Sunteți pe pagina 1din 51

Conf. Dr.

Cristina Tiu , Clinica de Neurologie SUUB

Semiologia tulburarilor de
Tematica cursului :
Notiuni de neurofiziologie
Anatomia cailor senzitive
Examenul clinic al tulburarilor de
sensibilitate
Diagnosticul topografic al
sindroamelor senzitive
Durerea neuropatica
Functia unui sistem senzorial este
de a oferi SNC o reprezentare a
lumii exterioare
Senzatia = Perceptie
Senzatie = detectarea unui stimul si
recunoasterea producerii unui
eveniment

Perceptie = interpretarea constienta


si evaluarea acelui eveniment
Sensibilitatea Sensibilitatea tactila
exteroceptiva Sensibilitatea termica
Sensibilitatea
dureroasa
Sensibilitatea
Sensibilitatea Sensibilitatea
elementara
proprioceptiva mioartrokinetica
Sensibilitatea
vibratorie
Sensibilitatea Constienta
interoceptiva Inconstienta

Inatentia senzitiva
Somatognozia
Sensibilitatea Stereognozia
integrativa
(de tip Hilognozia
cortical)
Morfognozia
Structura cailor senzitive
Receptori (situati in piele, tendoane, capsula articulara)

Primul neuron (gg. rad. dorsale, neuron


pseudounipolar)
Al doilea neuron
(cornul posterior al maduvei spinarii, bulbul rahidian)
Al treilea neuron (talamus)

Aria senzitiva primara (ariile Broadman 3,1,2)


Aria senzitiva secundara (partial ariile Broadman
40, 43)
Ariile senzitive asociative (ariile Broadman 5, 7)
Receptori
Receptorii : structuri specializate care traduc
stimularea tactila, chimica sau luminoasa intr-
un semnal ce declanseaza un raspuns neuronal
Neuronii cerebrali sau spinali nu sunt activati de
stimularea directa prin lumina, sunet, atingere,
etc
Receptorii trebuie sa aiba specificitate pentru
tipul de energie al stimulului; determina
generarea unui potential de actiune (PA)
Informatia este codificata in frecventa
stimulilor (cu cat frecventa e mai mare, cu atat
stimulul e mai puternic
Durata stimulilor este codificata prin durata PA
Receptori
Convergenta si divergenta variaza in
functie de receptori, de localizare si
cerintele sistemului pentru o anumita
locatie
R N
Receptorii cu functii complexe
N pot transmite semnale spre mai
multi neuroni
N

R N Perceptia unor stimuli de intensitate mai slaba


Localizarea
Receptori de la nivelul
tegumentului
Receptorii
Mecanoreceptori
Superficiali
Discuri tactile Merkel
Stimulate de atingere usoara
Genereaza informatii privind forma, textura, presiunea atingerii
Fibre A beta (5- 15 m, bine mielinizate, 50 m/sec)
Corpusculi Meissner
Raspund la atingere usoara, vibratii cu frecventa < 40 Hz
Genereaza informatii privind miscarea obiectelor pe supraf pielii,
contribuie la ajustarea fortei de prehensiune
Fibre A delta (1-5 m, slab mielinizate, 10- 30 m/sec)
Profunzi
Corpusculii Pacini
Vibratii cu frecventa mare
Fibre A beta
Corpusculii Ruffini
Rol incert, posibil legat de intinderea pielii
Fibre A beta
Receptorii
Termoreceptori
pentru cald
Fibre C ( < 1 m, nemielinizate, 0,4 m/sec)
Pentru frig
Fibre A delta
Nociceptori
Terminatii nervoase libere (fibre A delta
pentru durerea nevralgica si fibre C pentru durerea cu
caracter de arsura)
Receptorii
Proprioceptori
Ofera informatii privind :
Pozitia articulatiilor (detecteaza unghiuri de 0,2 grade)
Directia si sensul unei miscari
Efortul necesar pentru prehensiunea si ridicarea
obiectelor
Corpusculii Golgi
Fibre A alfa (15- 20 m, bine mielinizate, 100 m/sec)
Informatii privind tensiunea la nivelul muschilor

Fusul neuromuscular (lungimea fibrei musculare, viteza


de contractie)
Corpusculii Ruffini si Pacini rol protector pentru a evita
hiperextensia articulatiilor
Dermatoamele
senzitive
Fiecare radacina dorsala
inerveaza o regiune cutanata
care este similara la fiecare
pacient

Ex. : T12 arcada inghinala,


T2 manubriul sternal.

