbutamol n criz
Variabilitatea PEF > 30% + Corticoterapie p.o. n doza
minim eficace
GRADUL DE CONTROL AL
BOLII
Astmul controlat
fr simptome diurne (sau < 2/spt)

fr necesitatea de a utiliza beta2 SM

(sau<2/spt)
fr limitarea activitii zilnice

fr simptome nocturne

funcie pulmonar normal

fr exacerbri
GRADUL DE CONTROL AL
BOLII
Astmul parial controlat
simptome diurne (sau > 2/spt)

necesitatea de a utiliza beta2 SM (> 2/spt)

prezena unei limitri a activitilor zilnice oricare


ar fi ea sau a simptomelor nocturne indeferent de
frecven
funcie pulmonar anormal (<80 % din valoarea
prezis sau a celor mai bune valori ale pacientului)
exacerbri de cel puin o dat pe an

Astm necontrolat
Cel puin trei din criteriile de mai sus i/sau
exacerbri cel puin o dat pe sptmn
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Prevenirea expunerii la alergenul cauzal:
evitarea contactului cu alergenii casnici (praf, mucegai, pene, peri de
animal) prin modificarea mediului de locuit: renunarea la covoare i
perdele (rezervoare de praf), la saltele i pernele de puf i nlocuirea cu
echivalente din materiale sintetice hipoalergenice, igien riguroas a
podelelor, evitarea animalelor de companie, aerisirea ndelung a camerei
de locuit
schimbarea locului de munc n cazul alergenilor profesionali
evitarea expunerii la factori ce cresc ventilaia bronic: cea, fum,
schimbri brute de temperatur
evitarea expunerii la polenuri
evitarea colectivitilor mari de oameni n perioadele de epidemie de grip.
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Hiposensibilizarea specific
se va recomanda la tinerii cu astm atopic necomplicat i

care este provocat de pneumalergeni naturali a cror


excludere nu este posibil: praf de cas, polen.
Tratamentul este posibil doar n caz de identificare
precis a factorului trigger.
se administreaz s.c. doze progresiv crescnde de alergen

cauzal care va determina apariia de Ac blocani (IgG).


Acetia, la expunerile ulterioare de alergen, vor fixa Ag
nainte de a induce reacia de tip I.
HIPOSENSIBILIZAREA SPECIFIC
Substane folosite:
extrase tradiionale:
produi apoi
extrai retard adsorbii pe un adjuvant (avantaj: mrirea
intervalului ntre injecii);
extrase modificate (scad antigenitatea fr a reduce
puterea imunogen, deci capacitatea de a induce Ac
blocani):
tolerogeni (Ag conjugai cu polietilenglicol pentru a suprima
rspunsul IgE)
alergoide (Ag polimerizai, cu creterea consecutiva a
greutii moleculare, pentru a masca un numr de silusuri
anligenice);
alergeni purificai i standardizai (c durat de via
i control al puterii i reproduclibilitii efectelor).
METODA DE LUCRU
Inducia (prin doze progresive)
metoda lent tradiional (n care doza-plafon

se atinge n 3-4 luni, aplicabil ambulator)


metoda rapid "rushed" (n care doza-plafon

se atinge n 3-4 zile, prin injecii


pluricotidiene, aplicabil numai n spital)
II. ntreinerea se aplic n caz de eficacitate,
prin repetarea dozei-top regulat, timp de mai
muli ani
Tratament cu Ac anti IgE (omalizumab - XOLAIR)
rezervat pacienilor care au un astm alergic sever la

un alergen peren (nu sezonier) confirmat printr-un


test specific, cu nivele ridicate de IgE, i care nu sunt
controlati prin medicaia cu corticosteroizi inhalatori
doza variaz ntre 150 i 375 mg subcutan la fiecare

