Sunteți pe pagina 1din 80

Universitatea de Vest Vasile

Goldi, Arad
PATOLOGIA CHIRURGICAL
A COLONULUI, RECTULUI
I ANUSULUI

Prof.univ., dr.
Silviu SOFRONIE
Respect-te
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC
(RCUH)
este o afeciune inflamatorie
de etiologie necunoscut
care afecteaz mucoasa
rectului i colonului
este o boal cronic cu
exacerbri i remisiuni
imprevizibile, caracterizat
prin rectoragii i diaree, care
afecteaz pacienii tineri
este o afeciune cu
complicaii locale i
sistemice grave
tratamentul este nespecific
iar sperana de via redus
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC
Teorii etio-patogenetice
au fost numeroase n decursul timpului, au rmas n
discuie mai ales:
teoria genetic - se bazeaz pe incidena semnificativ
crescut la populaiile semite fa de non-semite, la
populaiile albe fa de negri, la rudele pacienilor cu RCUH.
Boala este frecvent asociat cu spondilita anchilozant care
este o afeciune cu transmitere cert genetic.
teoria autoimun - se bazeaz
pe asocierea RCUH cu boli autoimune
ca uveita, anemia hemolitic
autoimun, eritemul nodos,
lupusul eritematos
i pe detectarea n serul pacienilor
a anticorpilor anti-mucoas colic
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC
Morfopatologie
afeciunea intereseaz mucoasa i uneori
submucoasa rectului i colonului,
musculara i seroasa sunt indemne iar ganglionii
regionali nu sunt afectai
leziunea primar este abcesul criptei Lieberkuhn
(criptita) - aceste abcese devin confluente i
realizeaz ulceraiile mucoasei
ntre ulceraii apar zone de mucoas cu aspect de
pseudopolipi
concomitent apare esutul de granulaie i hipertrofia
muscularei mucoasei
Aceste modificri nu sunt specifice pentru RCUH.
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC
Caracteristic pentru
afeciune sunt:
caracterul cronic al
procesului inflamator
concomitena proceselor de
distrucie i reparaie ale
mucoasei
alternana perioadelor
active cu perioade de
remisiune n care mucoasa
se vindec n mod atrofic
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC Tablou clinic

Prezint o foarte mare variabilitate.


Debutul poate fi insidios sau acut, iar simptomele pot merge de
la rectoragii minore la diarei fulminante i rectoragii masive.
60-75% din pacieni prezint o evoluie caracterizat de
episoade acute alternnd cu perioade de remisiune complet.
<10% dintre pacieni prezint un singur episod care se mai
repet peste 10 - 15 ani.
<15% prezint o simptomatologie continu fr perioade de
remisiune.
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC Forme clinice
Forma uoar - apare la 60% din cazuri.
Este caracterizat prin prezena de rectoragii
mici, puse deobicei pe seama hemoroizilor.
Complicaiile locale anorectale i sistemice
lipsesc. n acest form numai endoscopia
i irigografia ar putea stabili diagnosticul.

Forma medie - apare la 25% din cazuri. Este considerat forma obinuit a
bolii, semnele clinice fiind reprezentate de : diaree sanghinolent, 4 - 5 scaune
zilnic, dureri abdominale colicative, febr, alterarea strii generale, astenie,
scderea capacitii de munc.

Forma fulminant - afecteaz 15% din pacieni. Este forma cea mai grav
i poate prezenta un debut brusc sau agravarea formei medii. Pacientul prezint
diarei profuze, rectoragii, febr, tenesme frecvente cu eliminarea de mici scaune
apoase i hemoragice. Starea general este grav cu astenie i paloare
impresionante, tahicardie, hipotensiune, deshidratare, ulceraii aftoase ale gurii,
edeme declive. Abdomenul este destins, dureros difuz, cu timpanism la percuie.
Biologic este prezent o leucocitoz >20.000/mmc, anemie sever,
hipoproteinemie. n aceast form evoluia este de-obicei rapid, refractar la
tratament, i conduce la decesul pacientului.
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC
Examenul endoscopic
Pancolonoscopia este metoda de
elecie pentru controlul ntregului
cadru colic.
Mucoasa apare opac, cu aspect
granular i senzaia vizual de
mucoas uscat. Aceasta
sngereaz spontan sau la cea
mai mic atingere i sunt
prezente ulceraii de diferite
dimensiuni alternnd cu
pseudopolipi.
Exist zone de mucoas acoperite
cu un exudat muco-purulent.
Peretele colonului i
rectului au aspect rigid,
nedistensibil.
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC Examenul
radiologic
Irigografia cu dublu contrast
constituie tehnica uzual i ea
poate face diagnosticul diferenial
fa de boala Crohn sau cancerul
colonului.
n formele uoare aspectul
radiologic poate fi normal.
Modificrile ntlnite n formele
medii de boal constau din
pierderea haustraiei colonului
stng, scurtarea i rigiditatea
colonului care are aspect de
eav, ulceraiile care dau uneori
aspect de buton de cma, sau
pseudopolipii care dau uneori mici
imagini lacunare.
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC Examenul
ecografic
Utilizeaz tehnica hidrosonografiei pentru
depistarea leziunilor parietale,
endoluminale i extraparietale.
Evideniaz ngroarea peretelui colo-
rectal pe seama mucoasei i
submucoasei, pstrarea structurii
multilaminare a peretelui, prezena
ulceraiilor i pseudopolipilor.
Este o metod neinvaziv, ieftin i
utilizabil la cei cu contraindicaii pentru
endoscopie sau irigografie. Rata
sensibilitii i specificitii depete
examenul radiologic i se apropie de
endoscopie.
Endosonografia, care utilizeaz
traductoarele endocavitare (endorectale
sau endovaginale) poate evidenia
leziunile peretelui rectal i poate aprecia
pstrarea sau pierderea structurii
multilaminare a peretelui furniznd
elemente importante de diagnostic
diferenial cu cancerul.
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC Complicaii
locale
MINORE
- hemoroizi
- pseudopolipi
- fisuri anale
- fistule perianale
- abcese perianale sau
ischio-rectale
- fistule recto-vaginal