Sunt utile in evaluarea


localizarii unei leziuni (spinale
sau a unui nerv periferic)

Intre dermatoame poate exista


o suprapunere, datorita
deplasarii axonilor neuronilor
din gg rad dorsale cu 1-2
segmente sup. sau inf. dupa
intrarea in maduva spinarii
Caile senzitive
Fasciculul spinotalamic (sensibilitatea termica si
dureroasa)
Fasciculele gracil si cuneat (sensibilitatea
proprioceptiva)
Cordoanele
posterioare
Atingere
presiune:
stereoesthesia
(recunoasterea
unei texturi, forme,
discriminarea
tactila,
dermolexia),
vibratia,
directia de
miscare si pozitia
unei articulatii
Fasciculul
spinotalamic
Simtul termic
Durerea
Atingerea usoara
Calea proprioceptiva

Medial lemniscus
Calea sensibilitatii termice si
dureroase
Conexiunea trigeminala
De la nivel pontin fibrele
pentru sensib. termo-
algezica au un traiect
descendent (tractul
trigeminal descendent) ;
se termina in nucleul
spinal al trigemenului
(bulb C2, C3);
Axonii neuronilor din
acest nucleu decuseaza
si se alatura tract
spinotalamic in partea
mediala (lemnisc
trigeminal)
Conexiunea talamocorticala

Toate tracturile
converg in lemniscul
medial
Proiecteaza in ncl VPL
si VPM (trigemenul)
Din talamus calea
senzitiva trece prin
bratul posterior al
capsulei interne si se
termina in aria
senzitiva primara.
Aria senzitiva primara

Fig. 1

Ariile Broadman 3 a, b , 1 si 2
3a aferente musculare si
articulare
3b aferente cutanate
1 aferente cutanate
2 aferente de ambele tipuri
Aria senzitiva secundara
Situata pe buza superioara
a scizurii silviene
Reprezentarea ambelor
hemicorpuri
Primeste aferente de la S I
Eferente :
Sistemul limbic (mediaza
invatarea si memorarea
tactila)
Ariile motorii (integrarea
senzitivo- motorie,
modificarea
comportamentului motor
ajustat la informatia
senzoriala)
Ariile senzitive asociative
Ariile parietale posterioare 5 a,b si 7 a,b

Partea rostrala (5a si 7 b) rol in


integrarea informatiei senzitive somatice
cu comportamentul motor; implicate in
controlul (atentie, motivatie) miscarilor
legate de stimuli tactili

Partea caudala (5b, 7a) : locul de


convergenta al informatiei senzitive
somatice si vizuale; rol in localizarea
vizuala a unui stimul si directionarea
atentiei catre acel stimul.