2 - 4 sptmni n funcie de nivelul seric al IgE


permite ameliorarea controlului astmului cu

diminuarea simptomelor, a numrului de exacerbri


i a utilizrii de medicaie bronhodilatatoare
TRATAMENTUL PROTECTOR
Cromoglicatul disodic (Intal): stabilizeaz membrana
mastocitelor, mpiedicndu-le degranularea i eliberarea
de histamin; 1 caps de 20 mg pulverizat cu ajutorul
unui insufltor cu 30 minute naintea expunerii la alergeni
sau la efort
Nedocromil sodic (Tilade) are mecanism de aciune
asemntor cu cromoglicatul dar eficiena este mai bun
Ketotifenul are mecanism de aciune asemntor, n plus
ar reface sensibilitatea receptorilor beta la aciunea Sm; 1
tb = 1 mg x 2/zi.
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
BETA-ADRENERGICE
Neselective (dau i efecte secundare
cardiovasculare prin beta1 stimulare)
ADRENALINA (Epinephrine)
Semiselective (generaia a II-a - dau
efecte secundare moderate)
ISOPRENALINA (Aludrin, Bronhodilatin,
Isuprel) lh
ORCIPRENALINA (Alupent, Astmopent) -
4h
BETA-ADRENERGICE
Selective (generaia a III-a, cu ef. sec. mai modeste)
cu durat medie de aciune (6h) i efect rapid (1-

2')
TERBUTALIN (Bricanyl, Brethine)
FENOTEROL (Berotec)
SALBUTAMOL (Albuteroi, Ventolin, Sultanol)
CLENBUTEROL (Spiropent)
PIRBUTEROL
PROCATEROL
BETA-ADRENERGICE
Selective
cu durat lunga de aciune (12h) i efect tardiv
(10-12')
SALMETERQL (Serevent)
FORMOTEROL (Foradil)
cu durat foarte lung de aciune (24h)
BAMBUTEROL (Oxeol prodrog al terbutalinei,
conversia lenta in forma activ ii permite o durata
lunga de actiune) disponibil doar n forma orala
cu durat foarte lung de aciune (>24h) pe
cale oral care sunt inc n studiu (Indacaterol)
BETA-ADRENERGICE
Mod de aciune:
stimularea adenilciclazei musculaturii netede, crescnd AMPc
intracelular
inhibarea degranulrii mastocitare (stabilizeaz mastocitele)

stimularea mecanismului de autoepurare bronic mucociliar

scderea exsudrii plasmatice (edemului bronic)

Indicaii:
preparatele short-acting
curativ - pentru cuparea rapid a crizei
preventiv - n asmul indus la efort
preparatele long-acting
astm moderat sau sever care necesit corticoterapie topic zilnic,
n special cnd aceasta nu controleaz suficient mai ales crizele
nocturne
preventiv - n asmul indus la efort (n iminena unui efort
prelungit); nu se recomand n criz chiar dac unele
(formoterolul) au o actiune foarte rapid !
EFECTE SECUNDARE
b1 stimularea (apare la drogurile neselective, la supradozajul
drogurilor selective sau la administrarea per lingual: anxietate,
acrotremurturi, palpitaii, tahicardie -- aritmii -> angor ->
moarte subit; drogurile neselective (adrenalina, efedrina) sunt
contraindicate la coronarieni, hipertensivi, hipertiroidieni
tahifilaxia: necesit schimbarea cii de administrare, schimbarea
drogului sau o pauz de mn. 7 zile
inducerea strii de ru astmatic (consecutiv mririi progresive a
dozei, datorit scderii eficacitii); mecanismul esle neclar:
blocarea b2-receptorilor
agravarea dispneei datorit creterii vscozitii mucusului
agravarea obstruciei prin vasodilataie bronic
tulburrile de distribuie (ale raportului V/Q - consecutiv
vasodilataiei pulmonare)
hipokaliemia.
Utilizarea preparatelor cu durat
lung de aciune n monoterapie a
fost asociat cu un risc mai ridicat de
deces. Utilizarea lor n monoterapie
trebuie s constituie o excepie, ele
fiind sistematic asociate unui
tratament antiinflamator (de obicei
corticoizi inhalator)
DOZE
Inhalator (cu ajutorul unui nebulizator
presurizat, cu eliberare dozat = metered
dose inhaler):
n criz:
FENOTEROL 1 doz = 200 g
SALBUTAMOL 1 doz = 100 g se administreaz
cte 2 doze
preventiv:
SALMETEROL (1 doz = 25 g), 2 doze/12h (100
g/ zi) n formele moderate i 4 doze/l2h (200
(g/zi) n formele severe
Atenie! instruirea bolnavului privind modul de
utilizare este esenial pentru eficien!!
MOD DE ADMINISTRARE
.se inspir lent 3-5" (concomitent cu o apsare la nceputul
inspirului), dup care se continu inspirul pn la
capt, urmat, dup o pauz de cca 10", de un expir
lent i apoi, dup o pauz de 3-5", de un al doilea
inspir lent cu nc o doz (prima administrare ar
deschide calea pentru ca particulele s ajung la
locul de aciune); eficiena depinde de urmtoarele
condiii:
mrimea particulelor s fie sub 1 mm., de aceea
nebulizatorul trebuie utilizat corespunztor, eventual cu
ajutorul unui dispozitiv intermediar (camer intermediar
de inhalaie = spacer)
viteza coloanei de aer n cursul inspirului trebuie s fie
mic, pentru ca deplasarea aerului sa fie laminar (si nu
turbulent), altfel particulele se depun pe pereii bronhiilor
mari;
MEDICAIA ANTI-
COLINERGIC
ATROPIN (0,5 mg i.v.) a fost mult folosit
n trecut, astzi este abandonat,
deoarece efectul benefic este scurt, iar
efectele nedorite sunt numeroase:
crete vscozitatea mucusului