MAJORE
- megacolonul toxic
- perforaia colic
- hemoragia masiv
- stenoza colic
- carcinomul colo-rectal
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC Diagnostic
diferenial
colitele infecioase - evoluia acestora este acut nu
cronic i se poate detecta de cele mai multe ori agentul
patogen
diverticuloza colic - hemoragiile sunt deobicei severe,
debuteaz brusc, n plin sntate, la persoane n vrst
de peste 50 de ani, nu obligatoriu nsoite de fenomene
inflamatorii
hemoroizii, fisura anal, fistula perianal, boala
Crohn - diferenierea se face pe baza examenului local i
endoscopic
cancerul colo-rectal - diferenierea este uneori dificil,
mai ales c cele dou afeciuni pot coexista - irigografia i
endoscopia au rol esenial, iar n caz de dubiu -
laparotomia exploratorie
formele grave trebuiesc difereniate de colitele
infecioase (salmonela, shigella, amoeba)
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC
Complicaii sistemice :
- uveita
- pioderma gangrenosum
- amiloidoza hepato-renal
- colangita sclerozant - ciroza
biliar
- colangiocarcinomul
- boal trombo-embolic
- artrit migratorie
- eritem nodos
- ulceraii aftoase
ale mucoasei bucale
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC
Riscul
cancerului
cancerul colo-rectal colo-rectal
apare de 7 - 11 ori mai frecvent la pacienii cu
RCUH
1/3 din decesele pacienilor cu RCUH se datoresc cancerului colo-
rectal
riscul este direct proporional cu durata de evoluie a bolii i
extinderea procesului patologic
dup 20 de ani de evoluie riscul este de 20 de ori mai mare dect
la restul populaiei
majoritatea cancerelor se localizeaz pe rect sau colonul
descendent,
urmtoarea localizare ca frecven este pe colonul transvers (dei
majoritatea acestor pacieni au pancolit)
paradoxal, pacienii cu recto-colita localizat la rect i colonul
descendent fac rareori cancer
n 20% din cazuri cancerul este multicentric
cancerul colo-rectal aprut pe RCUH este extrem de virulent - sub
45 de ani rata interveniilor chirurgicale curative este 8%, peste 45
de ani ea crete la 40%
la copii i tineri mortalitatea tinde spre 100%
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC

CONCLUZIE
Necesitatea
colectomiei
profilactice la
pacienii cu
RCHU cu
evoluie de
peste 10 ani
RECTO-COLITA ULCERO-
HEMORAGIC Tratament
chirurgical
Va fi recomandat n urmtoarele situaii :

1. Complicaii care nu pot fi rezolvate prin tratament medical -


perforaia colic, suspiciunea sau certitudinea cancerului colo-
rectal
2. Complicaii care pot fi tratate medical dar unde acest tratament
nu se dovedete suficient de performant - forma sever a
RCUH, megacolonul toxic, hemoragia sever
3. Prezena unei complicaii sistemice - uveita, pioderma
gangrenosum, efectele secundare ale corticoterapiei, retardarea
creterii la copii, riscul cumulativ al cancerului colo-rectal
Intervenia chirurgical const n recto-colectomie total cu
ileostomie definitiv.
Unii autori prefer colectomia total cu anastomoz ileo-rectal
i supravegherea periodic clinic i endoscopic a bontului
rectal.
BOALA CROHN A
COLONULUI
Afecteaz deobicei
ileonul terminal i
colonul proximal,
ocazional segmente
colice izolate, cel mai
adesea respectnd
rectul.
Este mai puin
frecvent dect
rectocolita ulcero-
hemoragic.
BOALA CROHN A
COLONULUI
Morfopatologie
Leziunile sunt similare altor localizri ale bolii Crohn - proces
inflamator cu caracter transmural care produce ngroarea i
stenoza colonului.
Exist ulceraii liniare adnci i zone de fibroz cicatricial.
Microscopic sunt prezente uneori granuloamele caracteristice
dar ntotdeauna hiperplazia esutului limfoid.
Adenopatia regional este aproape
totdeauna prezent.
Fistulele colo-viscerale sunt o
manifestare obinuit iar n
localizrile rectale exist ulcere
adnci i fistule care merg n esutul
adipos perirectal cauznd abcese,
erodnd aparatul sfincterian i
genernd leziuni cutanate.
BOALA CROHN A
COLONULUI Tablou clinic
inciden maxim ntre 20 - 50 de ani
sindrom diareic moderat, fr rectoragii.

Pe primul plan se situeaz de-obicei


subfebrilitile, anemia, scdere
ponderal, acuze care evolueaz lent,
timp de luni sau ani de zile.
n 50% din cazuri sunt dureri
abdominale cu caracter colicativ, mai ales
n cadranele inferioare.
n 20% din cazuri se palpeaz o
formaiune tumoral abdominal - bloc
inflamator sau anse intestinale aglutinate.
sunt prezente, ca i n cazul altor
localizri, manifestrile extracolice -
artrit, spondilit anchilozant,
tromboflebite
BOALA CROHN A
COLONULUI
Complicaii
complicaii ano-rectale:
- fisuri,
- fistule,
- abcese
obstrucii intestinale