Ambele arii asociative proiecteaza apoi


informatia in ariile motorii si in ariile care
sunt implicate in controlul atentiei.
Examenul clinic
Dictionar:
Parestezii : senzatii anormale descrise cel mai
frecvent ca amorteli sau furnicaturi
Disestezii : parestezii severe, foarte suparatoare
Allodinie : un stimul evoca o reactie diferita de
cea preconizata (ex. atingerea usoara induce
durere)
Anestezie : pierderea completa a sensibilitatii
Hipoestezie : pierderea partiala a sensibilitatii
(poate fi globala sau doar pentru un anume tip de
sensibilitate, de ex. simtul vibrator)
Dictionar:
Alloestezia: un stimul tactil sau dureros aplicat pe un
hemicorp cu hipoestezie, este perceput in zona
corespunzatoare de pe hemicorpul sanatos
Hiperestezie : perceperea unor stimuli cu intensitate
mai mare decat cea reala
Hiperpatie : durere relativ intensa, perceputa de
pacient ca fiind foarte neplacuta ,
ex. Hiperpatia talamica.
Este un exemplu de durere neuropata, localizata pe hemicorpul
contralateral leziunii, care survine dupa AVC talamice, mai frecvent
hemoragice
Durere declansata de stimuli minimali (atingerea cearceafurilor),
extrem de suparatoare pentru pacient
Sensibilitatea obiectiva este relativ bine pastrata
Cedeaza foarte greu la medicatia antialgica obisnuita, necesita
frecvent asociere de antidepresive triciclice si / sau medicatie cu
mecanism de actiune GABA-ergic, ex Gabapentin sau Pregabalin
(Lyrica)
Examenul clinic
Pentru examenul sensibilitatii pacientul
trebuie sa mentina ochii inchisi
Probele trebuie efectuate cu atentie si
rabdare, uneori in mod repetat, tinand cont
de gradul de educatie, starea emotionala,
capacitatea de atentie a pacientului
Se examineaza toate tipurile de
sensibilitate
la nivelul fetei, membrelor, toracelui, bilateral
Sensibilitatea tactila
Examinatorul aplica un stimul tactil (mana
examinatorului sau o bucata de vata sau tifon)
succesiv, pe ambele parti ale corpului (fata,
membre, torace)
Intrebari :
1.Pe care parte v-am atins ?
2.Simtiti egal pe amandoua partile corpului ?
In functie de tabloul clinic decelat deja prin
examenul motilitatii si al ROT, examenul
sensibilitatii se va desfasura mai in detaliu
pentru a identifica dermatoamele afectate
(nervi periferici, leziune spinala).
Sensibilitatea dureroasa
Procedura de examinare este identica, dar
utilizam un obiect ascutit (ac)
Perceperea corecta a stimulilor tactili nu
implica integritatea sensibilitatii dureroase
Intrebari :
1.Ce simtiti acum, atingere sau intepatura ?
2.Simtiti egal pe amandoua partile corpului?
Sensibilitatea termica
Utilizam eprubete cu apa calda si apa rece
Diferenta de temperatura trebuie sa fie de
minim 10 C fata de temperatura corpului
Atentie sa nu traumatizam pacientul !
Evitam atingerea alternativa cald/rece
Intrebari :
1.Ce simtiti acum, cald sau rece ?
2.Simtiti egal pe amandoua partile corpului ?
Simtul vibrator
Se utilizeaza un diapazon
Coada diapazonului pus in
vibratie se pozitioneaza pe
haluce, glezna, platoul tibial
Intrebari :
1. Simtiti o vibratie ? Va rog sa imi
spuneti atunci cand nu o mai
simtiti
Daca examinatorul inca
simte vibratia si pacientul nu o
mai simte, examinatorul muta
diapazonul care inca vibreaza
in regiunea imediat superioara,
si intrebam :
2. Acum simtiti vibratia ?
Simtul mio- artro- kinetic
Examinatorul imprima unghiuri mici de
flexie/extensie la nivelul degetelor de la
picioare si maini.
Degetul se apuca usor din partile laterale ( nu
pe pulpa degetelor)
Intrebari :
1.Cum v-am miscat degetul, in sus sau in jos ?
Evitam schemele alternative sus/jos
Explicam pacientului modul de examinare
Afectarea proprioceptiei poate determina o
tulburare de mers (ataxia spinala) ; pacientii
pot avea proba Romberg modificata
Sensibilitatea integrativa
(corticala)
Unele dintre aceste tipuri de sensibilitate (cum ar fi
recunoasterea formelor sau a texturilor, sau
discriminarea tactila) pot fi modificate si in leziunile
spinale, atunci cand sunt afectate cordoanele
posterioare. In aceasta situatie examenul sensibilitatii
deceleaza modificari obiective pentru sensibilitatea
proprioceptiva, simtul vibrator sau tactil. Termenul clinic
= stereoanestezie
Pentru a afirma o tulburare de sensibilitate de tip cortical
, modalitatile senzitive elementare trebuie sa fie intacte.
Aceste modificari sunt rezultatul afectarii ariilor
asociative parietale 5, 7
Tulburarile de sensibilitate
de tip cortical
Inatentia senzitiva
Asomatognozia
Astereognozia
Morfognozia
Hilognozia