inhib micarea cililor (favoriznd infecia)

tahicardizeaz

alte efecte secundare:


retenie de urin
creterea presiunii oculare (riscant n
glaucom)
pareza musculaturii netede intestinale
MEDICAIA ANTI-
COLINERGIC
IPRATROPIUM (Atrovent-spray)
Mod de aciune: inhib competitiv aciunea acetilcolinei asupra
receptorilor colinergici din mastocite i miocitele bronice, scznd
GMPc intracelular determinnd bronhodilataie; ar bloca de asemenea
reflexul bronho-constrictor declanat de fum, tutun i SO2
Avantaje:
are efect benefic mai durabil (intr n aciune n 30- 60" i dureaz 8 12h)
nu are efeclele secundare ale atropinei (poate fi deci administrat la
prostatici, n glaucom etc)
nu d tahifilaxie;
poale fi asociat cu SM i aminofilina (mecanismul de aciune fiind diferit)
Dezavantaj: ntreruperea brusc poate da rebound!
Doz: 40 mg x 4/zi.
OXYTROPIUM
Prezint avantaje similare, constituind de asemenea un medicament
de rezerv. Doza: 100 (mg/doz-spray).
METILXANTINELE

TEOFILINA (alcaloid extras din frunzele de ceai) a fost


introdus nc n 1922 de Hirsch; astzi este
preferat derivatul de semisintez:
AMINOFILINA, mai hidro-solubil.
Mecanism de aciune (nu este nc bine elucidat):
ar bloca receptorii adenozinei;
ar inhiba fosfodiesterazele II i IV, crescnd AMPc
intracelular;
ar transloca ionii de Ca++ intracelular (efect blocant
calcic);
ar avea un efect anti-inflamator inhibnd aciunea
limfocitelor CD4;
ar crete eliberarea de catecolamine de ctre suprarenal;
ar inhiba prostaglandinele
METILXANTINELE
bronhodilataie;
creterea forei de contracie a diafragmului;
stimuleaz funcia centrilor respiratori;
stimularea transportului muco-ciliar;
scderea PAP (efect benefic n HTAP din CPC);
scderea eliberrii mediatorilor mastocitari;
diuretic i inotrop (+).
Efecte adverse:
iritabilitate, anxietate, insomnie (efeclele supradozrii ceaiului i cafelei);
inapeten, grea, vrsturi;
cefalee; palpitaii (tulburri de rilm i chiar FbV cnd este administrat i.v.
rapid!);
reflux gastroesofagian;
convulsii, com.
Forme de administrare:
1 tb= 100 mg i 200 mg, 25 mg (cp pediatrice);
1 fiola = 240 mg;
1 supozitor = 320/360/480 mg;
1 tb retard = 200/350/400/600 mg.
METILXANTINELE
Doza de atac (ncrcare)
p.o.= 13 mg/kgc/zi, fracionat n 3 prize, fr
a depi 1000 mg/zi;
i.v. = 5-10 mg/kgc de greutate ideal
(administrare foarte lent, n cca 20 min, altfel
exist risc de FbV!), apoi 0,5-0,6 mg/kgc/h.
Doza de ntreinere trebuie individualizat,
deoarece exist numeroi factori care
influeneaz aminofilinemia:
METILXANTINELE
cresc eliminarea
droguri cu inducie enzimatic:
FENOBARBITAL, RIFAMPICIN, ETANOL
medicamente care scad absorbia
digestiv a aminofilinei (antiacide cu
magneziu)
fumatul