cu sindrom subocluziv
sau ocluzie intestinal
abcese intraperitoneale
fistule colo-viscerale
BOALA CROHN A
COLONULUI
Explorri paraclinice
Testele de laborator
furnizeaz modificri
nespecifice:
creterea VSH,
hiperleucocitoz cu
neutrofilie,
hipoproteinemie cu
hipoalbuminemie
BOALA CROHN A
COLONULUI Examen
radiologic
Este esenial n boala Crohn (spre
deosebire de recto-colita
ulcerohemoragic unde esenial este
endoscopia).
Modificrile cel mai frecvent ntlnite
sunt :
- ngustarea colonului,
- prezena fistulelor colo-viscerale,
- localizarea alternant a zonelor
afectate i celor normale,
- interesarea ileonului terminal n
procesul patologic,
- evidenierea ulcerelor colice
profunde
BOALA CROHN A
COLONULUI Examen
endoscopic
Se execut de regul dup examenul irigografic,
fiind important controlul zonelor unde irigografia
a artat proces de stenoz.
La nivelul rectului poate evidenia aspectul de
pietre de pavaj
BOALA CROHN A
COLONULUI
Diagnostic diferenial
n primul rnd cu recto-colita ulcero-
hemoragic - lucrul poate fi uneori att de
dificil nct diferenierea nu se poate realiza
nici pe piesa de rezecie
diferenierea de tuberculoza ileo-cecal este
la fel de dificil - ajut antecedentele
pulmonare i testele serologice
diverticuloza + / - diverticulit -
diferenierea se face pe baza vrstei
(diverticuloza este rar nainte de 50 de
ani) i a aspectului irigografic atunci cnd
se evideniaz prezena diverticulilor
BOALA CROHN A
COLONULUI
Tratament chirurgical
Va fi necesar la 50% din pacieni dup 3 - 5 ani de
evoluie a bolii. Cel mai adesea tratamentul chirurgical se
recomand la cazurile cu :
complicaiile perianale refractare la tratamentul local
fistulele interne
ocluzia intestinal
forma cu evoluie sever care nu rspunde la tratamentul
medical

Operaiile recomandate sunt rezeciile:


- ileo-colectomii pariale,
- colectomii totale cu anastomoz ileo-rectal,
- rezecii colice segmentare.
Acestea din urm ca i operaiile de by-pass au fost
prsite din cauza procentului foarte ridicat de recidive.
n afara puseelor inflamatorii, n stenozele intestinale se pot
utiliza tehnici de chirurgie endoscopic - dilatarea
stenozelor, stricturoplastii.
BOALA CROHN A
COLONULUI
Prognosticul

este incomparabil
mai bun dect al
recto-colitei
ulcerohemoragice din
cauza riscului
semnificativ mai mic
al cancerului colo-
rectal.
POLIPOZELE INTESTINALE
EREDITARE

Suntafeciuni cu transmitere
ereditar i cu un risc major de
malignizare
POLIPOZA ADENOMATOAS
FAMILIAL (PAF)
Este caracterizat prin dezvoltarea pe mucoasa colo-
rectal a sute sau mii de polipi adenomatoi de
diverse dimensiuni.
Transmiterea este autosomal dominant cu
penetrana = 80-100%. Incidena raportat = 1 :
6.800 - 1 : 30.000 indivizi.
Polipoza intereseaz i alte segmente digestive -
stomac (80-100%) sau duoden (60-80%).
Tabloul clinic:
- debut insidios, la orice vrst (4
luni - 74 ani)
- diaree, rectoragii
- dureri abdominale colicative
- anemie
POLIPOZA ADENOMATOAS
FAMILIAL (PAF)
Diagnosticul
se stabilete prin colonoscopie i irigografie cu dublu contrast att la
pacient ct i la rudele acestuia. n momentul diagnosticului 2/3 din
pacieni au deja cancerul colo-rectal prezent.
Dintre rudele asimptomatice 10% au deja cancerul colo-rectal prezent
n momentul investigaiilor.
Diagnosticul genetic (evidenierea genei APC) este utilizat de rutin n
rile vestice fiind un element important n protocolul de consiliere
psihologic privind planing-ul familial.

Tratamentul chirurgical
se va efectua imediat dup stabilirea
diagnosticului iar operaia va consta
n recto-colectomie total i
ileostomie definitiv.
La pacienii vrstnici sau la cei cu
polipi puini pe rect se poate practica
colectomia total cu anastomoz
ileo-rectal i electrocauterizarea
SINDROMUL GARDNER
Este o afeciune cu transmitere autosomal dominant,
penetran 80 - 100% i se caracterizeaz printr-o triad
lezional: polipoz intestinal - tumori osoase -tumori ale
esuturilor moi.
Tabloul clinic
dureri abdominale colicative,
diaree,

rectoragii,

anemie.