Atopognozia
Adermolexia
Discriminarea tactila
Inatentia senzitiva
La atingerea succesiva a fiecarui hemicorp, pacientul
percepe corect atingerea de fiecare parte.
Intrebare : Pe ce parte v- am atins ?
La atingerea simultana pe ambele hemicorpuri,
pacientul percepe in mod repetat atingerea de o
singura parte.
Intrebare : Pe ce parte v-am atins ? Stanga, dreapta sau amandoua ?
deoarece parietalul drept este implicat mai mult in reprezentarea corporala si
directionarea atentiei catre spatiul inconjurator, vom observa inatentia senzitiva, ca si
alte tulburari ale sensibilitatii corticale, la nivelul membrelor stangi; in plus, afectarea
parietalului asociativ din emisferul major, determina de multe ori o tulburare afazica,
care impiedica comunicarea cu pacientul
Somatognozia
(soma = corp, gnosis = cunoastere)
Afectarea acestei fct. pe de corp = hemiasomatognozie
(stg sau dr)
Pacientului i se arata propriul sau membru superior stg si
este intrebat :
A cui este mana aceasta ?
Pacientul cu asomatognozie nu isi va putea recunoaste membrele stg
si va raspunde de ex: nu stiu sau a dumneavoastra
Un alt mod de examinare este examinarea schemei
corporale :
Examinatorul va modifica in mod pasiv pozitia in spatiu a membrului
superior stg al pacientului, si pacientul, avand ochii inchisi, trebuie sa isi
apuce cu mana dreapta, degetele de la mana stg. Pacientul cu tulburare
de schema corporala nu isi va gasi membrul superior stg; uneori poate
apuca degetele examinatorului si va sustine ca este propria sa mana
Stereognozia
Reprezinta capacitatea de a identifica un obiect prin
palpare
Alegem obiecte care sa nu faca zgomot (o legatura de
chei ar putea fi recunoscuta prin zgomotul specific),
alegem obiectul dupa ce pacientul inchide ochii si
incepem de preferat cu partea stg.
Alegem obiecte uzuale, usor de identificat
Intrebare : ce obiect v-am pus in mana ?
Afectarea acestei functii : astereognozie
Recunoasterea formei : morfognozie (e ceva rotund)

Recunoasterea materialului, texturii : hilognozie ( e ceva din


metal)
Topognozia
(topos = loc, gnosis=

cunoastere)
Examinatorul atinge pacientul pe mana cu
un obiect care produce o stimulare pe o
suprafata ingusta si pacientul, cu ochii
inchisi, este rugat sa atinga cu degetele de
la mana dreapta, exact locul atins de
examinator.
Precizia este cu atat mai mare cu cat
densitatea receptorilor tactili este mai
mare
Alterarea acestei functii : atopognozie
Dermolexia : recunoasterea caracterelor grafice
Examinatorul, cu un obiect usor ascutit, de ex un
pix inchis, scrie pe pielea pacientului o cifra sau o
litera (alegem caractere grafice simple: o, x, 8) si
pacientul este solicitat sa le recunoasca.
Afectarea acestei functii : adermolexie
Discriminarea tactila : cea mai mica distanta la
care doi stimuli cutanati aplicati simultan, sunt
perceputi ca distincti ; distanta este cu atit mai
mica cu cat densitatea receptorilor tactili este mai
mare.
Sindroame topografice
senzitive
Disociatia de tip tabetic
Afectarea sensibilitatii profunde,
cu pastrarea intacta a sensibilitatii termo-
algezice

Parestezii, dureri lancinante, in special in membrele inferioare


Abolirea sau diminuarea ROT
Mers ataxic (datorat afectarii proprioceptive)
Hipotonie fara atrofii semnificative
Pot face modificari trofice articulare (articulatii Charcot)
Descrisa initial in neurosifilis, poate aparea in DZ sau alte
afectiuni care afecteaza fibrele bine mielinizate din
cordoanele posterioare , cum ar fi anemia Biermer.
Disociatia de tip siringomielic
Afectarea sensibilitatii termo- algezice,
cu pastrarea intacta a sensibilitatii profunde

Poate asocia amiotrofii segmentare,


abolirea unor ROT (afectarea corn anterior)
Modificarile de sensibilitate apar
sub forma unor benzi de hipoestezie,
corspunzatoare segmentului lezat
Descrisa initial in siringomielie, poate aparea in
tumori centromedulare , traumatisme sau hemoragii

Siringomielie + Arnold
Tumora + Chiari tip I

siringomieli
e secundara
siringomielie
Sindromul de hemisectiune medulara
Brown Sequard
Charles Edouard Brown-Squard (1817 Mauritius -1894 France) first
published a description of lateral hemisection of the spinal cord in 1849. His
description of ipsilateral paralysis and hyperesthesia with loss of sensation
in the contralateral limb was based on numerous animal experiments and
collected human cases with autopsy confirmation.
Sindromul de sectiune medulara totala