alimentaia hiperproteic/hipoglucidica
vrsta fraged (copii)
METILXANTINELE
scad eliminarea
droguri cu inhibare enzimatic: CIMETIDINA, ERITRO- i
CLARITROMICINA, CLINDAMICIN, Quinolonele (CIPRO- i
OFLOXACINA,) ALLOPURINOL
Estrogenii
Mexiletina, propafenona, propranololul, verapamilul
cafeaua, ceaiul
decompensare cardiac, insuficien hepatici
(metabolizarea hepatica deficitara)
alimentaie hiperglucidic
infecii virale
vaccinri
vrst avansat
TRATAMENTUL PATOGENIC
Glucocorticoizi
"de urgen" (rapid active - administrare i.v.)

HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT
METILPREDNISOLON (Urbason)
TRIAMCINOLON (Volon A solubil)
"de durat medie" (ore,zile - adm p.o.)
PREDNISON (Supercortil)
PREDNISOLON (Supercortizol)
METILPREDNISOLON (Medrol)
DEXAMETAZON (Superprednol)
TRATAMENTUL PATOGENIC
retard" (sptmni - administrare i.m.)
TRIAMCINOLON (Volon A i B n suspensie)
METILPREDNISOLON (Medrol-depot)
BETAMETAZONA (Diprophos)
"aerosoli"
DEXAMETAZONA (Auxizone)
BETAMETAZONA (Bextazol)
BECLOMETAZONA (Becotide)
FLUNISONID (Broncort)
BUDESONID (Pulmicort)
MECANISM DE ACIUNE
ANTIINFLAMATOR
stimuleaz producerea adenilciclazei i

scade degradarea AMPc, deci crete AMPc i


inhib eliberarea de mediatori mastocitari
inhib sinteza citokinelor (IL-5)

inhib producerea de leucotriene i

prostaglandine bronhoconstrictoare
previne desensibilizarea beta2 receptorilor i

crete exprimarea acestora (previne


fenomenul de tahifilaxie)
PREPARATE
DEXAMETAZONA - are dezavantajul ca traverseaz
mai uor bariera mucoasei bronice, putnd avea
efecte sistemice
BECLOMETAZONA (DIPROPIONAT) - are efecte
sistemice neglijabile care apar doar la doze mari (>
1500 (mg/zi) -1 puf Becloforte = 250 mg, 1 puf
Becotide = 50 mg;
BUDESONIDUL - are raportul eficiena/risc similar cu
al beclometazonei, iar doza terapeutic este identic;
FLUTICAZONA (PROPIONAT - Flixotide) - are eficien
de 2,5 ori mai mare dect beclometazona, necesitnd
doze mai mici, iar inactivarea la primul pasaj hepatic
este integral, de aceea efectele sistemice sunt
practic neglijabile; 1 puf = 50 sau 125 mig.
Mod de administrare: cte 2 doze (de
preferin la 5 - 10' dup un beta 2
-adrenergic SA inhalator pentru a creste
accesul spre bronhiole x 2-4 prize/zi, optim
sub 500 mg/zi n astmul moderat i 800-
1000 mg/zi n astmul sever, mx. 2000
mg/zi, cu tendin de a reduce doza zilnic
dup cura de atac; n cazul Fluticazonei
dozele vor fi in general pe jumatate.
EFECTE SECUNDARE
locale:
disfonie
candidoz orofaringiana
afte bucale;
sistemice (consecutiv absorbiei la nivel
orofaringian, digestiv, dar i respirator):
depresia CSR
osteoporoza
oprirea creterii la copii
cataract
Corticoterapia oral
Este indicat doar atunci cnd celelalte