Radiologic i endoscopic leziunile sunt asemntoare cu cele


ntlnite n polipoza adenomatoas familial. In plus se gsesc
polipi pe intestinul subire (mai ales duoden) i tumori maligne
n alte organe - tiroid, suprarenale, ampulom vaterian.
SINDROMUL GARDNER
Tumorile osoase i ale esuturilor moi pot fi extinse
i de multe ori preced simptomatologia digestiv.
Tumorile osoase apar mai ales pe mandibul,
sfenoid, maxilar, dar i pe oasele lungi. Exist dini
supra sau subnumerari i numeroase carii dentare.
Tumorile esuturilor moi sunt multiple - chiste
sebacee, lipoame, fibroame, tumori desmoide.
Descoperirea la un pacient a tumorilor osoase sau
ale prilor moi trebuie s conduc obligatoriu la
investigarea radiologic i endoscopic a tubului
digestiv inferior i superior.
Investigaia rudelor este obligatorie!
Tratament - recto-colectomia total
SINDROMUL TURCOT-
DESPRES
Este o afeciune rar, cu transmitere
autosomal recesiv
Se caracterizeaz
prin asocierea
polipozei colice cu
tumori maligne ale
sistemului nervos
central
-meduloblastoame,
glioblastoame (a mai
fost numit sindromul
gliom-polipoz).
SINDROMUL PEUTZ-
JEGHERS
n aceast afeciune polipoza digestiv este asociat
cu hiperpigmentaia muco-cutanat.
Depozitele melanice apar perianal i pe mucoasa
bucal, sunt plate, moi i nu sunt acoperite de pr.
Polipii digestivi se dezvolt n special pe intestinul
subire, au structur histologic de hamartom, deci
riscul de malignizare este semnificativ mai sczut
dect n cazul polipozelor adenomatoase.
Complicaiile pe care le produc sunt ocluzia
intestinal prin invaginare i hemoragiile oculte cu
anemie cronic.
Tratamentul chirurgical va fi rezervat numai cazurilor
complicate i va fi ct mai economicos posibil
(rezecii segmentare limitate ale intestinului).
POLIPOZELE JUVENILE
Exist mai multe forme morfo-
clinice, cu interesarea parial
sau total a tractului digestiv.
Polipii sunt hamartoame iar
complicaiile datorit polipilor
sunt cele obstructive prin
invaginare i hemoragiile.
Tratamentul va fi endoscopic
pentru localizrile colonice
(polipectomie endoscopic) i
rezecii limitate pentru alte
localizri.
DIVERTICULOZA
COLONULUI
Este o afeciune localizat cel mai frecvent la nivelul colonului
sigmoid, dar care poate afecta i alte segmente ale colonului,
caracterizat prin hernierea mucoasei i submucoasei colonului
printre fibrele musculaturii circulare, diverticulii fiind din acest
punct de vedere diverticuli de pulsiune sau fali.
Boala afecteaz peste 1/3 din populaia peste 60 de ani, n 10-
15% din cazuri se complic cu diverticulit i n 20-30% din
cazuri se complic cu hemoragie digestiv inferioar, care n 5%
din cazuri poate fi sever.
Este cea mai frecvent cauz de hemoragie digestiv inferioar
la vrstnici.
n 95% din cazuri localizarea este pe colonul sigmoid.
Dimensiunile diverticulilor sunt ntre 1 mm i 7 cm iar numrul
ntre civa i cteva sute.
Patogenetic - intervin o serie de factori cum sunt
degenerescena esutului conjunctiv la nivelul fantelor
intermusculare ale peretelui colonic, contracia excesiv a
musculaturii circulare a colonului, creterea excesiv a presiunii
intraluminale (la pacieni cu constipaie cronic, cu distonii
neuro-vegetative).
DIVERTICULOZA
COLONULUI
Tablou clinic
marea majoritate a pacienilor sunt asimptomatici
50% prezint dureri intermitente n hemiabdomenul
inferior, distensie abdominal, constipaie sau diaree
alternnd cu constipaie
senzaia de discomfort abdominal cedeaz practic
complet dup defecaie
Obiectiv - durere la palpare n fosa iliac i flancul stng.
Ocazional se palpeaz colonul sigmoid destins de materii
fecale.
DIVERTICULOZA
COLONULUI Explorri
paraclinice

Examenul radiologic - irigografia confirm de


regul prezena diverticulilor
Examenul endoscopic

este necesar la cea mai


mici suspiciune de cancer
colic asociat sau atunci
cnd nu se deceleaz sursa
hemoragiei digestive inferioare.
Singura examinare care poate

certifica diverticolul ca i surs


a hemoragiei este
angiografia selectiv
DIVERTICULOZA
COLONULUI
Complicaii
Hemoragia digestiv
inferioar
este deobicei sever
apare n afara altor acuze
semnificative
majoritatea pacienilor sunt
vrstnici, cu hipertensiune
arterial i arterioscleroz
n 80% din cazuri cedeaz
spontan
poate s apar i la cazurile cu
diverticulit
DIVERTICULOZA
COLONULUI
Complicaii
Diverticulita
se datorete stazei fecale i afectrii sistemului limfatic parietal
durerea i febra sunt simptome constante.
Uneori tabloul clinic seamn cu o apendicit pe stnga:
- durere intens n fosa iliac stng
- febr i frisoane
- accentuarea constipaiei
- distensie abdominal, greuri, uneori simptome urinare

Obiectiv
durere la palpare n fosa iliac stng i
semne de iritaie peritoneal
mpstare sau chiar contractur local,
tueul rectal deceleaz durerea la
palpare a fundului de sac Douglas.
Complicaii
fistula colic - cu vezica urinar, vagin,
intestin subire
obstrucia colic
abcesele intraabdominale
DIVERTICULOZA
COLONULUI Tratamentul
chirurgical
Este indicat n urmtoarele situaii :
diverticuloza form hiperalgic - se practic rezecia sigmoidian
segmentar
hemoragia digestiv inferioar - chiar dac se oprete la tratamentul
medical, hemoragia va recidiva n 50% din cazuri - se practic rezecia
segmentar a zonei afectate
n cazul distribuiei difuze a diverticulilor pe tot cadrul colic se poate
practica o colectomie total
diverticulita i complicaiile ei - se ncepe cu tratamentul medical:
- repaus digestiv,
- antibiotice, analgetice i
- se intervine chirurgical electiv, dup linitirea fenomenelor
inflamatorii.
Dac evoluia este sever intervenia chirurgical se va face seriat
- colostomie proximal de zona afectat,
- rezolvarea complicaiilor septice intraabdominale
- drenajul abceselor sau al peritonitei.
In al doilea timp se va practica rezecia colic.
CANCERUL COLO-RECTAL