Sindrom de neuron motor central sub nivelul


leziunii
Initial faza de soc spinal, hipotonie
Ulterior spasticitate severa
Anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate
sub nivelul leziunii (anestezia tactila, termica si
dureroasa permite precizarea nivelului lezional, Fig. 1 Sectiune
corespunzator dermatoamelor afectate) traumatica
Tulburari trofice, escare de decubit

Poate exista o zona ingusta de hiperestezie la


mg. sup a zonei de anestezie

Afectarea NMP din cornul anterior poate


determina asocierea unei deficit in teritoriul
plexului brahial sau lombar

Pierderea controlului sfincterian pentru urina si Fig. 2 Mielita


materii fecale
Aa. spinale
posterioare
Mielopatia vertebrala
Suferinta ischemica in teritoriul de
vascularizatie al a. spinale anterioare
(2/3 ant ale maduvei) A. spinala ant

Cel mai frecvent, asociata stenozelor


de canal vertebral la nivel cervical
Poate fi secundara unei mielite

Clinic :
Tulburare de mers (parapareza
spastica)
Hipoestezie termo- algezica sub
nivelul lezional
Pastrarea intacta a sensibilitatii
profunde
Sindromul Wallenberg
Adolf
Wallenberg
1862- 1949
Sinonime : sindromul a. Neurolog
fosetei lateralea
german
bulbului,
sindromul lateral bulbar, sindromul retroolivar
Sindromul Wallenberg
Sindrom Claude Bernard
Horner stg
Localizar Semn clinic Structura anatomica
e
Ipsilateral Hipoestezie termo-algezica la Tractul si ncl spinal al n.
leziunii nivelul hemifetei; uneori durere V
la nivelul fetei sau laterocervical
Ataxia membrelor
Fbr. Olivocerebeloase,
Sindrom Claude Bernard- Horner tract spinocerebelos
Nistagmus Tract descendent
Disfagie si disfonie ortosimpatic
Hipoguesie (afectarea gustului; Ncl. Vestibulari si
rar) conexiuni
Nn IX si X (ncl. ambiguu)
Ncl. si tractul solitar
Contralate Hipoestezie termo- algezica la Tract spinotalamic
ral leziunii nivelul hemicorpului
AV stg

Examen Doppler, complexe cu pattern de


rezistivitate crescuta

Angio RM, ocluzie AV dr Diagnosti


c Wallenberg
Sdr. :
AVC ischemic bulbar
dr
Disectie a.
vertebrala dr

IRM cerebral; hipersemnal in


T2 la nivelul reg. laterale a
IRM nativ, sectiune bulbului pe dr.
transversala
Sindroame talamice
Pierderea tuturor
tipurilor de
sensibilitate pe
hemicorpul
contralateral
Cel mai frecvent au
cauze vasculare
(ischemie sau
hemoragie)
Hiperpatia talamica
este o complicatie
frecventa
Hemoragie talamica
Sindroame corticale Aria
senzitiva primara
Afectarea tuturor
modalitatilor
senzitive pe
hemicorpul opus AVC ischemic in
teritoriul ACA
Distributie inegala, stg
predominant facio-
brahiala sau crurala
(mbr. inf.) in functie
de zona de proiectie
corticala afectata
AVC ischemic in teritoriul
ACM dr
Sindroame corticale:
Sindromul Anton - Babinski
Asociat mai frecvent cu leziuni ale
ariilor parietale asociative din
emisferul minor
Simptomatologia determinata de
leziuni ale emisferului major poate fi
mascata de afazie
Leziunile se pot extinde si in girusul
pre si postcentral, sau spre lobul
temporal sau occipital
Sindromul Anton Babinski
Hemiplegie stg
Hemiasomatognozie stg
Anosognozie : nu isi recunosc boala, gasesc alte
motivatii pentru a explica deficitul motor, sau faptul ca
se afla in spital ( ma doare umarul, am venit la
spital pentru ca ma doare stomacul etc)
Anozodiaforie : stare nejustificata de buna
dispozitie, uneori apatie sau indiferenta
Pot asocia neglijenta vizuospatiala (centrata pe
propria persoana sau pe mediul exterior)
Referirea comenzilor pe hemicorpul contralateral