mijloace terapeutice sunt depite,


deci n etapele de impas, cnd
corticoterapia inhalatorie, chiar la doze
nalte ( 1500 ug/zi), n asociere cu alte
terapii, nu mai controleaz astmul
(forme foarte severe).
MOD DE ADMINISTRARE
cura scurt (5-10-mx. 14 zile): PREDNISON sau -
mai bine PREDNISOLON (care acioneaz direct,
prednisonul devenind activ doar dup
transformarea n prednisolon la nivel hepatic)
de obicei 5 mg/Kgc/zi = aprox 40 mg/zi n priz
unic (dimineaa), cu reducere rapid a dozei;
indicaii: exacerbrile astmului, n special n caz

de infecii asociate, cu evoluie trenant (se


asociaz cu antibiotice);
n cazul curei scurte oprirea se poate face

brutal fr diminuare progresiv


Cura lung: PREDNISON (sau PREDNISOLON) 1 mg/ kgc/zi 4-7
zile, sczind progresiv doza zilnic cu cte 5 mg/5 zile pn l 15
mg/zi, apoi cu 2,5 mg/10 zile pn la doza minim eficient (sub
10 mg/zi tratamentul este ineficient i poate fi nlocuit cu un
preparat inhalator); administrarea dozei duble la 2 zile
(alternate day therapy) ar reduce efectele secundare
metabolice, imnunodepresive i cushingoide
indicaii:
starea de ru astmatic (asociat de la ncepui cu un corticoid
administrat i.v. i continuat dup oprirea acestuia)
astm sever, rezistent la tratament
astm corticodependent.
N.B. Astmaticii trebuie instruii s aib la ei n permanen
echivalentul a 0,5 mg/Kgc de prednison pe care s il ia rapid n
caz de criz sever esential pentru reducerea mortalitii
Parenteral
Terapia de urgen - se administreaz i.v. preparate rapid
active. fr efecte secundare sau depresive ale CSR: "
HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT i.v., 600-800 mg/ziua 1: 2-4
mg/kgc n bolus. apoi intermitent (3 mg/kgc/6h) sau continuu
(0,5 mg/kgc/h); practic, eficiena se manifest dup cca 2h,
ns, daca dup 24h tratamentul nu poate fi ntrerupt, se
asociaz corticoizi topici sau sistemici-orali (asociai de la
nceput n cazurile severe);
indicaii:
starea de ru astmatic
crize severe sau repetitive. subintrante;
METILPREDNISOLON HEMISUCCINAT (Soumedrol) 1 f = 150 mg
n perfuzie i.v., n ritm de 4-6 mg/kgc/6h;
DEXAMETAZONA (Soludecadron) 1 f = 4 mg in perfuzie,
repetabil la 6h (mx. 20 mg/zi).
Terapia retard- se administreaz 1 f/4-6 spt.
i.m. Indicaii:
astmul corlicodependent

astmul rezistent la corticoizii topici;

astmul cu evoluie sezonier (polinoze).