Consideraii generale:
inciden variabil n funcie

de aria geografic, profil


socio-economic,
obiceiuri alimentare
global reprezint a 3-a cauz

de deces dup cancerul pulmonar i gastric, la


concuren cu cancerul mamar
n SUA este a doua cauz de deces dup cancerul
pulmonar
este una din formele cele mai curabile de cancer
cu condiia descoperirii ntr-un stadiu precoce.
Diagnosticul prin screening are o importan major.
CANCERUL COLO-RECTAL
Factori etiologici
Au fost luai n discuie o serie de factori alimentari cum ar fi o alimentaie bogat
n glucide rafinate i srac n celuloz, alimentaia bogat n grsimi animale i
carne.
Exist o serie de afeciuni cu risc demonstrat de apariie a cancerului colo-rectal.
Dintre acestea, pe primele locuri se afl
- polipozele adenomatoase ereditare ale colonului i rectului (polipoza
adenomatoas familial,
- sindromul Gardner malignizarea apare la 100% din cazurile neoperate,
debutul cancerului se produce n jurul vrstei de 35 de ani ),
- recto-colita ulcerohemoragic (piscul de frecven al cancerului este la 40 de
ani, fa de 60 la pacienii fr RCUH, este de 4 ori mai frecvent multicentric, are
adesea structur de carcinom anaplazic, cu agresivitate crescut),
- cancer colo-rectal ereditar non-polipos sindroamele Lynch I i II
- cancere colo-rectale multiple, sincrone sau metacrone, la mai multe generaii
ale unei familii, asociate uneori cu cancere ale aparatului urinar, genital sau cu
alte localizri extradigestive. La aceti pacieni investigaiile endoscopice sau
morfopatologice nu pun n eviden prezena polipilor adenomatoi. Este o boal
genetic cu transmitere autosomal dominant, antecedentele heredo-colaterale
pozitive conferind descendenilor un risc de 4-5 ori mai mare de a face un cancer
colo-rectal.
- polipi adenomatoi sporadici (numr mic de polipi, fr antecedente familiale de
polipoz) au de-asemeni un risc crescut de a dezvolta un cancer colo-rectal.
Urmrirea cazurilor de polipoz sporadic i examinarea polipilor rezecai
endoscopic au demonstrat secvenialitatea modificrile metaplazie displazie
carcinom n mucoasa acestor polipi.
CANCERUL COLO-RECTAL
Morfopatologie
Se consider c tumora invadeaz 25% din circumferina colonului
sau rectului n 6 luni, deci o tumor inelar are 2 ani de evoluie, n
discordan evident cu evoluia clinic a pacienilor.
Exist o serie de particulariti privind localizarea pe traiectul
colonului, cu implicaii clinice i diagnostice.

Macroscopic se descriu cele patru forme clasice:

1. Forma vegetant - este mai frecvent localizat pe hemicolonul


drept, odat cu creterea n dimensiuni apare necroza i ulcerarea.
Sunt n general bine difereniate, cu un prognostic mai bun.
2. Forma ulcerativ - apare mai ales pe hemicolonul stng, aspectul
este de ulcer malign cu margini elevate, indurate i baza necrotic.
Are un caracter mai pregnant invaziv iar prognosticul este mai ru.
3. Forma infiltrativ - peretele colo-rectal apare mult ngroat iar
mucoasa pare de aspect normal. Este forma des ntlnit la pacienii
cu RCUH.
4. Forma coloid - tumora are un aspect conopidiform, gelatinos i are
cel mai ru prognostic.
CANCERUL COLO-
RECTAL
Histologie i grading clasificarea uzual le mparte
n forme nedifereniate i forme difereniate, acestea
din urm pot fi slab, mediu sau bine difereniate.
Exist o serie de factori histologici cu implicaie
prognostic important invazia limfatic sau
vascular, invazia perineural, infiltratul inflamator
intra i peritumoral, secreia de mucus, prezena
celulelor n inel cu pecete.
CANCERUL COLO-RECTAL
Modaliti de diseminare
invazia intramural - se face n mod tridimensional prin
limfaticele submucoasei i intermusculare, sub mucoasa aparent
normal. Implicaia major se refer la stabilirea limitelor de rezecie
n cazul cancerului rectal - pentru moment aceast limit de siguran
este de 5 cm de la marginile macroscopice ale tumorii. In continuare
invazia atinge seroasa - apar depozitele tumorale peritoneale i apoi
invazia organelor vecine.
diseminarea limfatic - este forma cea mai obinuit, se face de-
a-lungul trunchiurilor vasculare pn la originea mezentericei
inferioare pentru cancerul rectal i al hemicolonului stng, i pn la
originea mezentericei superioare pentru cancere hemicolonului drept.
diseminarea hematogen - pe acest cale apar metastazele
hepatice, pulmonare sau n alte teritorii (oase, rinichi, suprarenale,
creier).
diseminarea transperitoneal - conduce la carcinomatoza
peritoneal i semnific inoperabilitatea cazului.
diseminarea perineural - este un factor de prognostic
nefavorabil Dimensiunile tumorii nu se coreleaz cu gradul invaziei
sau cu stadiul evolutiv al bolii.
CANCERUL COLO-RECTAL
Stadializare
Stadiul 0:
Cc in situ, sau invaie n lamina
propria
Stadiul I:
Invazia submucoasei ( T1N0M0
Dukes A)
Invazia muscularis propria (T2N0M0)
Stadiul II:
Invazie n seroas sau esuturile
pericolice ( T3 N0M0 Dukes B)
Perforaie n peritoneu sau invazie n
alte organe (T4N0M0)
Stadiul III:
Orice grad de invazie parietal cu
invazie ganglionar
N1 1-3 ganglioni
N2 peste 4 ganglioni
Stadiul IV:
Cu metastaze
CANCERUL COLO-RECTAL
Tablou clinic

Manifestrile clinice au un
caracter insidios o perioad
lung de timp i chiar
accidente dramatice de tipul
rectoragiei sunt atribuite att
de pacient ct i de medic
unei cauze benigne, cel mai
adesea boala hemoroidal.
Se remarc o serie de
particulariti ale tabloului
clinic n funcie de localizarea
tumorii la nivelul cadrului
colonic sau rectului.
innd cont de distribuia vasculo-limfatic
se poate considera repartiia tumorii pe
hemicolonul drept, pe hemicolonul stng, pe
rect i jonciunea recto-sigmoidian.
CANCERUL COLO-RECTAL
Tablou clinic
Cancerul hemicolonului drept :
discomfort abdominal,
dureri vagi n hemiabdomenul drept,
distensie gazoas
astenie, subfebriliti, paloare, inapeten,
scdere ponderal,
uneori anemia hipocrom i subfebrilitile
constituie pentru sptmni sau luni singura
manifestare clinic a bolii,
uneori episoade diareice de gravitate medie sau
minor,
obiectiv - tumor palpabil n fosa iliac, flancul
sau hipocondrul drept
CANCERUL COLO-
RECTAL
Cancerul hemicolonului stng:
predominena modificrilor tranzitului intestinal
- episoade diareice alternnd cu perioade de constipaie
- constipaie progresiv cu episoade de subocluzie intestinal
- obiectiv - eventual zon de mpstare profund, vag
dureroas localizat n hemiabdomenul stng

Cancerul recto-sigmoidian
(cuprinde rectul i jonciunea recto-sigmoidian)

- simptomatologia este caracterizat n general de


prezena sindromului rectosigmoidian:
- rectoragii
- tenesme
- eliminri anale de mucus
- dureri perineale
CANCERUL COLO-RECTAL
Examenul obiectiv
tueul rectal este de departe cea mai important
examinare ntruct 75% din tumorile rectale
i 35% din tumorile colonului pot fi palpate
cu degetul examinator.

Examenul abdomenului
deceleaz eventuale modificri situate n zonele laterale fosa
iliac i flancul drept, fosa iliac i flancul stng zone unde
colonul este mai accesibil examinrii.
Se pot decela formaiuni tumorale de form rotund sau
ovoid, cu suprafaa uor neregulat, de consisten ferm, n
general mobile, moderat dureroase la palpare.
Apartenea acestor formaiuni la cadrul colic nu poate fi
interpretat dect n context clinic.
CANCERUL COLO-RECTAL
Explorri paraclinice
Cele trei metode principale de
investigaie n cancerul colo-
rectal sunt examenul
endoscopic, examenul
radiologic i examneul
ecografic.
Recto-sigmoidoscopia
trebuie s poat fi executat
de orice medic, oricrui
pacient. Examinarea nu
necesit anestezie sau vreo
alt pregtire.
>50% din cancerele colo-
rectale sunt accesibile metodei,
care poate confirma
diagnosticul prin biopsie i
examen histopatologic.
CANCERUL COLO-RECTAL
Irigografia
este metoda cea mai
accesibil de diagnostic
pentru cancerul colo-rectal.
Singura tehnic acceptabil
este cea cu dublu contrast
Cecul i sigmoidul sunt
zonele cu cele mai multe
omisiuni diagnostice din
cauza calibrului intestinal i
a mobilitii acestor
segmente.
Radiologul trebuie s
specifice obligatoriu n
buletin calitatea examinrii
(bun, nesatisfctoare,
necesit repetare).
CANCERUL COLO-RECTAL
Colonoscopia
este metoda cu cea mai ridicat
rat a diagnosticului.
Indicaia principal o constituie
bolnavii cu simptomatologie
pozitiv i irigografie negativ
sau dubioas.
Valoarea metodei se dovedete mai ales pentru
detectarea tumorilor sincrone, urmrirea cazurilor cu
RCUH, polipoze, rezultatele postoperatorii.
Examinarea poate fi dificil sau contraindicat n
cazul asocierii unor afeciuni inflamatorii
(diverticulite, stricturi), sindroame adereniale.
Colonoscopia i irigografia sunt complementare nu
exclusive.
CANCERUL COLO-
RECTAL
Examenul ecografic - utilizeaz n principal trei tehnici:

Endosonografia
este indicat n cancerul rectal fr stenoz. La femei, chiar n caz de
tumor rectal stenozant se poate utiliza endosonografia
transvaginal.
evideniaz cu acuratee extensia parietal a tumorii, invazia organelor
vecine i adenopatia metastatic
este esenial pentru elaborarea stadializrii preterapeutice

Hidrosonografia
este indicat n cancerele colo-rectale stenozante cu irigografie sau
endoscopie neconcludente
examinarea ecografic se face dup ce s-a introdus ap n cadrul colic
ar putea fi utilizat ca metod de screening fiind neinvaziv i ieftin

Ecografia standard
este obligatorie pentru detectarea metastazelor hepatice
multe din cancerele colice se pot depista ecografic, n faz
asimptomatic
esenial pentru elaborarea stadializrii preterapeutice CT, MRI
ofer relaii suplimentare doar n cazul cancerului rectal, pentru
depistarea invaziei locale sau adenopatiei pelviene
sunt importante pentru urmrirea postterapeutic a pacienilor
costul ridicat implic selecionarea judicioas a pacienilor
CANCERUL COLO-RECTAL
Laborator
nu exist teste de laborator specifice pentru cancerul colo-
rectal
anemie hipocrom, mai accentuat n cancerele hemicolonului
drept care sngereaz ocult de mult timp
hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
creterea VSH i hiperleucocitoz mai accentuate n cancerele
hemicolonului drept

Markerii tumorali
determinarea CEA (antigenul carcino-embrionar):
are valoare diagnostic relativ, fiind pozitiv i n alte cancere
sau afeciuni benigne
titrurile ridicate pot semnala prezena metastazelor hepatice
valoarea normal nu infirm diagnosticul
utilitate mai ales n monitorizarea postterapeutic
CANCERUL COLO-RECTAL
Complicaii