TRIAMCINOLONE-ACETONIDE (Diprophos, Volon A


40) 1 f = 40 mg;
METILPREDNISOLON-ACETAT (Urbason) 1 f = 40
mg/4-6 spt.
EFECTE SECUNDARE
ulcer (puind evolua pn la hemoragie i perforaie);
HTA (n special prin retenie hidrosalin);
diabet zaharat;
osteoporoz (prin afectarea (tramei proteice, puind duce
la fracturi spontane, prbuiri de corpi vertebrali);
depresie CSR;
sindrom cushingoid;
cataract (postcapsular);
tulburri psihice (euforie sau depresie, pn la atacuri
psihotice);
cretere ponderal (prin exacerbarea apetitului si rtenie
de lichide);
ncetinirea creterii (la copii);
depresie imunitar (ex.: reactivarea tuberculozei).
ALTE METODE TERAPEUTICE
Antagonitii receptorilor leucotrienelor Conceptul
patogeniei inflamatorii a astmului bronsic a dus la
realizarea unor antagonisti selectivi ai receptorilor
cisteinil-leucotrienelor (CysLTi) care s reduc toate
cele 3 componente ale obstruciei inflamatorii
(bronhiolospasmul, edemul, hipersecreia de mucus).
Antagonitii receptorilor leucotrienelor sunt folosii ca
alternativ la corticolerapie (n caz de contraindicaii),
dar si n asociere cu aceasta. Utilizai singuri efectul
lor este ceva mai redus dect al corticoizilor inhalatori.
Pot fi utilizai pentru diminuarea dozelor de corticoizi
sau pentru obinerea unui control mai bun al
simptomelor n astmul sever.
MONTELUKAST (Singulair)
Indicaii: profilaxia i tratamentul cronic al astmului
bronsic (inclusiv astmul la aspirin i astmul la efort, la.
aduli si copii peste 2 ani). N.B. Nu se administreaz n
criz.
Mod de administrare: 1 tb = 10 mg/zi p.o. seara la
culcare (1 tb = 5 mg la copii).
ZAFIRLUKAST (Accolate )i PRANLUKAST cte 20 mg x
2/zi ar avea eficien i efecte secundare
asemntoare.
ZILEUTON (Zyflo ) este un inhibitor de 5-lipo-
oxygenaz cu efecte similare; a fost asociat cu o
toxicitate hepatic i necesit o supraveghere a
enzimelor hepatice.
Efecte secundare:
(rareori) cefalee, dureri abdominale, greaa, vrsturi, sindrom
Churg-Strauss (determint probabil reducerea corticoterapiei
sistemice care demaschez boala);
interfereaz citocromul P450 (risc de intoxicaie la warfarin,
fenitoin).
Avantaje:
nu are efecte secundare notabile (care sa impun ntreruperea
administrrii);
nu are interferene medicamentoase notabile (care s impun
reducerea dozei);
nu necesit reducerea dozei la vrstnici, n insuficiena renal
sau hepatic.
Eficien: ar reduce chiar de la prima administrare incidena i
gravitatea crizelor bronhospastice, permind reducerea
progresiva a dozelor de b2-adrenergice si/sau a dozelor de
corticoizi topici sau orali (sau chiar sevrajul cortizonic).
ALTE METODE TERAPEUTICE
Antihistaminice (Clemastin): eficacitate slab
Calcium-blocani (Nifedipina): mai eficiente n
AB indus de efort
Medicaie antiinfecioas (autovaccin, antibiotice,
chimioterapice) se administreaz n toate formele
de AB cu suprainfecie bronic
Fluidifiante i expectorante
Psihoterapia, climatoterapia
Terapii alterne: n cazurile de astm bronic sever
corticodependent dar insuficient controlat sau cu
efecte cortizonice intolerabile s-a mai ncercat
METHOTREXATUL (contraindicat n citopenii,
insuficien hepatic sau renal, diabet zaharat
insulinodependent), srurile de aur,
HIDROXICLOROCHINA, CICLOSPORINA
Terapiile neconvenionale (acupunctur,
homeopatie, medicin naturist) nu si-au demostrat
n mod clar eficacitatea. Pot fi indicate doar ca
adjuvant al unei terapii clasice i n nici un caz ca o
alternativ.
TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM
Oxigenoterapie
+
Beta-adrenergic inhalator
+
Aminofilin i.v. sau p.o.
Rezolvarea crizei
Eec