20% din pacienii cu cancer colo-rectal se


prezint cu complicaii acute - ocluzie sau
perforaie.
Acetia, la fiecare stadiu evolutiv, au un
prognostic mult mairu dect cei fr
complicaii.
CANCERUL COLO-RECTAL
Complicaii
Ocluzia hemicolonului drept:
Tabloul clinic este mai sever semnnd cu ocluziile ileonului terminal :
- dureri colicative n zona periombilical, distensie, zgomote
hidro-aerice i ulterior
- vrsturi fecaloide
- deshidratarea, hipotensiunea i tahicardia apar precoce datorit
cantitilor mari de lichid i electrolii sechestrate n ileon i apoi
pierdute prin vrsturi
Paraclinic
radiografia abdominal simpl - arat distensia gazoas marcat a
intestinului subire, cu nivele hidro-aerice i lipsa aerului n colon
irigografia - arat sediul obstacolului, fiind foarte util naintea
tratamentului
Chirurgical

Biologic - sunt prezente semnele dezechilibrului hidro-electrolitic:


- creterea azotemiei i hematocritului
- scderea sodiului i potasiului seric
- acidoz
CANCERUL COLO-RECTAL
Complicaii
Ocluzia hemicolonului stng:
exist o distensie marcat numai n teritoriul colic proximal de
obstacol
distensia dureroas a cecului este un semn precoce i foarte
valoros artnd iminena perforaiei diastatice

Obiectiv
- distensie n flancuri,
- durere la palparea regiunii cecale,
- absena zgomotelor hidro-aerice tipice de ocluzie
Radiologic
radiografia simpl abdominal arat distensia marcat a
colonului care se oprete brusc la nivelul obstacolului
irigografia este esenial pentru diagnosticul pozitiv i mai ales
pentru diagnosticul diferenial cu pseudo-obstruciile colice (n
mixedem, colita ischemic
CANCERUL COLO-RECTAL
Complicaii
Perforaia
Apare la 5% din pacieni, sediul perforaiei poate fi:
- la nivelul tumorii datorit necrozei acesteia
- la nivelul cecului, n cancerele ocluzive ale hemicolonului stng
(localizate mai ales pe sigmoid i rect).
Cauza este distensia marcat cu ischemie parietal, diastaz, necroz
i perforaie.
Tabloul clinic este al peritonitei fecaloide hiperseptice:
- durere abdominal intens, survenit brusc
- greuri, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal
- alterarea rapid a strii generale
Obiectiv aspect de gravitate maxim:
- contractur muscular, semnele de iritaie peritoneal prezente, tueul
fundului de sac Douglas foarte dureros
- apariia rapid a semnelor ocului toxico-septic cu insuficien
circulatorie i ulterior
- insuficiena multipl a organelor i sistemelor
n cazuri mai rare necroza tumoral a peretelui colonului se face lent,
cu formarea unui abces pericolic iar semnele inflamatorii sunt localizate
peritumoral
CANCERUL COLO-RECTAL
Screening:
Primar:
modificri
genetice
Secundar:
leziuni
preneoplazice
teste de
sngerare ocult
colonoscopie sau
rectosigmoido-
scopie cu
irigografie dublu
contrast
CANCERUL COLO-RECTAL
Tratament
Pregtirea preoperatorie - urmrete
reducerea septicitii colonului i are la
dispoziie mijloace mecanice - purgative
uleioase i clisme evacuatorii, i chimice -
antibiotice cu aciune local (metronidazol,
eritromicin timp de 4 -8 zile) sau antibiotice
cu spectru larg i aciune sistemic cu 24 de
ore nainte de operaie (cefalosporine).
Pregtirea metabolic general va include
corectarea anemiei, hipoproteinemiei, a
deficitelor organice
Interveniile chirurgicale utilizate se vor ghida
dup principiile chirurgiei oncologice rezecii
de teritoriu limfatic, n funcie de topografia
tumorii.
Rezecia chirurgical obligatorie a
metastazelor!
Tratamentul complicaiilor
CANCERUL COLO-RECTAL
Tratamentul adjuvant
Radioterapia
Se utilizeaz preoperator, n doze de 45-50 Gy, pentru tumorile rectale
voluminoase n scopul conversiei stadiale, sau dup rezecia tumorii, n
scopul reducerii procentului de recidive locale.

Chimioterapia
este indicat la toate cazurile cu adenopatie pozitiv sau cu metastaze
hepatice extirpate (rol curativ) sau la cele cu metastaze viscerale sau
tumori inextirpabile (rol paliativ).
Protocoalele clasice se bazeaz pe utilizeazarea de 5-fluorouracilul n
asociaie cu acidul folinic. n ultimii ani au aprut i alte citostatice
(Irinotecanul, Oxaliplatinul) care asigur o rat de rspuns superioar
fluorouracilului dar la un cost mult mai ridicat.

Imunoterapia
folosete preparate cu efect imunomodulator - levamisolul, lectine,
BCG. Acest tratament tinde s refac potenialul imun al organismului
deprimat de cancer i agresiunea anestezico-chirurgical ntr-o prim
etap, i de terapia adjuvant (chimio sau / i radioterapia) n perioada
postoperatorie.
Nu trebuie ancorat corabia de o
singur ancor,
nici viaa de o singur speran
Epictetus
PROLAPSUL RECTAL

Coborrea i exteriorizarea structurilor rectale prin


orificiul anal:
a. Prolaps parial; b. Prolaps total
PROLAPSUL RECTAL
Clasificare
Prolaps parial prolabeaz numai mucoasa;

Prolaps total prolabeaz toate tunicile rectului:

Cu 2 cilindrii:
Rectul prolabeaz n totalitate, inclusiv canalul anal;
Mucoasa se continu cu tegumentul regiunii anale.

Cu 3 cilindrii:
Prolabeaz toate structurile rectului;
Rectul superior prolabeaz n cel inferior;
ntre mucoas i tegumente apare un an de delimitare.
PROLAPSUL RECTAL
Diagnostic pozitiv
Subiectiv:
Senzaie de disconfort;
Defecaie incomplet constipaie cronic;
Exteriorizarea cilindrului mucos, iniial n timpul defecaiei,
apoi la eforturi minime;
Incontinen anal;
Mici rectoragii;
Prurit;
Stare de nervozitate.

Obiectiv:
Observarea formaiunii tumorale, de culoare rou-violaceu;
Orificiu anal excentric;
Tegumente perianale edemaiate
TR.
PROLAPSUL RECTAL
Tratament
Difereniat n funcie de:
Vrst;
Tonicitatea sfincterului;
Gradul de incontinen;
Felul prolapsului.

La copil:
Se poate ncerca tratament conservator:
Defecaie n poziie culcat;
Pomezi;
Tratamentul constipaiei.
Chirurgical cerclaj anal.
La adult chirurgical:
Prolaps mucos rezecia mucoasei prolabate;
Prolaps complet:
Fixare la sacru (pexii);
Rezecii recto-sigmoidiene;
Cerclaj anal;
Operaii combinate.
PROLAPSUL RECTAL
Diagnostic imagistic
Irigografia
Defecografia;
Rectosigmoidoscopia;
Obiectiveaz prolapsul i
Manometria; gradul de incontine
Electromiografia sfincterian.

Complicaii
Sngerare;
Ulceraii;
Inflamaia mucoasei;
trangulare gangrena poriunii prolabate.
HEMOROIZII
Dilataii anormale varicoase ale plexurilor venoase
din submucoasa anorectal
Boala are o frecven maxim ntre 30 i 60 ani

H.interni localizai
la nivelul plexului
hemoroidal superior
(intern)
H.externi localizai

la nivelul plexului
hemoroidal inferior (extern)
H.micti interni i externi
HEMOROIZII
Tabloul clinic
H.externi
- asimptomatici
- jena la defecaie
- prurit anal tenace
- tumorete n coron, la orele 2, 4 i 8 n poziie genupectoral
- nu necesit tratament n afara complicaiilor
- explorare clinic i paraclinic minuioas (H.secundari!!!)
H.interni
- hemoragii
- scurgeri sero-muco-purulente
- prolapsul hemoroidal
- durerea

Gradul I localizai la nivelul canalului anal, deasupra liniei pectinee,


diagnosticai doar la anuscopie, rectoragii la defecaii
Gradul II prolaps temporar, creterea de volum a pachetelor
hemoroidale
Gradul III prolaps permanent, incontinen sfincterian
HEMOROIZII
Complicaii

- tromboza hemoroidal extern


- tromboflebita hemoroidal intern
Tratament conservativ
Tratament chirurgical
- injecii sclerozante
- diatermocoagularea
- ligatura cu inele de
cauciuc
- ligatura cu fir transfixiant
- rezecia hemoroizilor
FISURA ANAL
Ulceraie triunghiular sau ovalar,
localizat n 90% din cazuri la nivelul
comisurii posterioare
vrsta ntre 40-60 ani, mai des la femei
durere anal vie la defecaie
contractur sfincterian, tueu rectal
foarte dureros, uneori
imposibil
ulceraie local
tratament conservativ i
chirurgical
ABCESE ANALE
Supuraii localizate n grosimea
peretelui canalului anal:
expansiuni submucoase
expansiuni subcutanate
expansiune cranial n

lungul fibrelor musculare


(abces n buton
de cma)

expansiune transversal,n axul fibrelor musculare,


abces n potcoav,
expansiune n fosa ischiorectal i/sau spaiul
pelvisubperitoneal
tratament chirurgical
FLEGMOANELE FOSEI
ISCHIORECTALE
infecie acut difuz a spaiului ischiorectal
caracterele de flegmon:

- volumul mare al leziunii


- caracterul difuz
- lipsa membranei piogene
tratament chirurical
FISTULELE ANALE
sunt considerate ca sechele ale unui proces septic anal sau perianal
n majoritatea cazurilor este vorba despre procesele inflamatorii
septice (abcese, flegmoane) neglijate sau incorect tratate
Clasificare
dup caracterul traiectului fistulos:
- simple (cu unu sau mai multe orificii)
- complexe
- complicate (comunicare cu un organ vecin)
dup nlimea traiectului
- joase nu depesc chinga mm.ridicatori
anali
- nalte traiectul perforeaz chinga
mm.ridicatori
n raport cu sfincterul anal
- transsfincteriene inferioare, strbat sfincterul
neted
- transsfincteriene externe, strbat sfincterul
anal striat
TRATAMENT EXCLUSIV CHIRURGICAL!
BOALA PILONIDAL
SACROCOCCIGIAN

Origine congenital defect de


embriogenez al regiunii caudale a
corpului, este admis n 10% cazuri
Afeciune dobndit ptrunderea
firelor de pr n esutul gras
subcutanat din pliul interfesier,
unde genereaz o reacie
inflamatorie granulomatoas de
corp strin.
Formele clinice:
chist pilonidal
abces pilonidal
fistula pilonidal
TRATAMENT EXCLUSIV CHIRURGICAL!
BOLI TRANSMISIBILE
SEXUAL
Gonoreea anorectal tratament
antibacterian (Peniciline)
Herpesul anorectal tratament antiviral
(Aciclovir)
Proctita cu Chlamydia

trachomatis (Tetraciclin)
Sifilisul anorectal (Peniciline)
Condyloma acuminata

(Podofilin local, cauter electric)


Manifestri anorectale determinate de H.I.V.
Caut s te menii pn la
urm aa
cum ai nceput s te ari
Seneca