Repet schema + HHC + Ab prednison


STAREA DE RU ASTMATIC
Definiie: acces sever de dispnee care dureaz cel puin
24 de ore, care nu rspunde la tratamentul
bronhodilatator obinuit i care, prin durat, intensitate
i evoluie amenin viaa bolnavului.
Factorii declanatori:
ntreruperea brusc a corticoterapiei
abuz de 2-Sm
expuneri prelungite la alergeni
afeciuni respiratorii grave asociate
STAREA DE RU ASTMATIC
Tabloul clinic:
imposibilitatea de a vorbi
transpiraii reci ale feei i extremitilor
cianoz
murmur vezicular foarte diminuat
polipnee > 25 resp/min
tahicardie > 120/min
hipotensiune arterial (pn la colaps)
hipoxie cu hipercapnie
TRATAMENT
ETAPA PREHOSPITALIER (ambulatorie)
oxigenoterapie cu masca, cu un debit de 6-8
l/min pt a obine SaO2 > 90% ;
b2-adrenergice inhalator sau nebulizat n
oxigen (Terbutalina sau Albuterol)
Ipratropium; n caz de eec sau intoleranta
inhalalorie se poate administra parenteral
Salbutamol 1-4 mg/h i.v. Continuu
corticoterapie: HHC 200 mg i.v. rapid sau
Metilprednisolon 1 mg/kgc;
n caz de colaps: ADRENALINA 0,5-1
(mg/kgc/min i.v. sau s.c. 0,3 ml din soluia l%
la fiecare 15-20'.
TRATAMENT
ETAPA HOSPITALIER (n serviciul ATI)
Monitorizare continu:
numrul de respiraii/minut
frecventa cardiac
TA
SaO2
Gaze de sange: PaCO2, PaO2, pH sanguin
Monitorizare la fiecare 8 ore:
Na+
K+
Hidratare (pentru a facilita eliminarea sputei
hipervscoase)
Glucoza 5% 2 pri + NaCl 0,9% 1 parte, 2,5-5 l/zi;
TRATAMENT
Corticoterapie - HHC 500 mg/4-6h i.v. (sau
metilprednisolon 1 mg/Kgc/8h)+ PREDNISON 1-1,5
mg/kgc/zi (asociate de la nceput!); dup obinerea
ameliorrii, se renuna la HHC, pstrnd
corticoterapia p.o. n aceeai doz timp de 3 zile,
dup care se reduce treptat.
Oxigenoterapie 6-8 l/min, umidificat, pe sond endo
nazal, continuu pentru asigurarea unei saturaii de
peste 90%- (atenie! la apariia fenomenelor de
hipercapnie n cazul epuizrii ventilatorii).
In cazurile sevre este necesar instaurarea unei
ventilaii mecanice, asociat cu aerosoli
hronhodilatalori; (detres respiratorie sever,
cretere progresiva a PaCO2, tulburri de
contient, epuizare)
TRATAMENT
n toate cazurile se continua administrarea de
beta2-adrenergice nebulizat n oxigen
(salbutamol 10 mg/doza/4h) asociat cu
Ipratropium (0,5mg/doza/8h); n caz de eec
sau intoleran inhalalorie se poate
administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h
i.v. continuu;
o alta alternativ n cazurile severe este
administrarea de adrenalin n nebulizare (1-
2 mg pe doz) sau chiar intratraheal direct pe
sonda de intubaie.
TRATAMENT
Metilxantine: AMINOFILINA 480 mg i.v. n cca 20',
apoi ntreinere cu 0,5 mg/kgc/h n perfuzie i.v.
(mx. 1200 mg/zi); doar la cei care nu sunt sub
aminofilin la domiciliu sau cu monitorizarea
nivelelor serice de aminofilin
Antibiotice nu se administreaz de rutina, dar
sunt ferm indicate n caz desuspiciune a unei
infecii bronhopulmonare sau cu alt localizare

A se evita:
Sedativele si hipnoticele.
Aspirina.
Penicilina (risc de hipersensibilizare preexistent).
Oxigenolerapia continu, nesupravegheal.